MÔ tả các HÌNH THÁI tổn THƯƠNG DO NGẠT nước TRONG GIÁM ĐỊNH y PHÁP tại LẠNG sơn

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== BỘ Y TẾ MAI LAN ANH MƠ TẢ CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG DO NGẠT NƯỚC TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP TẠI LẠNG SƠN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2011 – 2017 Người hướng dẫn khoa học: TS Lưu Sỹ Hùng HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Đảng ủy, ban giám đốc toàn thể nhân viên trung tâm Y Pháp tỉnh Lạng Sơn tạo điều kiện, giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu Tơi xin thể lòng biết ơn sâu sắc đến TS Lưu Sỹ Hùng, người tận tình hướng dẫn tơi q trình nghiên cứu, hồn thành khóa khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn đến thầy ban hội đồng chấm luận văn nghiên cứu khoa học cho tơi ý kiến đóng góp q báu để hồn thiện luận văn Lời cuối xin chân thành cảm ơn đến gia đình, bạn bè ln động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày tháng năm Sinh viên Mai Lan Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan tất số liệu nghiên cứu số liệu lấy từ giám định y pháp trung tâm Y pháp tỉnh Lạng Sơn Tôi xin cam đoan tất số liệu nghiên cứu đề tài nghiên cứu thu thập, phân tích cách trung thực, khách quan chưa công bố nghiên cứu trước Tất thông tin bệnh nhân nghiên cứu giữ đảm bảo bí mật theo quy định ngành Bộ y tế Hà Nội, ngày tháng năm Sinh viên Mai Lan Anh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT KPQ : Khí phế quản KXĐ : Không xác định PN : Phế nang GBD : Gánh nặng bệnh tật toàn cầu MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Ngạt nước vấn đề lớn sức khỏe cộng đồng thới Ngạt nước đứng thứ ba nguyên nhân tử vong không chủ ý, chiếm 7% tổng số ca tử vong thương tích giới Đây nguyên nhân gây tàn tật tử vong đặc biệt trẻ em Hơn 90% trường hợp tử vong xảy nước thu nhập trung bình thấp [1] Ở Việt Nam, theo thống kê Cục quản lý Môi trường y tế - Bộ Y tế từ 2005-2010, cho thấy trung bình năm có 6.126 trường hợp tử vong ngạt nước toàn quốc Tỷ suất tử vong ngạt nước 7,8/100.000 người năm có xu hướng giảm năm gần Đối với trẻ em, mối năm có trung bình 3.516 trường hợp tử vong, tương đương khoảng 10 trường hợp trẻ em tử vong ngạt nước ngày [2] Ở Việt Nam, theo thống kê khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức môn Y Pháp trường Đại học Y Hà Nội từ năm 1995 đến năm 1990 tổng số nạn nhân chẩn đoán chết ngạt nước giám định 422 ca tổng số 6299 trường hợp chiếm 6,9% Khi phát tử thi nước vấn đề cần đặt giải [3]: - Nguyên nhân chết ngạt nước hay chết nguyên nhân khác vứt xác - xuống nước Các dấu vết bạo lực khác kèm theo ngạt ngạt nước Điều kiện, lý đẫn tới ngạt nước Những đề dễ dàng xác định dấu hiệu tìm rõ đủ khó dấu hiệu khơng đầy đủ đặc biệt trường hợp khám muộn, tử thi phát sau nhiều ngày Muốn giải tốt việc khám nghiệm cần nắm phần sinh lý bệnh ngạt nước, từ có sở hiểu rõ đâu dấu hiệu không tìm thấy nạn nhân [3] Tuy nhiên hiểu rõ chế sinh lý q trình ngạt khơng phải lúc giám định viên phân biệt nguyên nhân chết ngạt nước hay chết nguyên nhân khác vứt xác xuống nước Mặt khác, dấu hiệu điển hình bị thay đổi ngâm nước, phân hủy xác tác động dòng chảy Ở Việt Nam, giám định viên thường xuyên phải thực giám định trường hợp tử thi tìm thấy nước, nhiều trường hợp khó để đưa kết giám định Mặt khác, nghiên cứu ngạt nước chưa nhiều chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Mơ tả hình thái tổn thương ngạt nước giám định y pháp Lạng Sơn” với hai mục tiêu: Đánh giá số yếu tố dịch tễ liên quan tới ngạt nước Lạng Sơn Mơ tả dấu hiệu chẩn đốn ngạt nước CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số định nghĩa ngạt nước Ngạt nước tình trạng mũi miệng toàn thể nạn nhân bị chìm ngập nước [3] Trước định nghĩa ngạt nước người ta thường phân biệt riêng trường hợp tử vong (gọi chết ngạt nước: drowning ) trường hợp không tử vong (gọi gần chết ngạt nước: near-drowning) đồng thời phân biệt ngạt nước có hay khơng có giai đoạn hít vào (aspiration) Modell đề xuất lọat định nghĩa vào năm 1971 [4] có sửa đổi vào năm 1981 [5]: - Chết ngạt nước khơng có giai đoạn hít vào: Nạn nhân tử vong tắc - nghẽn hơ hấp ngạt bị chìm nước Chết ngạt nướccó giai đoạn hít vào: Nạn nhân tử vong phối hợp - ngạt biến đổi hít phải nước bị chìm nước Gần chết ngạt nước khơng có giai đoạn hít vào: Nạn nhân sống sau - bị ngạt chìm nước Gần chết ngạt nước có giai đoạn hít vào: Nạn nhân sống sau bị chìm nước mà có hít phải nước Năm 2002 sau xem xét, đánh giá chuyên gia trí cho định nghĩa gây nhiều khó khăn sử dụng giám sát nghiên cứu dịch tễ học Việc phân biệt kết cuối cùng: Chết ngạt tử vong, gần chết ngạt sống rộng, phân loại chưa đề cập đến bệnh lý tổn thương khác Hơn việc sử dụng hai định nghĩa riêng biệt ngạt nước gần chết ngạt nước (drowning neardrowning) dẫn đến đánh giá thấp vấn đề ngạt nước 10 nghiên cứu GBD bỏ qua hậu nạn nhân gần chết ngạt (near-drowning) [6] Trên sở phân tích nhiều khía cạnh khác nhau, khái niệm sau thông qua đồng thuận người tham gia hội nghị năm 2002 : “Ngạt nước trình suy hơ hấp chìm/ ngâm chất lỏng” Ngồi hậu ngạt nước chia thành: Tử vong, bệnh tật khơng có bệnh tật [6] 1.2 Dịch tễ Ngạt nước vấn đề lớn sức khỏe toàn cầu Vào cuối năm 1900, ngân hàng giới WHO đưa nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu (GBD), nghiên cứu ngạt nước nguyên nhân thường gặp gây tử vong toàn giới [7] Lancer xuất nghiên cứu với tiêu đề: “Danh sách thật bất ngờ”: Trong năm 1990, tự tử (786 000, thứ 12) vượt xa số lượng tử vong HIV ( 312 000, thứ 30, tử vong ngạt nước ( 504 000, thứ 20) nhiều số tử vong sau chiến tranh ( 502 000, thứ 21) [8] Năm 2012, ngạt nước đứng hàng thứ ba nguyên nhân tử vong khơng chủ ý thương tích giới với 372 000 người tử vong [1] Ở Việt Nam, theo thống kê Cục quản lý Môi trường y tế - Bộ Y tế từ 2005-2010, cho thấy trung bình năm có 6.126 trường hợp tử vong ngạt nước toàn quốc Tỷ suất tử vong ngạt nước 7,8/100.000 người năm có xu hướng giảm năm gần [2] Các yếu tố nguy làm tăng ngạt nước bao gồm: tuổi, giới, mức độ kỹ năng, điều kiện sức khỏe tác nhân sử dụng rượu ma túy Điều kiện kinh tế xã hội, yếu tố địa lý, khí hậu thời tiết dẫn đến việc gia tăng ngạt nước 46 - 4.2.4 Dấu hiệu vi thể - Xét nghiệm vi thể nhằm khẳng định mặt vi thể dấu hiệu ngạt nước - Dựa vào bảng 3.2 cho thây tổn thương rách phế nang, phù phổi xuất 65.4% trường hợp chủ yếu xuất vào ngày đầu (chiếm 58% trường hợp có rách phế nang, phù phổi) , 16.7% trường hợp phát dị vật phế nang Các tạng khác chủ yếu xung huyết với tỷ lệ thấp phần lấy mẫu làm giải phẫu bệnh giám định viên không ý tới việc lấy mẫu tạng khác Đây sơ xuất trường hợp nạn nhân có bệnh lý sẵn có từ trước yếu tố để giải thích hính thái tử vong nạn nhân - 4.2.5 Xét nghiệm bổ sung - Trong nghiên cứu chúng tơi có 10.2% trường hợp xét nghiệm thấy có hàm lượng ethanol cao Đây yếu tố làm tăng nguy bị tai nạn khơng chủ ý Sử dụng rượu có liên quan đến 25%-50% số ca tử vong trẻ vị thành niên người lớn tham gia vào trò giải trí nước Rượu ảnh hưởng đến cân bằng, phối hợp phán đốn Ngồi việc ảnh hưởng đến nhìn nhận thực hiện, người ta tin rượu có ảnh hưởng sinh lý trực tiếp đến sinh tồn bị chìm nước – thông qua chế tăng chứng giảm thân nhiệt làm chậm lại trình co thắt tự động bảo vệ dây quản [39] Báo cáo Hội nghị giới ngạt nước năm 2011 khẳng định rượu coi yếu tố nguy quan trọng ngạt nước Cá nhân ảnh hưởng rượu có nhiều khả rơi xuống nước; bơi thuyền tình nguy hiểm, để vận hành thuyền không cách; nước, lực để bơi sống sót bị cản trở đáng kể; nữa, rượu cản trở định liên quan đến an toàn; mối quan hệ tử vong ngạt nước rượu 47 ghi nhận nước khác nhau, với hầu hết nghiên cứu báo cáo 25% đến 50% ngạt nước liên quan đến rượu Ở Phần Lan, người ta cho phép điều tra nguyên nhân chết, gần 100% ngạt nước cảnh sát y pháp tham gia vào điều tra Khám nghiệm tử tìm chất độc hại để xác định chẩn đoán ngạt nước để đánh giá yếu tố góp phần dẫn đến tử vong trường hợp ngạt nước [40] - Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp làm xét nghiệm khuê tảo Nguyên nhân do: Điều kiện sở vật chất, trang thiết bị hạn chế, người giám định, người làm giám định không nghĩ đến…Đây điều đáng tiếc xét nghiệm khuê tảo có giá trị nhiều chẩn đoán ngạt nước Những trường hợp phân hủy nặng mà dấu hiệu khác Lúc đó, xét nghiệm tìm kh tảo chiếm vị trí vơ quan trọng, tìm thấy khuê tảo tạng, tủy xương, dịch xoang nạn nhân nguyên nhân gây tử vong ngạt nước xác định Ngồi ra, việc tìm thấy kh tảo tạng, tủy xương, dịch xoang nạn nhân phù hợp với kh tảo nguồn nước có giá trị xác định vị trí nạn nhân bị ngạt nước 48 KẾT LUẬN - Qua nghiên cứu 48 hồ sơ giám định y pháp trung tâm y pháp tỉnh Lạng Sơn số đặc điểm dịch tễ, dấu hiệu chẩn đốn ngạt nước Chúng tơi xin rút số kết luận sau: - - Dịch tễ Hay gặp ngạt nước độ tuổi từ 19 đến 60 tuổi chiếm 52.1% Tỷ lệ nạn nhân nam cao gấp 2,2 lần nạn nhân nữ Thành phố Lạng Sơn, huyện Cao Lộc địa bàn có tỷ lệ gặp cao 22,9% 12,5% Sông, suối nơi phát chủ yếu: 70,8% - Dấu hiệu chẩn đoán ngạt nước 2.1 Dấu hiệu khám Dấu hiệu xác ngâm nước gặp nhiều (77.2%) ngày đầu chủ yếu xuất da nhăn nheo, bong da thường xuất từ ngày thứ trở Nấm bọt gặp 31.3% trường hợp chủ yếu gặp ngày đầu Dấu hiệu dị vật, thương tích va đập, bấu víu gặp 37.5% trường hợp 2.2 Dấu hiệu khám - Xung huyết phổi gặp nhiều nhất: 84.2% trường hợp - Dấu hiệu bọt đường dẫn khí có 34.5% trường hợp - Dấu hiệu dị vật đường dẫn khí gặp 74.2% trường hợp Nước, dị vật dày gặp 41.1% trường hợp 2.3 Dấu hiệu vi thể Phù phổi, rách phế nang gặp 65.4% trường hợp Dị vật phế nang phát 16.7% trường hợp - - - 2.4 xét nghiệm bổ sung - 10.2% trường hợp xét nghiệm có hàm lượng ethanol máu - 49 KIẾN NGHỊ Đưa thông tim ngạt nước, cách sơ cấp cứu nạn nhân ngạt nước vào buổi học ngoại khóa trường học, tuyên truyền loa đài, kênh truyền hình địa phương Thành lập câu lạc bơi lội địa phương, tổ chức dạy bơi miễn phí Trẻ em tắm sơng nên mặc áo phao phải có bố mẹ trơng coi Những nơi thường xuyên xảy tai nạn cần thành lập đội cứu hộ, trang bị phương tiện cần thiết để cấp cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO World Health Organization, Global report on drowning (2014): preventing a leading killer Bộ y tế, cục quản lý tài nguyên môi trường, Thống kê tử vong tai nạn thương tích năm 2011, Hà Nội Vũ Ngọc Thụ (1992), Y học tư pháp, nhà xuất y học, 146-156 Modell, J.H (1971), The pathophysiology and treatment of drowning and near-drowning.: Charles C Thomas Publisher Modell, J (1981), Drown versus near-drown: a discussion of definitions Van Beeck, E.F (2005), et al., A new definition of drowning: towards documentation and prevention of a global public health problem Bulletin of the World Health Organization, 83: p 853-856 Murray, C.J and A.D Lopez (1997), Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study The lancet, 349(9061): p 1269-1276 Lancet, T (1997), From what will we die in 2020? , Elsevier UNICEF Bộ Lao động-Thương binh xã hội (2010), Báo cáo tổng hợp 10 phòng chống tai nạn thương tích trẻ em Việt Nam Hà Nội Lương Mai Anh (2014) Báo cáo cơng tác phòng chống ngạt nước cộng đồng ngành y tế định hướng kế hoạch giai đoạn tới 11 Cục quản lý mơi trường y tế Website phòng chống tai nạn thương tích Margie Peden, Kayode Overbite, Joan Ozanne-Smith, et al (2008) World 12 report on child injury prevention WHO, 63-77 .Kobusingye OC (2003) The global burden of drowning: Africa In: Bierens JJLM, reprinted Handbook on Drowning: prevention, rescue 13 and treatment Heidelberg, Springer, 2003: 61-62 Recommendations: World Congress on Drowning, Amsterdam, Netherlands, from 26 to 06 years 28 months 2002 Amsterdam, the World Congress on Drowning, (Http://www.drowning.nl/pdf/Recommendations.pdf) 2002 14 Phan Thanh Hòa , Phạm Việt Cường (2012) Child drowning situation in Mekong River, Delta: an exploratory analysis from Vietnam National 15 16 17 Injury Survey Vietnam Journal of Public Health, 10.2012, No (1) Van Beeck, E., Injuries: a continuous challenge for public health 1998 Safe Kids USA (2008) Drowning Prevention Pearn, J., Pathophysiology of drowning The Medical journal of 18 Australia, 1985 142(11): p 586 Farrugia, A and B Ludes, Diagnostic of drowning in forensic medicine 19 2011: INTECH Open Access Publisher Đinh Gia Đức (2010) Y pháp học Nhà xuất giáo dục Việt Nam, 20 483-489 Giammona, S.T and J.H Modell, Drowning by total immersion: effects on pulmonary surfactant of distilled water, isotonic saline, and sea water 21 American Journal of Diseases of Children, 1967 114(6): p 612-616 Jeanmonod, R., C Staub, and B Mermillod, The reliability of cardiac haemodilution as a diagnostic test of drowning Forensic science 22 international, 1992 52(2): p 171-180 Ludes B., et al (1994), “ Application of a simple enzymatic digestion method for diatom detection in the diagnosis of drowning in putrified 23 corpes by diatom analysis”, Int J legal Med, 107(1), 37-41 Joseph H., David l., et al (1990), “ Bodies found in water”, Handbook of forensic pathology, College of American pathyology, 140-47 24 Westage J.A, et al (1990), “Fetal heart rate variability changes during brief repeated umbilical cord occlusion in near term fetal sheep”, Br-JObstet- Gynaecol, 106(7), 664-7 25 Lưu Sỹ Hùng ( 2007), Bài giảng Y Pháp học, Nhà xuất y học, 69-78 26 Đinh Gia Đức (1999), “ Chết ngạt nước”, Bài giảng y pháp, Đại học y Hà Nội 27 Reh H (1963) Comprative animal experimental Sudies of the drowned lung Acta Med leg Soe 16, 61-67 28 Rao D (2013) Drowning Forensic Pathology Online Www Forensicpathologyoline.com/E-book/asphyxia/drowning 29 Betz P et al (1993), “ Alveolar macrophage and the diagnosis of drowning”, Forrensic Sci Ins, 62(3), 217-224 30 Pounder DJ (2005) Drowning trong: Encyclopedia of Forensic Legal Medicine Payne-James J, Byard RW, Corey TS, Henderson C eds, Elsevier Academic Press, 227-232 31 Quan, L and P Cummings, Characteristics of drowning by different age groups Injury Prevention, 2003 9(2): p 163-168 32 Nguyễn Hoàng Thanh Uyên, Bùi Quốc Thắng (2009): Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bệnh viện Nhi Đồng từ năm 2003 đến năm 2007 Y học Tp Hồ Chí Minh (13) số 1-2009 33 Hedberg, K., et al., Drownings in Minnesota, 1980-85: a population-based study American journal of public health, 1990 80(9): p 1071-1074 34 Howland J et al (1996) Why are the majority of victims drowning men? These gender differences in the skills and behavior underwater Health Magazine American public, 1996, 86: 93-96 35 Recommendations: World Congress on Drowning, Amsterdam, Netherlands, from 26 to 06 years 28 months 2002 Amsterdam, the World Congress on Drowning, 2002 (Http://www.drowning.nl/pdf/Recommendations.pdf) 36 Franklin, R.C., J.P Scarr, and J.H Pearn, Reducing drowning deaths: the continued challenge of immersion fatalities in Australia Med J Aust, 37 2010 192(3): p 123-126 Lee Lois K et al, (2006), "Demographic factors and their association 38 with outcome in pediatic submersion injury," Academic Emergency Medicine, 13, pp 308-313 Nguyễn Lê Cát, Các dấu hiệu tổn thương ngạt nước giám định y pháp Y học thực hành (876) số 7-2013, 2013 39 Margie Peden, Kayode Overbite, Joan Ozanne-Smith, et al (2008) World 40 report on child injury prevention WHO, 63-77 PhD Philippe Lunetta1,2, MD, MPH Gordon S Smith3, FT Pirjo Lillsunde 4, et al (2011) Drowning under the influence of drugs and alcohol World Conference on Drowning Prevention, Đanang- Vietnam 11-13 May 2011 - PHỤ LỤC - HÌNH ẢNH MINH HỌA MỘT SỐ TỔN THƯƠNG TRONG NGẠT NƯỚC - Dấu hiệu khám - - Hình 1: Nấm bọt Hình 2: Dị vật móng tay, ngón tay - - Hình 3: lòng bàn tay bàn chân nhăn nheo - Dấu hiệu khám - Hình 4: Bọt khí phế quản quản Hình 5: Dị vật khí - - Hình 6: Phổi phù, xuất huyết Hình 7: Dịch bọt phổi - Hình 8: Nước dày - Hình :nước khoang ngực - Vi thể - Hình 10 Phổi xung huyết, chảy máu (HE) (HE) - - Hình 11: Dị vật dường dẫn khí - MẪU BẢN GIÁM ĐỊNH CÁC TRƯỜNG HỢP TỬ VONG DO NGẠT NƯỚC - I Hành Họ tên nạn nhân: Tuổi Địa chỉ: Nghề Nghiệp: II Cơ quan giám định: Giám định viên: - Bác sĩ: Các thành phần chứng kiến giám định: - Đại diện quan cảnh sát điều tra: - Đại diện viện kiểm sốt: - Đại diện quyền địa phương: - Đại diện gia đình nạn nhân: III Tóm tắt tình hình việc: IV Giám định: Thời gian, địa điểm tiến hành giám định: Điều kiện giám định: Khám ngoài: Khám trong: Vi thể - Tim - Phổi - Gan - Thận Xét nghiệm độc chất V Kết luận Giới - DANH SÁCH NẠN NHÂN (THU THẬP TẠI TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y PHÁP TỈNH LẠNG SƠN) - - Họ tên nạn - T- G - Địa STT - - - - H - - - - - - Q - - - - - - - - - - 10 - - 11 - - 12 - - 13 Đ - - 14 - - 15 - - 16 - - 17 - - nhân uổi iới Nông Thị A 3NHuyện Tràng Định tỉnh Lạng ữ Sơn nguyễn ngọc 3NHuyện Cao Lộc tỉnh Lạng am Sơn Vy Văn T 3NHuyện Cao Lộc tỉnh Lạng am Sơn Linh Trần K 3NHuyện Cao Lộc tỉnh Lạng am Sơn Đàm Hồng 4NHuyện Cao Lộc tỉnh Lạng am Sơn Lục Văn L 5NHuyện Tràng Định tỉnh Lạng am Sơn CRTT KNHuyện Chi Lăng, tỉnh Lạng XĐ am Sơn CRTT KNThành phố Lạng Sơn, tỉnh XĐ am Lạng Sơn Lưu Viết H 2NThành phố Lạng Sơn, tỉnh am Lạng Sơn Tại Thị N 4NThành phố Lạng Sơn, tỉnh ữ Lạng Sơn Hoàng Thị C 4NHuyện Văn Quan, tỉnh Lạng ữ Sơn Lê trọng Q 2NThành phố Lạng Sơn, tỉnh am Lạng Sơn Nguyễn thị 6NThành phố Lạng Sơn, tỉnh am Lạng Sơn CRTT KNThành phố Lạng Sơn, tỉnh XĐ ữ Lạng Sơn Lăng Khải P 1NHuyện Văn Quan, tỉnh Lạng am Sơn Triệu hị Tr 1NHuyện Văn Quan, tỉnh Lạng ữ Sơn CRTT KNHuyện Lộc Bình, tỉnh Lạng XĐ am Sơn triệu thị K 1NHuyện Văn Quan, tỉnh Lạng 18 - - Vi Văn P - - 20 N - - Hoàng Văn lương văn N - - CRTT - 24 L - - CRTT Lương Văn - 26 P - - Lạc Thị H Lương Xuân - ữ 3- Hoàng VănT - am 4- - Nông Văn N - am 4- - CRTT am K- - XĐ 29 - hoàng văn T - ữ 2- 30 - CRTT am K- - XĐ 31 - Trần Thị T am 3- - 32 - Bùi Thị H ữ 3- - 33 - CRTT ữ K- - XĐ 34 - CRTT 10 am K- - XĐ 35 - am 2- - 28 - 3- - 27 - am - - am K- - 25 - K- XĐ - - am XĐ - - 3- - 23 - am 22 - am 5- - 21 - 1- - 19 - ữ - Phùng Thị M - ữ 1- Sơn NHuyện Văn Quan, tỉnh Lạng Sơn NHuyện Cao Lộc tỉnh Lạng Sơn NHuyện Cao Lộc tỉnh Lạng Sơn NThành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn NThành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn NHuyện Lộc Bình, tỉnh Lạng Sơn NHyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn NHyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn NHuyện Cao Lộc tỉnh Lạng Sơn NHyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn NThành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn NThành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn NHuyện Lộc Bình, tỉnh Lạng Sơn NHuyện Văn Lãng, tỉnh Lạng Sơn NHuyện Tràng Định tỉnh Lạng Sơn NThành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn NHuyện Chi Lăng, tỉnh Lạng Sơn NThành phố Lạng Sơn, tỉnh 36 - - Chu Thị Th - Nông Văn H - - lý Viết N - Bố Văn T - Chu Văn H - CRTT 11 1am K- - XĐ - CRTT 12 ữ K- - XĐ - Hà Bá P am 5- - - Nông Thị Y - am 3- - CRTT13 ữ K- - XĐ 47 - am 46 - 4- - 45 - am 44 - 1- Nông Văn H - 43 - am 42 - 3- - 41 - am 40 - 5- - 39 - ữ 38 - 2- - 37 - ữ - CRTT 14 K- - XĐ 48 am ữ Lạng Sơn NHuyện Cao Lộc tỉnh Lạng Sơn NThành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn NHuyện Cao Lộc tỉnh Lạng Sơn NHuyện Tràng Định tỉnh Lạng Sơn NHuyện Văn Quan, tỉnh Lạng Sơn NHuyện Văn Quan, tỉnh Lạng Sơn NHuyện Lộc Bình, tỉnh Lạng Sơn NHuyện Bình Gia, tỉnh Lạng Sơn NThành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn NHuyện Chi Lăng, tỉnh Lạng Sơn NThành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn NHuyện Cao Lộc tỉnh Lạng Sơn - Xác nhận giảng viên hướng dẫn ... đưa kết giám định Mặt khác, nghiên cứu ngạt nước chưa nhiều tiến hành đề tài nghiên cứu: Mô tả hình thái tổn thương ngạt nước giám định y pháp Lạng Sơn với hai mục tiêu: Đánh giá số y u tố dịch... tới ngạt nước Lạng Sơn Mô tả dấu hiệu chẩn đoán ngạt nước 9 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số định nghĩa ngạt nước Ngạt nước tình trạng mũi miệng tồn thể nạn nhân bị chìm ngập nước [3] Trước định. .. thay đổi dấu hiệu chết ngạt nước Chính điều g y khơng khó khăn cho giám định viên phải tiến hành giám định nạn nhân Có khác môi trường nước nước mặn: Sự phân h y nước biển chậm so với nước Trong