3. Nguyễn Huy Dung Nong mạch vành Bệnh mạch vành NX BY học, 199 9: 185-190.
BỆNH NHÂN SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG
Điêu Thanh Hùng, Ngô Sĩ Ngọc, Trần ThịThúy Phượng, Chau Sol Kunh Khoa Tim mạch Lão học - Bệnh viện Tim mạch An Giang.
TÓM TẮT
Mục tiêu: Bước đầu đánh giá tỷ lệ rối loạn nhịp thất (RLNT), mối liên quan giữa RLNT với một số yếu tố, tỷ lệ điều trị thành công RLNT trên người bệnh suy tim. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên
cứu mô tả cắt ngang. Nghiên cứu 43 người bệnh suy tim có RLNT tại Bệnh viện Tim mạch An Giang. Kết quả: Tuổi trung bình 67.4 + 16.5, tuổi cao nhất 116 tuổi, thấp nhất 30 tuổi. Tỷ lệ rung thất, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất( NTTT) lần lượt là: 16.3%, 14%, 11.7% và 72.1%. Mối liên quan giữa bệnh tim thiếu máu cục bộ( BTTMCB) với rung thất có OR = 13.16( p = 0.02). Tỷ lệ thành công của các phương pháp điều trị RLNT: 100%. Kết luận: Tỷ lệ rung thất, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất, NTTT trên bệnh nhân suy tim lần lượt là : 16.3%, 14%, 11.7% và 72.1%. Có mối liên quan giữa BTTMCB với rối loạn nhịp rung thất (OR=13.16, P = 0.02). Các phương pháp điều trị RLNT đều thành công 100%.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 200.000 - 400.000 người đột tử, 80% có liên quan đến bệnh tim mạch trong đó đột tửdo rối loạn nhịp tim chiếm khoảng 30-50%. [1].
Ở Việt Nam, tửvong có liên quan đến RLNT tại Viện Tim TPHCM là 32,85%.[2].
Cơ chếphát sinh rối loạn nhịp thất sau nhồi máu cơ tim bao gồm: sự mất ổn định về điện học xảy ra ở ranh giới giữa vùng sẹo sau nhồi máu cơ tim và vùng cơ tim bình thường,
mất thăng bằng hệ thần kinh tự động, những thay đổi điện học của tổ chức, sự hình thành tổ chức của xơ sẹo, mất liên kết giữa các tế bào với với sự xuất hiện của các block một chiều và dẫn truyền chậm.
Theo như nghiên cứu của Francsis, NTTT nhịp đôi, đa dạng chiếm khoảng 71- 95%
bệnh nhân suy tim và 28- 80 % bệnh nhân suy tim có cơn nhịp nhanh thất không dai dẵng [ 3]. Rối loạn nhịp thất không có triệu chứng và có triệu chứng là một biến chứng thường xuyên và đây cũng là yếu tố tiên lượng đột tử do tim trên bệnh nhân suy tim.
RLNT cũng thường gặp trên những bệnh nhân có rối loạn điện giải do sự mất cân bằng trong hoạt động điện sinh lý của tếbào cơ tim, nhất là đối với các ion kali và magie[9].
Việc phát hiện sớm cũng như xử trí đúng rối loạn nhịp thất sẽ giúp hạn chế biến chứng và
tử vong trên người bệnh suy tim . Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Bước đầu đánh giá tỷ lệ xuất hiện RLNT, mối liên quan giữa RLNT với một số yếu tố , tỷ lệ điều trị thành công RLNT trên bệnh nhân suy tim tại bệnh viện Tim mạch An Giang.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
Đối tượng:
Tất cả bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán suy tim có RLNT được ghi nhận trên điện tim ( ECG) 12 chuyển đạo hoặc Holter ECG 24giờ.
Phương pháp tiến hành nghiên cứu :
Tất cả bệnh nhân đưa vào nghiên cứu đều được khám lâm sàng; thực hiện ECG 12 chuyển đạo lúc mới vào viện, lúc phát hiện rối loạn nhịp và sau khi xóa RLNT; mắc
holter ECG 24giờ ; mắc monitor theo dõi suốt quá trình điều trị rối loạn nhịp; thực hiện các cận lâm sàng cần thiết khác để chẩn đoán và theo dõi cho từng người bệnh.
Các biến số : 1. Tuổi, giới
2. Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện. 3. Ion đồ, hs- troponinT, NT- proBNP
4. Các RLNT ghi nhận trên ECG 12 chuyển đạo ngoại biên, Hoter ECG 24 giờ. 5. Kết quả chụp X quang tim phổi thẳng, siêu âm tim.
6. Phương pháp điều trịvà thời gian xóa được RLNT.
Phương pháp thống kê
Phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0 for Windows. Các biến liên tục được trình
bày dưới dạng: trung bình ± độ lệch chuẩn. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ. So sánh các tỷ lệ bằng bằng phép kiểm Chi bình phương. So sánh giá trị trung bình
bằng phép kiểm t. Tìm mối liên quan giữa các biến bằng phép phân tích hồi qui logistic
đa biến. Ngưỡng có ý nghĩa thông kê của phép kiểm là p < 0.05.
KẾT QUẢ
- Mẫu nghiên cứu gồm: 43 người bệnh được chẩn đoán suy tim có rối loạn nhịp thất.
- Tuổi trung bình: 67.4 + 16.5, tuổi cao nhất: 116, tuổi thấp nhất: 30
Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm Tỉ lệ ( % )
- Nữ 22/21 ( 51.2)
- Phân độ suy tim ( NYHA )
+ Độ 1 + Độ 2 + Độ 3 7/43 (16.3) 16/43 (37.2) 20/43 ( 46.5) - Nguyên nhân suy tim
1. Tăng huyết áp - Độ 1 - Độ 2 - Độ 3 14/43 (32.6) 4/43 (9.3) 6/43 (14.0) 2. Bệnh van tim hậu thấp 8/43 (18.6) 3. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
( BTTMCB)
- BTTMCB mạn tính - Nhồi máu cơ tim cấp
26/43 (60.5) 8/43 (18.6)
Bảng 2. Đặc điểm rối loạn nhịp thất của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Tỉ lệ - Rung thất 7/43 ( 16.3) - Xoắn đỉnh 6/43 ( 14.0) - Nhanh thất + Không dai dẳng + Dai dẳng 5/43 (11.7) 2/43 (4.6) 3/43 ( 6.4) - Ngoại tâm thu thất
+ nhịp đôi
+ nhịp ba
+ chuỗi ( 2 phức bộQRS đi liền nhau)
+ Đơn dạng + Đa dạng 31/43 (72.1) 13/43 (30.2) 2/43 (4.7) 4/43 (9.3) 21/43 (25.6) 5/43 (11.7)
- NTTT chiếm tỉ lệ cao nhất : 72.1%. Trong nhóm NTTT, NTTT nhịp đôi chiếm tỉ lệ cao nhất ( 30.2%).
- 6 trường hợp có xoắn đỉnh có nồng độ kali máu lần lượt là 3.2 ; 3.1 ; 3.5 ; 3.6 ; 2.7 ; 2.9 (mmol/L).
Bảng 3. Mối liên quan giữa rung thất với một số yếu tố
Yếu tố OR 95%CI p - Giới - Tuổi - THA - Bệnh van tim hậu thấp - BTTMCB - Kali máu 0.56 0.97 0.12 0.83 13.16 0.13 0.04 – 6.79 0.91 – 1.04 0.01 – 2.02 0.05 – 14.14 1.51 – 119.90 0.01 – 3.36 0.64 0.37 0.14 0.89 0.02 0.23 - OR: Odds ratio : tỉ suất chênh
- 95% CI : khoảng tin cậy 95%
- Có mối liên quan giữa BTTMCB và rung thất( OR= 13.16, p= 0.02).
NTTT với các yếu tố theo bảng 3: không có ý nghĩa thống kê ( p>0.05).
Bảng 4. Các biện pháp điều trị rối loạn nhịp thất
(*) Biện pháp khác : sử dụng Magnesium sulfate và kali clorua truyền tĩnh mạch.
Bảng 5. Thời gian xóa được rối loạn nhịp thất
Rối loạn nhịp Thời gian trung bình Thời gian ngắn nhất ( phút) Thời gian dài nhất ( phút ) Rung thất (n:9) 14.8 +/- 12.7 03 45 Xoắn đỉnh (n:6) 3.0 +/- 1.6 01 05 Nhanh thất (n:5) 62.4 +/- 57.1 02 12
- Riêng NTTT thời gian xóa được trung bình: 16.5 +12.4 giờ, ngắn nhất: 4 giờ, dài nhất: 72 giờ.
BÀN LUẬN
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 43 người bệnh suy tim có rối loạn nhịp thất, tuổi trung bình là 67.4 + 16.5, cao nhất: 116 tuổi, thấp nhất : 30 tuổi. Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệsuy tim độ 3 theo NYHA chiếm tỷ lệ cao nhất: 46.5%, suy tim độ 1 chiếm tỷ lệ thấp nhất: 16.3 %. Trong các nguyên nhân gây suy tim, BTTMCB chiếm tỷ lệ cao nhất, với tỷ
lệ lần lượt của BTTMCB mạn tính và nhồi máu cơ tim cấp là 60.5% và 18.6% ; tiếp theo
là nguyên nhân tăng huyết áp đứng hàng thứ hai: 55.9%, thấp nhất là nguyên nhân bệnh van tim: 18.6% ( bảng 1).
NTTT xuất hiện ở 70-95% người bệnh suy tim [5,6,7,8], NTTT là yếu tố dựbáo đột tử do tim. Trên bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cũ, NTTT là một nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong
Biện pháp Rung thất Xoắn đỉnh Nhanh thất NTTT - Tỷ lệ sốc điện - Tỷlệ sử dụng Lidocain - Tỷ lệ sử dụng Amiodaron - Tỷ lệ sử dụng biện pháp khác(*) 9/9(100%) 6/6(100%) 1/5(20%) 3/5(60%) 1/5(20%) 13/28(4 6%) 13/28(4 6%) 2/28(8 %)
[9]. Trong nghiên cứu này, NTTT chiếm tỷ lệ cao nhất 72.1%, phù hợp với các nghiên cứu trên, trong đó NTTT nhịp đôi chiếm tỷ lệ cao nhất 30.2% (bảng 2).
Nhịp nhanh thất không dai dẳng ( cơn kéo dài dưới 30 giây) xuất hiện ở 50-80% ngưởi bệnh suy tim[5,8,11] cũng là một yếu tố dự báo rối loạn nhịp nặng hơn và tử vong. Tỷ lệ
nhịp nhanh thất không dai dẳng trong nghiên cứu là 4.6% thấp hơn so với các nghiên cứu trên. Tỷ lệ nhịp nhanh thất dai dẳng (NNTDD) thường xuất hiện < 5% người bệnh suy tim [5,8,11], chỉ số này trong nghiên cứu của chúng tôi là 6.4% (bảng 2). Người bệnh
suy tim có NNTDD đi kèm sẽcó nguy cơ cao bịđột tử do tim[12,13].
Rung thất và xoắn đỉnh trong nghiên cứu này chiếm ti lệ khá cao lần lượt là 16.3% và
14%. Đây là hai loại rối loạn nhịp nguy hiểm cần điều trị cấp cứu ngay. Trong đó, 6 trường hợp có xoắn đỉnh đều có nồng độ K+ trong huyết thanh thấp hoặc gần giới hạn
dưới của mức bình thường.
BTTMCB làm thay đổi hoạt động điện sinh lý màng tếbào cơ tim, làm thay đổi thời gian hồi cực, làm tăng tính tựđộng của tếbào cơ tim, từđó dẫn đến tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất và đột tử [11]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mối liên quan giữa rung thất và BTTMCB có ý nghĩa thống kê với OR = 13.16 (p= 0.02 (bảng 3).
Khi rung thất xuất hiện cần sốc điện không đồng bộngay. 9 trường hợp trong nghiên cứu
này đều được sốc điện không đồng bộ ngay và tỉ lệ thành công là 100%. Thời gian xóa
được rung thất dài nhất là 45 phút do phải sốc điện nhiều lần xen kẽ với xoa bóp tim ngoài lồng ngực (bảng 4-5).
6 trường hợp xoắn đỉnh trong nghiên cứu này đều đi kèm với nồng độ K+ huyết thanh thấp hoặc cận kề với giới hạn dưới, nên điều trị bằng tiêm mạch magnesium sulfate đi
kèm truyền tĩnh mạch magnesium sulfate và kali clorua. 100% xoắn đỉnh đều được xóa , tái lập nhịp xoang. Thời gian trung bình xóa xoắn đỉnh trong nghiên cứu là 3.0 + 1.6 phút (bảng 2,3).
Nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động hoặc làm tình trạng suy tim, đau ngực nặng thêm, cần sốc điện đồng bộ ngay. Ngoài ra, hầu hết các thuốc chống loạn nhịp đều có đặc tính inotrop âm, có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim và tự thân các thuốc này có khảnăng
sinh ra rối loạn nhịp. Riêng Amiodaron có thể cải thiện tỉ lệ sống còn của người bệnh suy tim có RLNT [ 6,8,9,10]. Trong nghiên cứu này có 5 người bệnh có nhịp nhanh thất
trong đó có 3 người được dùng Lidocain, một người được dùng Amiodaron đường tĩnh
mạch, một người được sốc điện đồng bộ do có rối loạn huyết động. Kết quả xóa được nhịp nhanh thất 100%. Thời gian xóa được nhịp nhanh thất dài nhất là 120 phút (bảng 4,5).
Điều trị NTTT trên người bệnh suy tim cần điều trị suy tim bằng các biện pháp cơ bản: thuốc ức chế bêta, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể và thuốc kháng aldosteron. Nếu thuốc ức chế bêta làm xấu đi các triệu chứng suy tim, có thể dùng Amiodaron để
thay thế. Các thuốc chống loạn nhịp khác không nên dùng thường qui do có thể làm nặng thêm tình trạng RLNT [5,6,7,8]. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ sử dụng Lidocain và
Amiodaron trong điều trị ngoại tâm thu thất đều là 46%, kết quả đều xóa được 100% NTTT ( bảng 4,5). Riêng hai trường hợp có NTTT đi kèm giảm K+ huyết thanh, khi
được bù K+ qua đường tĩnh mạch vẫn xóa được NTTT.
KẾT LUẬN
Bước đầu nghiên cứu 43 trường hợp suy tim có RLNT, kết quả nghiên cứu cho thất tỷ lệ
rung thất, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất, NTTT lần lượt là : 16.3%, 14%, 11.7% và 72.1%. Có mối liên quan giữa BTTMCB với rối loạn nhịp rung thất (OR=13.16, P = 0.02). Các
phương pháp điều trị rối loạn nhịp thất đều thành công 100%.