ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAPTOPRIL NGẬM DƯỚI LƯỠI Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KHẨN TRƯƠNG TẠI KHOA KHÁM BỆNH

KẾT LUẬN: Nghiên cứu 108 bệnh nhân tăng huyết áp khẩn trương vào khoa Khám bệnh, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ hạ huyết áp thành công khi huyết áp giảm 10% so với trị số huyết áp ban đầu bằn

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAPTOPRIL

NGẬM DƯỚI LƯỠI Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KHẨN

TRƯƠNG TẠI KHOA KHÁM BỆNH

BS.Trần Phú Quới, BS Trần Mạnh Tuân

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định tỉ lệ và hiệu quả hạ áp của captopril trong tăng huyết áp khẩn trương tại khoa khám bệnh Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang có phân tích những bệnh nhân được chẩn đoán tăng

huyết áp khẩn trương tại khoa Khám bệnh từ tháng 4/2014 đến tháng 9/2014

Kết quả: có 108 người bệnh được nghiên cứu: nữ 75 ca (69.44%), tuổi dưới 40 chiếm 2,78%, trên 60 chiếm

59,26%, tiền căn tăng huyết áp chiếm 88,9%, ĐTĐ typ 2 27,78%, TBMN cũ 10,19% Trị số (phần trăm giảm) ở các thời điểm vào viện, sau 15 phút, 30 phút, 45 phút, 60 phút lần lượt là huyết áp tâm thu 197, 185 (5,9%), 175 (9,6%),

173 (12,0%), 171(13,3%) mmHg, và huyết áp tâm trương 107, 102 (4,1%), 99 (7,3%), 96 (9,5%), 94 (11,6%) mmHg Kết qua hạ áp thành công là 65,74%

Kết luận: tỷ lệ hạ áp thành công bằng captopril ngậm dưới lưỡi 65,74%

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tăng huyết áp ( THA ) là bệnh ngày càng phổ biến trên thế giới, cũng như ở nước ta trong những năm gần đây Cơn THA là cấp cứu nội khoa, đòi hỏi điều trị tích cực để giảm những biến cố tim mạch Ở Mỹ, theo dữ liệu từ nghiên cứu NHANES IV ( 1999-2000) có khoảng 31,3 % dân số Mỹ có tăng huyết áp Tăng huyết áp khẩn trương có khoảng 1% số bệnh nhân tăng huyết áp Ở Việt nam có khoảng 27,4 % dân số có tăng huyết áp ( thống kê của bộ y tế năm 2008)

Tăng huyết áp khẩn trương là tăng huyết áp đáng kể và không có bằng chứng tổn thương

cơ quan đích Với tăng huyết áp khẩn trương có thể hạ huyết áp từ từ trong 24-48h Điều này có nghĩa có thể dùng thuốc hạ áp đường uống

Chúng ta cần phân biệt với tăng huyết áp cấp cứu : đó là cơn tăng huyết áp nghiêm trọng

và kèm theo có tổn thương cơ quan đích Tăng huyết áp cấp cứu đòi hỏi phải kiểm soát huyết áp ngay lập tức trong vòng 1-2h để tránh tổn thương thêm các cơ quan Điều này thường đòi hỏi cần dùng thuốc đường tĩnh mạch và có biện pháp theo dõi huyết động xâm nhập ( đo huyết áp động mạch xâm nhập ) tại khoa ICU

Hiện nay do việc sử dụng thuốc hạ áp cấp thời bằng đường tĩnh mạch khó áp dụng ở khoa Khám bệnh, nên việc chọn một loại thuốc có hiệu quả hạ áp nhanh, có thể sử dụng dễ dàng là một điều cần thiết

Việc sử dụng captopril ngậm dưới lưỡi nhằm mục đích kiểm soát huyết áp cho người bệnh đã từng được dùng tại khoa trước đây Tuy nhiên việc đánh giá hiệu quả của thuốc một cách hệ thống thì chưa được nghiên cứu kỹ Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá những thuận lợi và bất lợi khi sử dụng captopril ngậm dưới lưỡi trong điều trị tăng huyết áp khẩn trương

MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU

Đánh giá hiệu quả của captopril ngậm dưới lưỡi trong tăng hyết áp khẩn trương, xử trí ban đầu tại khoa khám bệnh

Xác định tỉ lệ và hiệu quả hạ áp của captopril trong tăng huyết áp khẩn trương tại khoa khám bệnh

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng : Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp khẩn trương, khi huyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 120 mmHg hoặc cả hai

Tiêu chuẩn loại trừ: tăng huyết áp cấp cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán: hạ huyết áp thành công khi huyết áp giảm ≥ 10% so với trị số

huyết áp ban đầu

Thời gian nghiên cứu, địa điểm: 6 tháng ( từ tháng 4/2014 đến tháng 9/2014 ) tại khoa

Khám bệnh, Bệnh viện Tim mạch An Giang

Phương pháp nghiên cứu:

- Nghiên cứu mô tà cắt ngang có phân tích

- Chọn mẫu tất cả bệnh nhân có tăng huyết áp khẩn trương vào khoa (trừ tăng huyết

- Biến định tính được trình bày bằng tỷ lệ phần trăm

- Biến định lượng được trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn

- So sánh sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình bằng phép kiểm T – test Có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

Nhận xét:

- Trong 108 ca nữ 75 cas chiếm tỉ lệ 69.44%, Nam 33 cas chiếm 30.56%

- Tuổi dưới 40 chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,78%, cao nhất là tuổi trên 60 chiếm 59,26%

- Đa số là có tiền căn tăng huyết áp chiếm 88,9% kế đến là ĐTĐ typ 2 và TBMN

Thay đổi trị số huyết áp theo thời gian

Bảng 2 Trị số huyết áp các thời điểm

Vào viện Sau 15 phút Sau 30 phút Sau 45 phút Sau 60

phút

HA tâm thu 197,9 ±

14,5 (180 – 240)

185,9 ± 20,3 (130 – 250)

175,4 ± 19,9 (130 – 240)

173,7 ± 20,7 (130 – 240)

171,3 ± 21,5 (120 – 230)

HA tâm

trương

107,5 ± 11,1 (90 – 140)

102,9 ± 12,8 (80 – 140)

99,4 ± 12,4 (80 – 140)

96,9 ± 11,9 (80 – 140)

94,4 ± 11,7 (70 – 130)

Nhận xét:

- Huyết áp tâm thu trung bình lúc vào là 197,9 mmHg, sau 60 phút là 171,3 mmHg

- Huyết áp tâm trương trung bình lúc vào là 107,5 mmHg, sau 60 phút là 94,4 mmHg

Bảng 3 Thay đối giá trị huyết áp qua mỗi 15 phút

Sau 15 phút Sau 30 phút Sau 45 phút Sau 60 phút

Bảng 4 Tỷ lệ phần trăm huyết áp giảm so với ban đầu

Sau 15 phút Sau 30 phút Sau 45 phút Sau 60 phút

Kết quả hạ áp bằng Captopril ngậm dưới lưỡi

Bảng 5 Kết quả hạ áp bằng Captopril ngậm dưới lưỡi

Thay đổi trị số huyết áp & Kết quả hạ áp

Theo JNC VII, điều trị tăng huyết áp cấp cứu cần giảm 10 – 15% trong 60 giờ đầu, không quá 25% Do cơ chế tự điều chỉnh, không nên hạ huyết áp quá nhanh có thể gây giảm tưới máu mô như thiếu máu cơ tim, nhồi máu não Nếu bệnh nhân ổn định, nên duy trì huyết áp 160/100 mmHg trong 2 – 4 giờ.Các loại thuốc hạ áp được khuyến cáo chỉ bao gồm thuốc đường tĩnh mạch Khuyến cáo 2014 của Hội Tim mạch Việt Nam cũng thống nhất như vậy

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 60 phút huyết áp tâm thu trung bình 171,3 mmHg giảm 13,3%, tâm trương 94,4 mmHg giảm 11,6% phù hợp với khuyến cáo

KẾT LUẬN:

Nghiên cứu 108 bệnh nhân tăng huyết áp khẩn trương vào khoa Khám bệnh, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ hạ huyết áp thành công khi huyết áp giảm 10% so với trị số huyết áp ban đầu bằng Captopril ngậm dưới lưỡi là 65,74%

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Trương Quang Bình, Đặng Vạn Phước (2008) Tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng

- Nguyễn Quang Tuấn (2012) Tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng

- Phân hội THA/ Hội Tim mạch Việt Nam (2014) Khuyến cáo chẩn đoán – điều trị - dự phòng tăng huyết áp 2014

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI BỆNH VIỆN

TIM MẠCH AN GIANG

BS Nguyễn Hoàng Minh Phương, BS Võ Thị Xuân Hoa, BS Trần Nguyễn Hòa Hưng

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá kết quả can thiệp cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp (thời gian cửa bóng, tỷ lệ thành công)

Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả các trường hợp được can thiệp mạch vành cấp cứu nhồi máu cơ tim

cấp tại Bệnh viện Tim mạch từ 01/03/2014 đến 31/08/2014

Kết quả: có 34 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp được chụp mạch vành cấp cứu: nam 26 ca (76.5%), tuổi trung bình

63.9 ± 14.3, thời gian khởi phát đến nhập viện 7.8 ± 11.8 giờ, 15 ca (44.1%) nhồi máu cơ tim thành trước, 19 ca (55.9%) nhồi máu cơ tim thành dưới Trong 34 ca chụp, có 31 ca (91.1%) được can thiệp đặt stent động mạch vành: thời gian cửa bóng 136.0 ± 35.3 phút, thời gian thủ thuật 78.3 ± 40.3 phút Kết quả can thiệp có 2 trường hợp không cải thiện lâm sàng, tỷ lệ thành công đạt 93.5%

Kết luận: can thiệp cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện Tim mạch An Giang đạt thời gian cửa bóng 136.0 ±

35.3 phút , tỷ lệ thành công 93.5%

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim cấp là một cấp cứu tim mạch thường gặp Năm 2009, tại Hoa Kỳ có

683000 bệnh nhân có chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp, nhồi máu cơ tim ST chênh lên chiếm khoảng 25 – 40%[13] Điều trị nhồi máu cơ tim cấp cần xem xét các phương pháp tái thông mạch vành gồm dùng thuốc (tiêu sợi huyết), và can thiệp động mạch vành (qua da, phẫu thuật bắc cầu)[7]

Tại Việt Nam, nghiên cứu MEDI – ACS thu thập dữ liệu 462 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại 11 trung tâm (từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009) ghi nhận có 60.8% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, 51.5% được điều trị tái tưới máu, trong đó có 29.7% can thiệp động mạch vành cấp cứu[10] Theo thống kê khác, đến năm 2011 có 30 trung tâm can thiệp động mạch vành hình thành, tỷ lệ can thiệp thì đầu đạt 23.8%[6]

Bắt đầu triển khai can thiệp mạch vành từ tháng 07/2013, đến tháng 03/2014 Bệnh viện Tim mạch tiến hành can thiệp mạch vành cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp Qua năm tháng thực hiện, đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp điều trị này là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: khảo sát vị trí can thiệp, thời gian cửa bóng và tỷ lệ thành công của thủ thuật

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả

Đối tượng nghiên cứu: người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành

qua da cấp cứu tại BV Tim mạch An Giang từ 01/03/2014 đến 31/08/2014

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Can thiệp động mạch vành cấp cứu được chỉ định khi: (1) đau ngực < 12 giờ, (2) đau ngực < 12 giờ và chống chỉ định tiêu sợi huyết, (3) sốc tim hay suy tim cấp nặng, (4) đau ngực tiếp điễn sau khởi phát 12 giờ đến 24 giờ[13]

- Đánh giá thành công của thủ thuật: gồm thành công về hình ảnh, thủ thuật, lâm sàng Thành công về mặt hình ảnh động mạch vành (angiographic success): sau thủ thuật sang thương hẹp < 20% với dòng chảy bình thường (TIMI III) Thành công về mặt thủ

thuật (procedural success): thành công về mặt hình ảnh động mạch vành mà không có biến chứng quan trọng nào xảy ra trong bệnh viện (tử vong, nhồi máu cơ tim, CABG cấp cứu) Thành công về lâm sàng (clinical success): sớm: gồm thành công về hình ảnh động mạch vành + thành công về thủ thuật + giảm được triệu chứng thiếu máu cơ tim

- Phân loại tổn thương mạch vành[14]:

Bảng 1 Phân loại tổn thương

Ít hoặc không vôi hoá

Không tắc hoàn toàn

Tôn thương xa lỗ xuất phát

Tổn thương không gập góc trung bình (>45o và <90o)

Bờ không đều Vôi hoá trung bình Tắc hoàn toàn < 3 tháng Nằm ở chỗ lỗ xuất phát Nằm ở chỗ chia nhánh, cần phải làm kỹ thuật dây dẫn đôi

Huyết khối lòng mạch vành B1: chỉ 1 tiêu chuẩn ở nhóm B

B2: ít nhất 2 tiêu chuẩn ở nhóm B

Dài > 20mm Đoạn mạch máu trước tổn thương rất ngoằn ngoèo Tổn thương gập góc nhiều (> 90o)

Tắc hoàn toàn > 3 tháng Không thể bảo vệ các nhánh bàng hệ chính Tổn thương trên miếng ghép tĩnh mạch với tổn thương dễ vỡ

Tiến hành nghiên cứu:

- Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đủ chỉ định can thiệp cấp cứu và được sự đồng ý của bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân được tiến hành can thiệp mạch vành cấp cứu

- Thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh trước thủ thuật, dữ liệu về thủ thuật theo mẫu, tiến hành tại phòng thông tim

- Khi người bệnh ra viện ghi nhận kết quả điều trị theo mẫu

Thu thập và xử lý số liệu:

- Thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềm PASW 18.0

- Biến định tính được thể hiện bằng tỷ lệ phần trăm(%)

- Biến định lượng thể hiện bằng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân phối chuẩn) hoặc trung vị (không phân phối chuẩn)

KẾT QUẢ

Từ 01/03/2014 đến 31/08/2014, có 70 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp nhập viện Bệnh viện Tim mạch trong vòng 24 giờ, trong đó có 34 ca đồng ý và được tiến hành chụp – can thiệp động mạch vành cấp cứu tại Bệnh viện Tim mạch An Giang

- < 12 giờ

- > 12 giờ

31 (91.2)

3 (8.8) Nguy cơ cao (n(%))

- Sốc tim, huyết áp thấp

- Rối loạn nhịp nguy hiểm

9 (26.5)

7 (20.5)

Đặc điểm can thiệp mạch vành

Trong 34 ca được chụp mạch vành cấp cứu chúng tôi quyết định can thiệp 31 ca

03 ca không can thiệp do: tổn thương nhiều nhánh (01 ca), tổn thương thân chung (02 ca) Cả 3 trường hợp này đều nhồi máu cơ tim trên > 12 giờ, đau ngực dai dẳng

Bảng 3 Đặc điểm can thiệp mạch vành

Có 01 trường hợp không đặt stent được do huyết khối đoạn xa RCA

Tỷ lệ thành công của can thiệp cấp cứu đặt stent mạch vành

Bảng 4 Tỷ lệ thành công

Hình ảnh (n(%)) 30 (96.7) Thủ thuật (n(%)) 29 (93.5) Lâm sàng (n(%)) 29 (93.5) Trong trường hợp được đặt stent mạch vành, chúng tôi ghi nhận;

- 01 trường hợp dòng chảy sau can thiệp TIMI 2, diễn tiến lâm sàng sau đó bệnh ổn

- 02 trường hợp có biến chứng rung thất, nhồi máu cơ tim tái phát  xin về

BV ĐH Y Dược TP HCM[2]

BV Khánh Hòa[8]

Thời gian khởi phát đến vào viện trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn các nghiên cứu khác, có thể điều kiện di chuyển của người bệnh có khó khăn hơn

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9 trường hợp tụt huyết áp, sốc tim, 7 trường hợp có rung thất, nhanh thất khi vào viện chiếm tỷ lệ cao (26.5%, và 20.5%) so với thống kê tại New York, Hoa Kỳ năm 2008 – 2010 tỷ lệ rối loạn huyết động chiếm 3.37%, rung thất 0.4% trường hợp được can thiệp[12] Những trường hợp này đúng chỉ định cấp cứu theo khuyến cáo[13] nên chúng tôi vẫn mạnh dạn tiến hành

Đặc điểm thủ thuật chụp – can thiệp mạch vành

Bảng 6 Đặc điểm thủ thuật chụp – can thiệp mạch vành các nghiên cứu

Chúng tôi BV Chợ

Rẫy[5]

BV ĐH Y Dược

TP Hồ Chí Minh[2]

BV Khánh Hòa[8] Đường vào ĐM quay 22.6% 47.06%

Thời gian cửa bóng 136 phút 44 phút 78.2 phút 131 phút

Đường vào động mạch đùi chúng tôi còn dùng nhiều so với các nghiên cứu khác Chúng tôi sẽ tăng đường vào động mạch quay hơn trong thời gian tới

Thời gian cửa bóng trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương đương với các nghiên cứu trong nước Trong nghiên cứu thời gian cửa bóng tại 6 trung tâm can thiệp phía Nam – Việt Nam, Võ Thành Nhân ghi nhận thời gian trung bình là 154 phút, trung vị là 125 phút [4] Thời gian cửa bóng của chúng tôi cao so với khuyến cáo (< 90 phút)[11, 13] Có 16.1% ca có thời gian cửa bóng < 90 phút

Các phương pháp giảm thời gian được cho là: đo ECG trước nhập viện, chuyển bệnh vượt qua khoa Cấp cứu, tại khoa Cấp cứu: xử lý ưu tiên và đo ngay ECG, khoa cấp cứu khởi động trực tiếp phòng thông tim, hệ thống báo động báo động kích hoạt ê kíp can thiệp, ê kíp can thiệp khẩn trương, qui trình thực hiện can thiệp, phản hồi dữ kiện nhanh chon, tiếp cận dựa vào nhóm, vai trò ban điều hành[1] Tại BV chúng tôi đang cố gắng thực hiện với cân nhắc phù hợp các qui chế của ngành

Thời gian can thiệp của chúng tôi cũng tương đương các nghiên cứu khác

Tỷ lệ thành công của can thiệp cấp cứu đặt stent mạch vành

Bảng 7 Tỷ lệ thành công các nghiên cứu

- Thời gian cửa bóng đạt 136.0 ± 35.3 phút, thời gian thủ thuật 78.3 ± 40.3 phút

- Tỷ lệ thành công về lâm sàng 93.5%

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Hòa,Võ Thành Nhân (2011), Can thiệp mạch vành tiên phát trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, trong Can

thiệp động mạch vành trong thực hành lâm sàng, Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa,Trương Quang Bình, NXB Y học p

119-158

2 Trần Hòa, et al (2012) Kết quả can thiệp động mạch vành tiên phát (thì đầu) trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST

chênh lên tại Bệnh viện Đại học Thành phố Hồ Chí Minh Kỷ yếu báo cáo khoa học Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ XIII -

2012 (92)

3 Nguyễn Cửu Lợi,Nguyễn Lưu Xuân Phương (2010) Đánh giá hiệu quả can thiệp mạch vành cấp cứu trong nhồi máu

cơ tim cấp tại Trung tâm Tim mạch Huế Y học Việt Nam 375(SĐB chuyên đề Hội phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam

- Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ III): p 652-657

4 Võ Thành Nhân, et al (2011) Thời gian tái thông trong trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại một số trung tâm tim

mạch ở miền Nam Việt Nam (REPERFUSION - TIME study) Hội nghị khoa học kỹ thuật lần 28 - Đai học Y Dược TP Hồ Chí

Minh

5 Đặng Vạn Phước,Võ Thành Nhân (2003) Can thiệp mạch vành cấp cứu trong nhồi máu cơ tim cấp - Nhân 34 trường

hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy Y Học TP Hồ Chí Minh 7(1): p 40-45

6 Hoàng Phương (2012) Kết quả ứng dụng, hình thành và phát triển kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da tại Việt

Nam Kỷ yếu báo cáo khoa học Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ XIII - 2012 p 98

7 Đoàn Thái,Đặng Vạn Phước (2006), Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, trong Bệnh động mạch vành trong thực

hành lâm sàng, Đặng Vạn Phước, NXB Y học p 251-287

8 Huỳnh Văn Thưởng,Nguyễn Vĩnh Phương (2010) Can thiệp thì đầu trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện

đa khoa tỉnh Khánh Hòa (4/2009 đến 4/2010) Kỷ yếu báo cáo khoa học Hội nghị Tim mạch Quốc gia việt Nam lần thứ XII -

2010 p 72

9 Nguyễn Quang Tuấn,Vũ Kim Chi (2007) Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da

trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp Y học thục hành 5(571+572): p 97-99

10 Phạm Nguyễn Vinh, et al (2011) Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh nhân nhập viện do hội chứng mạch vành cấp

(MEDI - ACS study) Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 59: p 12-25

11 William Wijns, et al (2010) Guidelines on myocardial revascularization European Heart Journal 31: p 2501-2555

12 Spencer King,Gary Walford, Percutaneous coronary interventions (PCI) in New York State 2008 - 2010 2012, New

York State Department of Health

13 O'Gara, P.T., et al (2013) 2013 ACCF/AHA guideline for the Management of ST - Elevation Myocardial Infarction: A

Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Circulation 127: p e362-e425

14 Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK (2001) AHA/ACC guidelines for percutaneous coronary intervention: A report of

the American Heart Association Task Force on Practices Guidelines (Committee to revise the 1993 Guidelines for Percutaneous

Transluminal Coronary Angiography) J Am Coll Cardiol 37: p 2239i-lxvi

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NGƯỜI BỆNH

PHÌNH BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TẠI KHOA CC- HSTC-CĐ BVTMAG

Bs Bùi Hữu Minh Trí, Bs Nguyễn Thành Tuyên, Bs Trần Trinh Thám

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân nghi phình bóc tách ĐMC ngực bụng, xác

định tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tại BVTM và tuyến trên

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả loạt ca bệnh nhân nhập viện khoa CC HSTC&CĐ trong thời gian từ

tháng 04/2013 đến 10/2014 có lâm sàng, CLS nghĩ nhiều phình bóc tách ĐMC ngực bụng

Kết quả: có 20 ca được ghi nhận Đặc điểm lâm sàng: tuổi trung bình 66,65±15,66, nam 50%, đau ngực 95% trong

đó 35% điển hình Đặc điểm cận lâm sàng ghi nhận : ECG không đặc hiệu 80%, quai ĐMC rộng trên Xquang 50%, tràn dịch màng ngoài tim 10%, hở van ĐMC 20%, CT scan phình bóc tách ĐMC ngực type A 25%, type B 70%, phình bóc tách ĐMC bụng 15% Có 10 ca được chuyển tuyến trên, tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tại BVTM và tuyến trên 90%

Kết luận: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh phình bóc tách ĐMC không điển hình, chẩn đoán dựa vào

CT scan Tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tại BVTM và tuyến trên 90%

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình bóc tách động mạch chủ (ĐMC) được mô tả hơn 200 năm trước bởi Morgagni[1] Theo báo cáo bệnh tật toàn cầu 2010 tỷ lệ tử vong do phình ĐMC và bệnh ĐMC tăng từ 2.49/ 100,000 đến 2.78/ 100,000 trong khoảng thời gian từ năm 1990 đến 2010[2] Đây

là một bệnh cảnh khó và thường lầm với hội chứng mạch vành cấp, nhưng diễn biến đa dạng, dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh khác, tiên lượng nặng nếu không phẫu thuật kịp thời[3]

Gần đây, có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này, cũng như có nhiều khuyến cáo của ACC/AHA (2010)[4] hay ESC (2014)[5]

Nhận biết sớm để có hướng xử lý tốt cho người bệnh, đặc biệt tại bệnh viện chuyên khoa tim mạch là yêu cầu cần thiết Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, nhằm tổng kết rút kinh nghiệm trong chẩn đoán những ca phình bóc tách ĐMC trong thời gian qua

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân nhập tại khoa CC HSTC&CĐ nghi phình bóc tách ĐMC

2 Xác định tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tại BVTM và tuyến trên

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân nhập viện khoa CC HSTC&CĐ trong thời

gian từ tháng 04/2013 đến 10/2014 có lâm sàng, cận lâm sàng nghĩ nhiều phình bóc tách ĐMC ngực bụng

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả loạt ca bệnh( case series)

Tiến hành nghiên cứu:

- Tất cả người bệnh nhập viện khoa CC HSTC&CĐ trong thời gian nghiên cứu có chẩn đoán phình bóc tách ĐMC được đưa vào nghiên cứu

- Thu thập dữ liệu theo mẫu dựa vào hồ sơ bệnh án

- Điện thoại người nhà người bệnh sau chuyển viện 1 tuần để hỏi về chẩn đoán và kết quả điều trị tuyến trên

Xử lý số liệu: bằng phần mềm Microsoft Excel 2010

Triệu chứng lâm sàng

Bảng 1 Triệu chứng lâm sàng

Đau ngực đột ngột,dữ dội,lan sau lưng 7 35%

CT ngực bụng cản quang

Tỷ lệ chẩn đoán phù hợp giữa Bệnh viện Tim mạch và tuyến trên:

- Có 10 trường hợp (50%) người bệnh được chuyển tuyến trên xác định chẩn đoán

và điều trị

- Chẩn đoán phù hợp với tuyến trên: 9 trường hợp (90%)

Kết quả xử trí tuyến trên:

- Nội khoa: 8 trường hợp (80%)

- Phẫu thuật: 2 trường hợp (20%), 2 trường hợp đều phẫu thuật thành công

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung

Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình là: 66,65, nam chiếm 50%

Trong nghiên cứu IRAD tuổi trung bình 63, nam chiếm 65%[6]

Tuổi nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương, tỷ lệ nam tương đương nữ trong khi các nghiên cứu đều cho rằng nam cao hơn

Triệu chứng lâm sàng

Đau ngực: theo y văn là triệu chứng thường gặp nhất, xuất hiện ở 90% bệnh nhân phình tách ĐMC.Vị trí : thường ở giữa ngực phía trước (80%), sau lưng (40%), bụng (25%),phụ thuộc vào vị trí ĐMC bị phình tách (tách thành ĐMC lên thường đau ngực phía trước, tách thành ĐMC xuống thường gây đau ngực phía sau, đau lưng, đau bụng).Cảm giác đau : có thể đau chói, dữ dội như dao đâm Cảm giác đau khi tách ĐMC

ít khi lan lên cổ, vai, xuống cánh tay như cơn đau thắt ngực điển hình của hội chứng mạch vành cấp.Hướng lan : ra sau lưng, xuống bụng, bẹn và đùi chỉ điểm cho quá trình tách thành ĐMC lan đi xa.Cơn đau dữ dội này giảm đi rồi đột ngột dữ dội trở lại là dấu hiệu xấu, chứng tỏ rằng túi phình đã vỡ vào xoang màng phổi hoặc màng tim gây chèn ép tim cấp và đe dọa tử vong[5]

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ đau ngực gặp ở 95% người bệnh Tuy nhiên đau ngực điển hình chỉ gặp 35% Có thể do: kinh nghiệm chẩn đoán, tỷ lệ phình bóc tách type

A thấp, trong khi theo nghiên cứu IRAD phình bóc tách type A đau ngực điển hình chiếm

tỷ lệ cao hơn (80% so với 70%)[6]

Chúng tôi không ghi nhận chênh lệch huyết áp Tỷ lệ này theo IRAD là 15.1%[6]

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp có dấu thần kinh định vị nghi chiếm 5% tương tự nghiên cứu IRAD 4.7%[6]

Tỷ lệ ngất chiếm khoảng 15% người bệnh type A, < 5% type B [5], chúng tôi lại không ghi nhận dấu hiệu này

Suy tim trong phình bóc tách ĐMC thường có liên quan hở van ĐMC, thường gặp ở type

A Theo y văn chiếm tỷ lệ < 10%[5], IRAD ghi nhận 6.6%[6], chúng tôi ghi nhận chiếm

tỷ lệ 40%, cần tìm hiểu thêm

Cận lâm sàng :

Điện tâm đồ : chúng tôi không ghi nhận dấu hiệu thiếu máu/ nhồi máu cơ tim trong khi

theo y văn có thể gặp ở 10 -15% Dày thất trái trong nghiên cứu chúng tôi chiếm 20%, IRAD 26.1% tương tự chúng tôi Thay đổi ST không đặc hiệu, theo chúng tôi chiếm 80%, IRAD ghi nhận 41.4%, thấp hơn chúng tôi

D-dimer:có chẩn đoán loại trừ.Nếu kết quả <0,5µg/ml thì khả năng xảy ra bóc tách là rất

thấp Trong nghiên cứu của chúng tôi làm 4 cas đều dương tính.Theo guideline 2010, dimer được chỉ định cho người bệnh có chỉ số nguy cơ thấp (0-1), huyết động ổn[4] Trong thực hành lâm sàng, chỉ số nguy cơ chưa được chú ý

D-X –quang ngực : Có tính chất gợi ý chứ không có giá trị chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn

gợi ý là >9cm Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ là 50% có quai ĐMC>9cm Nghiên cứu IRAd ghi nhận 61.6%[6] tương tự chúng tôi

Siêu âm tim: chúng tôi chỉ ghi nhận tràn dịch màng ngoài tim và hở van ĐMC chiếm tỷ

lệ lần lượt 10% và 20% Theo y văn, siêu âm tim qua thành ngực có thể phát hiện phình bóc tách với độ nhạy 77 - 80%, độ đặc hiệu 93 – 96%, siêu âm qua thực quản có độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 89%[5]

Tràn dịch màng ngoài tim theo y văn chiếm 20%[5], hở van ĐMC theo nghiên cứu IRAD chiếm 31.6%[6] đều cao hơn chúng tôi

CT ngực bụng có cản quang : Có độ nhạy từ 86-88% và độ đặc hiệu từ 75-94% để chẩn

đoán tách thành động mạch chủ , với các biểu hiện: hình ảnh cột thuốc cản quang bị tách rời hoặc xoắn vặn, dòng chảy lờ đờ hoặc không, không ngấm hết thuốc cản quang ở các mạch máu chính

Trong nghiên cứu của chúng tôi chụp 20 cas Phình bóc tách ĐMC ngực chúng tôi ghi nhận type A 5 cas, type B 15 cas Trong 15 cas type B : 12 cas chỉ bóc tách ĐMC đoạn ngực, phình bóc tách động mạch chủ ngực-bụng 2 cas, chỉ tách ĐMC bụng là 1 cas

Độ nhạy, độ đặc hiệu cho phát hiện phình bóc tách theo y văn có thể đến 93% và 98% tùy thế hệ máy CT[5]

Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán với tuyến trên

Tại BV Tim mạch, chẩn đoán chúng tôi chủ yếu dựa vào CT scan

Trong 10 cas được chẩn đoán và chuyển tuyến trên xác định chẩn đoán có 9 trường hợp thống nhất chẩn đoán chúng tôi chiếm tỷ lệ 90%, như vậy cũng chấp nhận được

Riêng 1 trường hợp có triệu chứng lâm sàng đau ngực rất dữ dội,lan sau lưng có kết quả

CT ngực là :TD Xảo ảnh vùng gốc ĐMC,chẩn đoán phân biệt bóc tách ĐMC ngực đoạn lên giai đoạn sớm

KẾT LUẬN

Qua khảo 20 trường người bệnh được chẩn đoán phình bóc tách ĐMC tại BV Tim mạch

An Giang, chúng tôi ghi nhận:

- Đặc điểm lâm sàng: tuổi trung bình 66,65±15,66, nam 50%, đau ngực 95% trong

đó 35% điển hình Đặc điểm cận lâm sàng ghi nhận : ECG không đặc hiệu 80%, quai ĐMC rộng trên Xquang 50%, tràn dịch màng ngoài tim 10%, hở van ĐMC 20% Chẩn đoán dựa vào CT scan với phình bóc tách ĐMC ngực type A 25%, type B 75%

- Tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tại BVTM và tuyến trên 90%

Tài liệu tham khảo

1 Aciermo LJ (1994) The history of Cardiology New York, NY, Parthenon Publishing Group

2 Sampson UKA, Norman PE, Fowkes GR et al (2014) Global and regional burden of aortic dissection and aneurysms Global Heart (8): 171 – 180

3 Pretre R, Von Segesser LK (1997) Aortic dissection Lancet 349 : 1461 – 1464

4 Hiratza LF, Barkis GL, Beckman JA, et al (2010) 2010 ACCF/ AHA/AATS/ACR/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surrgeons, and Society for Vascular Medicine Circulation 2010;121:e266 – e369

5 Raimund E, Victor A, Catherine B, et al (2014) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases

6 Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM , et al (2000) The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): New Insights Into an Old Disease JAMA 2000; 283:897-903

KẾT QUẢ CHỤP & CAN THIỆP MẠCH VÀNH SAU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN

BS Bùi Hữu Minh Trí , BS Đoàn Thành Thái, BS Huỳnh Quốc Bình

TÓM TẮT

Nền tảng: Đánh giá hiệu quả TSH bằng cải thiện dòng chảy TIMI cũng như kết quả can thiệp hẹp mạch vành tồn

lưu sau TSH chưa được nghiên cứu tại BVTM An Giang

Mục tiêu: 1.Hiệu quả TSH qua dòng chảy TIMI 2.Giá trị tiêu chí TSH thành công trên ECG trong dự báo TIMI 3 ĐMV thủ phạm 3.Kết quả PCI ĐMV thủ phạm sau TSH Kết quả: Từ 7/13 đến 10/14 có 16 BN STEMI, tuổi TB

60.8±10.3 hầu hết là nam được xử trí ban đầu với TSH và sau đó được chụp ĐMV±PCI Ngoài 3 BN có ĐMV bình thường, ĐMV thủ phạm phân bố đều cho 3 nhánh với hẹp tồn lưu ý nghĩa ở 12 BN và hẹp ĐMV không thủ phạm ở 7

BN Dòng chảy TIMI 3 đạt được ở 4 BN TSH thành công theo tiêu chí ECG có khả năng dự báo TIMI 3 ở ĐMV thủ phạm với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 58%, giá trị dự báo (+) 44.4%, giá trị dự báo (-)100% PCI được thực hiện

thành công cho 12 BN (75%) có hẹp tồn lưu ĐMV thủ phạm Kết luận: Điều trị TSH đạt TIMI 3 ở 4 BN (25%) Tiêu

chí ECG đánh giá hiệu quả TSH có độ nhạy và giá trị dự báo âm tính cao trong tiên lượng TIMI 3 tại ĐMV thủ phạm sau điều trị TSH Các kết quả bước đầu cho thấy cần đẩy mạnh chiến lược dược-can thiệp trong xử trí STEMI

Từ viết tắt: TSH: thuốc tiêu sợi huyết; BVTM: bệnh viện tim mạch; ECG: điện tâm đồ; ĐMV: động mạch vành; STEMI: ST

elevation myocardial infarction- NMCT ST chênh lên; PCI: percutaneous coronary intervention- can thiệp mạch vành qua da BN: bệnh nhân

ABSTRACT: Results of coronary angiography and PCI of cuprit arteries after fibrinolytic therapy in patients with STEMI at An Giang CV hospital

Background: Improvement of TIMI flow with fibrinolytic therapy (FT) in STEMI patients and results of PCI for residual stenosis of culprit coronary arteries have not been evaluated at An Giang CV hospital Objectives: 1

Evaluation of fibrinolytic therapy efficacy by TIMI flow 2.ECG criteria of FT’s success in predicting TIMI 3 flow 3

Results of PCI for residual stenosis of culprit arteries Results: From 7/13 to 10/14, 16 STEMI patients-mostly men

and mean age 60.8±10.3 were initially managed with FT and subsequently underwent coronary angiography±PCI Culprit arteries similarly documented in 3 branches and residual stenosis was found in 12 patients except for 3 patients with normal coronary arteries TIMI 3 were documented in 4 patients (25%) and ECG criteria of FT’s success had sensitivity of 100%, specificity of 58%, positive predictive value (PPV) of 44% and negative predictive value (NPV) of 100% in predicting TIMI 3 in culprit arteries after FT PCI was successfully performed in 12

patients (75%) with residual stenosis in culprit arteries Conclusions: TIMI 3 was achieved in 4 (25%) patients with

FT ECG criteria of FT’s success had high sensitivity and NPV in predicting TIMI 3 in culprit arteries after FT These preliminary results supported the implementation of pharmacoinvasive strategy for STEMI at An Giang CV

hospital

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Điều trị tái tưới máu với thuốc tiêu sợi huyết (TSH) và can thiệp mạch vành qua da (PCI: percutaneous coronary intervention) thì đầu trong cửa sổ thời gian đã được xác định là có ST elevation myocardial infarction) [1,2] Các dữ liệu hiện nay cho thấy PCI thì đầu có lợi ích vượt trội so với TSH trong cải thiện kết cuộc lâm sàng ngắn hạn cũng như dài hạn của bệnh nhân (BN) STEMI và ít có biến chứng, tác dụng phụ hơn [3,4] Tuy vậy việc thực hiện PCI thì đầu không phải dễ dàng khả thi đối với nhiều cơ sở y tế ngay ở các nước phát triển [1,2] Một số các nghiên cứu gần đây cho thấy TSH trước nếu PCI khó khả thi trong cửa sổ thời gian quy định và sau đó thực hiện chụp động mạch vành (ĐMV) ±PCI trong vòng 24 giờ sau hoặc muộn hơn cũng cải thiện kết cuộc lâm sàng ngắn hạn và trung hạn [5-8] Các dữ liệu này đã tạo tiền đề cho chiến lược phối hợp thuốc TSH và PCI còn gọi là chiến lược dược-can thiệp ( Pharmacoinvasive strategy) hiện đã được các hội chuyên khoa tim mạch ( Hội tim mạch châu Âu:ESC, Hội tim mạch Hoa Kỳ: AHA) đưa vào trong các hướng dẫn thực hành [1,2] Tại BV Tim mạch An Giang, thuốc TSH trong điều trị STEMI bắt đầu được sử dụng từ 2004 với hiệu quả cũng như tần suất các tác dụng phụ tương tự như trong y văn và đã mang lại nhiều kết quả tích cực [9,10] Dù vậy, hiệu quả TSH chỉ được đánh giá bằng ECG và cải thiện triệu chứng, việc đánh giá cải thiện dòng chảy (TIMI flow) cũng như tổn thương mạch vành tồn lưu chưa thực hiện được do chưa có phương tiện chụp ĐMV

Từ 7/2013, BV Tim mạch An Giang bắt đầu triển khai chụp ĐMV và thực hiện PCI Đến tháng 10/2014 đã có khoảng 400 BN được chụp ĐMV trong đó khoảng 30 BN được thực hiện PCI thì đầu và cấp cứu [11] Tuy vậy, PCI thì đầu toàn thời gian (24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần) hiện tại vẫn chưa khả thi do các khó khăn từ phía BV cũng như từ phía BN Bên cạnh đó, đa số các BN STEMI chưa được hưởng lợi từ điều trị tái tưới máu, cụ thể là ở tuyến dưới đều chưa được dùng TSH, lúc chuyển lên BV Tim mạch thì

đã quá cửa sổ điều trị TSH cũng như PCI thì đầu Để nâng cao hiệu quả điều trị tái tưới máu cho BN STEMI tại An Giang, cần thiết phải áp dụng chiến lược dược can thiệp dựa theo các quy trình của các hội tim mạch châu Âu và Hoa Kỳ [1,2] Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu như sau:

- Đánh giá hiệu quả TSH qua mức độ tái thông ĐMV (dòng chảy TIMI) bằng chụp ĐMV

- Giá trị tiêu chí TSH thành công trên ECG trong dự báo mức độ tái thông hoàn toàn ĐMV thủ phạm (TIMI 3) sau TSH

- Kết quả PCI ĐMV thủ phạm sau điều trị TSH

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả BN STEMI đã được điều trị TSH, có chụp ĐMV/PCI tại khoa TMCT từ 10/2014

7/2013-2.Thiết kế nghiên cứu: Từ 7/13-3/14: mô tả hồi cứu, từ 3/14-10/14 mô tả cắt ngang 3.Thu thập dữ liệu:

- Đặc điểm BN: tuổi, giới, hình thức NV, yếu tố nguy cơ Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện (symptom-to-door), vị trí NMCT, điểm TIMI, TnT

- Xác định tỷ lệ TSH thành công theo tiêu chí ECG: nếu CĐ có ST ↑ cao nhất giảm

≥50% thời điểm 3h từ khi bắt đầu truyền TSH

- Kết quả chụp ĐMV: thời điểm chụp, ĐMV thủ phạm, dòng chảy TIMI (1, 2, 3) và tổn thương tồn lưu tại ĐM thủ phạm, tổn thương ĐM không thủ phạm

- Tính tỷ lệ TSH thành công theo dòng chảy TIMI ở ĐM thủ phạm (TIMI 3)

- Xác định giá trị dự báo tiêu chí TSH thành công trên ECG đối với TIMI 3 ở ĐM thủ phạm: tính độ nhạy, độ đặc hiệu , giá trị dự báo (+),giá trị dự báo (-)

- PCI tại ĐM thủ phạm: số stent, loại stent (BMS: stent thường, DES: stent phủ thuốc), kết quả: tỷ lệ thành công chụp mạch, thủ thuật, lâm sàng

- Kết cuộc lâm sàng tại BV: xuất viện ổn, nặng chuyển tuyến trên, tử vong

4 Xử lý số liệu:

Theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0 Biến định tính biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm Biến định lượng biểu diễn bằng giá trị trung bình, trung vị

và độ lệch chuẩn

KẾT QUẢ

Có tổng số 16 BN với tuổi trung bình là 60.8 ±10.3 năm trong đó có 15 nam ( 93.7%),

nữ : 1 (6.3%) Có 6 BN (37.5%) tự đến BV và 10 BN (62.5%) do tuyến dưới chuyển đến Thời gian điều trị TB tại BV: 7.4 ± 3 ngày Thời gian symptom-to-door: 5 giờ 16 phút ±

1 giờ 15 phút Vị trí NMCT thành dưới chiếm đa số các trường hợp (7- 43%) (Bảng 2) Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ - tiền sử bệnh

Bảng 3: Điều trị chống huyết khối- TSH

Có

Không

9 (56.2)

7 (43.8) Tác dụng phụ TSH

Tụt HA nhẹ

Chảy máu nhẹ

1 (6.3)

1 (6.3)

Thời điểm chụp ĐMV/PCI trong vòng 24 giờ: 4 (25%), 24-72 giờ: 6 (37.5%), sau 72 giờ: 6 (37.5%) (Bảng 4) Tình trạng BN trước chụp ĐMV/PCI: 16/16 (100%) ổn định Có

3 BN ĐMV hoàn toàn bình thường và ĐMV thủ phạm phân bố tương đối đồng đều cho 3 nhánh Dòng chảy TIMI 3 đạt được ở 4 (25%) BN, TIMI 2 ở 10 BN (62.5%) Hẹp tồn lưu

ý nghĩa ghi nhận ở 12 (75%) BN (bảng 5,6)

Bảng 4: Hiệu quả TSH -Thời điểm chụp ĐMV/PCI

Hiệu quả TSH

theo tiêu chí ECG

Thời điểm chụp ĐMV/PCI

≤24 giờ 24-72 giờ Sau 72 giờ

Bảng 5: ĐMV thủ phạm và dòng chảy TIMI

ĐMV bình thường 3 (18.7) TIMI 1

TIMI 2 TIMI 3

Bảng 6: Hẹp tồn lưu ĐMV thủ phạm- type tổn thương

Bảng 7: Mối liên hệ tiêu chí giữa TSH thành công trên ECG với TIMI 3

so với dữ liệu của chúng tôi giai đoạn 2007-2010 (67%) và các tác giả nước ngoài [12] Chụp ĐMV/PCI trong vòng 24 giờ sau TSH được thực hiện cho 4 BN (25%) nhưng chỉ

có 1 trong 4 (25%) BN TSH không thành công được làm thủ thuật.(bảng 4) Theo AHA [1], TSH thất bại là chỉ định nhóm IIa ( có thể có lợi) cho việc thực hiện PCI càng sớm càng tốt khi điều kiện cho phép và trong vòng 3-24 giờ nếu TSH thành công và BN ổn định PCI cứu vãn tại BV Tim mạch hiện tại chưa được tiến hành thường qui do điều kiện khách quan chưa cho phép Đây là vấn đề cần khắc phục trong thời gian tới đặc biệt khi BV tuyến cơ sở triển khai được điều trị TSH trong STEMI và có thể chuyển đến BV tim mạch các trường hợp TSH thất bại

Các dữ liệu từ các NC nền tảng đặt cơ sở cho việc áp dụng TSH trong STEMI cho thấy điều trị TSH ngăn ngừa 20-30 tử vong trong 1000 BN điều trị với nguy cơ tử vong giảm 25% [13] Các dữ liệu NC TSH trong STEMI cho thấy tái thông hoàn toàn ĐMV sớm sau TSH là yếu tố tiên lượng độc lập và mạnh mẽ đối với sống còn [14,15] Trong thực

tế, NC GUSTO (n=10.410) cho thấy chỉ có 29% BN đạt được dòng chảy TIMI 3 (thông hoàn toàn) và 54% TIMI 2/3 với streptokinase (SK) sau 90 phút [14,16] Trong khi đó theo Sutton (n=100), tỷ lệ đạt TIMI 3 là 52% khi chụp ĐMV thời điểm 2 giờ sau TSH với SK [17] Mặc dù số BN trong NC chúng tôi còn ít, tỷ lệ đạt dòng chảy TIMI 3 là 25% không khác biệt nhiều so với NC GUSTO Tuy vậy, thời điểm chụp ĐMV không thống nhất sau TSH làm khó khăn trong việc so sánh với các NC khác ĐMV thủ phạm trong NC chúng tôi phân bố đều cho các nhánh với LAD hơi cao hơn các nhánh còn lại ( bảng 4) với hẹp tồn lưu ý nghĩa ở 12 BN (75%) và type tổn thương chủ yếu là type A (8-50%) Điều này gợi ý đa số BN trong NC chúng tôi có thể đã có mãng xơ vữa ĐMV trước khi xảy ra STEMI Chúng tôi không có được dữ liệu hẹp tồn lưu sau TSH từ các báo cáo trong và ngoài nước nên không thể bàn luận thêm

Do việc đánh giá hiệu quả TSH với tiêu chí ECG không phức tạp nên đã được sử dụng rộng rãi trong việc dự báo mức tái thông ĐMV tuy chưa có đồng thuận về mức giảm chênh ST [12,17-19] Theo AHA nếu không đạt được mức giảm chênh ST≥50% ở chuyển đạo ST chênh nhiều nhất sau TSH 60-90 phút thì cần xem xét chụp ĐMV khẩn và PCI cứu vãn ngay [1] Dữ liệu cho thấy ở 90 phút, tỷ lệ BN dùng rtPA có mức thu xếp ST hoàn toàn ( giảm chênh ≥70%) cao hơn SK ( 35% so với 25%) tuy nhiên ở giờ thứ 3 (180 phút)

cả hai đạt mức tương đương là khoảng 50% [20,21] tương tự như kết quả với SK tại BV chúng tôi [9,10]

Trong NC của Zeymer dùng TSH là SK, chụp ĐMV 90 phút sau TSH, mức giảm chênh ST≥40% ở 90 phút có độ nhạy 75%, đặc hiệu 69% trong dự báo dòng chảy TIMI 3 trong khi mức giảm chênh ST≥70% ở 90 phút có giá trị dự báo (+) TIMI 2/3 là 92% [17] Kết quả NC của Sutton (n=100), chụp ĐMV 2 giờ sau TSH cho thấy mức giảm chênh ST≥50% ở chuyển đạo chênh nhiều nhất sau 2 giờ dùng SK có độ nhạy 81%, đặc hiệu 88%, giá trị dự báo (+) 83% và giá trị dự báo (-) 87% trong dự báo dòng chảy TIMI 3 với

độ nhạy, giá trị dự báo (-) tốt hơn đối với ĐMV thủ phạm là LAD so với RCA [17] Theo các tác giả khác giá trị dự báo (+) TIMI 3 là khá cao (>90%) nếu mức giảm chênh ST≥ 70% ở 90 phút sau TSH nhưng giá trị dự báo (-) chỉ là khoảng 50% [22-24] Trong NC chúng tôi, với tiêu chí ECG như của Sutton, có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 58%, giá trị

dự báo (+) 44.4%, giá trị dự báo (-) 100% cho dòng chảy TIMI 3 ở ĐMV thủ phạm Kết quả này có khác biệt với các tác giả nước ngoài do số BN chúng tôi còn ít, thời điểm chụp ĐMV muộn ( đa số sau 24 giờ) Tuy vậy, độ đặc hiệu và giá trị dự báo (+) thấp ( nhiều dương tính giả ) cũng khá phù hợp với tỷ tổn thương tồn lưu ý nghĩa sau TSH cao (12/16 BN - 75%) làm ảnh hưởng tưới máu cơ tim cho dù có TSH, kháng tiểu cầu, kháng đông Độ nhạy và giá trị dự báo (-) TIMI 3 trong NC này rất cao ngược lại với một số tác giả nước ngoài như đã đề cập ở trên [22-24] có thể do nhiều yếu tố: tuổi /giới BN, thuốc TSH (rtPA hay SK), vị trí NMCT, thời điểm chụp ĐMV Dù số BN còn ít, điều này gợi

ý cần tổ chức thực hiện PCI cứu vãn ngay một khi ECG không cho thấy TSH có hiệu quả, điều mà BV chúng tôi hiện tại chưa thực hiện được thường qui Giá trị dự báo (-) không cao trong các NC của các tác giả này có nghĩa là ST chênh lên không cải thiện cho

dù có dòng chảy TIMI 3 gợi ý rằng tái thông ĐMV thượng tâm mạc không phải luôn

luôn cải thiện tưới máu cơ tim tại mô Các NC với siêu âm tim cản âm và chụp ĐMV, ST chênh lên kéo dài ở BN có dòng chảy ĐMV bình thường là dấu hiệu rối loạn tưới máu vi tuần hoàn và mô cơ tim [25-27] Rối loạn tưới máu vi tuần hoàn xác định bởi ST chênh lên kéo dài sau tái thông ĐMV thành công bằng biện pháp cơ học có lien quan đến NMCT lan rộng và kết cuộc lâm sàng xấu [28-29] Như vậy, ngay cả khi có chụp ĐMV, ECG vẫn có vai trò nhất định trong đánh giá tưới máu cơ tim.Theo sự hiểu biết của chúng tôi, đây là lần đầu tiên các chỉ số liên quan đến hiệu quả TSH có kiểm chứng chụp ĐMV được báo cáo trong nước dù chỉ dựa trên số ít BN Chúng tôi sẽ tiếp tục thu thập thêm dữ liệu trong thời gian tới để có các con số tin cậy hơn để đóng góp cơ sở dữ liệu cho vần đề quan trọng này

ĐMV thủ phạm trong NC chúng tôi phân bố tương đối đều cho 3 nhánh (bảng 5) với vị trí NMCT cũng khá đều giữa thành trước và thành dưới (bảng 2) tuy nhiên TIMI<3 ghi nhận nhiều ở LAD/LCX (9/16-56%) so với RCA với 3/16 (18.7%) Trong NC của Lee tại Singapore (n=109, dùng SK), 28% BN có chụp ĐMV trong đó TSH thất bại ghi nhận

ở ĐMV thủ phạm LAD/LCX (72%) nhiều hơn so với RCA (33%) [30] Có 12 (75% ) BN được đặt stent tại vị trí hẹp tồn lưu ý nghĩa trong đó có 1 BN đặt 2 stent Có 7 (44%) BN được đặt stent thường và 5 (31%) BN đặt stent phủ thuốc Theo kết quả của Sutton (n=100), có 1/52 (1.9%) BN đạt TIMI 3 và 41/48 (85%) BN không đạt TIMI 3 có thực hiện PCI, trong số này PCI cứu vãn là 36/41 (88%) trường hợp [17] NC này báo cáo năm 2000, vì vậy có thể BN đạt TIMI 3 chưa được khuyến nghị PCI Như đã nói ở trên, tất cả BN trong NC chúng tôi đều ổn định và được làm PCI theo chỉ định nhóm IIa của AHA [1], chỉ có 1 BN không có điều kiện và 3 BN ĐMV bình thường sau TSH không thực hiện PCI Đối với các tổn thương tắc nghẽn hoàn hoàn toàn ở BN có lâm sàng ổn định thì PCI muộn (>24 giờ) không có chỉ định vì không có lợi hơn điều trị nội khoa [1]

Do chọn lọc BN trong can thiệp, tất cả BN có PCI trong NC chúng tôi đều có tình trạng lâm sàng ổn định trước thủ thuật Ngoài ra đa số hẹp tồn lưu có tổn thương không phức tạp ( chủ yếu là type A và B, bảng 6) và chỉ có tổn thương 1 hoặc 2 nhánh nên tỷ lệ đặt stent thành công 100% ở cả 3 tiêu chí (bảng 8) Tất cả BN trong NC chúng đều có kết cuộc thuận lợi tại BV và xuất viện với tình trạng ổn định Trong NC của Sutton, tỷ lệ can thiệp cứu vãn cho BN có TIMI<3 là 36/41 BN (88%) và đạt TIMI 3 ở 30/36 BN ( 83%)

Trong NC này có 12/52 (23%) BN đạt TIMI 3 sau TSH bị tái NMCT hoặc đau thắt ngực tái phát trong vòng 10 ngày từ khi nhập viện phải can thiệp Đây chính là hạn chế của TSH đã được ghi nhận trong y văn [16] Tỷ lệ tử vong tại BV trong NC Sutton là 3.4% ở nhóm BN đạt TIMI 3 và 14.6% ở nhóm BN có TIMI<3 [17] Nếu tính riêng nhóm TIMI<3 có PCI cứu vãn thì tỷ lệ tử vong tại BV là 11%

Có 7/16 (44%) BN có hẹp ý nghĩa ĐMV không thủ phạm kèm theo tập trung ở LAD và LCX và số BN có tổn thương 2 nhánh ĐMV là 6/16 (37.5%) nhưng không có PCI nào được thực hiện ở ĐMV không thủ phạm Tổn thương nhiều nhánh ĐMV chiếm khoảng 40-65% BN STEMI và có dự hậu xấu [31,32] Theo AHA, PCI cho ĐMV không thủ phạm là chỉ định nhóm I nếu thực hiện ở thời điểm khác PCI thì đầu và BN có triệu chứng TMCT tự phát [1] Chỉ định nhóm IIa là nếu thực hiện ở thời điểm khác PCI thì đầu và BN có mức nguy cơ trung bình-cao trong các trắc nghiệm không xâm trước xuất viện các vấn đề này hiện tại chưa được thực hiện tại BV chúng tôi do bước đầu chỉ ưu tiên tập trung vào ĐMV thủ phạm

KẾT LUẬN

Từ 7/2013 đến 10/2014 có 16 BN STEMI tuổi trung bình 60.8±10.3 hầu hết là nam giới được xử trí ban đầu với TSH và sau đó được chụp ĐMV và có hoặc không thực hiện PCI Ngoài 3 BN có ĐMV bình thường, ĐMV thủ phạm phân bố đều cho 3 nhánh với hẹp tồn lưu ý nghĩa ở 12 BN (75%) Dòng chảy TIMI 3 đạt được ở 4 BN (25%) Hiệu quả TSH theo tiêu chí ECG giảm chênh ≥50% thời điểm 3 giờ sau TSH có khả năng dự báo TIMI

3 ở ĐMV thủ phạm với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 58%, giá trị dự báo (+) 44.4%, giá trị

dự báo (-)100% PCI được thực hiện thành công cho 12 BN có hẹp tồn lưu ĐMV thủ phạm trong khi có 7 BN có hẹp ý nghĩa ĐMV không thủ phạm nhưng không thực hiện PCI Tuy số BN còn ít, lần đầu tiên tại An Giang các dữ liệu của chiến lược dược-can thiệp trong xử trí STEMI được mô tả một cách hệ thống Chiến lược này có tầm quan trọng trong việc tận dụng thời gian vàng để cứu vãn cơ tim cải thiện kết cuộc lâm sàng

BN STEMI trong khi PCI thì đầu chưa được thực hiện thường qui Ngoài ra, chiến lược dược-can thiệp là công cụ lý tưởng để phối hợp xử trí STEMI giữa tuyến cơ sở có khả

năng điều trị TSH và tuyến tỉnh có khả năng thực hiện PCI Vấn đề này cần được nghiên cứu tiếp tục trong thời gian tới

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College

of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation e425;

2013;127:e362-2 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619

3 Keeley EC, Boura JA, Grines CL Primary angioplasty vs intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:

a quantitative review of 23 randomised trials Lancet 2003;361:13–20

4 Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, et al A comparis on of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction N Engl J Med 2003;349:733–742

5 E Bonnefoy1, G Steg, F Boutitie et al Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up European Heart Journal (2009) 30, 1598–1606

6 E Bonnefoy, F Lapostolle, A Leizorovicz, et al.Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in AMI: a randomised

study Lancet 2002; 360: 825–29

7 PR Sinnaeve, PW Armstrong, AH Gershlick et al ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Patients Randomized to a Pharmaco-Invasive Strategy or Primary Percutaneous Coronary Intervention: Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) 1-Year Mortality Follow-Up Circulation 2014;130:1139-1145

8 WJ Cantor, D Fitchett, B Borgundvaag et al Routine Early Angioplasty after Fibrinolysis for Acute Myocardial Infarction

N Engl J Med 2009;360:2705-18

9 Bùi Hữu Minh Trí và CS Điều trị tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại Trung tâm tim mạch An Giang 2/04 - 8/06 Kỷ yếu báo cáo khoa học Hội nghi KHKT BVTM An Giang 2006 Long Xuyên 10/2006

10 Bùi Hữu Minh Trí và CS Điều trị tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại BV Tim mạch An Giang 2007 -

2010 Kỷ yếu báo cáo khoa học Hội nghi tim mạch miền Nam mở rộng TP HCM 11/2011

11 Nguyễn Hoàng Minh Phương và CS Kết quả bước đầu can thiệp động mạch vành cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp tại BVTM

An Giang 3-7/2014 Kỷ yếu báo cáo khoa học Hội nghị KHKT BVĐKTTAG 10/2014

12 JA de Lemos, E Braunwald ST Segment Resolution as a Tool for Assessing the Efficacy of Reperfusion Therapy J Am Coll Cardiol 2001;38:1283–94

13 Indications for fibrinolytic therapy in suspected AMI: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group Lancet 1994; 343:311- 22

14 The GUSTO Angiographic Investigators The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary artery patency, ventricular function and survival after AMI N Engl J Med 1993;329:1615–22

15 Vogt A, von Essen R, Tebbe U, et al.Impact of early perfusion status of the infarct related artery on short-term mortality after thrombolysis for AMI: Retrospective analysis of four German multicenter studies J Am Coll Cardiol 1993; 21: 1391–

19 de Lemos JA, Antman EM, McCabe CH, et al ST-segment resolution and infarct related artery patency and flow after

thrombolytic therapy Am J Cardiol 2000;85:299–304

20 Neuhaus K-L, Zeymer U, Tebbe U, et al ST resolution at 90 and 180 minutes in patients with acute myocardial infarction treated with lanoteplase or alteplase: results of the InTIME-2 ECG ST resolution substudy (abstr) J Am Coll Cardiol 2000;35 Suppl A:407A

21 Schroder R, Zeymer U, Wegscheider K, Neuhaus KL Comparison of the predictive value of ST segment elevation resolution at 90 and 180 min after start of streptokinase in acute myocardial infarction: a substudy of the Hirudin for Improvement of Thrombolysis (HIT)-4 study Eur Heart J 1999;20:1563–71

22 Klootwijk P, Langer A, Meij S, et al Non-invasive prediction of reperfusion and coronary artery patency by continuous ST segment monitoring in the GUSTO-1 trial Eur Heart J 1996;17:689–98

23 Hohnloser S, Zabel M, Kasper W, Meinertz T, Just H Assessment of coronary artery patency after thrombolytic therapy: accurate prediction using the combined analysis of three noninvasive markers J Am Coll Cardiol 1991;18:44–9

24 Ophuis AJ, Bar FW, Vermeer F, et al Angiographic assessment of prospectively determined non-invasive reperfusion indices in acute myocardial infarction Heart 2000;84:164–70

25 van’t Hof AW, Liem A, Suryapranata H, Hoorntje J, Boer MD, Zijlstra F Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial blush grade Circulation 1998;97:2302–6

26 Santoro GM, Valenti R, Buonamici P, et al Relation between ST-segment changes and myocardial perfusion evaluated by myocardial contrast echocardiography in patients with AMI treated with direct angioplasty Am J Cardiol 1998;82: 932–7

27 de Lemos JA, Gibson CM, Antman EM, et al Correlation between the TIMI myocardial perfusion grade and ST segment resolution after fibrinolytic therapy (abstr) Circulation 2000;102 Suppl II:II–775

28 van t’Hof AW, Liem A, de Boer MJ, Zijlstra F, for the Zwolle Myocardial Infarction Study Group Clinical value of lead ECG after successful reperfusion therapy for AMI Lancet 1997; 350: 615–9

12-29 Claeys MJ, Bosmans J, Veenstra L et al Determinants and prognostic implications of persistent ST-segment elevation after primary angioplasty for acute myocardial infarction Circulation 1999; 99: 1972–7

30 Lee Y Y et al Thrombolytic failure with streptokinase in acute myocardial infarction using electrocardiogram criteria Singapore Med J 2008; 49(4) : 304-10

31 Jaski BE, Cohen JD, Trausch J, et al Outcome of urgent percutaneous transluminal coronary angioplasty in AMI: comparison of single-vessel versus multivessel coronary artery disease Am Heart J 1992;124:1427–33

32 Muller DW, Topol EJ, Ellis SG, et al; Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group Multivessel coronary artery disease: a key predictor of short-term prognosis after reperfusion therapy for acute myocardial infarction Am Heart J 1991;121:1042–9

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH TẠI

BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG

thành công 100%.Kết luận: số lượng bệnh tim bẩm sinh khá nhiều, đa số bệnh là TBS không tím với biến chứng

thường gặp nhất là tăng áp phổi và suy tim Phần lớn bệnh nhân có chỉ định can thiệp sớm, một số đã được can thiệp tại BV TM AG

Từ viết tắt: BTBS: bệnh tim bẩm sinh;BN:bệnh nhân;BV TM AG: bệnh viện tim mạch an giang;PT: phẫu

thuật;;ASD: atrial septal defect;;VSD: ventricular septal defect;VSDm: ventricular septal defect membranous; T4F: tetralogy of Fallot;PS: pulmonary stenosis;AVSD: atrioventricular septal defect;DORV: double outlet right ventricular;DCRV:doudle- chambered right ventricle;PAPVR:partial anomalous pulmonary venous return;PHA:pulmonary hypertension arteris

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tần suất bệnh tim bẩm sinh chung của thế giới là 8/1000 trẻ ra đời con sống Tại Hoa

Kỳ, năm 2000 ước tính dân số khoảng 250tr người , có khoảng 32000 trẻ BTBS hằng năm ,có khoảng 900000 bệnh nhân BTBS người lớn Tại Châu Âu , tỉ lệ 2800 trên 1tr dân [3,4]

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu công bố về số liệu tần suất BTBS trong cộng đồng, chỉ

có 1 số dữ kiện về BTBS trong bệnh viện như : BV Nhi Đồng 1 , Bv Nhi Đồng 2 , Viện Tim TP HCM

Từ vài năm nay, BV Tim Mạch An Giang đã tiếp nhận khám điều trị nội ngoại trú cho nhiều dạng BTBS của trẻ em và người lớn Từ đầu năm 2014 đến nay, BV Tim Mạch đã triển khai điều trị một số BTBS bằng phương pháp can thiệp qua da với sự hỗ trợ của Viện Tim Mạch Quốc Gia và BV Nhi Đồng 1 , trong thời gian tới BV sẽ triển khai điều trị bằng phương pháp phẫu thuật ngoại khoa Trước tình hình đó, chúng tôi thực hiện NC này nhằm đánh giá số lượng, đặc điểm BTBS, vấn đề chẩn đoán và điều trị tại BV Tim

Mạch An Giang, từ đó góp phần cho tiến trình hoạch định kế hoạch phát hiện, theo dõi và các phương pháp điều trị kịp thời có hiệu quả để nâng cao chất lượng điều trị của Bệnh Viện

MỤC TIÊU

-Xác định số BN và các dạng bệnh tim bẩm sinh điều trị nội và ngoại trú tại BVTM

-Các phương pháp điều trị và kết quả

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU- ĐỐI TƯỢNG

Đối tượng

Tất cả bệnh nhân đến khám ngoại trú và điều trị nội trú được chẩn đoán bệnh

tim bẩm sinh tại bệnh viện tim mạch từ 10/2013-10/2014

Thiết kế

Mô tả cắt ngang từ tháng 10 -2014 đến tháng 10-2014

Thu thập dữ liệu

Đặc điểm cơ bản: tuổi , giới , địa chỉ , nội trú ,ngoại trú

Xác định số ca TBS theo nhóm có tím hay nhóm không tím[7]

Các biến chứng nhóm bệnh TBS tím và không tím

Xác định có chỉ định can thiệp , phẫu thuật, điều trị nội, theo dõi đối với từng nhóm TBS tím hay không tím theo hướng dẫn ACC/AHA(2008), ESC(2010)[4,5] Đối với BN có chỉ định phẫu thuật tim hở: xác định tỷ lệ BN được phẫu thuật triệt để và kết quả, tỷ lệ

BN có chỉ định phẫu thuật Đối với BN có chỉ định can thiệp qua da : xác định tỷ lệ BN được can thiệp qua da và kết quả ngắn hạn, tỷ lệ BN có chỉ định can thiệp

Xử lý số liệu

Phân tích số liệu : biến định danh: %, biến liên tục: số TB – độ lệch chuẩn

Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 10.0

KẾT QUẢ

Trong 1 năm, từ 10-2013 đến 10-2014 có 102 trường hợp TBS điều trị nội và ngoại trú tại BVTM AG, tuổi thấp nhất là 6 tháng tuổi, cao nhất : 92 ,nữ :76-74.8%, nam:36-35.2%

Các bệnh thường gặp là thông liên nhĩ ( TLN ) lỗ thứ phát 55, thông liên thất phần quanh màng 17 , còn ống động mạch 11 Dạng TBS tím phức tạp : thất phải 2 đường ra : 1-0.9% Các dạng TBS và đặc điểm LS BN được trình bình bày sau đây:

Biến chứng thường gặp

Trong 102 trường hợp có biến chứng tăng áp phổi :83-81.3%, trong đó :

Bảng 4: Biến chứng tăng áp phổi

Các biến chứng kèm theo các trường hợp tăng áp phổi

Bảng 5: Các biến chứng kèm theo các trường hợp tăng áp phổi

Theo dõi (n=9)

BV

TMAG

(n=14)

BV khác (n=2)

Có chỉ định (n=47)

Đã PT (n=6)

Có chỉ định PT (n=8)

Quá chỉ định PT (n=7)

ASD 5(8.5%) 2(3.4%) 33(55.9%) 4(6.8%) 5(8.5%) 6(10.2%) 4(6.7%) VSD 1(5.3%) 10(52.7%) 1(5.3%) 3(15.7%) 1(5.3%) 3(15.7%)

Bảng 8: Kết quả ngắn hạn can thiệp TBS tại BV TM AG

BV Kiên Giang.Tuổi đến khám tập trung chủ yếu nhóm tuổi trung niên 36 tuổi (55%) là nhóm tuổi bắc đầu có triệu chứng suy tim và cao áp phổi Thống kê cho thấy tỉ lệ cao nhất là TLN khá cao 59 trường hợp (57.8%) , tiếp theo là TLT 19 trường hợp ( 17.8%), còn lại là còn ống động mạch 11 trường hợp (10.7%) Điều này cũng phù hợp các y văn , tương tự cá thống kê khác trên thế giới , tác giả Phạm Nguyễn Vinh 30-40%[3], tác giả Verheugt 17%[6] Trong đó thì nhóm TLN lỗ thứ phát là 55 (54.9%)trường hợp , TLT phần màng 17(16.7%) trường hợp , còn ống động mạch 11(10.7%) là nhóm bệnh có chỉ định có thể can thiệp qua da[3] Đây là số liệu quan trọng giúp bệnh viện trong định

hướng điều trị sắp tới về việc điều trị TBS

Các biến chứng thường gặp nhất là tăng áp phổi Trong nhóm TBS không tím luồng shunt trái- phải có 83(81.3%) trường hợp tăng áp phổi , có 15 trường hợp tăng áp phổi nặng , trong số đó có 4 trường hợp tăng áp phổi nặng gây hội chứng Eisenmenger , 3 trường hợp do thông liên nhĩ theo dõi điều trị có 1 trường hợp tử vong là bệnh nhân nam

37 tuổi , có 1 trường hợp nam 19 tuổi cũng thông liên nhĩ gây hội chứng Eisenmenger nhưng có biến chứng áp xe não , 1 trường hợp thông liên thất gây hội chứng Eisenmenger

Trong trường hợp cụ thể thông liên nhĩ thì thể TLN lỗ thứ chiếm tỉ lệ cao nhất 55(93.2%) tiếp đến là TLN lỗ tiên phát 2(3.4%) , TLN thể xoang TM 2 (3.4%) Trong này chỉ 5(9.1%) can thiệp tại BV , kích thước lỗ thông trung bình qua siêu âm thực quản 28±2 , chúng tôi bít tốt bằng dụng cụ , có 2(3.4%) trường hợp nhỏ tuổi nhưng đường kính lỗ thông lớn chúng tôi chuyên lên tuyến trên phẫu thuật, 2 trường hợp không đồng ý can thiệp ở BV mà can thiệp ở BV tuyến trên, 3 ca quá chỉ định bít lỗ thông do tăng áp phổi nặng chỉ điều trị nội , sau cùng còn lại 33(60%) trường hợp có chỉ định bít lỗ thông nhưng do gia đình không có điều kiện hoăc không đủ BHYT nên vẫn còn đang tiếp tục điều trị nội tại BV Thông liên thất là bệnh TBS thường gặp nhất ở trẻ em, thống kê của chúng tôi 19(18.6%) gần tương đồng với Verheugt (14%) thấp so với BV Kiên Giang , tác giả Trương Bích Thủy (39.6%), do bệnh nhân chúng tôi phần lớn là người lớn Trong nhóm TLT chúng tôi có 17(89.5%) là TLT phần màng , có 14(73.7%) lỗ nhỏ- vừa,

có 2 trường hợp 6 tháng và 10 tháng lỗ thông phần màng qua theo dõi có tự bít dần, thất trái không dãn, còn lại có tăng áp phổi và buồng thất trái dãn , có chỉ định bít lại sớm Ngoài ra còn 2(10.5%) TLT phần phễu , 1 ca có kèm hở chủ đã được phẫu thuật , 1 ca do lớn tuổi không phẫu thuật Còn ống động mạch ( CÔĐM) là bệnh TBS khá thường gặp (10.7%) , kích thước ống 7±1.5mm , tăng áp phổi , dãn thất trái , có chỉ định bít lại , tuy nhiên có 7 ca được can thiệp tại BV , trong đó có 2 trường hợp áp lực phổi rất cao bằng

áp lực chủ được điều trị nội tích cực và bít lại bằng dụng cụ, còn các trường hợp còn lại không đủ điều kiện can thiệp Thất phải hai buồng là bệnh TBS chiếm tỉ lệ khá hiếm là

do sự dầy lên phân cơ thất phải dưới buồng tống, thường kèm thông liên thất và có sự chênh áp giữa 2 buồng thất, chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp và đang theo dõi điều trị nội

do chưa có điều kiện phẫu thuật

Trong số 102 trường hợp thì có 14(13.7%) trường hợp đã được can thiệp tại BV TM AG ,

số trường hợp cần được phẫu thuật 11(10.7%) và có 4 trường hợp đã chuyển lên tuyến trên để phẫu thuật , 1 ca do không có đủ điều kiện phẫu thuật đã tử vong Còn lại khoảng 47(46.1%) có chỉ định can thiệp, tuy nhiên trong các trường hợp này chúng tôi chỉ chẩn đoán qua thành ngực, nếu làm can thiệp chúng tôi còn siêu âm qua thực quản để đánh giá lại Trong nhóm bệnh TBS tím có 5 trường hợp 4 tứ chứng fallot , 1 thất phải hai đường

ra , đây thuốc nhóm TBS tím giảm tuần hoàn phổi cần phải phẫu thuật triệt để , tuy nhiên

chỉ có 2 trường hợp được phẫu thuật , còn lại vẫn phải điều trị nội do không đủ điều kiện

Có 11 ca TBS cần chuyển lên tuyến trên phẫu thuật vì bệnh phức tạp , lỗ thông lớn , kèm bệnh lý khác , 11 ca quá chỉ định phẫu thuật do đảo shunt , kèm bệnh lý nội khoa nặng, trong số này 2 ca có thai theo dõi , 2 ca tử vong do qua hội chứng Eisenmenger suy tim nặng

Từ tháng 5-9/2014 bệnh viện bước đầu cũng triển khai can thiệp TBS qua da 14 ca :5 TLN, 1 VSD, 7 PDA, 1 PS, kết quả bước đầu là thành công 100% Số lượng BN được can thiệp là khá ít, hiện còn lại khoảng 47(46.1%) ca có chỉ định can thiệp và số ca cần phẫu thuật khá nhiều 11(10.7%) vẫn theo dõi điều trị tái khám tại bệnh viện, lí do phần lớn bệnh nhân không đủ điều kiện can thiệp hay phẫu thuật ngay cả bệnh nhân có đủ bảo hiểm, do đó đây cũng là hướng để bệnh viện tiếp tục phát triển can thiệp qua da và đầu tư triển khai phẫu thuật tim hở, đồng thời huy động những nguồn hỗ trợ xã hội cho bệnh nhân nghèo không đủ điều kiện để giải quyết được hết các bệnh TBS của tỉnh nhà và vùng lân cận

KẾT LUẬN

Có 102 trường hơp TBS , tuổi từ 1-92, 74.8% là nữ với 47(46.1%) ca điều trị nội trú và 65(53.9%) ca khám điều trị ngoại trú tại BV TM AG từ 10-2013 đến 10-2014 Các bệnh khám phần lớn là người lớn khi có dấu hiệu tăng áp phổi và suy tim Tất cả các dạng TBS

từ đơn giản đến phức tạp được chẩn đoán xác định qua thăm khám lâm sàng , ECG, xquang ngực, SA qua thành ngực , SA qua thực quản, thông tim Loại TBS không tím chiếm đa số , hầu hết là TBS có luồn shunt trái- phải, thông liên nhĩ là nhiều nhất 57.8% , tỉ lệ tăng áp phổi 81.3%

Qua thông kế này chúng tôi thấy số lượng bệnh TBS khám điều trị nội ngoại trú tại BV

TM AG khá lớn , nhưng tỉ lệ bệnh nhân được điều trị triệt để còn thấp 22(21.5%), còn một lượng lớn bệnh nhân đang chờ điều trị can thiệp và phẫu thuật, một trong số đó có biến chứng nặng và tử vong