BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG
Bs Đoàn Thành Thái
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định số lượng bệnh nhân và các dạng BTBS điều trị nội và ngoại trú tại BV TM AG – các phương pháp điều trị và kết quả.Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang.Kết quả: Khảo sát 102 bệnh tim bẩm sinh từ tháng 10-2013 đến tháng 10-2014, cho kết quả như sau: tỉ lệ nam: nữ là 1: 2.1. 83.3% bệnh nhân BTBS là người lớn. 84.3% là từ nông thôn đến khám và điều trị . 59.8% bệnh khám ngoại trú. Phân loại có 3.9% nhóm TBS tím 96.1% nhóm BTBS không tím , trong đó TBS không tím có luồng shunt trái-phải là 91.2%. Loại TBS nhiều nhất là thông liên nhĩ 57.8%, thông liên thất 18.6%, còn ống động mạch 10.7%. Biến chứng thường gặp nhất là tăng áp động mạch phổi 81.3%, suy tim 22.9%. 63 ca có chỉ định can thiệp, trong đó 14 ca can thiệp tại BV TM AG tỉ lệ
thành công 100%.Kết luận: số lượng bệnh tim bẩm sinh khá nhiều, đa số bệnh là TBS không tím với biến chứng thường gặp nhất là tăng áp phổi và suy tim. Phần lớn bệnh nhân có chỉ định can thiệp sớm, một số đã được can thiệp tại BV TM AG.
Từ viết tắt: BTBS: bệnh tim bẩm sinh;BN:bệnh nhân;BV TM AG: bệnh viện tim mạch an giang;PT: phẫu thuật;;ASD: atrial septal defect;;VSD: ventricular septal defect;VSDm: ventricular septal defect membranous; T4F: tetralogy of Fallot;PS: pulmonary stenosis;AVSD: atrioventricular septal defect;DORV: double outlet right ventricular;DCRV:doudle- chambered right ventricle;PAPVR:partial anomalous pulmonary venous return;PHA:pulmonary hypertension arteris
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tần suất bệnh tim bẩm sinh chung của thế giới là 8/1000 trẻ ra đời con sống . Tại Hoa Kỳ, năm 2000 ước tính dân số khoảng 250tr người , có khoảng 32000 trẻ BTBS hằng
năm ,có khoảng 900000 bệnh nhân BTBS người lớn . Tại Châu Âu , tỉ lệ 2800 trên 1tr dân .[3,4]
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu công bố về số liệu tần suất BTBS trong cộng đồng, chỉ
có 1 số dữ kiện về BTBS trong bệnh viện như : BV Nhi Đồng 1 , Bv Nhi Đồng 2 , Viện Tim TP. HCM ....
Từ vài năm nay, BV Tim Mạch An Giang đã tiếp nhận khám điều trị nội ngoại trú cho nhiều dạng BTBS của trẻ em và người lớn. Từđầu năm 2014 đến nay, BV Tim Mạch đã triển khai điều trị một số BTBS bằng phương pháp can thiệp qua da với sự hỗ trợ của Viện Tim Mạch Quốc Gia và BV Nhi Đồng 1 , trong thời gian tới BV sẽ triển khai điều trị bằng phương pháp phẫu thuật ngoại khoa . Trước tình hình đó, chúng tôi thực hiện NC này nhằm đánh giá sốlượng, đặc điểm BTBS, vấn đề chẩn đoán và điều trị tại BV Tim
Mạch An Giang, từđó góp phần cho tiến trình hoạch định kế hoạch phát hiện, theo dõi và
các phương pháp điều trị kịp thời có hiệu quảđể nâng cao chất lượng điều trị của Bệnh Viện.
MỤC TIÊU
-Xác định số BN và các dạng bệnh tim bẩm sinh điều trị nội và ngoại trú tại BVTM -Các phương pháp điều trị và kết quả
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU- ĐỐI TƯỢNG
Đối tượng
Tất cả bệnh nhân đến khám ngoại trú và điều trị nội trú được chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh tại bệnh viện tim mạch từ 10/2013-10/2014
Thiết kế
Mô tả cắt ngang từ tháng 10 -2014 đến tháng 10-2014.
Thu thập dữ liệu
Đặc điểm cơ bản: tuổi , giới , địa chỉ , nội trú ,ngoại trú
Xác định số ca TBS theo nhóm có tím hay nhóm không tím[7]. Các biến chứng nhóm bệnh TBS tím và không tím.
Xác định có chỉđịnh can thiệp , phẫu thuật, điều trị nội, theo dõi đối với từng nhóm TBS
tím hay không tím theo hướng dẫn ACC/AHA(2008), ESC(2010)[4,5]. Đối với BN có chỉ định phẫu thuật tim hở: xác định tỷ lệ BN được phẫu thuật triệt để và kết quả, tỷ lệ
BN có chỉđịnh phẫu thuật. Đối với BN có chỉ định can thiệp qua da : xác định tỷ lệ BN
được can thiệp qua da và kết quả ngắn hạn, tỷ lệ BN có chỉđịnh can thiệp.
Xử lý số liệu
Phân tích số liệu : biến định danh: %, biến liên tục: số TB – độ lệch chuẩn Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 10.0
KẾT QUẢ
Trong 1 năm, từ 10-2013 đến 10-2014 có 102 trường hợp TBS điều trị nội và ngoại trú tại BVTM AG, tuổi thấp nhất là 6 tháng tuổi, cao nhất : 92 ,nữ :76-74.8%, nam:36- 35.2%.
Các bệnh thường gặp là thông liên nhĩ ( TLN ) lỗ thứ phát 55, thông liên thất phần quanh màng 17 , còn ống động mạch 11. Dạng TBS tím phức tạp : thất phải 2 đường ra : 1- 0.9%. Các dạng TBS và đặc điểm LS BN được trình bình bày sau đây:
Đặc điểm cơ bản Bảng 1: Đặc điểm cơ bản Kết quả(n=102) Giới Nam 36(35.2%) Nữ 76(74.8%) Người lớn 85(83.3%) Trẻ em 17(16.7%) Địa chỉ Thành thị 16(15.7%) Nông thôn 86(84.3%) Nội trú 41(40.2%) Ngoại trú 61(59.8%)
Các dạng bệnh TBS Bảng 2: Các bệnh TBS không tím Bệnh Số ca(n=86) Tỉ lệ(%) ASD 59 57.8% ASDos 55 53.9% ASDop 2 1.9% ASDsv 2 1.9% VSD 19 18.6% VSDm 17 16.7% VSDo 2 1.9% PDA 11 10.7% PS 2 1.9% AVSD 1 0.9% PAPVR 1 0.9% PHA 2 1.9% DRV 1 0.9% Bảng 3: Bệnh TBS tím Bệnh Số ca(n=6) Tỉ lệ (%) T4F 4 3.9% Ebstein 1 0.9% DORV 1 0.9%
Biến chứng thường gặp
Trong 102 trường hợp có biến chứng tăng áp phổi :83-81.3%, trong đó :
Bảng 4: Biến chứng tăng áp phổi
Mức độtăng áp phổi Số ca (n=83) Tỉ lệ (%)
Tăng áp phổi nhẹ 23 27.7
Tăng áp phổi trung bình 45 54.2
Tăng áp phổi nặng 15 18.1
Các biến chứng kèm theo các trường hợp tăng áp phổi Bảng 5: Các biến chứng kèm theo các trường hợp tăng áp phổi
Biến chứng Số ca ( n=26) Tỉ lệ (%)
Áp xe não 1 1.2
Suy tim 19 22.9
Eisenmenger 4 4.8
Tình hình điều trị chung các bệnh TBS Bảng 6: Nhóm TBS không tím Bệnh Can thiệp (n=63) Phẫu thuật (n=21) Theo dõi (n=9) BV TMAG (n=14) BV khác (n=2) Có chỉđịnh (n=47) Đã PT (n=6) Có chỉ định PT (n=8) Quá chỉ định PT (n=7) ASD 5(8.5%) 2(3.4%) 33(55.9%) 4(6.8%) 5(8.5%) 6(10.2%) 4(6.7%) VSD 1(5.3%) 10(52.7%) 1(5.3%) 3(15.7%) 1(5.3%) 3(15.7%) PDA 7(63.6%) 4(36.4%) PS 1(50%) 1(50%) AVSD 1(100%) DRV 1(50%) Bảng 7: Nhóm BTBS tím Điều trị PT triệt để(n=2) Quá chỉđịnh Điều trị nội(n=1) Theo dõi(n=3) T4F 2(50%) 2(50%) DORV 1(100%) Ebstein 1(100%)
Bảng 8: Kết quả ngắn hạn can thiệp TBS tại BV TM AG Bệnh Số ca(n=14) Tỉ lệ thành công(%) ASD 5 100 VSD 1 100 PDA 7 100 PS 1 100 BÀN LUẬN
Khảo sát 102 trường hợp TBS, chúng tôi ghi nhận :Tỉ lệ nữ cao hơn nam :2.1:1 với tuổi trung bình 36.8 ±2.3. Đặc điểm này của chúng tôi hơi khác với nghiên cứu của các tác giả
BV Kiên Giang, tác giả Trương Bích Thủy: tỉ lệ này là 1.04:1[2], BV Nhi Đồng 1 , tác giả Vũ Minh Phúc : 1:1. [3]Nhưng tỉ lệ này của chúng tôi giống tác giả Warnes : 2.5:1[9] , có lẽ phần lớn bệnh chung tôi là người lớn so với các tác giảBV Nhi Đồng và khoa nhi BV Kiên Giang.Tuổi đến khám tập trung chủ yếu nhóm tuổi trung niên 36 tuổi (55%) là nhóm tuổi bắc đầu có triệu chứng suy tim và cao áp phổi .Thống kê cho thấy tỉ lệ cao nhất là TLN khá cao 59 trường hợp (57.8%) , tiếp theo là TLT 19 trường hợp ( 17.8%), còn lại là còn ống động mạch 11 trường hợp (10.7%). Điều này cũng phù hợp các y văn , tương tự cá thống kê khác trên thế giới , tác giả Phạm Nguyễn Vinh 30-40%[3], tác giả Verheugt 17%[6]. Trong đó thì nhóm TLN lỗ thứ phát là 55 (54.9%)trường hợp , TLT phần màng 17(16.7%) trường hợp , còn ống động mạch 11(10.7%) là nhóm bệnh có chỉ định có thể can thiệp qua da[3] . Đây là số liệu quan trọng giúp bệnh viện trong định
hướng điều trị sắp tới về việc điều trị TBS.
Các biến chứng thường gặp nhất là tăng áp phổi . Trong nhóm TBS không tím luồng shunt trái- phải có 83(81.3%) trường hợp tăng áp phổi , có 15 trường hợp tăng áp phổi nặng , trong số đó có 4 trường hợp tăng áp phổi nặng gây hội chứng Eisenmenger , 3
trường hợp do thông liên nhĩ theo dõi điều trịcó 1 trường hợp tử vong là bệnh nhân nam 37 tuổi , có 1 trường hợp nam 19 tuổi cũng thông liên nhĩ gây hội chứng Eisenmenger
nhưng có biến chứng áp xe não , 1 trường hợp thông liên thất gây hội chứng Eisenmenger .
Trong trường hợp cụ thể thông liên nhĩ thì thể TLN lỗ thứ chiếm tỉ lệ cao nhất 55(93.2%) tiếp đến là TLN lỗ tiên phát 2(3.4%) , TLN thể xoang TM 2 (3.4%). Trong này chỉ
5(9.1%) can thiệp tại BV , kích thước lỗ thông trung bình qua siêu âm thực quản 28±2 , chúng tôi bít tốt bằng dụng cụ , có 2(3.4%) trường hợp nhỏ tuổi nhưng đường kính lỗ
thông lớn chúng tôi chuyên lên tuyến trên phẫu thuật, 2 trường hợp không đồng ý can thiệp ở BV mà can thiệp ở BV tuyến trên, 3 ca quá chỉđịnh bít lỗ thông do tăng áp phổi nặng chỉ điều trị nội , sau cùng còn lại 33(60%) trường hợp có chỉ định bít lỗ thông
nhưng do gia đình không có điều kiện hoăc không đủ BHYT nên vẫn còn đang tiếp tục
điều trị nội tại BV. Thông liên thất là bệnh TBS thường gặp nhất ở trẻ em, thống kê của chúng tôi 19(18.6%) gần tương đồng với Verheugt (14%) thấp so với BV Kiên Giang , tác giả Trương Bích Thủy (39.6%), do bệnh nhân chúng tôi phần lớn là người lớn . Trong nhóm TLT chúng tôi có 17(89.5%) là TLT phần màng , có 14(73.7%) lỗ nhỏ- vừa,
có 2 trường hợp 6 tháng và 10 tháng lỗ thông phần màng qua theo dõi có tự bít dần, thất trái không dãn, còn lại có tăng áp phổi và buồng thất trái dãn , có chỉ định bít lại sớm. Ngoài ra còn 2(10.5%) TLT phần phễu , 1 ca có kèm hở chủđã được phẫu thuật , 1 ca do lớn tuổi không phẫu thuật . Còn ống động mạch ( CÔĐM) là bệnh TBS khá thường gặp
(10.7%) , kích thước ống 7±1.5mm , tăng áp phổi , dãn thất trái , có chỉđịnh bít lại , tuy
nhiên có 7 ca được can thiệp tại BV , trong đó có 2 trường hợp áp lực phổi rất cao bằng áp lực chủ được điều trị nội tích cực và bít lại bằng dụng cụ, còn các trường hợp còn lại
không đủ điều kiện can thiệp. Thất phải hai buồng là bệnh TBS chiếm tỉ lệ khá hiếm là do sự dầy lên phân cơ thất phải dưới buồng tống, thường kèm thông liên thất và có sự
chênh áp giữa 2 buồng thất, chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp và đang theo dõi điều trị nội
do chưa có điều kiện phẫu thuật.
Trong số 102 trường hợp thì có 14(13.7%) trường hợp đã được can thiệp tại BV TM AG , số trường hợp cần được phẫu thuật 11(10.7%) và có 4 trường hợp đã chuyển lên tuyến
trên để phẫu thuật , 1 ca do không có đủđiều kiện phẫu thuật đã tử vong . Còn lại khoảng 47(46.1%) có chỉđịnh can thiệp, tuy nhiên trong các trường hợp này chúng tôi chỉ chẩn
đoán qua thành ngực, nếu làm can thiệp chúng tôi còn siêu âm qua thực quản đểđánh giá
lại . Trong nhóm bệnh TBS tím có 5 trường hợp 4 tứ chứng fallot , 1 thất phải hai đường ra , đây thuốc nhóm TBS tím giảm tuần hoàn phổi cần phải phẫu thuật triệt để , tuy nhiên
chỉcó 2 trường hợp được phẫu thuật , còn lại vẫn phải điều trị nội do không đủđiều kiện. Có 11 ca TBS cần chuyển lên tuyến trên phẫu thuật vì bệnh phức tạp , lỗ thông lớn , kèm bệnh lý khác , 11 ca quá chỉđịnh phẫu thuật do đảo shunt , kèm bệnh lý nội khoa nặng, trong số này 2 ca có thai theo dõi , 2 ca tử vong do qua hội chứng Eisenmenger suy tim nặng.
Từ tháng 5-9/2014 bệnh viện bước đầu cũng triển khai can thiệp TBS qua da 14 ca :5 TLN, 1 VSD, 7 PDA, 1 PS, kết quả bước đầu là thành công 100%. Số lượng BN được can thiệp là khá ít, hiện còn lại khoảng 47(46.1%) ca có chỉđịnh can thiệp và số ca cần phẫu thuật khá nhiều 11(10.7%) vẫn theo dõi điều trị tái khám tại bệnh viện, lí do phần lớn bệnh nhân không đủđiều kiện can thiệp hay phẫu thuật ngay cả bệnh nhân có đủ bảo hiểm, do đó đây cũng là hướng để bệnh viện tiếp tục phát triển can thiệp qua da và đầu tư
triển khai phẫu thuật tim hở, đồng thời huy động những nguồn hỗ trợ xã hội cho bệnh
nhân nghèo không đủ điều kiện để giải quyết được hết các bệnh TBS của tỉnh nhà và vùng lân cận.
KẾT LUẬN
Có 102 trường hơp TBS , tuổi từ 1-92, 74.8% là nữ với 47(46.1%) ca điều trị nội trú và
65(53.9%) ca khám điều trị ngoại trú tại BV TM AG từ 10-2013 đến 10-2014. Các bệnh khám phần lớn là người lớn khi có dấu hiệu tăng áp phổi và suy tim .Tất cả các dạng TBS từ đơn giản đến phức tạp được chẩn đoán xác định qua thăm khám lâm sàng , ECG,
xquang ngực, SA qua thành ngực , SA qua thực quản, thông tim. Loại TBS không tím chiếm đa số , hầu hết là TBS có luồn shunt trái- phải, thông liên nhĩ là nhiều nhất 57.8% , tỉ lệtăng áp phổi 81.3%.
Qua thông kế này chúng tôi thấy số lượng bệnh TBS khám điều trị nội ngoại trú tại BV TM AG khá lớn , nhưng tỉ lệ bệnh nhân được điều trị triệt để còn thấp 22(21.5%), còn một lượng lớn bệnh nhân đang chờ điều trị can thiệp và phẫu thuật, một trong số đó có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trương Bích Thủy(2011).” Đặc điểm bệnh TBS ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa kiên giang”. tạp chí y học TP.HCM. tập 16, phụ bàn số 2 , tr 96-101