Nồng độ chì máu (µg/dl) 108 17.9 120 56.1 ± 20.1 Nồng độ chì niệu (mg/l) 108 0.01 0.46 0.076 ± 0.079 Bảng 3.23: Mức độ chì máu Số lượng Mức độ n Tỷ lệ % Nhẹ (10- 45) 21 19.4 Trung bình (45- 70) 54 50.0 Nặng (>70) 33 30.6
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa mức độ chì máu và các nhóm tuổi
Nhóm tuổi p < 6th 6-24th 24-72th > 72th Mức độ chì máu Nặng Trung bình Thấp 4 2 0 15 34 15 3 12 13 2 3 3 p < 0.05 Nhận xét:
- Xét nghiệm độc chất, nồng độ chì máu trung bình 56.13 ± 20.11 µg/dl,
trong đó ở mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 50.0%, sau đó là ở mức độ nặng.
- Nồng độ chì niệu trung bình là 0.076 ± 0.079 mg/l, đây là xét nghiệm trước khí bệnh nhân được điều trị gắp chì nên nồng độ chì máu ở mức độ trung bình. Lượng chì đào thải qua đường niệu thấp có thể do chức năng của thận ở trẻ em chưa hoàn chỉnh, và cũng là nguyên nhân làm cho lượng chì được tích lũy trong cơ thể lâu hơn và gây độc lâu dài, mức độ nặng. - Mức độ chì máu ở các nhóm tuổi là khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.
3.3.2. Các chỉ số huyết học
Các chỉ số Kết quả HC (T/l) 4.7 (3.2 - 6.3) Hb (g/l) 110.4 (66 - 143) Hct 0.34 (0.23 - 0.44) MCV (fl) 72.7 (43 - 87) MCHC (g/l) 327.4 (289 - 367) MCH (pg) 23.7 (14 – 29.6) HC ưa kiềm 12/108 (11.1%) Nhận xét: Các chỉ số HC trung bình 4.7 T/l ( 3.2-6.3), và Hb giảm thấp nhất là 66 g/l. Trong 108 đối tượng nghiên cứu phát hiện được 12 trường hợp có tăng HC ưa kiềm chiếm 11.1%.
3.3.3.Các chỉ số sinh hóa máu
Bảng 3.26: Các chỉ số sinh hóa máu
Chỉ số Kết quả Sắt (µmol/l) 9.7 (2.1- 24.9) Ferritin (ng/l) 65.5 (4.68- 416) Canxi (mmol/l) 2.4 (1.07- 2.95) ALAT (U/l) 69.6( 21- 2050) ASAT (U/l) 43.8 (8- 912) Nhận xét:
- Chỉ số sắt huyết giảm thấp nhất là 2.1µmol/l
- Men gan tăng ASAT cao nhất là 2050 U/l, và ALAT cao nhất là 912 U/l
3.3.4. Hình ảnh tăng sáng ở đầu sụn xương dài:
Bảng 3.27: Tỷ lệ hình ảnh bất thường trên phim Xquang Số lượng
Biểu hiện n Tỷ lệ %
Có 103 100
Tổng 103 100
Nhận xét : 100% bệnh nhân ngộ độc chì có hình ảnh tăng sáng ở đầu
sụn xương đùi, đây là một trong những xét nghiệm đáng tin cậy và trung thành để gợi ý chẩn đoán ngộ độc chì ở trẻ ở những nơi mà chưa có xét nghiệm độc chất chì.
3.3.5. Biểu hiện sóng động kinh trên điện não đồ:
Bảng 3.28: Tỷ lệ xuất hiện sóng bất thường trên bản ghi điện não đồ Số lượng
Biểu hiện n Tỷ lệ %
Có 20 30.3
Không 46 69.7
Tổng 66 100
Nhận xét : Trong 66 bệnh nhân được làm xét nghiệm điện não đồ thì có đến 30.3% có xuất hiện sóng dạng động kinh trên bản ghi, đây là một trong những yếu tố dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm là bệnh động kinh ở bệnh nhân ngộ độc chì.
3.4. Các mối liên quan
3.4.1. Nồng độ chì máu và tình trạng thiếu máu
Bảng 3.29: Nồng độ chì máu trong nhóm bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu
n NN LN TB
Nồng độ chì máu 50 23.6 120 61.9
Nhận xét: Thống kê trong 50 bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu, nồng
độ chì máu thấp nhất có thể ảnh hưởng đến thiếu máu là 23.6µg/dl.
3.3.2. Nồng độ chì máu và mức độ thiếu máu
n Nồng độ chì máu TB (µg/dl) p Thiếu máu Nhẹ Vừa Không 32 18 58 51.2 57.3 70.1 p < 0.05
Thiếu máu thiếu sắt
Có Không 37 71 58.5 54.9 p > 0.05 Nhận xét:
- Nồng độ chì máu trung bình của 3 nhóm bệnh nhân ở mức độ thiếu máu khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.
- Nồng độ chì máu trung bình giữa 2 nhóm thiếu máu và không thiếu máu thiếu sắt không khác nhau với p > 0.05.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬNNghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, đây là một Trung tâm Chống độc quốc gia với đội ngũ thầy thuốc ở đây có trình độ chuyên môn, kỹ thuật cao, có nhiều kinh nghiệm cấp cứu chống độc.
Trung tâm được trang bị tương đối đầy đủ trang thiết bị, dụng cụ, máy xét nghiệm các loại để đảm bảo chức năng cấp cứu, đào tạo và nghiên cứu khoa học, là nơi tập trung tất cả những bệnh nhân ngộ độc nặng của Hà nội và các tỉnh khác trong cả nước.
Nghiên cứu về ngộ độc chì ở trẻ em tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian gần 2 năm 2012 đền 2013, chúng tôi đã lựa chọn được 108 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, từ những kết quả thu được chúng tôi nhận thấy một số vấn đề sau:
4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu * Tuổi bệnh nhân
Trong nghiên cứu chúng tôi, lứa tuổi gặp nhiều nhất là 6-24 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất là 60.2%, tiếp theo là 24-72 tháng chiếm 26.9%. Đây là lứa tuổi trẻ bắt đầu biết các đồ chơi và thích khám phá thế giới xung quanh, từ đó bệnh tật cũng tăng lên đặc biệt các bệnh liên quan đến tiếp xúc lây qua đường hô hấp và tiêu hóa do thói quen của trẻ thường ngậm mút các đồ vật mà trẻ cầm nắm được, và cũng do đó các gia đình thường sử dụng thuốc cho trẻ để điều trị các bệnh thường gặp như tưa lưỡi, loét miệng, tiêu chảy,...
* Về giới
Trong nghiên cứu cứu chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 56.5% cao hơn nữ chiếm 45,5% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.
Đặc điểm phù hợp với tính tò mò, hiếu động của các trẻ nam nhiều hơn nữ, và các bệnh liên quan đến tiêu hóa nhiều hơn.
So sánh với nghiên cứu của Ngô Tiến Đông trên 15 bệnh nhân tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 53% còn nữ 47%.
* Về địa phương
Trong nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân sống ở vùng nông thôn (85.2%) cao hơn thành thị (14.8%), đây là do tình trạng vệ sinh chưa đảm bảo, các bệnh lây qua đường tiếp xúc với môi trường tăng lên, trình độ văn hóa chưa được nâng cao trong khi đó còn nhiều quan niệm lạc hậu như không đưa trẻ bệnh đi khám tại các cơ sở y tế mà lại sử dụng các phương thuốc dân gian để tự điều trị, dó là tình trạng làm cho tình hình ngộ độc chì càng thêm phức tạp.
Trong nghiên cứu 108 bệnh nhân, tình trạng ngộ độc chì xảy ra trên nhiều tỉnh khác nhau, nhưng tập trung chủ yếu ở ngoại ô Hà Nội và các tỉnh thành xung quanh Hà Nội như Bắc Giang, Hòa Bình..., lý do là chẩn đoán ngộ độc chì tiêu chuẩn chủ yếu dựa vào xét nghiệm độc chất chì, nhưng điều kiện làm xét nghiệm này chỉ có Hà Nội, mặt khác sự hiểu biết cũng như quan tâm về ngộ độc chì chưa được nhiều.
Theo Ngô Tiến Đông có 80% bệnh nhân sống tại vùng nông thôn và miền núi.[2]
* Tình trạng lúc vào viện
Tình trạng vào viện của các đối tượng nghiên cứu chủ yếu là không có triệu chứng (69.4%) chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều so với có triệu chứng không ngộ độc (30.1%). Bệnh nhân vào viện chủ yếu do thông tin đại chúng (tivi, loa đài, tuyên truyền tại cơ sở y tế,...) hoặc vô tình phát hiện ra khi làm xét nghiệm.
* Tình trạng dinh dưỡng
Tình trạng thiếu cân chiếm tỷ lệ 61% cao hơn so với không thiếu cân 39%. Tình trạng cân nặng thiếu cân chủ yếu ở mức độ nhẹ và vừa, đây cũng là điều kiện để tình trạng ngộ độc chì nặng thêm vì ngộ độc chì có mối liên quan đến tình trạng thiếu cân, thiếu các yếu tố vi chất và vitamin (sắt, kẽm, vitamin C, vitamin E...).
* Đặc điểm về thuốc cam
Nguồn tiếp xúc gây ngộ độc chì trong nghiên cứu chủ yếu là từ thuốc cam (96.3%), một phần rất ít nguồn tiếp xúc từ làng nghề sản xuất, tái chế chì hoặc vô tình ngộ độc chì do ăn phải vật chứa chì (3.7%). Đây là vấn đề rất quan trọng, bởi vì trước đây trên thế giới và Việt Nam đều quan tâm ngộ độc chì xuất phát từ ô nhiễm môi trường (khói bụi, đất, nước...), chỉ mô tả ngộ độc chì do dùng thuốc dân tộc dưới những ca bệnh lâm sàng, chưa có nghiên cứu nào cụ thể về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng về ngộ độc chì do dùng thuốc dân tộc.
Nguồn gốc thuốc cam trong nghiên cứu lại có địa chỉ cụ thể (68.3%),
thường là các ông lang (hoặc bà lang), nhưng giấy phép lưu hành thường không
rõ ràng, trên gói thuốc không có thành phần thuốc, chỉ là người dân theo phong
tục hoặc truyền miệng nhau rồi sử dụng, đặc biệt hiệu quả của thuốc cam sau khi
sử dụng tỷ lệ bệnh trước đó giảm đi chiếm rất cao (93.3%), mặt khác dạng chế
biến dạng bột dễ dàng sử dụng và giá thuốc lại rẻ, nên số lượng bệnh nhân dùng
thuốc cam ở nông thôn còn rất nhiều (cả người lớn và trẻ em).
Màu sắc thuốc cam có nhiều loại khác nhau như cam, vàng, hồng, đỏ, xám, đen...nhưng màu cam chiếm tỷ lệ cao nhất , không giống như nhiều người quan niệm trước đây thuốc cam là có màu cam. Cũng như các nghiên cứu khác trên thế giới, màu sắc các thuốc đông y ở Tây Ban Nha Azarcon (màu cam) có hàm lượng chì vô cơ cao.[13]
ăn,...trong đó lý do điều trị tưa lưỡi chiếm tỷ lệ cao nhất (59.6%), tiếp theo là loét miệng (16.3%), phù hợp với mô hình bệnh tật thường gặp ở trẻ nhỏ.
* Chẩn đoán bệnh của cơ sở điều trị trước khi chuyển đến
Trong số 108 bệnh nhân, chỉ có 37 bệnh nhân có chẩn đoán (chiếm 34.25%), nhưng trong số chẩn đoán chỉ có 51.4% được chẩn đoán là ngộ độc chì, còn lại thường chẩn đoán nhầm với bệnh động kinh hoặc viêm não, màng não. Lý do là ngộ độc chì không chẩn đoán được nếu không nghĩ tới và không được làm xét nghiệm độc chất chì.
Theo tác giả Ngô Tiến Đông chẩn đoán lúc vào bệnh viện Nhi trung ương chẩn đoán ngộ độc chì là 0%, trong khi đó động kinh chiếm tỷ lệ cao nhất 33.3%.[2]
4.2. Lâm sàng
* Triệu chứng xuất hiện đầu tiên
Triệu chứng ngộ độc xuất hiện đầu tiên sau ngộ độc chì là trên các cơ quan thần kinh, tiêu hóa, huyết học. Trong đó tỷ lệ cao nhất là co giật (59.2%) sau đó là tiêu chảy (10.2%), nôn (12.2%), điều đó nói lên mức độ nghiêm trọng của ngộ độc chì ở trẻ em, đầu tiên là hệ thần kinh. Nguồn tiếp xúc chủ yếu của bệnh nhân là thuốc cam, nên đường vào là tiêu hóa nên ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa là nơi đứng sau hệ thần kinh.
Thời gian triệu chứng xuất hiện sau tiếp xúc với nguồn chì trung bình là 78.6 ngày, sớm nhất 2 ngày và muộn nhất 360 ngày. Điều này phụ thuộc rất nhiều yếu tố như tần suất tiếp xúc liên tục hay không, thời gian tiếp xúc, lứa tuổi, đường vào, số lượng chì,...
* Hệ thần kinh
Biểu hiện trên hệ thần kinh gặp là co giật, li bì, dễ kích thích, liệt dây thần kinh sọ, trong đó co giật chiếm tỷ lệ cao nhất (83.9%), tiếp theo là dễ kích thích 6.5%, li bì 6.5% và liệt dây thần kinh sọ 3.2%. Đây là triệu chứng
phản ánh tình trạng ngộ độc chì ở mức độ nặng và cấp tính, là triệu chứng dễ nhận biết và bắt buộc gia đình đưa trẻ đến viện.
Biều hiện co giật trong ngộ độc chì là co giật toàn thân cơn ngắn, diễn biến trong thời gian ngắn trung bình 1.7 ngày, nhưng cũng có thể kéo dài đến 7 ngày nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời.
Theo nghiên cứu của Ngô Tiến Đông, tỷ lệ co giật trên 15 bệnh nhân là 73% [2].
Có đến 43.7% bệnh nhân có giảm về tinh thần vận động, và 21% giảm 2 lĩnh vực theo thang điểm Denver II ( chủ yếu là ngôn ngữ và hoạt động giao tiếp xã hội), 16.5% bệnh nhân giảm 1 lĩnh vực và 5.8% giảm 3 lĩnh vực.
Cũng theo nhiều nghiên cứu khác, chì ảnh hưởng đến hệ thần kinh ngay cả khi nồng độ chì máu rất thấp < 10µg/dl , chì làm giảm khả năng tập trung, giảm chỉ số IQ (interligen Quotient): giảm 5.5 điểm IQ cho mỗi mức tăng 10µg/dl của chì máu. [12] [27] [28] [29] [33]
* Hệ tiêu hóa
Dấu hiệu lâm sàng trên hệ tiêu hóa bao gồm nôn, tiêu chảy, biếng ăn, táo bón, đau bụng, ỉa máu, trong đó nôn là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 74.1% tiếp theo là tiêu chảy có tỷ lệ 13.1%. Đây là những triệu chứng không những thường gặp trong rất nhiều bệnh của trẻ em không chỉ riêng ngộ độc chì, vì vậy mà có tỷ lệ trẻ chẩn đoán nhầm là bệnh khác như tiêu chảy kéo dài, nôn chưa rõ nguyên nhân, suy gan, ...còn các triệu chứng đặc hiệu cho ngộ độc chì là táo bón và đau bụng chì chỉ chiếm tương ứng .
* Hệ huyết học
Biểu hiện lâm sàng trên hệ huyết học là tình trạng thiếu máu thiếu ở nhiều mức độ : không thiếu máu, nhẹ, vừa và nặng trong đó tỷ lệ không thiếu máu có số lượng cao nhất là 58 trường hợp (53.7%), tiếp theo là thiếu máu
mức độ vừa cũng chiếm tỷ lệ cao 32%, và sau là mức độ nhẹ 18%, ghi nhận 1 trường hợp thiếu máu mức độ nặng (0.9%). Có 12 trường hợp phải truyền máu chiếm 12.5%.
Thiếu máu thiếu sắt có 37 trường hợp (34.2%), còn không có là 71 trường hợp (65.8%)
Mức độ thiếu máu có liên quan với nồng độ chì máu (nặng, vừa, nhẹ) có ý nghĩa thống kê với p < 0.05, nhưng không có ý nghĩa thống kê với tình trạng thiếu máu thiếu sắt (p > 0.05). Điều đó có ý nghĩa tình trạng thiếu máu trong ngộ độc chì là do chì ảnh hưởng trực tiếp lên hệ tạo máu thông qua quá trình ức chế các enzym tổng hợp nhân Hem của hemoglobin, chứ phải do tình trạng thiếu sắt dẫn đến thiếu máu.
4.3. Cận lâm sàng
* Xét nghiệm độc chất chì
Đây là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán xác định cũng như phân loại mức độ ngộ độc chì.
Nồng độ chì máu dao động rất nhiều thấp nhất là 17.9 µg/dl, và lên đến cao nhất là 120µg/dl.
Mức độ chì máu thường gặp nhất là vừa (50.0%) và nặng (30.6%), phản ánh tình trạng nghiêm trọng trong ngộ độc chì và cần phải được phát hiện, theo dõi và điều trị sớm.
Mức độ chì máu có mối liên quan đến các nhóm tuổi khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0.05), nguyên nhân là sinh lý ở các nhóm tuổi là khác nhau nên hấp thu và đào thải chì cũng khác nhau, ngoài ra ở nhóm tuổi khác nhau thì tỷ lệ dùng thuốc cam cũng khác nhau.
Trên hệ huyết học, nồng độ chì máu thấp nhất gây thiếu máu là
23.6µg/dl, cũng tương tự với tác giả Schwart nồng độ chì máu ≥ 25µg/dl có
thể ảnh hưởng lên huyết học gây thiếu máu.[33] [34.
Nồng độ chì niệu ở mức độ trung bình (0,01-0.46mg/l), có thể là nguyên nhân làm nặng thêm tình trạng ngộ độc chì do chì đào thải ít và tích lũy nhiều trong cơ thể gây độc kéo dài. Điều này có thể lý giải là do chức năng đào thải chì của thận ở trẻ em chưa hoàn chỉnh, đặc biệt ở trẻ < 12 tháng.
* Chỉ số huyết học
Số lượng hồng cầu dao động số lượng không nhiều từ 3.2 x 1012 /l đến 6.3 x 1012/l và số lượng hemoglobin từ 66-143g/l , tương xứng với tình trạng thiếu máu như đã nêu trên.
Các chỉ số về hồng cầu như MCV, MCHC, MCH cũng giảm nhưng không đáng kể .
Có 12 trường hợp ghi nhận được có tăng hồng cầu ưa kiềm (11.1%), là một trong những dấu hiệu đặc trưng trong ngộ độc chì.
* Chỉ số sinh hóa
Xét nghiệm sắt trong huyết thanh, ferritin có nhiều trường hợp giảm, có thể giảm nhiều đến , còn canxi số lượng giảm ít từ
Tình trạng tăng men gan được ghi nhận trong nhiều trường hợp, cao nhất là ASAT và ALAT, đây là dấu hiệu ít được nói đến trong các nghiên cứu khác ở bệnh nhân ngộ độc chì có liên quan đến thuốc dân tộc nói riêng và
