Tóm tắt luận văn tiến sĩ y học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị suy thận cấp tại khoa điều trị tích cực bệnh viện bạch mai

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học Y h Nội Lê Thị Diễm Tuyết NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG V ĐIềU TRị SUY THậN CấP tạI KHOA đIềU TRị TíCH CựC Bệnh viện bạch mai Chuyên ngnh : hồi sức cấp cứu M số : 62.72.31.01 tóm tắt luận án tiến sỹ y học H Nội - 2010 Công trình đợc hoμn thμnh t¹i Bộ mơn Hồi sức cấp cứu- Trường Đại học Y Hà Nội Khoa Điều trị tích cực- Bệnh viện Bạch Mai H−íng dÉn khoa häc: GS Vị Văn Đính Phản biện 1: PGS.TS Trần Duy Anh Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Hữu Tú Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Quốc Kính Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc Trờng Đại häc Y Hµ Néi Vμo håi 14 giê, ngμy 13 tháng năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án t¹i: - Th− viƯn Qc gia - Th− viƯn Y học Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y H Nội bi báo đ công bố liên quan ®Õn ®Ị tμi nghiªn cøu Lê Thị Diễm Tuyết, Giang Thục Anh, Nguyễn Gia Bình (2005), "Lọc máu liên tục ca ngộ độc nấm gây viêm gan nặng", Hội nghị toàn quốc Hồi sức cấp cứu chống độc Lần thứ V Đà nẵng 15-16/8/2005 Lê Thị Diễm Tuyết, Giang Thục Anh, Nguyễn Gia Bình (2005), "Kết bước đầu liệu pháp thay huyết tương toàn phần điều trị nhược nặng hội chứng Guillain-Barre khoa ĐTTC - BV Bạch Mai", Hội nghị toàn quốc Hồi sức cấp cứu chống độc Lần thứ V Đà nẵng 1516/8/2005 Lê Thị Diễm Tuyết (2008), "Kết áp dụng biện pháp lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục điều trị suy thận cấp Bệnh viện Bạch Mai (từ 12/2004- 09/2005)", Tạp chí Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, Số 34, 10/2008 Lê Thị Diễm Tuyết, Trần Minh Tuấn (2009), "Đánh giá tác dụng lọc máu liên tục điều trị suy đa tạng khoa điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Y học Thực hành, (668), 7/2009, tr 84 - 87 A GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận cấp (STC) hội chứng lâm sàng thường gặp hồi sức nội khoa ngoại khoa, tỷ lệ mắc dao động tùy theo nghiên cứu từ 1% - 25%, tới 35% Tỷ lệ tử vong STC khác nhau, 20 năm trở lại có nhiều biện pháp điều trị đời giúp dự phòng hạn chế tiến triển nặng lên STC tử vong chung từ 15 đến 60%, STC cần phải lọc máu có tỉ lệ tử vong cao từ 50-80%, STC kết hợp với suy đa quan tỉ lệ tử vong dao động theo nghiên cứu khác từ 50 - 90% Nguyên nhân dẫn đến hội chứng STC thường nhiễm khuẩn, đặc biệt nhóm nhiễm khuẩn nặng có sốc, suy đa quan, nhóm diễn biến nặng ngoại khoa đa chấn thương, sau phẫu thuật Ngoài nhiều nguyên nhân nhiễm độc gây STC ngộ độc mật cá, kim loại nặng, melamin, số thuốc bảo vệ thực vật Trong lâm sàng, nhiều người bệnh lúc chịu tác động nhiều yếu tố nguy yếu tố nguyên nhân gây bệnh nhiễm khuẩn, dùng thuốc độc với thận, giảm thể tích tuần hồn, hạ huyết áp Vì việc thầy thuốc cần nhanh chóng xác định nguyên nhân, yếu tố nguy gây STC chẩn đoán STC giai đoạn sớm, từ đưa kế hoạch dự phịng điều trị sớm khơng có ý nghĩa lớn việc ngăn cản diễn biến tới hội chứng suy đa tạng mà giúp giảm tỉ lệ tử vong hội chứng STC Trong gần hai thập kỷ qua giới đời nhiều kỹ thuật giúp chẩn đoán bệnh sớm, điều trị đại với mục đích thay chức thận, thúc đẩy hồi phục chức thận nhanh Ở Việt Nam, từ 10 năm trở lại bệnh nhân STC thụ hưởng nhiều kỹ thuật điều trị lọc máu liên tục với nhiều phương thức khác nhau, lọc máu ngắt quãng cải tiến, có số cơng trình nghiên cứu STC với nhóm bệnh nhân riêng biệt nghiên cứu Nguyễn Gia Bình thực năm 2003 STC hội chứng tiêu vân hồi sức nội khoa, Trần Ngọc Tuấn 2004 nghiên cứu bệnh nhân bỏng nặng bỏng có STC, Trần Thanh Bình 2007 nghiên cứu STC bệnh nhân ngộ độc cấp Xuất phát từ thực tế cần nghiên cứu toàn diện mặt lâm sàng điều trị STC hồi sức nội khoa Chúng tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị suy thận cấp khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong suy thận cấp hồi sức nội khoa Nghiên cứu số nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy thận cấp hồi sức nội khoa Đánh giá hiệu số biện pháp điều trị suy thận cấp khoa điều trị tích cực Bệnh viên Bạch Mai Đóng góp luận án - Cung cấp tranh toàn cảnh lâm sàng, cận lâm sàng đa dạng bệnh nhân STC hồi sức nội khoa STC đơn độc có 6,9%, phần cịn lại STC gắn liền với bệnh cảnh suy đa quan, nghiên cứu cho thấy số quan suy nhiều, tỉ lệ tử vong cao - Đã tổng quan hiểu biết chế sinh bệnh học STC, đặc biệt STC tắc nghẽn, nhiễm khuẩn, hội chứng đáp ứng viêm toàn thể Xuất phát từ hiểu biết bệnh học, bên cạnh biện pháp điều trị truyền thống, nhiều phương pháp điều trị đã, nghiên cứu ứng dụng lâm sàng số biện pháp điều trị thay thận - Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đáng kể so với trước, mà biện pháp lọc máu liên tục chưa áp dụng điều trị cho bệnh nhân - Đã kết luận nhiễm khuẩn yếu tố nguy cao làm gia tăng tỉ lệ mắc STC hồi sức - Đã bước đầu sử dụng phân độ RIFLE để xem xét liên quan số creatinin huyết vào khoa với tử vong STC Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong STC không tương quan với mức tăng creatinin huyết vào viện sơ cho thấy tỉ lệ tử vong có liên quan với số yếu tố khác Cấu trúc luận án: Luận án gồm 125 trang, phần đặt vấn đề đề xuất, luận án cấu trúc chương, Tổng quan 40 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang, Kết nghiên cứu 35 trang, Bàn luận 29 trang, kèm 42 bảng, 20 biểu đồ, hình ảnh, phần phụ lục có 131 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 8, tiếng Anh 123), hai phụ lục mẫu bệnh án nghiên cứu B NỘI DUNG LUẬN ÁN Chương TỔNG QUAN Nghiên cứu tài liệu thu thập tác giả giới nước nghiên cứu mặt lâm sàng STC hồi sức nội, số yếu tố nguy tử vong STC, biện pháp điều trị STC lọc máu không lọc máu đánh giá hiệu nhóm điều trị STC 1.1 Định nghĩa suy thận cấp phân độ RIFLE Các tiêu chuẩn chẩn đốn STC có nhiều thay đổi, khái niệm đưa nhằm phát STC sớm giai đoạn biến đổi cận lâm sàng Tiêu chuẩn thường sử dụng để chẩn đoán STC dựa lâm sàng có mức lọc cầu thận giảm đột ngột, vô niệu (nước tiểu < 100 ml/12 giờ) thiểu niệu (nước tiểu 130 μmol/l, tình trạng kéo dài 24 người trước chưa có suy thận mạn Vào năm 2001-2002, Vicenza Italia hội nghị ADQI lần thứ nhất, phân độ RIFLE đề cập, từ thảo luận nhiều hội nghị, phân độ RIFLE biểu thang độ rối loạn chức thận: R (Risk) nguy cơ; I (Injury) tổn thương; F: (Failure) suy, L (Loss) chức thận hoàn toàn E (End) suy thận giai đoạn cuối Phân độ RIFLE nhắc bác sĩ cần chẩn đoán, điều trị STC sớm từ giai đoạn nguy tới giai đoạn tổn thương Phân độ liên tục phổ biến rộng rãi đến chuẩn hoá vào tháng 4/2004 hội nghị quốc tế ADQI lần thứ hai, hội nghị quốc tế lần thứ CRRT, ADQI lần thứ ba, hội nghị thận học Âu-Mỹ, hội nghị niệu-sinh dục học châu Âu Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu sử dụng phân độ này, bước đầu sử dụng phân độ RIFLE để đánh giá tiên lượng STC hồi sức cần thiết 1.2 Nguyên nhân chế sinh bệnh học suy thận cấp Các nguyên nhân gây STC chia làm ba nhóm: trước thận, thận sau thận STC trước thận, hai nhóm ngun nhân giảm thể tích tuần hồn thực rối loạn tái phân bố thể tích máu Các chế tham gia vào sinh bệnh học nhằm trì tưới máu thận điều hòa dãn tiểu động mạch đến qua phản xạ cơ, chế điều khiển ngược cầuống thận, chế thần kinh-thể dịch STC sau thận với nguyên nhân gây tắc nghẽn đường niệu Sau tắc nghẽn 3-5 giờ, áp lực tưới máu thận giảm dần, áp lực lòng ống niệu tăng, xuất phản ứng co mạch bên thận bị tắc nghẽn tăng sức kháng tiểu động mạch đến, sau 24 áp lực lọc giảm nặng ngừng lọc nguyên nhân tắc nghẽn không giải Giai đoạn đầu sau tắc nghẽn, tăng sản xuất hóa chất trung gian PGE2, NO, TX-A2, ET, hoạt hố hệ thống renninangiotensinII gây giảm dịng máu đến thận Tắc nghẽn hai bên niệu quản làm tăng sản xuất ANP gây co tiểu động mạch đi, hậu gây tăng áp lực ống thận, giảm tốc độ dòng máu tới thận mức lọc cầu thận Tổ chức kẽ ống thận bị xơ hóa chất đống protein ECM giống collagen, fibronectin ECM, đồng thời có thâm nhiễm bạch cầu monocyte đại thực bào làm gia tăng tình trạng xơ hóa, vào khoảng ngày thứ 25 có tượng tế bào ống thận chết theo chương trình dẫn đến teo ống thận, giảm chức thận Từ chế trên, ngồi việc giải phóng tắc nghẽn, thuốc điều trị giúp giảm q trình xơ hố nghiên cứu Hậu sau tắc nghẽn đường dẫn niệu: thận to đau, suy thận, nhiễm trùng, tăng huyết áp Tắc nghẽn giải sau tuần, khả hồi phục hoàn toàn, sau 2-4 tuần khả hồi phục 58 36% không hồi phục tắc nghẽn để sau tuần STC thận nhiều nhóm nguyên nhân mạch máu, bệnh cầu thận, kẽ thận, ống thận HTOTC nhóm nguyên nhân thường gặp (7590% STC thận) với chế chủ yếu chất độc với thận, giảm tưới máu co mạch thận dẫn đến rối loạn vận mạch thận, tắc hoại tử tế bào ống thận có tượng chết theo chương trình Tổn thương ống thận thiếu máu chất độc dẫn đến giảm mức lọc cầu thận nhiều chế: co mạch thận qua hoạt hoá hệ thống renin- angiotensin, ET1, PGI2 Ống thận tắc nghẽn gây tăng áp lực dẫn đến chế lọc ngược Viêm tổ chức kẽ thận, co rút mao mạch, giảm diện tích lọc, cuối giảm MLCT Tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn với nhiều chế thay đổi chưa rõ ràng Vi khuẩn nội độc tố kích thích tổng hợp, giải phóng hóa chất trung gian gây co mạch (arachidonic acid, leucotrien, TX-A2, ET1), dãn mạch (NO, ANF), hoạt hóa tiểu cầu (PAF), chất kích thích gây tắc mạch Nhiều nghiên cứu giải thích tổn thương thận nhiễm khuẩn chuyển từ yếu tố thiếu máu co mạch thận sang tăng động, giãn mạch, hoại tử tế bào ống thận chết theo chương trình Nếu chế STC nhiễm khuẩn chứng minh cần phải tiếp cận với số thay đổi điều trị Hiểu biết sinh bệnh học tổn thương thận nhiễm khuẩn bắt đầu, tổn thương thận nhiễm khuẩn gọi STC liên quan đến tăng động 1.3 Lâm sàng-cận lâm sàng suy thận cấp Có ba thể STC trước thận, thận sau thận STC hồi sức thường nằm bệnh cảnh suy đa quan, tiên lượng không phụ thuộc vào suy thận mà phụ thuộc vào độ nặng suy đa quan, nhiễm khuẩn, tình trạng sốc… 1.4 Các biện pháp điều trị Các biện pháp điều trị không lọc máu bao gồm: Đảm bảo áp lực tưới máu thận điều trị trực tiếp nguyên nhân làm giảm rối loạn tái phân bố máu tưới máu thận Điều trị triệu chứng hồi sức quan ngăn ngừa diễn biến tới suy đa quan làm giảm số tạng suy điểm suy tạng Các biện pháp điều trị nhằm tăng khả hồi phục thận như: thuốc dãn mạch thận (yếu tố lợi niệu nhĩ, vasopressin) Chế độ dinh dưỡng với đủ a xít amin omega-3, a xit béo khơng no để chống gốc oxy hóa tự do, kích thích hệ thống miễn dịch Điều trị nhiễm khuẩn, tránh nguy gây STC Các yếu tố tăng trưởng nghiên cứu giúp tăng hồi phục TBBMOT Các biện pháp điều trị lọc máu Lọc máu ngắt quãng cấp cứu định cho STC có biểu rối loạn nước, điện giải, toan Trong lọc máu liên tục CVVH với nhiều phương thức đổi định tới 80% cho bệnh nhân STC hồi sức có kèm với sốc, suy đa quan, suy gan, nhiễm khuẩn nặng CVVH loại bỏ cytokin có hại tham gia vào q trình sinh bệnh học Eicosanoid, PAF, C5a, C3a, MDF, TNF-α CVVH thể tích cao (ST HV-HF) loại bỏ chất có TLPT trung bình lớn nhờ chế hấp phụ đối lưu dịng, cịn có tác dụng điều biến miễn dịch, cải thiện trình oxy hoá ạt bạch cầu monocyt đại thực bào Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHP NGHIấN CU 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm, thời gian, đối tợng nghiên cứu: 160 bệnh nhân nằm khoa Điu tr tớch cc Bnh vin Bch Mai từ 1-2006 tới hết 6-2007 2.1.2 Chẩn đoán v lựa chọn bệnh nhân vo nghiên cứu 2.1.2.1 Các đối tợng loại trừ: - Bệnh nhân suy thận mạn: - STC n»m viÖn ≤ ngμy (48 giê) - STC đồng thời mắc bệnh lý suy giảm miễn dịch 2.1.2.2 Chẩn đoán xác định STC - Không có tiền sử bệnh thận, tiết niệu mạn tính - Giảm số lợng nớc tiểu đột ngột, cấp tính: vô niệu (8 cmH2O, HATBĐM > 60 mmHg, v« niƯu (SOFA ≥ 6) Không lọc máu n=35 CVVH (±IHD) IHD n=6 n=13 APACHE II 21 ± 3,7 18 ± 7,9 21,8 ± 5,3 0,2 Số tạng suy trung bình 3,3 ± 1,0 ± 0,6 2,6 ± 0,5 0,02 Số tử vong 22 % tử vong 62,9 50 40 Chỉ số P 0,31 STC nhóm khơng lọc máu có điểm APACHE II cao tử vong cao so với nhóm lọc máu ngắt quãng IHD.Tuy nhiên số BN nghiên cứu cịn 18 Bảng 3.13 (Nhóm bệnh nhân có điểm 12>SOFA ≥ 10) Không lọc CVVH IHD Chỉ số máu n=9 n=8 n=8 22,1 21 19,8 APACHE II 4,2 3,7 3,7 Số tạng suy trung bình 6 Số tử vong 62,5 75 % tử vong 66,7 P 0,4 0,3 0,86 STC có suy đa quan với 12>SOFA ≥ 10, nhóm khơng lọc máu có điểm APACHE II, số tạng suy tỉ lệ tử vong cao Bảng 3.14 (Nhóm bệnh nhân có điểm SOFA ≥ 12) Ko lọc máu CVVH (±IHD) IHD (n=9) (n=11) n=13 24,3 25,1 27,8 0,12 Số tạng suy trung bình 4,9 5,1 0,9 Số tử vong % tử vong 88,8 81,8 61,5 Chỉ số APACHE II P 0,1 Suy thận cấp có điểm SOFA ≥12, APACHE II, số tạng suy khơng khác nhau, có khơng điều trị lọc máu tử vong cao Như nhận định sơ kết điều trị STC nhóm khơng lọc máu lọc máu (CVVH và/hoặc IHD) cho thấy: Tính độ nặng, điểm SOFA cao, tử vong nhiều, nhóm điều trị nội khoa tử vong ln cao so với nhóm điều trị lọc máu So sánh hai nhóm STC khoảng điểm SOFA, điều trị nội kết hợp lọc máu IHD CVVH thấy: tử vong không khác rõ rệt, số bệnh nhân nhóm q nên chưa thể kết luận 19 3.3.6 Bảng 3.15 Một số thơng số nhóm bệnh nhân lọc máu Chỉ số liên quan Trung bình Số lọc CVVH trung bình/BN (quả) 3,5± 2,2 Số lọc máu trung bình (giờ)/BN Dich thay (ml/giờ) 47,9± 25,6 2133,3± 611,4 Số IHD trung bình/BN (quả) 4,6± 5,6 BN dùng chống đông heparin (%) 75,4 -Bệnh nhân CVVH: số lọc trung bình 3,5 quả/ bệnh nhân, dịch thay trung bình 2133,3 ml/giờ -Bệnh nhân IHD: trung bình 4,6 quả/bệnh nhân (4,6 lần IHD) -Có 75,4% trường hợp lọc máu định sử dụng heparin để chống đông, 24,6% không sử dụng chống đông Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Tỉ lệ mắc suy thận cấp khoa ĐTTC Trong nghiên cứu 16,2 % So sánh với nghiên cứu Ramesh 2005, STC hồi sức dao động 10-15% ARF Trial Network 2008 tỉ lệ mắc 35%; Nghiên cứu nhóm tiêu vân vào HSCC-BVBM tỉ lệ mắc STC 56,9% Nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn, theo nghiên cứu Jose 2008 STC 71,1% 4.2.Tỉ lệ tử vong STC: nghiên cứu 52,5%, bao gồm tử vong khoa nặng xin tử vong So sánh với số nghiên cứu khoa ĐTTC BVBM, tử vong nhóm STC tiêu vân 15,2% Nhóm STC nhiễm khuẩn nặng 30%, STC liên quan đến sốc nhiễm khuẩn 83,3% So sánh với nghiên cứu ARF 20 Trial Network 2008, tử vong hồi sức 53,6% Max CS 2005 8152 bệnh nhân STC vào điều trị khoa hồi sức năm, tử vong 50,2% Suy thận cấp bệnh cảnh SĐT nhắc đến nhiều nghiên cứu nước với tỉ lệ tử vong dao động từ 50-90% Tỉ lệ tử vong STC nghiên cứu 52,5%, nhóm nghiên cứu với đặc điểm suy đa tạng tới 93,1%, không cao so với nghiên cứu nước khác So sánh với nghiên cứu khoa ĐTTC từ 2001 (Vũ Thế Hồng CS) nhóm BN suy đa quan chưa áp dụng lọc máu liên tục có tỉ lệ tử vong 87,7%, cho thấy sau năm tỉ lệ tử vong giảm nhiều, nói đóng góp đáng kể việc áp dụng biện pháp lọc máu để điều trị STC suy đa quan 4.3 Một số nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy thận cấp: 4.3.1.Nguyên nhân vào viện: 9,4% vào viện sốc giảm thể tích STC thận 83,5%, có 71,9% nhiễm khuẩn, 43,8% sốc nhiễm khuẩn Các nguyên nhân khác liên quan tới dùng thuốc cản quang chụp mạch, bệnh lý thai nghén nặng, hội chứng gan thận cấp tính Trong nhiều bệnh nhân q trình nằm viện bị nhiều nguyên nhân tham gia gây STC, suy tim, bệnh lý mạch vành, bệnh cầu thận, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, diễn biến làm cho mặt STC hồi sức trở nên phức tạp khó tiên lượng, đồng thời làm gia tăng tỉ lệ tử vong STC 4.3.2.Yếu tố nguy nhiễm khuẩn với khả gây STC: tiến hành khảo sát tất 991 bệnh nhân vào viện 18 tháng, bệnh nhân khảo sát có hay khơng nhiễm khuẩn, có hay khơng STC, tính tốn mối liên quan nhiễm khuẩn STC, cho thấy nhiễm khuẩn có liên chặt chẽ với STC, làm tăng khả xuất STC nhiều gấp 3,6 lần so với nhóm khơng có nhiễm khuẩn, có nghĩa khả mắc STC nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn cao gấp 3,6 lần nhóm khơng có nhiễm khuẩn với OR=3,6 P< 0,000 21 Trong 71,9% bệnh nhân STC có biểu nhiễm khuẩn, chủ yếu đường hơ hấp 31,9%, tiêu hóa gan mật viêm tụy cấp 28,8%, nhiễm khuẩn huyết 14,4% Nghiên cứu Didier CS 2009 nhóm STC nhiễm khuẩn thấy nhiễm khuẩn ổ bụng 33%, hô hấp 33%, tiết niệu 14%.Theo ARF trial Network 2008, nhiễm khuẩn gây STC 56,5%, Lê Thị Diễm Tuyết CS (2005) nghiên cứu cho thấy 74,5% nhiễm khuẩn nặng có liên quan đến suy đa quan.Trong nghiên cứu tác giả AN.S DE VRIESE 2003, Tử vong STC khơng nhiễm khuẩn 45,2%, nhóm nhiễm khuẩn 74,5% 4.3.3.Một số số đánh giá mức độ nặng nhóm STC tử vong Điểm APACHEII SOFA: vào viện cao nhóm bệnh nhân tử vong Tiên lượng STC vào viện dựa vào số tính độ nặng So với nhóm STC tiêu vân, điểm APACHE II 19,7 điểm, nhóm tử vong nghiên cứu khoa ĐTTC (Đào Xuân Cơ) 2004 có APACHE II nhập viện trung bình 25,7, nhóm tử vong chúng tơi APACHE II 22,1-22,8 cao nhóm bệnh nhân sống Suy thận cấp suy đa tạng: 93,1% STC có liên quan đến chẩn đốn suy đa tạng (≥ quan), suy tạng tử vong 38,8% suy 45-6 tạng tử vong 63,9% - 65%- 76,5% Như STC tiên lượng tử vong cao bệnh nhân có kèm biểu suy nhiều tạng Creatinin huyết theo phân độ RIFLE số yếu tố liên quan:160 bệnh nhân xếp nhóm theo phân độ RIFLE, dựa vào số creatinin máu vào viện Qua kết bảng 3.7 cho thấy nhóm bệnh nhân với creatinin huyết vào viện cao, có tỉ lệ tử vong lại thấp Kiểm định khác biệt tỉ lệ tử vong nhóm creatinin khác dùng test so sánh Fisher’s exact dùng Kwallis test cho thấy nhóm bệnh nhân STC có creatinin huyết ≥ 260 µmol/l (độ F) có tỉ lệ tử vong thấp Tuy nhiên phương trình có hệ số R2=0,05 nghĩa giải thích 5% ngun nhân tử vong có liên quan với creatinin huyết Phân tích hồi qui đa biến tìm liên quan tử 22 vong số yếu tố khác cho thấy 14,7% nguyên nhân tử vong có liên quan đến số yếu tố khác không creatinin huyết 4.3.4.Một số triệu chứng lâm sàng: thiểu niện, vô niệu 31,3%, phù 68,8% không khác so với nghiên cứu BVBM nghiên cứu nước ngồi 80,6% có suy hơ hấp cần thở máy Nhiễm khuẩn sốc tới 43,7%, suy đa tạng 93,1% Những dấu hiệu nặng lâm sàng làm cho diện mạo lâm sàng STC khác với chuyên khoa khác, tỉ lệ tử vong tăng lên tương ứng với độ nặng bệnh 4.4 Hiệu số biện pháp điều trị STC khoa điều trị tích cực Bệnh viên Bạch Mai Ngày nằm viện trung bình (NNVTB): nhóm tử vong 11,6 ±13,3, nhóm sống 24± 30 ngày, so sánh với số nghiên cứu khác, NNVTB cao Theo Max Belle nghiên cứu 223 bệnh nhân STC hồi sức có NNVTB 14 ngày Theo nghiên cứu Acute Renal Failure Trial Network 2008, 1124 bệnh nhân STC có NNVTB 12,8-13,4 ngày Chỉ định lợi tiểu Furosemid: 65,6% bệnh nhân dùng, tương đương với 68,8% bệnh nhân có phù Nhóm bệnh nhân lọc máu liên tục tử vong cao: nhiên có thấp so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần, nguyên nhân tử vong cao thời điểm can thiệp lọc máu thường muộn với điểm SOFA trước can thiệp cao (13,5 17), cao nhóm điều trị nội khoa (SOFA 7,9 11) Chỉ định cho lọc máu cấp: 47,5% định liên quan đến SĐT sốc nhiễm khuẩn, 43,7% liên quan đến STC Trong nghiên cứu kỹ thuật CVVH tiến hành với 16,9%, yếu tố làm hạn chế kết điều trị 23 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT A Kết luận Kết nghiên cứu 160 bệnh nhân STC, cho số kết luận sau Tỉ lệ mắc suy thận cấp hồi sức nội khoa 16,2% Tỉ lệ tử vong 52,5% Một số nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng STC - Nguyên nhân STC: 9,4% trước thận, 90,6% thận, liên quan đến nhiễm khuẩn 71,9%, sốc nhiễm khuẩn 43,7% - Yếu tố nguy nhiễm khuẩn làm tăng khả STC gấp 3,6 lần - SOFA, APACHE II cao nhóm TV, số tạng suy tăng lên tỉ lệ tử vong tăng - Tỉ lệ TV theo phân độ RIFLE: 5% tử vong có liên quan đến tăng creatinin, 14,7% tử vong có liên quan tới yếu tố khác nhiễm khuẩn, sốc, số tạng suy, thở máy - Lâm sàng- cận lâm sàng STC hồi sức nội: khơng có thay đổi mới, 71,4% có thiếu dịch với ALTMTT ≤5 cmH2O - STC hồi sức có biểu lâm sàng nặng với 93,1% có SĐT, 80,6% cần thở máy, sốc 55%, sốc nhiễm khuẩn 43% - Ure creatinin huyết nhóm STC trước thận giảm nhanh hơn, vào tuần, nhóm STC thận giảm chậm - Bạch cầu máu >13000/mm3, có 72% BN có nhiễm khuẩn Hiệu số biện pháp điều trị STC khoa ĐTTC-BVBM - Tỉ lệ tử vong STC nghiên cứu 52,5%, giảm rõ rệt so với 87,7% nghiên cứu 2001, Vũ Thế Hồng CS nhóm SĐT Như sau năm khoa tỉ lệ tử vong giảm đáng kể - Chỉ định lọc máu: vô, thiểu niệu 20,6%, tăng creatinin 23,1%, toan chuyển hóa 12,5%, sốc nhiễm khuẩn 19,4%, suy đa quan 28,1%, Trong có 16,9% bệnh nhân CVVH, 30,6% IHD - So sánh theo phân nhóm có điểm SOFA tăng dần, tỉ lệ tử vong nhóm CVVH 50%; 62,5%; 81,8% thấp so với tỉ lệ tử vong nhóm điều trị nội khoa 62,9%; 66,7; 88,8% 24 - Phân tích nguyên nhân tử vong cao: điểm SOFA trước lọc máu cao 13,5 17 (nhóm trước thận thận), so với nhóm khơng điều trị kết hợp lọc máu có SOFA thấp 7,9 11 Như CVVH muộn góp phần làm tỉ lệ tử vong cao B Đề xuất Phát sớm suy thận cấp giai đoạn creatinin huyết ≥ 130 µmol/l Theo dõi ALTMTT bù dịch đồng thời theo dõi điểm suy tạng Tiếp tục ứng dụng phân độ RIFLE vào lâm sàng nghiên cứu lớn để có kết xác đáng Áp dụng thang điểm SOFA nghiên cứu đánh giá, theo dõi mức độ nặng bệnh nhân STC Ứng dụng nghiên cứu biện pháp điều trị thay thận nhằm giảm độ nặng giảm tỉ lệ tử vong suy thận cấp khoa hồi sức Sớm đưa kỹ thuật lọc máu liên tục vào tuyến tỉnh tiếp tục nghiên cứu ứng dụng lâm sàng ... 3.2 Ure huyết hai nhóm STC trước thận thận 25 20 15 10 Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y Ngà y 10 12... 3000 2500 2000 1500 1000 500 Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y Ng ? ?y 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30... 3.2.2.3.Nguy tử vong STC liên quan với suy đa tạng Bảng 3.6 Tử vong liên quan đến số tạng suy Số BN suy Số BN tử vong TV theo số Số tạng suy Tỉ lệ (%) tạng (n=160) theo số tạng suy tạng suy (%) (thận)