đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sớm u đặc giả nhú tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN VIỆT BÌNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM U ĐẶC GIẢ NHÚ TỤY NGÀNH: NGOẠI KHOA Mã số: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS PHAN MINH TRÍ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN VIỆT BÌNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM U ĐẶC GIẢ NHÚ TỤY Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số NT 62 72 0750 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn: PGS.TS.BS PHAN MINH TRÍ TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu luận văn hoàn toàn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Nguyễn Việt Bình MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………… BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT…………………………… DANH MỤC HÌNH………….……………………………………………… DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………… DANH MỤC BẢNG………………………………………………………… ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………… MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………………….3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………… 1.1 U ĐẶC GIẢ NHÚ TỤY…………………………………… 1.2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT…………… ………………… 21 1.2.1 ADENOCARCINOMA TỤY…………………….…… 21 1.2.2 U NANG THANH DỊCH……………………………….23 1.2.3 U NANG TIẾT NHẦY… …………………………… 24 1.2.4 U NHẦY NHÚ TRONG LÒNG ỐNG TỤY……… … 25 1.2.5 U THẦN KINH NỘI TIẾT CỦA TUYẾN TỤY……….26 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU….…….29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………… ……….…… 29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………… …………….29 2.3 PHƯƠNG THỨC THỰC HIỆN……………………… ……30 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………… 39 3.1 SỐ LIỆU TỔNG QUÁT………………….…………………39 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG……………………………… …40 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG……………….……………43 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ…………………………….…………47 CHƯƠNG BÀN LUẬN………………………………………….………54 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG……………………………… …54 4.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG……………….……………56 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ…………………………….…………62 CHƯƠNG KẾT LUẬN………………………………………………….68 KIẾN NGHỊ………………………………………………….69 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BMI Body Mass Index: Chỉ số khối thể CHT Cộng hưởng từ THA Tăng huyết áp ĐTĐ Đái tháo đường SAQNNS Siêu âm qua ngã nội soi TCYTTG Tổ chức y tế giới XQCLVT X quang cắt lớp vi tính UĐGNT U đặc giả nhú tụy SPN Solid Pseudopapillary Neoplasm SCN Serous cystadenoma MCN Mucinous cystadenoma IPMN Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm NET Neuro Endocrine Tumor NSE Neuron Specific Enolase CEA Carcinoma Embryonic Antigen CA 19-9 Carbohydrate Antigen BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Computed tomography scanner X quang cắt lớp vi tính Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Nội soi mật tụy ngược dòng Endoscopic ultrasound Siêu âm qua ngã nội soi Magnetic resonance of cholangiopancreatography Cộng hưởng từ mật tụy Solid Pseudopapillary Neoplasm U đặc giả nhú Serous cystadenoma U nang dịch Mucinous cystadenoma U nang dịch nhầy Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm U nhú nhầy lòng ống tụy Mature teratoma U quái trưởng thành Neuro Endocrine Tumor U thần kinh nội tiết DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh đại thể u đặc giả nhú vùng thân tụy…………… ………7 Hình 1.2 SPN siêu âm với hình ảnh vơi hóa vỏ bao……………… … Hình 1.3 U đặc giả nhú tụy vùng đầu tụy siêu âm………………….… Hình 1.4 SPN CLVT có cản quang…………………………………….9 Hình 1.5 SPN vùng tụy với hình ảnh vi vơi hóa vỏ bao……………….9 Hình 1.6 SPN vùng đầu tụy với vỏ bao khơng rõ ràng……………… … 10 Hình 1.7 SPN vùng tụy với hình ảnh vi vơi hóa………………… …10 Hình 1.8 SPN vùng tụy CLVT có cản quang di gan…… 10 Hình 1.9 Hình ảnh SPN MRI…………………….……………………11 Hình 1.10 Hình ảnh siêu âm qua nội soi dày sau tiêm thuốc cản quang 12 Hình 1.11 Giải phẫu bệnh u đặc giả nhú……………………….……… …14 Hình 1.12Sơ đồ quản lýu đặc giả nhú tụy…………………………….… 17 Hình 1.13 Hình ảnh đại thể SCN……………………………………… …24 Hình 1.14 Cấu trúc vi thể SCN…………………………………………24 Hình 1.15 U nang nhầy tụy…………………………………………………25 Hình 1.16 U nhú lịng ống tụy……………………………………… 26 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố u theo tuổi……………………………………………40 Biểu đồ 3.2 Phân bố u theo giới tính…………………….………………….40 Biểu đồ 3.3 Chỉ số khối thể………………………………………… …41 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1.Triệu chứng lâm sàng ………………… .5 Bảng 1.2 Kết hóa mơ miễn dịch……………………………… …… 15 Bảng 1.3.Chẩn đốn phân biệt……………………… ………………… 16 Bảng 1.4Các phương pháp phẫu thuật…………………………………… 18 Bảng 1.5 Gen làm tăng nguy ung thư tụy………………………….… 21 Bảng 3.1 Tiền căn………………………………………………………….41 Bảng 3.2 Lý nhập viện………………………………………… …… 42 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng……………………………………………42 Bảng 3.4.Vị trí u siêu âm…………………… ………………………43 Bảng 3.5.Đặc điểm u siêu âm ……………………… ………….……42 Bảng 3.6Vị trí u CLVT………………………… ……………………44 Bảng 3.7Đặc điểm utrên CLVT……………………………… …………45 Bảng 3.8Tính chất ngấm thuốc u CLVT……………… ……… 45 Bảng 3.9Xâm lấn u CLVT………………………………………… 45 Bảng 3.10Sinh thiết tức mổ………………………………………46 Bảng 3.11Tỉ lệ hóa mơ miễn dịch………………………… …………… 47 Bảng 3.12Kết hóa mơ miễn dịch………………………………………47 Bảng 3.13Phân loại phẫu thuật…………………………………………… 47 Bảng 3.14 Các phương pháp phẫu thuật……………………… …… … 48 Bảng 3.15Đặc điểm u mổ……………………………………………48 Bảng 3.16Kích thước khối u so với tính chất khối u………… ………….49 điều trị rị tụy Như trường hợp chúng tơi nằm nhóm tỉ lệ thấp thành công đặt stent ống tụy So với tác giả, tỉ lệ biến chứng chung 23,3% mức chấp nhận được, cao so với Crocoli 13,9% thấp so với Zhan 28,5% Tỉ lệ biến chứng rò tuỵ 15,6% cao so với Crocoli 9,3% thấp so với Zhan 23,1% Kết cho thấy phẫu thuật điều trị u đặc giả nhú tụy tương đối an toàn biến chứng mức chấp nhận 4.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 4.3.5.1 Các yếu tố liên quan đến mổ mở nội soi: Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt phẫu thuật nội soi mổ mở thời gian mổ, thời gian nằm viện, kích thước khối u tỉ lệ rị tụy nhóm Tuy nhiên có khác biệt thời gian trung tiện kích thước khối u nhóm mổ mở mổ nội soi Cụ thể thời gian trung tiện nhóm mổ nội soi sớm so với nhóm mổ mở phép kiểm Independent sample T test p=0,044< 0,05 khác có ý nghĩa thống kê Kết cho thấy khơng có nhiều khác biệt mổ mở nội soi, lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên tình trạng trang thiết bị sở y tế Tuy nhiên phẫu thuật nội soi có số ưu điểm phẫu thuật mổ mở, nên lựa chọn phẫu thuật nội soi cắt bỏ u đặc giả nhú tụy điều kiện sở y tế cho phép 4.3.5.2 Các yếu tố liên quan đến biến chứng rò tụy: Rò tụy sau phẫu thuật tụy biến chứng thường gặp làm kéo dài thời gian nằm viện, gây tốn cho bệnh nhân, để lại di chứng Nhiều nghiên cứu vấn đề rị tụy nhằm tìm phương pháp tốt để phịng rị tụy Kích thước u: 07 trường hợp rị tụy chúng tơi phân bố nhóm u > 5cm (4/30 trường hợp) u ≤ 5cm (3/15 trường hợp) Khi dùng phép kiểm Fisher so sánh khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,19>0,05) Khi xem xét liên quan rò tụy phương pháp phẫu thuật: có 3/6 trường hợp Whipple bị rò tụy, 1/1 trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng, 2/8 trường hợp cắt tụy trung tâm, 1/16 trường hợp cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách Sự khác biệt có khơng ý nghĩa thống kê với p=0,064 Nhưng qua kết cho thấy tỉ lệ rị tụy cao nhóm phẫu thuật lớn phẫu thuật Whipple, cắt tụy trung tâm hay cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng CHƯƠNG KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 43 trường hợp u đặc giả nhú tụy phẫu thuật điều trị khoa Ngoại gan-mật-tụy, bệnh viện Chợ Rẫy thời gian tháng 01/201506/2019, rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng Khơng có đặc điểm lâm sàng đặc trưng gợi ý chẩn đoán u đặc giả nhú tụy Đặc điểm lâm sàng thường mơ hồ không rõ ràng dễ nhầm lẫn với thương tổn khác tụy Đặc điểm cận lâm sàng  X quang cắt lớp vi tính ổ bụng phương tiện chẩn đốn hình ảnh sử dụng chủ yếu để đánh giá u đặc giả nhú tụy  Sinh thiết tức mổ: xác định xác loại thương tổn để có hướng xử trí phù hợp mổ  Giải phẫu bệnh: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán u đặc giả nhú tụy  Hóa mơ miễn dịch: sử dụng trường hợp giải phẫu bệnh cịn nghi ngờ  Mức độ ác tính: mức độ ác tính thấp Kết ngắn hạn sau phẫu thuật cắt bỏ u đặc giả nhú tụy  Phẫu thuật cắt bỏ u phương pháp chọn lựa  Tỉ lệ biến chứng chung sau mổ thấp  Khơng có khác biệt phẫu thuật nội soi mổ mở  Hiện chưa ghi nhận trường hợp tử vong sau phẫu thuật Tuy nhiên cần thêm thời gian để theo dõi tái phát tiên lượng sống lâu dài sau phẫu thuật KIẾN NGHỊ Đặc điểm lâm sàng u đặc giả nhú tụy thường khơng rõ ràng Chẩn đốn xác u đặc giả nhú tụy dựa kết giải phẫu bệnh, nhuộm hóa mơ miễn dịch kết giải phẫu bệnh nghi ngờ Phẫu thuật cắt bỏ u phương pháp điều trị chọn lựa Nên thực sinh thiết tức mổ biết chất khối u tụy để có hướng phẫu thuật phù hợp Phẫu thuật mổ mở hay nội soi tỷ lệ tai biến biến chứng sớm khơng khác biệt Nên có nghiên cứu lâu dài để theo dõi biến chứng muộn sau phẫu thuật, tiên lượng tái phát tiên lượng sống lâu dài sau phẫu thuật PHỤ LỤC Bảng Phân loại mô học u tụy theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới WHO 2010 U biểu mơ Lành tính:  Nang tuyến dịch (Serous cystadenoma - SCN)  Nang tuyến tiết nhầy (Mucinous cystadenoma - MCN)  U nhầy nhú nội tuyến (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm-IPMN)  U quái trưởng thành (Mature teratoma) Ranh giới:  Nang tuyến tiết nhầy loạn sản trung bình  U nhầy nhú nội tuyến loạn sản trung bình  U đặc giả nhú (Solid Speudopapillary Neoplasm - SPN) Ác tính: Adenocarcinoma ống tuyến:  Carcinoma tiết nhầy không dạng nang  Carcinoma tế bào hình nhẫn  Carcinoma tế bào vảy  Carcinoma không phân loại  Carcinoma không phân loại có tế bào khổng lồ hủy xương  Carcinoma hỗn hợp ống tuyến nội tiết Carcinoma nang tuyến dịch Carcinoma nang tuyến tiết nhầy Carcinoma nhầy nhú nội tuyến Carcinoma tế bào nang tuyến  Carcinoma ống tuyến dạng nang tế bào nang tuyến (acinar cell cystadenocarcinoma)  Carcinoma hỗn hợp tế bào nang tuyến nội tiết Carcinoma u đặc giả nhú U thần kinh nội tiết: U thần kinh nội tiết không chức Insulinoma Glucagonoma Somatostatinoma U tiết ACTH với hội chứng Cushing Carcinom thần kinh nội tiết U trung mô: Lymphagioma Lipoma U sợi đặc Lymphoma U thứ phát (Nguồn: WHO Classification of Tumours, Lyon France, 2010) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1] 2] 3] 4] 5] 6] 7] 8] 9] 10] 11] 12] Đỗ Hữu Liệt (2008), "Đánh giá kết điều trị rị tuỵ Bệnh viện Chợ Rẫy", Tạp chí Y hoc thành phố Hồ Chí Minh tập 12(3),trang6874 Nguyễn Thị Thanh Hương (2016), "Nhân trường hợp u đặc giả nhú tụy bệnh viện Nhi Trung ương", Tạp chí Điện quang số 09/2016, trang 15-16 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thành Khiêm (2013), "Nhận xét đặc điểm phim cắt lớp vi tính u đặc giả nhú tụy", Tạp chí y học thực hành số 11/2013,trang30-32 Trịnh Hồng Sơn, Phạm Thế Anh (2011), "U đặc giả nhú tụy: Chẩn đốn điều trị", Tạp chí y học thực hành số 10/2011,trang 60-63 Mai Trọng Khoa, Võ Thị Huyền Trang (2014), "Nhân trường hợp U đặc giả nhú tụy chẩn đoán điều trị bệnh viện Bạch Mai", Trung tâm y học hạt nhân & ung bướu, bệnh viện Bạch Mai Nguyễn Quang Quyền (2004), Tá tràng tụy, Bài Giảng Giải Phẫu Học, Nhà xuất Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, trang 119-132 Bosman F T et al (2010), WHO classification of tumours of the digestive system, World Health Organization, Geneva pp 1209-1231 Akimoto Y et al (2016), "Pancreatic Hepatoid Carcinoma Mimicking a Solid Pseudopapillary Neoplasm: A Challenging Case on Endoscopic Ultrasound-guided Fine-needle Aspiration", Intern Med 55(17),pp.2405-2411 Baek J H et al (2010), "Small (