Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng hàm mặt trên bệnh nhân đái tháo đường

Đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm trùng hàm mặt không do răng [89]Nhiễm trùng hàm mặt nguồn gốc không do răng có thể gặp do một số nguyênnhân như nhiễm trùng ngoài da lan sâu vào mô dưới da,

-TRƯƠNG THÁI HOÀNG ANH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HÀM MẶT

TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRƯƠNG THÁI HOÀNG ANH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HÀM MẶT

TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT

Mã số: NT 62 72 28 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: Ts Hồ Nguyễn Thanh Chơn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

TRƯƠNG THÁI HOÀNG ANH

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC SƠ ĐỒ vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về vi khuẩn 3

1.2 Giải phẫu các khoang hàm mặt liên quan nhiễm trùng [49], [57], [56], [74] 8

1.3 Hình ảnh học chẩn đoán nhiễm trùng hàm mặt [12], [14], [56] 18

1.4 Đường rạch tiếp cận các khoang trong nhiễm trùng hàm mặt [49] 21

1.5 Đái tháo đường 27

1.6 Nghiên cứu về nhiễm trùng hàm mặt trên bệnh nhân đái tháo đường 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 32

2.2 Xử lý số liệu 49

2.3 Kiểm soát sai lệch thông tin 49

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 49

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 52

3.3 Đánh giá kết quả điều trị 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 64

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 66

4.3 Đánh giá kết quả của điều trị 78

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ADA (American Diabetes Asociation) Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

(Contrast - Enhanced Computed Tomography)

(Clinical and Laboratory Standards Institute) xét nghiệm

CNS (Coagulase – negative staphylococci) Staphylococcus không tiết coagulase

IDF (International Diabetes Federation) Liên đoàn đái tháo đường thế giới

MODY (Maturity Onset Diabetes of the young) Đái tháo đường của người trưởng

thành khởi phát ở người trẻMRI (Magnetic Resonance Imaging) Cộng hưởng từ

R (Resitant) Kháng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm khuẩn do răng [30], [57] 6

Bảng 1.2 Các loại vi khuẩn thường trú vùng miệng [55] 7

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ há miệng 38

Bảng 2.2 Bảng mức độ trầm trọng nhiễm trùng 39

Bảng 2.3 Định danh và làm kháng sinh đồ vi khuẩn hiếu khí 43

Bảng 2.4 Định danh và làm kháng sinh đồ vi khuẩn kỵ khí 44

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 50

Bảng 3.2 Phân bố nguyên nhân gây bệnh (n=30) 51

Bảng 3.3 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng tới khi nhập viện 52

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện 52

Bảng 3.5 Đánh giá độ há miệng tối đa ở thời điểm nhập viện 53

Bảng 3.6 Số lượng bạch cầu và số khoang nhiễm trùng 54

Bảng 3.7 Phân bố khoang nhiễm trùng 55

Bảng 3.8 Độ nặng nhiễm trùng theo thang đo SS* 56

Bảng 3.9 Đường huyết và HbA1c của bệnh nhân thời điểm nhập viện 56

Bảng 3.10 Phân bố mức đường huyết thời điểm nhập viện 56

Bảng 3.11 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 57

Bảng 3.12 Tỷ lệ thành phần vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí 57

Bảng 3.13 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí 58

Bảng 3.14 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn kỵ khí 58

Bảng 3.16 Kết quả điều trị 60

Bảng 3.17 Liên quan giữa thời gian nằm viện và nguyên nhân gây bệnh 61

Bảng 3.18 Liên quan giữa thời gian nằm viện và chỉ số SS 61

Bảng 3.19 Liên quan giữa thời gian nằm viện và số khoang nhiễm trùng 62

Bảng 3.20 Liên quan thời gian nằm viện và độ há miệng 62

Bảng 3.21 Liên quan thời gian nằm viện và chỉ số HbA1c 63

Bảng 4.1 Tỷ lệ nhiễm trùng hàm mặt do răng ở bệnh nhân đái tháo đường qua các nghiên cứu 65

Bảng 4.2 Phân bố khoang nhiễm trùng qua các nghiên cứu trên thế giới 72

Bảng 4.3 Tỷ lệ Klebsiella pneumoniae trong một số nghiên cứu 75

Bảng 4.4 Thời gian nằm viện trung bình ở một số nghiên cứu trên thế giới 80

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc của một vi khuẩn 3

Hình 1.2 Khoang má 9

Hình 1.3 Khoang khẩu cái 9

Hình 1.4 Khoang dưới lưỡi 10

Hình 1.5 Khoang dưới hàm 11

Hình 1.6 Khoang dưới cằm 12

Hình 1.7 Khoang nhai 13

Hình 1.8 Khoang dưới cơ cắn 13

Hình 1.9 Khoang chân bướm hàm 14

Hình 1.10 Khoang thái dương nông 15

Hình 1.11 Khoang thái dương sâu 15

Hình 1.12 Khoang mang tai 16

Hình 1.13 Khoang bên hầu 17

Hình 1.14 Khoang sau hầu 18

Hình 1.15 Áp xe khoang dưới lưỡi bên phải ở lát cắt ngang 20

Hình 1.16 Áp xe khoang bên hầu 21

Hình 1.17 Các đường rạch trong miệng 22

Hình 1.18 Các đường rạch ngoài mặt 23

Hình 1.19 Áp xe khoang dưới cằm 24

Hình 1.20 Đánh dấu đường rạch dưới hàm 25

Hình 2.2 Đo khoảng cách giữa hai rìa cắn răng cửa 35

Hình 2.3 Hình chụp ngoài mặt bệnh nhân 35

Hình 2.4 Mẫu mủ sau khi chọc hút 36

Hình 2.5 Dụng cụ cấy vi khuẩn 41

Hình 2.6 Thạch BA hiếu khí, kỵ khí 42

Hình 2.7 Gói tạo môi trường kị khí và đèn đọc kết quả định danh 43

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2-1: Tóm tắt quy trình nghiên cứu 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới (n=30) 51Biểu đồ 3.2 Phân bố các triệu chứng lâm sàng 53

MỞ ĐẦU

“Nhiễm trùng hàm mặt” là tình trạng nhiễm trùng xảy ra ở các khoang vàmạc vùng hàm mặt Nguy cơ và mức độ lan rộng nhiễm trùng phụ thuộc vào nhiềuyếu tố, bao gồm sức đề kháng của cơ thể, các bất thường chức năng hoặc giải phẫu,bệnh lý toàn thân, và độc lực của vi sinh vật gây bệnh [93] Để đạt được kết quảđiều trị tốt, cần phẫu thuật dẫn lưu mủ, loại bỏ nguyên nhân gây bệnh và lựa chọnkháng sinh phù hợp Ngày nay, mặc dù có nhiều loại kháng sinh diệt khuẩn hiệu quảcao nhưng “nhiễm trùng hàm mặt” vẫn là bệnh lý nguy hiểm với những biến chứngnặng như: nhiễm trùng lan rộng đến nhiều khoang vùng đầu cổ, lan xuống trungthất, suy hô hấp, sốc nhiễm trùng…có thể dẫn đến tử vong nếu không điều trị kịpthời và đúng phương pháp Kháng sinh được dùng đúng, thích hợp sẽ góp phần rútngắn thời gian điều trị, giảm nguy cơ nhiễm trùng lan rộng

Tại Việt Nam, tình hình kháng kháng sinh trở nên phức tạp do việc sử dụngkháng sinh lan tràn, hầu hết các thuốc được bán không có đơn thuốc kèm theo, bệnhnhân sử dụng kháng sinh trước khi tới bệnh viện để điều trị [10], [59] Trên lâmsàng, bác sĩ thường sử dụng kháng sinh điều trị dựa trên kiến thức và kinh nghiệmtrước khi có kết quả kháng sinh đồ, trong đó kháng sinh nhóm 𝛽-lactam hoặc nhómCephalosporin kết hợp với Metronidazole thường được sử dụng điều trị khởi đầuđối với nhiễm trùng vùng hàm mặt [21], [82], [88], [91], [96] Tuy nhiên, hiện nay

có nhiều nghiên cứu cảnh báo về sự giảm nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinhthường dùng như Penicillin G, Clindamycin, Metronidazole [20], [26], [50], [84],điều này làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh

Mặt khác, diễn tiến ở những bệnh nhân nhiễm trùng hàm mặt trở nên phứctạp và khó tiên lượng hơn khi có các bệnh lý nội khoa đi kèm, điển hình là bệnh đáitháo đường Hiện nay, đái tháo đường được xem như là một trong những vấn đề

người (8,8%) mắc đái tháo đường Trong đó khoảng 50% số người ở độ tuổi 20-79không biết mình mắc đái tháo đường [23] Ở Việt Nam tỷ lệ mắc đái tháo đườngcũng tăng nhanh chóng Năm 2002, theo điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ương

ở lứa tuổi 30 – 64, tỷ lệ mắc đái tháo đường của cả nước là 2,7%, tỷ lệ này tăng lên5,7% vào năm 2012 [1], [6]

Trong quá trình điều trị, chúng tôi nhận thấy nhiều trường hợp bệnh nhânnhiễm trùng hàm mặt có bệnh đái tháo đường đi kèm thường xuất hiện mức độnhiễm trùng nặng, diễn tiến phức tạp và khó tiên lượng Vì vậy, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị nhiễmtrùng hàm mặt trên bệnh nhân đái tháo đường” nhằm mục tiêu sau:

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về vi khuẩn

1.1.1 Danh pháp – Cấu tạo [13]

Tên vi khuẩn được đặt theo hệ thống tên kép của giống và loài

Tên đầu chỉ giống (genus), chữ cái đầu viết hoa

Tên sau chỉ loài, không viết hoa

Ví dụ: Escherichia coli hoặc Staphylococcus aureus.

Cả hai tên xác định loài của một vi khuẩn, được in nghiêng hoặc gạch dưới

Tên vi khuẩn thường được viết tắt, ví dụ, E coli hoặc S aureus.

Nguồn : Cao Minh Nga, Nguyễn Thanh Bảo, Lý Văn Xuân, Hoàng Tiến Mỹ, Huỳnh Minh Tuấn (2016), "Vi khuẩn y học", Nhà xuất bản Y Học [13].

Cấu tạo tế bào vi khuẩn gồm:

• Vách tế bào

Hình 1.1 Cấu trúc của một vi khuẩn

• Tế bào chất hay nguyên sinh chất

• Các thành phần cấu tạo phụ: nang, tiêm mao, tua

1.1.2 Phân loại vi khuẩn [13]

1.1.2.1 Dựa vào phương pháp nhuộm gram

Đa số vi khuẩn thuộc nhóm Gram (+) hoặc Gram (-), dựa theo đáp ứng của

vi khuẩn đối với phương pháp nhuộm Gram, do thầy thuốc Đan Mạch HansChristian Gram đưa ra năm 1884 Sự khác biệt giữa Gram (+) và Gram (-) tùy thuộcvào sự khác biệt cấu trúc vật lý (bề dày) của vách tế bào và một phần có thể dolượng tương đối lớn lipoprotein và lipopolysaccharide trong vách vi khuẩn Gram(-).Phân loại 4 nhóm vi khuẩn theo kết quả nhuộm Gram như sau:

• Gram (+): vách vi khuẩn giữ được phẩm nhuộm crystal violet

• Gram (-): vách vi khuẩn không giữ được phẩm nhuộm crystal violet

• Không phản ứng với phẩm nhuộm Gram

• Nhóm bắt màu Gram thay đổi

1.1.2.2 Dựa vào nhu cầu oxy

Tùy thuộc vào môi trường tăng trưởng có oxy hay không, vi khuẩn được chia

ra 4 loại:

• Vi khuẩn hiếu khí bắt buộc: dùng oxy làm chất nhận điện tử cuối cùng, thunăng lượng từ phản ứng oxy hóa và không sống được dưới điều kiện kỵ khí

• Vi khuẩn kỵ khí tùy nghi: không sử dụng oxy để biến dưỡng, thu năng lượng

từ phản ứng lên men, không sống được trong khí trường bình thường

• Vi khuẩn vi hiếu khí: dùng oxy làm chất nhận điện tử cuối cùng nhưngkhông mọc trong khí trường bình thường và mọc rất khó khăn trong điềukiện kỵ khí

• Vi khuẩn kỵ khí: không sử dụng oxy để biến dưỡng, thu năng lượng từ phảnứng oxy hóa hoặc phản ứng lên men, không sống được trong khí trường bìnhthường hay khí trường có 10% CO2

được thuộc giống Streptococcus, Veillonella, Corynebacterium, Actinomyces,

Fusobacterium và Lactobacillus [56], [81] [86].

Điều thú vị là dù có hệ vi sinh vật phức tạp và đa dạng, nhưng nhiều vi sinhvật thường trú thường được tìm thấy tại các cơ quan lân cận (ruột, da) lại không tìmthấy trong miệng Điều này chứng tỏ rằng môi trường miệng có những tính chấtchọn lọc rất đặc trưng [20], [86]

1.1.4 Các vi khuẩn thường gặp vùng miệng [20], [86], [57]

Nhiễm khuẩn răng miệng đa số do các tạp khuẩn sống nội sinh trong môitrường miệng, tồn tại nhiều trong mảng bám, bề mặt răng, bề mặt niêm mạc, trongkhe nướu…Bao gồm nhiều loại như cầu khuẩn hiếu khí Gram (+), cầu khuẩn kỵ khíGram (+), trực khuẩn kỵ khí Gram (-) …

Trong điều kiện sinh lý bình thường, tạp khuẩn không có khả năng gây bệnhnhưng khi sức đề kháng của cơ thể giảm, hoặc do yếu tố tại chỗ như vệ sinh răngmiệng kém, khô miệng, vi khuẩn có cơ hội xâm nhập và nguy cơ nhiễm khuẩn cóthể xảy ra

Vi khuẩn hiếu khí gây nhiễm khuẩn răng thường gặp nhất là Streptococci,

chiếm tỷ lệ khoảng 65% số trường hợp nhiễm khuẩn răng miệng, kế đến làStaphylococci chiếm tỷ lệ khoảng 5%

Vi khuẩn kỵ khí gây nhiễm khuẩn do răng gồm nhiều nhóm, tuy nhiên có 2

được trong 3/4 số trường hợp nhiễm trùng do răng, trong đó Prevotella,

Porphyromonas spp chiếm khoảng 75% trong số đó và Fusobacterium thấy được

trong hơn 50% trường hợp

Trong số các vi khuẩn kỵ khí, nhiều cầu khuẩn Gram (+) (Streptococcus và

PeptoStreptococcus kỵ khí) và trực khuẩn Gram (-) (Prevotella và Fusobacterium)

đóng vai trò quan trọng trong việc gây bệnh Cầu khuẩn kỵ khí Gram (-) và trựckhuẩn kỵ khí Gram (+) có ít hoặc không có vai trò trong nhiễm khuẩn răng miệng

1.1.5 Đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm trùng hàm mặt do răng [57]

Tính đa vi khuẩn: nhiều nghiên cứu vi sinh đã chứng minh tính đa khuẩn củacác bệnh nhiễm trùng do răng Phần lớn các nhiễm khuẩn do răng là do đa khuẩn.Trong hầu hết các nhiễm trùng do răng, có thể xác định trung bình 5 loại vi khuẩnkết hợp gây bệnh Phân lập một loại vi khuẩn đơn độc hiếm khi gặp

Sự kết hợp hiệp đồng của các vi khuẩn hiếu khí – kỵ khí.

Cách thức hiệp đồng của vi khuẩn hiếu khí – kỵ khí xảy ra khi có sự xâm

nhập của các vi khuẩn hiếu khí (aerobic Streptococcus spp.) vào sâu trong mô, vi

khuẩn xâm nhập càng sâu trong mô thì độc tính càng cao và quá trình thâm nhiễmbắt đầu xảy ra dưới dạng viêm mô tế bào Các vi khuẩn kỵ khí cũng bắt đầu pháttriển và thế oxy hóa tại chỗ thấp (do sự phát triển của vi khuẩn hiếu khí) nên các vikhuẩn kỵ khí trở nên nổi bật hơn, thậm chí là tác nhân gây bệnh chính Nhiễm

khuẩn giai đoạn sớm khởi đầu là viêm mô tế bào đặc trưng do nhiễm Streptococcus

hiếu khí và sau đó là giai đoạn mạn tính, áp xe đặc trưng bởi sự nhiễm khuẩn kỵkhí

Bảng 1.1 Đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm khuẩn do răng [30], [57]

Hiếu khí đơn thuẩn

Kỵ khí đơn thuầnKết hợp

6%

44%

50%

Bảng 1.2 Các loại vi khuẩn thường trú vùng miệng [55]

1.1.6 Đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm trùng hàm mặt không do răng [89]

Nhiễm trùng hàm mặt nguồn gốc không do răng có thể gặp do một số nguyênnhân như nhiễm trùng ngoài da lan sâu vào mô dưới da, viêm hạch vùng cổ - mặt,nhiễm trùng tuyến nước bọt, viêm xương hoặc nhiễm trùng sau chấn thương

Staphylococcus aureus và Streptococci nhóm A là vi khuẩn thường gặp nhất

trong nhóm bệnh lý nhiễm trùng hàm mặt không do răng Ngoài ra có thể gặp S.

pyogenes, Bartonella Henselae, Francisella tularensis, Treponema pallidum trong

viêm hạch vùng cổ - mặt Trong bệnh lý viêm tuyến nước bọt, Staphylococcus

aureus và vi khuẩn kỵ khí như Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp và Peptostreptococus spp đóng vai trò quan trọng [28].

1.2 Giải phẫu các khoang hàm mặt liên quan nhiễm trùng [49], [57], [56], [74]

1.2.1 Khoang tiền đình

Nằm giữa niêm mạc tiền đình miệng và các cơ biểu cảm gần đó Khoang tiềnđình chứa nhiều mô liên kết lỏng lẻo bên trong Thông qua khoảng hở giữa các cơbiểu cảm, khoang tiền đình thông thương với các khoang nanh (dưới ổ mắt) vàkhoang má

1.2.2 Khoang má

Khoang má nằm giữa da mặt và cơ mút Ở phía trước, khoang má tận hết tạinút modiolus – là nơi gặp nhau của cân cơ mút và cơ vòng môi Phía sau, cơ mútbao bọc quanh bờ trước cành cao xương hàm dưới và tiếp nối với cơ co thắt hầutrên tại đường đan chân bướm – hàm dưới

Khoang má chứa cục mỡ má, ống Stenon, động mạch và tĩnh mạch ngangmặt

Khoang má thông với khoang nanh, khoang dưới hàm, khoang cơ cắn vàkhoang dưới thái dương

Nhiễm trùng các răng tiền cối, răng cối hàm trên tiến triển ra phía ngoài trên

cơ mút và nhiễm trùng từ răng cối nhỏ hàm dưới tiến triển ra ngoài qua dưới chỗbám cơ mút gây nhiễm trùng khoang má Ngoài ra, viêm quanh thân răng ở răng cốilớn thứ ba hàm dưới có thể di chuyển về phía trước dọc theo kênh được hình thànhbởi chỗ bám cơ vào đường chéo ngoài và thân xương hàm dưới Trong trường hợpnày, ổ mủ nằm đối diện với răng cối lớn thứ nhất hoặc thứ hai Nếu mủ xuyên qua

cơ ở vùng răng sau, mủ sẽ đi trực tiếp vào khoang má

Nguồn: Fouad, Ashraf F - Endodontic microbiology(2017) [44]

1.2.3 Khoang khẩu cái

Giới hạn phía trên bởi xương khẩu cái, phía dưới là màng xương khẩu cái.Phía trước giởi hạn bởi xương ổ răng hàm trên, phía sau bởi chỗ bám của màngxương vào khẩu cái và xương hàm trên Phía ngoài bởi xương ổ răng hàm trên

Nguồn: Christopher J Haggerty, Robert M Laughlin - Atlas of Operative Oral and

Hình 1.2 Khoang má

Hình 1.3 Khoang khẩu cái

Khoang khẩu cái chứa động mạch khẩu cái lớn, động mạch và thần kinh mũikhẩu Nhiễm trùng từ răng cửa bên hàm trên hoặc chân trong các răng sau hàm trên

có thể gây nên nhiễm trùng khoang khẩu cái

Khoang nanh thông với khoang tiền đình và khoang má

Nhiễm trùng khoang nanh thường do sự lan tràn nhiễm trùng từ chóp răngnanh hàm trên Khoang má có sự thông thương với khoang nanh, do đó một nhiễmtrùng vùng khoang má có thể lan tràn gây nhiễm trùng khoang nanh

1.2.5 Khoang dưới lưỡi

Khoang dưới lưỡi được giới hạn bên trên bởi niêm mạc sàn miệng và bêndưới bởi cơ hàm móng Mặt trước và mặt ngoài là mặt trong xương hàm dưới Ởphía trong, các cơ trong lưỡi và cơ cằm lưỡi chia khoang lưỡi làm hai, bên phải vàbên trái

Khoang dưới lưỡi thông với khoang dưới hàm ở bờ sau cơ hàm móng vàkhoang bên hầu Bên trong khoang dưới lưỡi là tuyến dưới lưỡi, ống Warton, rốn

tuyến dưới hàm, thầnkinh lưỡi và động, tĩnhmạch dưới lưỡi

Nguồn: Fouad, Ashraf F - Endodontic microbiology (2017)

[44]

Hình 1.4 Khoang dưới lưỡi

Nhiễm trùng từ các răng cối hàm dưới hoặc chấn thương trực tiếp vùng dướilưỡi có thể gây nhiễm trùng khoang này.

1.2.6 Khoang dưới hàm

Giới hạn phía trước của khoang dưới hàm là bụng trước cơ nhị thân Giớihạn sau bởi cơ trâm – móng và bụng sau cơ nhị thân Giới hạn phía trên của khoangdưới hàm là bờ dưới và mặt trong xương hàm dưới, dưới chỗ bám của cơ hàm móngvào đường chéo trong Giới hạn trong của khoang dưới hàm là cơ hàm móng chạy

từ đường chéo trong đến xương móng

Khang dưới hàm chứa nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt, thần kinh hàmmóng, tuyến dưới hàm, động mạch và tĩnh mạch mặt

Khoang dưới hàm thông với khoang bên hầu, khoang dưới cằm, khoang dướilưỡi và khoang má

Nhiễm trùng khoang dưới hàm thường xuất phát từ răng cối lớn hàm dưới,nhiễm trùng lan về phía trong, phá hủy bản trong xương hàm dưới và trực tiếp lanvào khoang dưới hàm Sự lan rộng nhiễm trùng khoang dưới cằm hoặc nhiễm trùng

từ khoang dưới lưỡi lan về phía bờ sau cơ hàm móng và gây nhiễm trùng khoangdưới hàm

Hình 1.5 Khoang dưới hàm

1.2.7 Khoang dưới cằm

Khoang dưới cằm nằm chính giữa, giới hạn hai bên bởi bụng trước cơ nhịthân Giới hạn bên trên là cơ hàm móng, bên dưới là lớp nông cân cổ sâu Phíatrước là bờ dưới xương hàm dưới, phía sau là xương móng

Khoang dưới cằm chứa mô liên kết lỏng lẻo, hạch bạch huyết dưới cằm vàtĩnh mạch cảnh trước nằm ở phần thấp của khoang

Khoang dưới cằm thông với khoang dưới hàm

Nhiễm trùng khoang dưới cằm có thể xuất phát từ một nhiễm trùng do răngtrước hàm dưới, xuyên qua lớp vỏ xương mặt ngoài và đi dưới chỗ bám cơ cằm.Nhiễm trùng khoang dưới hàm cùng bên cũng có thể gây lan rộng nhiễm trùngkhoang dưới cằm Nhiễm trùng vết thương ngoài da vùng cằm hoặc gãy xương hàmdưới vùng cằm cũng có thể gây nhiễm trùng khoang dưới cằm

1 Khoang thái dương nông; 2 Khoang thái dương sâu; 3.Khoang dưới cơ cắn; 4 Khoang chân bướm hàm

Nguồn: Christopher J Haggerty, Robert M Laughlin - Atlas of Operative Oral and Maxillofacial Surgery-Wiley-Blackwell (2015) [49].

a) Khoang dưới cơ cắn

Khoang dưới cơ cắn nằm giữa lá nông cân cổ sâu và mặt ngoài cành lênxương hàm dưới Giới hạn dưới khoang này là võng cơ cắn – chân bướm trong.Giới hạn bên trên là chỗ bám dầy, chắc của cân mang tai – cơ cắn vào mặt ngoài, bờdưới cung tiếp và đáy khoang thái dương nông ở phía trong cung tiếp Phía trước là

bờ trước cành đứng xương hàm dưới, phía sau là bờ sau cành đứng xương hàmdưới

Khoang dưới cơ cắn chứa cơ cắn, động mạch và tĩnh mạch cơ cắn

Khoang dưới cơ cắn thông với khoang bướm – hàm qua khuyết sigma, thôngvới khoang thái dương nông ở mặt trong cung tiếp và mặt nông cơ thái dương

Nhiễm trùng khoang dưới cơ cắn thường gặp donhiễm trùng từ viêm quanh thân răng hoặc viêmquanh chóp răng cối lớn thứ ba hàm dưới hoặc

do gãy xương hàm dưới vùng góc hàm

Nguồn: Fouad, Ashraf F - Endodontic microbiology (2017) [44].

Hình 1.7 Khoang nhai

Hình 1.8 Khoang dưới cơ cắn

b) Khoang chân bướm – hàm

Giới hạn bên ngoài bởi cành lên xương hàm dưới, bên trong là cơ chân bướmtrong, bên trên là cơ chân bướm ngoài và phía dưới là võng cơ cắn – chân bướmtrong Phía trước là bờ trước cành đứng xương hàm dưới, phía sau là bờ sau cànhđứng xương hàm dưới

Khoang chân bướm hàm thông với khoang cơ cắn, khoang dưới thái dương

và khoang bên hầu Nhiễm trùng khoang chân bướm – hàm có thể lan vào phầndưới thái dương của khoang thái dương sâu (khoang dưới thái dương) bằng cách đivòng bên trên khoang cơ chân bướm ngoài Lan tới khoang bên hầu bằng cách vòngqua bờ trước của cơ chân bướm trong, đi theo mặt ngoài cơ mút và cơ thắt hầu trên

Các cấu trúc quan trọng trong khoang chân bướm – hàm gồm có: bó mạchthần kinh răng dưới, thần kinh hàm móng

Nhiễm trùng khoang chân bướm – hàm thường gặp nhất do lan tràn nhiễmtrùng từ viêm quanh thân răng cối lớn thứ ba hàm dưới Ngoài ra, gây tê thần kinh

xương ổ dưới hoặc gãy xương hàm dướivùng góc hàm cũng có thể gây nhiễm trùngvùng này

Hình 1.9 Khoang chân bướm hàm

Nguồn: Fouad, Ashraf F - Endodontic microbiology(2017) [44].

c) Khoang thái dương nông

Khoang thái dương nông nằm giữa cân cơ thái dương (liên tục với cân mangtai – cơ cắn và cơ thái dương) Giới hạn dưới là cung tiếp và mô liên kết ở mặt trongcung tiếp Giới hạn trước là mặt sau của bờ ngoài hốc mắt, giới hạn sau là chỗ hợpnhất của cân thái dương với màng xương sọ tại bờ sau của cơ thái dương

Khoang thái dương nông thông với khoang cơ cắn và khoang thái dương sâu

Nhiễm trùng từ các răng cối lớn hàm trên và hàm dưới có thể lan rộng dẫnđễn nhiễm trùng khoang thái dương nông Sự lan truyền nhiễm trùng từ khoang má

thông qua cục mỡ má cũng có thể gâynhiễm trùng vùng này

Hình 1.10 Khoang thái dương nông

Nguồn: Fouad, Ashraf F – Endodontic microbiology(2017) [44].

d) Khoang thái dương sâu

Giới hạn bên ngoài bởi cơ thái dương, bên trong là phần trai xương tháidương và cánh lớn xương bướm Giới hạn dưới của khoang thái dương sâu là mặttrên cơ chân bướm ngoài

Các cấu trúc nằm trong khoang tháidương sâu gồm nhánh tận động mạchhàm trong và các nhánh của dây V

Hình 1.11 Khoang thái dương sâu

Nguồn: Fouad, Ashraf F - Endodontic microbiology (2017) [44].

Khoang dưới thái dương là một phần của khoang thái dương sâu và nằm

thấp hơn so với mào dưới thái dương của xương bướm [93]

Giới hạn trên bởi cung gò má và mặt dưới thái dương của cánh lớn xươngbướm, phía dưới bởi cơ chân bướm ngoài, phía trước bởi mặt dưới thái dươngxương hàm trên, phía sau là tuyến mang tai Phía trong là mảnh ngoài chân bướm,

cơ chân bướm ngoài và thành bên hầu Phía ngoài là cành đứng xương hàm dưới và

Cấu trúc nằm trong khoang dưới thái dương gồm cơ chân bướm ngoài, đámrối tĩnh mạch chân bướm, động mạch hàm, thần kinh hàm dưới và động mạch màngnão giữa [87].

Nhiễm trùng từ khoang má hoặc từ các răng cối lớn hàm trên có thể dẫn đếnnhiễm trùng khoang thái dương sâu

1.2.9 Khoang mang tai

Khoang mang tai hình thành từ lá trước cân cổ sâu tách ra tạo thành baotuyến mang tai Khoang mang tai chứa tuyến mang tai, dây thần kinh VII, độngmạch cảnh ngoài và các nhánh tận và tĩnh mạch sau hàm Giới hạn trên là bao khớpthái dương hàm và ống tai ngoài Giới hạn sau và dưới là mõm chũm, cơ ức đònchũm và bụng sau cơ nhị thân

Nhiễm trùng khoang mang tai ít gặp nguyên nhân do răng, thường do nhiễmtrùng ngược dòng ống dẫn Stenon Khoang mang tai có liên hệ với khoang dưới cơcắn, khoang chân bướm hàm và khoang bên hầu, do dó trong một số trường hợphiếm, nhiễm trùng khoang mang tai do lan rộng nhiễm trùng từ các khoang kế cận

có nguồn gốc do răng

Hình 1.12 Khoang mang tai

Nguồn: Margaret J Fehrenbach, Susan W Herring (2015),

"Illustrated Anatomy of the Head and Neck” [41].

1.2.10 Khoang bên hầu

Giới hạn trên là nền sọ (tạo bởi xương bướm), dưới là xương móng Giới hạntrước là cơ khẩu cái mềm ở bên trên, bụng sau cơ nhị thân ở dưới Giới hạn phíangoài bởi lá nông cân cổ sâu phủ lên xương hàm dưới, cơ chân bướm trong và tuyếnmang tai, giới hạn trong là lớp cân thuộc lớp giữa cân cổ sâu và được gọi là cân

miệng – hầu Khoang bên hầu thông thương với khoang dưới lưỡi và dưới hàm dọctheo giới hạn trước của khoang.

Nhiễm trùng khoang bên hầu có thể có nguồn gốc từ áp xe amidan, lan rộng

nhiễm trùng khoang dưới hàm, dưới lưỡi và khoangchân bướm hàm về phía sau hoặc một áp xe lanrộng từ vùng răng cối lớn thứ ba hàm dưới

Hình 1.13 Khoang bên hầu

Nguồn: Fouad, Ashraf F - Endodontic microbiology (2017) [44].

1.2.11 Khoang sau hầu

Khoang sau hầu giới hạn phía trên bởi nền sọ Phía dưới, phía trước và phíasau của khoang này được giới hạn bởi cân miệng hầu và cân cánh Hai cân này dínhnhau ở ngang mức đốt sống cổ C6 và ngực T4 (ngang mức chia đôi của khí quản).Giới hạn bên ngoài là khoang bên hầu, 2 khoang này liên tục với nhau từ nền sọ tớixương móng Từ xương móng xuống phía dưới, khoang sau hầu được giới hạn bênngoài bởi bao cảnh Giới hạn phía trong là đường giữa, phân chia thành khoang bêntrái và bên phải, cấu trúc này dễ xuyên qua nên có thể xem như một khoang

Khoang sau hầu chứa mô liên kết và các hạch bạch huyết dẫn lưu từ vòngWaldeyer’s Khoang sau hầu thông với khoang bên hầu, khoang trước khí quản,khoang nguy hiểm, khoang bao cảnh và khoang trung thất

Trên lâm sàng, nhiễm trùng khoang sau hầu thường bắt nguồn từ nhiễmtrùng vùng mũi và họng ở trẻ em (viêm amidan) hoặc nhiễm trùng lan tỏa từ cáckhoang lân cận từ một nhiễm trùng do răng Ngoài ra nhiễm trùng do chấn thươngthực quản, dị vật cũng có thể gây nên áp xe khoang sau hầu

Hình 1.14 Khoang sau hầu

Nguồn: Fouad, Ashraf F Endodontic microbiology (2017) [44].

-1.3 Hình ảnh học chẩn đoán nhiễm trùng hàm mặt [12], [14], [56]

Ngày nay, chẩn đoán hình ảnh là một công cụ hữu ích hỗ trợ chẩn đoán, lập

kế hoạch điều trị, hướng dẫn phẫu thuật và đánh giá sau điều trị nhiều loại bệnh lý.Siêu âm, phim phẳng (Plain film), chụp cắt lớp vi tính có tiêm chất phản từ(Contrast – enhanced computed tomography), chụp cộng hưởng từ MRI (MagneticResonance Imaging) có vai trò quan trọng trong nhiễm trùng hàm mặt

1.3.1 Phim phẳng (Plain film)

Phim phẳng được ứng dụng để đánh giá các tình trạng viêm nhiễm ở vùngđầu mặt cổ, gồm có các phim trong miệng như phim cánh cắn, quanh chóp, phimmặt nhai hoặc các phim ngoài mặt như phim mặt thẳng, phim mặt nghiêng và một

số phim khác như phim Waters, Townes, Caldwell Những phim này rất hữu dụngtrong việc xác định nguyên nhân gây ra các bệnh về răng hoặc cung cấp thông tingiúp loại trừ hoặc chẩn đoán xác định một số bệnh liên quan đến xương hàm trên,xương hàm dưới hay các bệnh về xoang hàm Phim mặt nghiêng và phim mặt thẳngtheo chiều trước sau giúp bác sĩ điều trị xác định nhanh chóng tình trạng của đườngthở Vì thế, đây được xem là một công cụ hữu ích giúp chẩn đoán nhiễm trùng ở cáckhoang sâu vùng đầu mặt cổ hay ở những bệnh nhân có tình trạng thở khò khè

1.3.2 Siêu âm

Siêu âm là bước tiến quan trọng trong chẩn đoán hình ảnh học y khoa trongnhững năm cuối thế kỉ XX Bắt đầu từ việc quan sát và nghiên cứu về loài dơi,Lazzaro Spalanzani đã đưa ra nền tảng cơ bản về sóng siêu âm Năm 1880, nguyên

lý áp điện được phát hiện bởi anh em nhà vật lý người pháp Pierre và Jacques Curie,

thời điểm này được xem như là thời điểm bắt đầu cho sự phát triển siêu âm Năm

1937 – nhà thần kinh học Karl Dussik và anh trai được cho là người đầu tiên sửdụng siêu âm trong chẩn đoán y khoa, họ sử dụng sóng siêu âm để xác định khối unão Hiện nay, siêu âm đang ngày càng hoàn thiện, mang lại nhiều lợi ích và giữ vaitrò rất lớn trong chẩn đoán hình ảnh y khoa [78]

Hình ảnh học trong siêu âm chẩn đoán được phân ra hai loại hình cơ bản [19]

1.3.2.1 Hình đường bờ

Hình liên bề mặt: đó là hình giới hạn giữa hai môi trường có tổng trở kháng

âm mạnh và yếu (vd: thành mạch máu)

Hình thành: là hình một vật nhiều âm vang giữa hai vùng không có âm vang(vd: vách liên thất, thành u nang)

Hình khoảng trống: một vùng trống âm vang cả lúc khuyếch đại yếu vàmạnh Đó là hình đặc trưng của một khối lỏng hay một bọc nước

1.3.2.2 Hình cấu trúc

Cấu trúc đều: thường là hình mô và nhu mô bình thường (vd: cơ, rau thai,gan)

Cấu trúc không đồng đều: thường là hình của những tổn thương bệnh lý (vd:

xơ gan, di căn)

Siêu âm có chi phí thấp và có ưu điểm là không sử dụng phóng xạ Trên siêu

âm, có thể thấy hình ảnh giảm âm khi có các ổ mủ, các ổ giảm âm không đều, cókhi có cả khí, áp xe nhiều ngăn hoặc một khối giảm âm ranh giới rõ hoặc không rõ.Tuy nhiên, siêu âm gặp hạn chế khi đánh giá các cấu trúc nằm sâu ở vùng hàm mặt

và không thể cung cấp chi tiết về giải phẫu học như CT scan có cản quang Siêu âmthường được sử dụng trong theo dõi diễn tiến, hướng dẫn chọc hút áp xe

1.3.3 Chụp cắt lớp điện toán có cản quang

Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) được sử dụng lần đầu tiên tại Anh vào năm

1971 Ban đầu ứng dụng chủ yếu trong khảo sát tổn thương xương và não bộ Trướcnhững lợi ích to lớn của chụp cắt lớp điện toán, người ta đã tập trung nghiên cứu vàphát triển kĩ thuật này giúp ứng dụng trong nhiều lĩnh vực y học

CT scan có cản quang thường được sử dụng đề chẩn đoán các trường hợp ápxe/ viêm mô tế bào vùng đầu – cổ Ưu điểm CT scan là có thể cung cấp các chi tiếtgiải phẫu, ranh giới nhiễm trùng, giúp xác định mức độ lan tràn của bệnh CT scan

có chất cản quang giúp phân biệt các cấu trúc mạch khác nhau và giới hạn lan tỏacủa các vùng bị viêm cũng như đánh giá tình trạng chảy máu cấp tính hay thấy rõcác thành của abcess Nếu áp xe sẽ thấy vùng giảm tỷ trọng không ngấm thuốc hoặcvùng giảm tỷ trọng không đồng nhất Tuy nhiên CT scan có chất cản quang vẫn cómột số bất lợi như: dị ứng thuốc cản quang, ảnh hưởng tia xạ, khó phân biệt các mômềm và có thể có hình ảnh giả do kim loại (Hình 1.14 Áp xe khoang dưới lưỡi bênphải sau nhổ răng A: cửa sổ mô xương cho thấy hình ảnh tiêu xương vùng răng cốilớn thứ 2 bên phải sau nhổ răng B: áp xe khoang dưới lưỡi trên CT cản quang)[25]

Hình 1.15 Áp xe khoang dưới lưỡi bên phải ở lát cắt ngang

1.3.4 MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI lần đầu tiên được mô tả bởi Lauterbur năm 1973 và được phát triển tiếp tụcbởi Mansfield Sau đó, MRI được ứng dụng trên lâm sàng kể từ năm 1980 Nhờ vào côngtrình liên quan đến MRI này, Manfield và Lauterbur đã được trao giải Noel về Sinh lí học

và Y khoa vào năm 2003

MRI không dựa vào sự ion hóa các tia mà thay vào đó, nó sử dụng từ trường vàsóng điện từ Một trong những ưu điểm lớn của phương pháp chẩn đoán hình ảnh này là nó

có thể hiện hình các cấu trúc mô mềm có độ phân giải cao giúp nhận định hình ảnh rõ ràng,cho biết mật độ tổ chức là dịch, đặc hay xương và ít bị ảnh giả do kim loại

Khi so sánh với CT, thời gian hồi giãn T1 và T2 giữa các loại mô mềm có sựkhác nhau nhiều hơn Hình ảnh sẽ được ghi nhận ở nhiều mặt cắt khác nhau màkhông cần sự di chuyển của bệnh nhân Tuy nhiên, thời gian ghi hình của MRI khi

so sánh với CT thì dài hơn rất nhiều (Hình 1.15 Áp xe khoang bên hầu A: ảnh látcắt ngang trên CT scan có cản quang cho thấy khối áp xe nhỏ có viền cản quang(mũi tên) ở phía phải của khoang sau hầu B và C là hình ảnh ở T2W và T1W trênMRI cho thấy có tụ dịch (mũi tên) và viêm tấy xung quanh ở khoang sau hầu) [48]

Hình 1.16 Áp xe khoang bên hầu

1.4 Đường rạch tiếp cận các khoang trong nhiễm trùng hàm mặt [49]

Nguyên tắc chung trong phẫu thuật kiểm soát nhiễm trùng

• Đường rạch nên được thực hiện tại vị trí da lành, không liên quan đếntổn thương Đường rạch ở vị trí mô hoại tử hoặc mô viêm thường kémlành thương và không thẩm mĩ.

• Đường rạch nên ở vị trí thẩm mỹ Đường song song với nếp nhăn da

• Vị trí rạch nên ở vị trí cho phép dẫn lưu theo trọng lực

• Lớp nông (da, niêm mạc, mô dưới da) được rạch bằng dao nhọn Sửdụng dụng cụ bóc tách đầu tù ở những lớp sâu hơn giúp giảm tối đanguy cơ tổn thương các cấu trúc xung quanh Hướng bóc tách nênsong song với mạch máu và thần kinh

• Bóc tách hoàn toàn các khoang nhiễm trùng, bảo đảm sự dẫn lưu mủ

và thông nối giữa các khoang nhiễm trùng

• Đặt dẫn lưu ở tất cả các khoang nhiễm trùng, ngoại trừ khoangamidan

• Rút dẫn lưu khi hết mủ Thông thường, dẫn lưu được rút sau 3 – 5ngày Không rút dẫn lưu khi hết mủ có thể gây ra tình trạng tái nhiễmtrùng

• Bờ vết thương được làm sạch hằng ngày để loại bỏ máu đông, môhoại tử…

Đường rạch có thể được thực hiện ởtrong miệng hoặc ngoài mặt tùy theo vịtrí khoang nhiễm trùng (Hình 1.16,1.17)

Hình 1.17 Các đường rạch trong miệng

Nguồn: Christopher J Haggerty, Robert

M Laughlin - Atlas of Operative Oral and Maxillofacial Surgery-Wiley- Blackwell (2015) [49].

(A) Đường rạch áp xe khoang nanh, (B) đường rạch áp xe khoang khẩu cái,(C) đường rạch tiếp cận áp xe khoang cơ cắn, khoang má, khoang bên hầu,(D) đường rạch tiếp cận khoang tiền đình hàm dưới, (E) đường rạch áp xekhoang dưới lưỡi, (F) đường rạch áp xe khoang amidan.

Nguồn: Christopher J Haggerty, Robert M Laughlin - Atlas of Operative Oral and Maxillofacial Surgery-Wiley-Blackwell (2015) [49]

(A) Đường rạch Gillies, (B) Đường rạch dướicằm, (C) Đường rạch dưới hàm, (D) Đườngrạch trước cơ ức – đòn – chũm, (E) Đườngrạch xuyên cổ tiếp cận trung thất, (F) Đườngrạch bờ sau cơ ức – đòn – chũm

1.4.1 Rạch dẫn lưu áp xe khoang tiền đình

Rạch song song theo ngách lợi, đường rạch lý tưởng nằm ở vùng di động củakhối áp xe Dung cụ bóc tách đầu tù được sử dụng để mở rộng khoang tiền đình.Rạch dọc tại vùng lỗ cằm để tránh tổn thương thần kinh cằm khi có áp xe ở vị trínày (hình 1.16)

1.4.2 Rạch dẫn lưu áp xe khoang má

Áp xe khoang má có thể được dẫn lưu theo đường trong hoặc ngoài miệng.Dẫn lưu trong miệng được thực hiện tốt nhất thông qua đường rạch ngách lợi hàmtrên hay hàm dưới và bóc tách xuyên qua cơ mút (hình 1.16) Đường rạch ngoài mặttrong trường hợp này sử dụng đường dưới hàm (hình 1.17) Sử dụng bóc tách đầu tù

đi hướng lên trên và ở lớp nông tới cơ mút để vào khoang má

Hình 1.18 Các đường rạch ngoài mặt

1.4.3 Rạch dẫn lưu áp xe khoang khẩu cái

Rạch qua niêm mạc khẩu cái đi vào ổ áp xe Đường rạch song song vớiđường đi của hệ thống mạch máu (hình 1.16) Cần lưu ý bó mạch thần kinh khẩu cáilớn ở vùng này

1.4.4 Rạch áp xe khoang nanh

Đường rạch trong miệng thực hiện tốt nhất ở vị trí đáy ngách hành lang vùngrăng bị áp xe Bóc tách đầu tù đi lên phía trên, qua cơ nâng góc mép tới khoangnanh (hình 1.16) Tránh tổn thương thần kinh dưới ổ mắt trong quá trình bóc táchtiếp cận khoang nanh Tĩnh mạch vùng mạch không có van, do đó nhiễm trùng từkhoang nanh có thể dẫn tới viêm tĩnh mạch huyết khối hoặc viêm tĩnh mạch góc Từtĩnh mạch góc, nhiễm trùng có thể lan lên tới tĩnh mạch mắt dưới và đi vào xoanghang gây viêm tắc tĩnh mạch xoang hang

1.4.5 Rạch áp xe khoang dưới cằm

Đường rạch ngang trên xương móng ở vị trí chính giữa (hình 1.17) Xươngmóng là giới hạn thấp nhất của khoang cằm, do đó giúp dẫn lưu theo trọng lực tốthơn (hình 1.18) Dùng bóc tách đầu tù để bóc tách lên trên, xuyên qua mô dưới da

và cơ bám da cổ để vào ổ áp xe

Hình 1.19 Áp xe khoang dưới cằm

Nguồn: Christopher J Haggerty, Robert M Laughlin - Atlas of Operative Oral and Maxillofacial Surgery-Wiley-Blackwell (2015) [49]

1.4.6 Áp xe khoang dưới hàm

Đường rạch dài từ 2 – 4cm ở vị trí dưới bờ dưới xương hàm dưới # 2-3cm vàsong song với nếp nhăn da tự nhiên, ở ngang mức xương móng (hình 1.17, 1.19)

Sử dụng kẹp cầm máu để bóc tách qua đường rạch da và hướng về phía bờ dướixương hàm dưới, sau đó đi vào mặt trong xương hàm dưới để tới khoang dưới hàm.

Đường rạch dưới hàm có thể tiếp cận khoang dưới lưỡi, dưới hàm, khoang

má, khoang nhai (khoang chân bướm hàm, khoang cơ cắn và khoang bên hầu)

Hình 1.20 Đánh dấu đường rạchdưới hàm

Nguồn: Christopher J Haggerty, Robert M Laughlin - Atlas of Operative Oral and Maxillofacial Surgery-Wiley-Blackwell (2015)

[49]

1.4.7 Rạch dẫn lưu áp xe khoang dưới lưỡi

Đường rạch tốt nhất là ở ngoài mặt, theo đường dưới hàm (Hình 1.17) Khithông qua khoang dưới hàm, sử dụng bóc tách đầu tù đi về phía mặt trong xươnghàm dưới, xuyên qua cơ hàm móng để vào khoang dưới lưỡi

1.4.8 Áp xe khoang nhai

1.4.8.1 Áp xe khoang cơ cắn

Dẫn lưu tốt nhất qua đường dưới hàm Sau khi vào khoang dưới hàm, bóctách về phía sau, xuyên qua võng cơ cắn – chân bướm để tiếp cận khoang cơ cắn(khoang này nằm giữa cơ cắn và mặt ngoài cành đứng xương hàm dưới) Có thể sửdụng đường rạch trong miệng để tiếp cận khoang cơ cắn (hình 1.16) Rạch dọc theochiều đứng song song với dây chằng chân bướm hàm Dùng dụng cụ bóc tách đầunhọn xuyên qua cơ mút và bóc tách đầu tù để đi vào khoang cơ cắn

Đường rạch trong miệng ít khi thực hiện trên lâm sàng bởi há miệng hạn chế

và khó dẫn lưu mủ

1.4.8.2 Rạch dẫn lưu áp xe khoang chân bướm hàm

Sử dụng đường rạch dưới hàm (hình 1.17) Khi tới bờ dưới xương hàm dưới,dùng bóc tách đầu tù để xuyên qua võng chân bướm – cơ cắn, tiếp cận khoang chânbướm hàm (nằm giữa cơ chân bướm trong và mặt trong cành đứng xương hàmdưới) Đường rạch trong miệng có thể được thực hiện ở vị trí hơi ra ngoài, songsong với dây chằng chân bướm hàm (hình 1.16) Bóc tách tới khoang chân bướm –hàm ở mặt trong xương hàm dưới

1.4.8.3 Đường rạch dẫn lưu áp xe khoang thái dương nông và khoang thái dương sâu

Rạch theo đường Gillies (hình 1.17) Một đường rạch dài 2-4cm theo chiềungang tại vùng thái dương ở sau đường chân tóc mai và dưới mào xương thái dương

# 3cm Đường rạch xuyên da đầu, cân thái dương đỉnh và cân thái dương sâu

Khi dẫn lưu khoang thái dương nông, tốt nhất nên kết hợp đường rạch Gilliesvới một đường rạch ngách lợi ở phía sau hàm và bóc tách nông tới gân cơ tháidương Dẫn lưu khi đó được đặt thông trong và ngoài miệng

1.4.9 Đường rạch tiếp cận áp xe khoang bên hầu

Dẫn lưu có thể thực hiện bằng nhiều đường rạch Dẫn lưu qua đường dướihàm (hình 1.17), bóc tách vào khoang dưới hàm bằng bóc tách đầu tù, sau đó tiếptục theo hướng ra sau và sang bên đến khi sờ thấy mỏm trâm Dùng ngón tay để bóctách vào trong và về trụ sau amidan Khoang này được thông nối hoàn toàn bằngcách tiếp tục bóc tách về phía sau – trong và đến khi sờ chạm mấu ngang đốt sốngcùng bên, sau bao cảnh và nên sọ

1.4.10 Đường rạch tiếp cận áp xe khoang sau hầu

Có thể sử dụng nhiều đường rạch, phổ biến nhất là đường trước hoặc sau cơ

ức – đòn – chũm để tiếp cận khoang sau hầu (hình 1.17) Đường rạch này cũng cóthể sử dụng để tiếp cận khoang trước khí quản, khoang tạng, khoang nguy hiểm vàkhoang trước cột sống Đường rạch trước cơ ức – đòn – chũm bắt đầu ở bờ trước cơ

này ngang mức xương móng, rạch dọc theo bờ trước cơ xuống dưới tới xương ức.Dùng bóc tách nhọn đi qua lớp nông cân cổ sâu Bộc lộ cơ ức – đòn – chũm, xươngmóng, sụn thanh quản và bao cảnh Kéo cơ ức – đòn – chũm và bao cảnh về phíasau, động mạch giáp trên, tuyến giáp, thần kinh thanh quản trên được kéo vào trong.Bóc tách vào giữa mặt trong bao cảnh và cơ khít hầu để vào khoang sau hầu.Khoang sau hầu sẽ được bóc tách bằng ngón tay, sau đó đặt ống dẫn lưu mềm.

Đường rạch bờ sau cơ ức – đòn – chũm được bắt đầu ngang mức xươngmóng, đi dọc theo bờ cơ và tới cơ vai móng Bóc tách qua lớp nông cân cổ sâu Saukhi xác định cơ ức – đòn – chũm và bao cảnh, kéo các cấu trúc này ra trước Xácđịnh cẩn thận và bảo vệ nhánh thần kinh giao cảm cổ bám vào mặt sau bao cảnh.Đám rối cánh tay được bảo tồn bằng cách để đầu dụng cụ bóc tách ở trên mức cơvai móng Sau khi thông nối khoang sau hầu, đặt dẫn lưu mềm

Khoang sau hầu được xem như một trong những đường lan truyền chính tớitrung thất của nhiễm trùng nguồn gốc do răng Do đó, nhiễm trùng khoang sau hầucần được điều trị tích cực Nhiễm trùng khoang sau hầu lan rộng xuống phía dướitới khoang trung thất trên có chỉ đinh phẫu thuật mở ngực cấp cứu

Đường phía sau tới khoang sau hầu giúp tránh nhánh động mạch cảnh và tĩnhmạch cảnh trong

1.5 Đái tháo đường

1.5.1 Định nghĩa

Đái tháo đường là một bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tính tăng đườnghuyết mãn tính do tình trạng khiếm khuyết tiết insulin, hoạt tính insulin hoặc cả hai.Tình trạng tăng đường huyết mạn tính của bệnh đái tháo đường gây ra rối loạnchuyển hóa glucid, lipid, protid [7]

1.5.2 Tình hình đái tháo đường trên thế giới và Việt nam