MÔ tả HÌNH ẢNH nội SOI, mô BỆNH học của POLYP đại TRỰC TRÀNG và kết QUẢ cắt POLYP BẰNG THÒNG LỌNG ĐIỆNTẠI BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH bắc NINH

NGUYỄN VĂN NAMMÔ TẢ HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ CẮT POLYP BẰNG THÒNG LỌNG ĐIỆNTẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP

NGUYỄN VĂN NAM

MÔ TẢ HÌNH ẢNH NỘI SOI,

MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG

VÀ KẾT QUẢ CẮT POLYP BẰNG THÒNG LỌNG ĐIỆNTẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

BẮC NINH – 2016

MÔ TẢ HÌNH ẢNH NỘI SOI,

MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG

VÀ KẾT QUẢ CẮT POLYP BẰNG THÒNG LỌNG ĐIỆNTẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Văn Nam

BẮC NINH – 2016

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU- MÔ HỌC CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG 3

1.1.1 Hình thể ngoài 3

1.1.2 Cấu tạo mô học của đại trực tràng 3

1.2 POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG

1.2.1 Định nghĩa polyp đại trực tràng. 4

1.2.2 Hình ảnh đại thể của PLĐTT 5

1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng: 7

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG: 9

1.3.1 Thăm khám lâm sàng 9

1.3.2 Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi: 10

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG 11

1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi 11

1.4.2 Phương pháp cắt polyp qua nội soi 12

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 18

1.5.1 Tình hình nghiên cứu polyp đại trực tràng trên thế giới 18

1.5.2 Tình hình nghiên cứu polyp đại trực tràng tại Việt Nam 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. 21

2.1.2 Chuẩn bị bệnh nhân. 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 22

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: 22

2.2.2 Thời gian nghiên cứu: 22

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: 22

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 27

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi, giới. 28

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH POLYP TRÊN NỘI SOI: 29

3.2.1 Vị trí polyp: 29

3.2.2 Số lượng polyp: 29

3.2.3 Hình dạng polyp: 30

3.2.4 Kích thước polyp: 30

3.2.5 Bề mặt polyp: 30

3.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC 31

3.3.1 Các type mô bệnh học: 31

3.3.2 Đặc điểm mô bệnh học theo tuổi: 31

3.3.3 Đặc điểm mô bệnh học theo giới tính: 32

3.3.4 Đặc điểm mô bệnh học theo hình ảnh nội soi của polyp: 32

3.4 ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT CẮT POLYP QUA NỘI SOI 34

3.4.1 Số lần cắt theo hình dạng, kích thước polyp 34

3.4.2 Thời gian cắt theo kích thước của từng nhóm polyp 35

3.4.3 Công suất nguồn cắt theo hình dạng, kích thước polyp: 36

3.5 THEO DÕI SAU CẮT POLYP 37

3.5.1 Tỷ lệ chảy máu chung khi cắt polyp 37

Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Phân bố giới 28

Bảng 3.3 Vị trí polyp trên nội soi 29

Bảng 3.4 Số lượng polyp trên một bệnh nhân 29

Bảng 3.5 Tỷ lệ polyp theo hình dạng polyp 30

Bảng 3.6 Kích thước polyp 30

Bảng 3.7 Bề mặt polyp 30

Bảng 3.8 Các type mô bệnh học 31

Bảng 3.9 Đặc điểm mô bệnh học theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.10 Tỷ lệ các type MBH theo giới tính 32

Bảng 3.11 đặc điểm mô bệnh học theo vị trí polyp 32

Bảng 3.12 Đặc điểm mô bệnh học theo số lượng polyp 33

Bảng 3.13 Đối chiếu hình ảnh mô bệnh học với hình dạng polyp 33

Bảng 3.14 Đối chiếu hình ảnh mô bệnh học với kích thước polyp 34

Bảng 3.15 Số lần cắt theo hình dạng polyp 34

Bảng 3.16 Số lần cắt theo kích thước polyp 35

Bảng 3.17 Thời gian cắt trung bình theo nhóm hình dạng polyp 35

Bảng 3.18 Thời gian cắt trung bình theo nhóm kích thước polyp 36

Bảng 3.19 Công suất cắt theo hình dạng polyp 36

Bảng 3.20 Tỷ lệ chảy máu khi cắt polyp 37

Bảng 3.21 Tỷ lệ các biểu hiện không mong muốn sau cắt polyp 37

Bảng 3.22 Các tai biến khi cắt polyp 37

Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là kín đáo, không điển hình vàkhông đặc hiệu, bệnh thường diễn biến trong một thời gian dài không có triệuchứng hoặc với các dấu hiệu mà bệnh nhân thường ít quan tâm đến như đaubụng không rõ nguyên nhân, rối loạn phân, đi ngoài ra máu không thườngxuyên, do vậy việc phát hiện và chẩn đoán PLĐTT thường khó khăn và chủyếu là bằng phương pháp nội soi ĐTT kết hợp với xét nghiệm mô bệnh học

để chẩn đoán , Một số yếu tố được cho là có liên quan đến nguy cơ PLĐTT

là chế độ ăn ít chất xơ, giàu năng lượng, hút thuốc lá, uống nhiều rượu v.v.,yếu tố gia đình thông qua cơ chế gen di truyền đã được chứng minh có liênquan chặt chẽ với bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial AdenomatousPolyposis), bệnh polyp Peutz-Jeghers hoặc polyp trong hội chứng Gardner,Turcot , , Diễn biến của PLĐTT thường phức tạp, nguy cơ polyp trở nên áctính cao nếu không được phát hiện sớm và điều trị triệt để

Trong những năm gần đây nội soi đại trực tràng ống mềm đã trở nênkhá thông dụng nên số bệnh nhân có PLĐTT được phát hiện ngày càng nhiều,các kỹ thuật loại bỏ polyp qua nội soi đã giúp làm giảm tỷ lệ tiến triển thànhung thư đại trực tràng và nâng cao hiệu quả điều trị ,

Qua nội soi ống mềm thầy thuốc có thể quan sát trực tiếp mặttrong của đại trực tràng, cho phép xác định hình thái, vị trí, tính chất, mức độtổn thương của ống tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng Thông qua

nội soi người ta có thể làm một số các thủ thuật (như cắt polyp, tiêm cầmmáu ) và tiến hành sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoánphân biệt cũng như theo dõi các bệnh lý đại tràng

Trong lịch sử y học đã có nhiều phương pháp được áp dụng đểđiều trị PLĐTT như cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đườngbụng, cắt polyp qua nội soi ĐTT bằng ống cứng hoặc ống mềm Phương phápcắt polyp qua nội soi gần đây được sử dụng tương đối rộng rãi đã cho nhữngkết quả khả quan và thể hiện tính ưu việt của nó , ,

Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu vềpolyp đại trực tràng , , , việc áp dụng những tiến bộ của khoa học kỹ thuậtcủa ngành nội soi trong chẩn đoán và điều trị polyp đại trực tràng đã đem lạikết quả rất đáng kể Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, từ năm 2012chúng tôi tiến hành cắt polyp đại trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện quanội soi, bước đầu đã mang lại được nhiều thành công đáng kể giúp cho bệnhnhân giảm được chi phí chữa bệnh do giảm số ngày nằm viện điều trị nộitrú, giảm đáng kể các ca phẫu thuật mở thành bụng cắt polyp Hiện nay tạiBệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh chưa có công trình nào nghiên cứu về

lĩnh vực này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Mô tả hình ảnh

nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt polyp bằng thòng lọng điện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng.

2 Nhận xét kết quả của phương pháp cắt PLĐTT qua nội soi bằng thòng lọng điện.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học của đại trực tràng liên quan đến nội soi , 1.1.1 Hình thể ngoài

Nhìn ngoài toàn bộ khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, đượcchia thành: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đạitràng sigma, trực tràng và ống hậu môn Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng gócgan, đại tràng góc lách và đại tràng sigma, những vị trí này thường khó khăntrong việc đưa đèn soi đi qua Trên bề mặt đại tràng có ba dải cơ dọc, cácbướu đại tràng, các bờm mạc nối

1.1.2 Cấu tạo mô học của đại trực tràng ,

Thành của đại trực tràng đựơc cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngoài vào tronggồm có:

1.1.2.1 Lớp thanh mạc

Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc.Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết Thanh mạc củađại tràng phải và trái dính với phúc mạc thành sau tạo thành mạc dính Told, thanhmạc của đại tràng sigma, đại tràng ngang không dính và tạo thành mạc treo

1.1.2.2 Lớp cơ

Có hai loại thớ: thớ vòng (ở trong) và thớ dọc (ở ngoài) Thớ cơ vòngphân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều Thớ cơ dọckhông trải đồng đều mà tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngoài thành ĐT, nhìn

từ phía bên ngoài ĐT thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và đại tràng lên, hơiphân tán ở đại tràng xuống, không thấy ở đại tràng sigma và trực tràng

bề mặt của đại tràng có thể quan sát rất rõ bằng nội soi ống mềm

- Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các

mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào Những nang lympho nhiềukhi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc Trong lớp đệm còn chứacác tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ốngtuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại TB: TB mâm khía, TB hình đài, TB

ưa crom và ưa bạc

- Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc

1.2 Polyp đại trực tràng ,

1.2.1 Định nghĩa polyp đại trực tràng.

Polyp là khối u lồi vào trong lòng ĐTT được hình thành do sự tăng sinhquá mức của niêm mạc ĐTT Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ Trướcđây thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc, do đó cónhững khối u bề ngoài được mô tả giống PLĐTT như: u mỡ, u cơ, u thần

kinh, giả polyp (Pseudopolyp) nhưng trên mô bệnh học không phải làpolyp ,

Cấu tạo chung của các loại polyp bao gồm: ở giữa trung tâmpolyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra,

TB tuyến thường biệt hóa, nhân các TB bình thường Khi các polyp thoái hóa,loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều TB không biệt hóa, nhân

TB to không đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nókhác hẳn với polyp bị ung thư hóa: màng đáy bị phá vỡ, TB có nhân quáinhân chia, tuy nhiên, dựa vào những đặc điểm riêng, đặc hiệu của cấu trúc vithể, người ta có thể phân chia PLĐTT làm nhiều loại khác nhau nhưng tất cảđều có điểm chung là cấu tạo bên trong polyp chủ yếu là các thành phần củaniêm mạc ĐTT

1.2.2 Hình ảnh đại thể của polyp đại trực tràng

- Polyp không có cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu

- Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khirộng gần như phủ phần chân, có tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp cóhình tấm thảm (carpet)

Polyp có cuống Polyp nửa cuống Polyp dạng dẹt

Hình 1.1: Một số dạng polyp thường gặp 1.2.2.2 Kích thước polyp:

Kích thước của polyp từ vài milimet đến hàng chục milimet, người tachia thành 3 loại :

- Polyp loại nhỏ: có kích thước đầu < 10mm

- Polyp loại vừa: khi kích thước đầu từ 10 - 20mm

- Polyp loại to: khi kích thước đầu > 20mm

- Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất, polyp có cuốngtính đường kính ở chỗ to nhất, polyp không cuống tính đường kính ở chân

1.2.2.3 Vị trí polyp:

Polyp có thể tìm thấy ở bất cứ vị trí nào của đại trực tràng Để tiện chochẩn đoán điều trị cũng như nghiên cứu người ta chia vị trí polyp tương ứngtheo sự phân chia vị trí giải phẫu của ĐTT Như vậy ĐTT được chia làm 6đoạn thì polyp cũng được gọi tên theo 6 vị trí tương ứng Về mặt bệnh lý thìĐTT lại được chia thành 2 đoạn: ĐT phải và ĐT trái, do đó cũng có polyp ĐTphải và polyp ĐT trái

1.2.2.4 Số lượng polyp:

Về phương diện số lượng polyp trên 1 BN, người ta chia polyp ralàm 3 loại :

Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp Polyp đơn độc có nhiều loại:

- Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại nàythường có cuống.

- Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai này

có thể có cuống hoặc không cuống

Khi BN có từ 2 polyp trở lên thì được gọi là đa polyp

Thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN có từ 100 polyp trở lên

Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp, polyp có thể ở nhiều hìnhdạng, kích thước khác nhau

1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng:

Có rất nhiều cách phân loại mô bệnh học của PLĐTT, nhưng cách phânloại của Morson năm 1976 đã được nhiều nhà GPB, nội soi, ung thư học thừanhận và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức áp dụng Năm 2000WHO có bổ xung thêm phân loại chi tiết bao gồm các loại polyp như sau :

polyp)

- Polyp u tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma)

- Polyp u tuyến nhung mao (Villious adenoma)

- Polyp u tuyến hỗn hợp (Tubulovillous adenoma)

nhóm này có:

- Polyp thiếu niên (Juvenile polyp): gồm 3 loại: polyp thiếu niên đơnthuần, polyp thiếu niên viêm và polyp thiếu niên có u tuyến

- Polyp viêm (Inflammatory polyps)

- Hamartomatous polyp: còn gọi là u mô thừa, u loạn sản phôi nhưngchưa thống nhất tên gọi nên ở đây dùng nguyên thuật ngữ Hamartomatous

polyp, loại này gồm có: bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: FamilialAdenomatous Polyposis), Polyp Peutz-Jeghers, polyp trong hội chứngGardner, Turcot

- Polyp không xếp loại (unclassified polyps) gồm có các loại: polyp đadạng lympho (lympho polyp), polyp tăng sản (Hyperplasia): gồm 3 loại polyptăng sản đơn thuần, polyp tăng sản có viêm, polyp tăng sản có u tuyến

1.2.3.1 Đặc điểm mô học nhóm polyp u tuyến.

Trong nhóm này, sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sựphát triển của TB càng ít thì càng có ít TB không biệt hóa và càng ít ung thưhóa: lúc đó gọi là loạn sản nhẹ, sự phát triển TB càng mạnh, nhiều TB khôngbiệt hóa: loạn sản vừa Nếu sự phát triển TB nhiều hơn nữa, TB không biệthóa lan rộng chiếm toàn bộ polyp, đôi khi có hình lông gọi là loạn sản nặng.Mức độ loạn sản càng nhiều thì nguy cơ ung thư hóa càng cao

1.2.3.2 Đặc điểm mô bệnh học nhóm non-neoplastic

- Polyp viêm

Loại polyp này thường đơn độc và không cuống, bể mặt polyp có thể bịloét Hình ảnh vi thể có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm nhiều tế bàoviêm xâm nhập

- Polyp thiếu niên (Polyp Juvenil)

Thường là loại polyp to, đơn độc, có cuống và lành tính Trên hình ảnh

vi thể cho thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng

và được lót biểu mô ruột

- Polyp tăng sản (Hyperplastic polyp)

Gồm những ống và những hốc tuyến có hình thái rõ, có lót một lớp tế bàobiểu mô dưới dạng biệt hoá của tế bào hình đài hoặc tế bào hấp thu Do có nhiều

tế bào biểu mô, bờ của polyp khi nhìn nghiêng như có hình răng cưa

1.2.3.3 Đặc điểm mô bệnh học polyp ung thư hóa :

Polyp có ổ ung thư (UT) hay polyp UT hóa chia làm 2 loại: Polyp có ổ

UT tại chỗ và polyp có ổ UT đã xâm nhập

Hình ảnh mô bệnh học cho thấy khi một polyp có cuống tiến triển từbình thường sang polyp UT có 3 mức độ khác nhau:

- Tiền sử gia đình có người bị PLĐTT hoặc UTĐTT là những thông tin

có giá trị định hướng gợi ý cho chẩn đoán

- Trong bệnh polyp gia đình FAP yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số

di truyền bệnh cho con ở các gia đình này đến 50% Polyp trong các hộichứng Gardner; Peutz-Jeghers; Turcot cũng thường xuất hiện ở một sốthành viên trong cùng một gia đình

+ Tiền sử bản thân:

Ngoài các triệu chứng lâm sàng hiện tại, bệnh nhân có thể có một sốdấu hiệu trong tiền sử như đi ngoài phân lẫn máu, rối loạn tiêu hóa, đau bụngkhông rõ nguyên nhân

+ Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân có polyp thường rất nghèo nàn,

âm thầm Dưới đây là 1 số triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân có polyp

đ ạ i trực tràng:

- Đi ngoài ra máu: đây là triệu chứng thường gặp nhất, có giá trị gợi

ý chẩn đoán polyp đại trực tràng và cũng là dấu hiệu khiến bệnh nhân đếnkhám tại các cơ sở y tế, có thể thấy máu tươi thành vệt hay loang ra trênkhuôn phân, hoặc phân lẫn nhày máu nâu, đen hoặc lờ lờ máu cá, tuy nhiêncũng có những bệnh nhân không có triệu chứng này mà chỉ tình cờ phát hiện

có polyp trong lần khám sức khoẻ định kỳ Triệu chứng càng có giá trị khiphân mềm hoặc nhão mà có máu kèm theo Chảy máu có thể ở nhiềumức độ khác nhau nhưng thường nhẹ và vừa, tuy vậy cũng có trường hợpchảy máu nặng gây mất máu nghiêm trọng

- Đau bụng: cũng thường gặp trong polyp đ ạ i trực tràng, có trường

hợp polyp quá lớn gây ra triệu chứng như: bán tắc ruột hoặc tắc ruột hoàntoàn, khi đó biểu hiện rất điển hình của cơn đau do tắc ruột, ngoài đau bụngcòn bí trung đại tiện

- Polyp thò ra ngoài hậu môn: Triệu chứng này thường thấy ở những

bệnh nhân có polyp có cuống dài nằm gần ống hậu môn

- Một số trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không thấy triệu chứng nhưngvẫn có thể có polyp ở đại trực tràng

1.3.2 Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi:

Trong những năm gần đây nội soi ĐTT bằng ống mềm đã được ứngdụng rộng rãi để chẩn đoán và điều trị PLĐTT Các nghiên cứu về nội soi tiêuhóa trên thế giới đều công nhận lợi ích của phương pháp nội soi trong chẩnđoán tổn thương ở ống tiêu hóa, nó cho phép quan sát trực tiếp vị trí tổnthương, sinh thiết chính xác mô tổn thương, do đó có thể chẩn đoán chính xác

và phân loại mô bệnh học, đánh giá mức độ ác tính của tổn thương từ đó có

kế hoạch điều trị, quản lý, theo dõi PLĐTT và ung thư đại trực tràng

1.3.3 Giải phẫu bệnh: có xét nghiệm tế bào và mô bệnh học

1.4 Các phương pháp điều trị polyp đại trực tràng

1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi

1.4.1.1 Cắt polyp đại trực tràng qua đường hậu môn

Trước đây khi chưa có nội soi các polyp cách rìa hậu môn < 7cm phảiphẫu thuật cắt qua đường hậu môn Ngày nay nhờ các thiết bị cắt polyp bằngnội soi, nên chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn (không qua nội soi) đã thuhẹp lại Tuy nhiên ở những cơ sở y tế chưa có thiết bị nội soi thì phương phápnày vẫn đang được sử dụng Trong 1 số trường hợp có polyp trực tràng cáchrìa hậu môn < 7cm vẫn có chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn như:

- Polyp có cuống to > 20mm

- Polyp không cuống nhưng đường kính chân polyp > 20mm

- Polyp ung thư xâm lấn vào thành trực tràng hoặc đã di căn

1.4.1.2 Cắt polyp đại trực tràng bằng mổ qua thành bụng:

Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả những polyp ở cách hậu môn từ7cm trở lên nếu muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật mở qua thành bụng, đây làmột phẫu lớn, phức tạp, nhiều khi phải làm hậu môn nhân tạo nên phải cânnhắc rất kỹ giữa lợi ích và hiệu quả điều trị Ngày nay chỉ định cắt bỏ PLĐTTbằng mổ qua thành bụng chỉ áp dụng khi phải cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần

ĐT như trong các trường hợp:

- Bệnh polyp gia đình (FAP)

- Polyp trong các hội chứng Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers

- Polyp bị ung thư hóa xâm lấn vào thành ĐTT, polyp dạng dẹt cóđường kính chân lớn, nguy cơ chảy máu, thủng thành ĐTT

1.4.2 Phương pháp cắt polyp qua nội soi

1.4.2.1Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng kìm sinh thiết

+ Phương pháp này dùng kìm sinh thiết tác động cơ học làm đứt polyp,sau đó cầm máu bằng gạc có tẩm adrenalin Phương pháp này dễ áp dụng,các trang thiết bị không đắt tiền, có thể tiến hành ở các cơ sỏ y tế chưa có điềukiện trang bị các thiết bị nội soi đắt tiền Tuy nhiên đối với những polyp cócuống, trục mạch máu lớn nên nhiều khi gây chảy máu khó cầm sau cắt nênphải xác định đường cắt phù hợp Do đó chỉ nên áp dụng phương pháp nàyvới những polyp không cuống hoặc những polyp có cuống nhỏ (đường kínhcuống < 5mm)

Bước 1 Bước 2

Hình 1.1: Các bước cắt polyp đại trực tràng bằng kìm sinh thiết

1.4.2.2 Phương pháp thắt polyp bằng dây hoặc vòng cao su gây thiếu máu hoại tử và tự rụng

Đối với các cơ sở chưa có điều kiện trang thiết bị nội soi, có thể tiếnhành phương pháp cắt polyp này bởi phương pháp này rất an toàn không gâybiến chứng chảy máu, dễ tiến hành, chi phí cho thủ thuật này không tốn kém,

có thể áp dụng đối với những polyp to có cuống trên > 2cm Tuy nhiênphương pháp này chỉ áp dụng đối với những polyp cách rìa hậu môn < 7cm,

và chỉ áp dụng được với những polyp có cuống và không chủ động lấy đượcbệnh phẩm làm mô bệnh học

1.4.2.3 Cắt polyp ĐTT qua nội soi bằng bằng nguồn nhiệt điện cao tần

Khi thòng lọng (Snare) tiếp xúc với polyp, tại đó dòng điện cao tầnđược chuyển từ điện năng thành nhiệt năng Quá trình cắt đốt và cầm máuđược tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng với lực cơ học do thòng lọng xiếtchặt Nguồn cắt điện sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao từ 300 KHztrở lên, với tần số này không gây ra điện giật, không kích thích sợi thần kinh

cơ nên không gây rung thất Khi thòng lọng điện tiếp xúc với polyp dòng điệncao tần được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng tại vị trí tiếp xúc Quátrình cắt đốt và cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng và lực cơhọc do thòng lọng siết chặt

Hình 1.2: Các bước cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện

Gồm hai phần chính:

hoặc 220v thành dòng điện cao tần có tần số từ 300 KHz trở lên Công suất

của nguồn cắt đốt điện được chia làm nhiều mức từ thấp lên cao, thường từmức 10w đến 45w Nguồn cắt đốt điện tạo ra 3 tác dụng: đó là tác dụng cắt(cutting), tác dụng cầm máu hay điện đông (coagulation) và tác dụng phốihợp (blended), ba loại tác dụng trên biểu hiện bằng 3 dạng sóng khác nhau.

Dạng sóng cắt (cutting)

Dạng sóng đông (coagulation)

Dạng sóng kết hợp cắt và đốt (blended)

Hình 1.2: Hình dạng các sóng cao tần.

kim loại nhỏ tết vào với nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều khiển, đầucòn lại có hình giống như thòng lọng Dây kim loại được lồng vào trong vỏnhựa và nó có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này Hình dáng, kích thước củathòng lọng đã tạo ra các loại thòng lọng điện khác nhau, nhờ tay nắm điềukhiển ta có thể mở hay thắt thòng lọng Khi cắt polyp thòng lọng điện có haitác dụng: cắt bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng

- Dòng điện có tần số cao sẽ tạo ra nhiệt độ cao khi gặp phải trở kháng

Thành đại tràng

của polyp (polyp có tác dụng như một điện trở), nó sẽ có tác dụng cắt và cầmmáu ở các mạch máu nằm trong cuống polyp

- Nhiệt độ đạt được cao hay thấp phụ thuộc vào cường độ dòng điện vàthời gian dòng điện dẫn qua thòng lọng Nhiệt độ tăng tỷ lệ với mức độ thắtchặt của thòng lọng, nhiệt độ đạt cao nhất khi tổ chức nằm trong thòng lọng bịthắt chặt nhất, đó chính là phần trung tâm của cuống polyp

- Các biến chứng của cắt polyp liên quan chặt chẽ với cường độ dòng điện vàthời gian dòng điện đi qua thòng lọng Nếu cường độ dòng điện không đủ hoặcthời gian dòng điện đi qua thòng lọng quá ngắn thì dễ có biến chứng chảy máu,còn trong trường hợp ngược lại thì có nguy cơ thủng Để tránh các biến chứngcần chú ý: thắt thòng lọng vào cuống phía sát đầu polyp, tránh để thòng lọngdính vào thành của niêm mạc, nên sử dụng pha cầm máu trước khi cắt

- Polyp có đường kính cuống hoặc chân >30mm

- Trong trường hợp BN có nguy cơ chảy máu biểu hiện trên các xétnghiệm máu chảy, máu đông, tỷ lệ prothrombin, số lượng tiểu cầu khôngbình thường

- Bệnh nhân bị các bệnh tim mạch như suy tim, nhồi máu cơ tim

- BN đang bị sốt, nhiễm khuẩn, thể trạng suy kiệt

1.4.2.5 Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi ]

Tuỳ thuộc vào từng loại polyp:

 Polyp có cuống kích thước trung bình:

- Đưa thòng lọng đến vị trí có polyp, mở thòng lọng ôm lấy đầu polyprồi tụt xuống ôm lấy cuống polyp Đẩy vỏ ngoài của thòng lọng sát với cuốngpolyp, thắt từ từ cho đến khi có cảm giác chặt tay rồi kéo nhẹ đầu polyp lên

- Kiểm tra xem niêm mạc của thành ruột có chui vào thòng lọng không,nếu có niêm mạc nằm trong thòng lọng thì phải đẩy thòng lọng ra khỏi vỏcatheter rồi mở thòng lọng ra và nhấc thòng lọng ra khỏi polyp và thắt lạipolyp Nếu khó lồng thòng lọng vào đầu polyp phải xoay máy hoặc thay đổi

tư thế bệnh nhân, có thể đẩy catheter lên trên vị trí của đầu polyp rồi mởthòng lọng ra trùm vào đầu polyp

- Nguồn cắt điện được sử dụng trong vòng 2- 3 giây, xen kẽ giữa phacầm máu và pha cắt, trong khi đó sẽ từ từ thắt thòng lọng cho đến khi polyp bịcắt rời hoàn toàn Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnh học Ghi rõ vịtrí của polyp vào giấy xét nghiệm mô bệnh học

Loại polyp không có cuống kích thước nhỏ hoặc trung bình:

- Cần tạo ra 1 cuống cho polyp: sau khi trùm thòng lọng qua đầu polypthì thắt từ từ thòng lọng để cho chu vi thòng lọng nhỏ hơn đầu polyp Sau đókéo thòng lọng lên phía đầu của polyp sao cho làm tách lớp niêm mạc ra khỏiphần cơ niêm, như vậy phần cơ niêm sẽ không nằm trong thòng lọng và giảmđược nguy cơ gây thủng Sau khi tạo được cuống polyp thì tiếp tục các bướccắt như đối với polyp có cuống

Loại polyp kích thước lớn (ĐK >2cm) Chia ra các loại:

+ Polyp to không cuống:

Cần cắt làm nhiều mảnh, có thể cắt trong một buổi hoặc trong nhiều buổi.Dùng thòng lọng thắt từng phần của polyp, rồi vừa thắt chặt thòng lọngvừa cắt điện Không nên cắt gọn bằng một lần thắt vì có nguy cơ chảy máu

cao do thời gian cắt quá nhanh nhiệt độ tạo ra không đủ để cầm máu Cắt dầntừng phần cho đến khi lấy hết polyp còn lại phần niêm mạc.

Để tránh tai biến chảy máu khi cắt polyp loại này nên dùng nguồn cắtvới dòng điện hỗn hợp, đồng thời xen kẽ pha cầm máu với pha cắt

- Nếu đầu polyp chạm vào niêm mạc của thành đối diện, cần di chuyểnthòng lọng ra hoặc vào trong kênh sinh thiết để làm tăng diện tiếp xúc của đầupolyp với niêm mạc để làm giảm nguy cơ bỏng niêm mạc

+ Polyp dạng nhú nhung mao:

- Những polyp loại này sẽ được cắt thành nhiều mảnh nhỏ và đòi hỏiloại thòng lọng có kích thước nhỏ và dây cắt thanh mảnh

- Phương pháp cắt giống như cắt polyp có cuống lớn vì có nhiều mạchmáu tân tạo và dễ chảy máu

- Nếu có thể nên làm siêu âm nội soi trước khi cắt polyp Siêu âm nộisoi đánh giá sự thâm nhiễm của polyp vào thành niêm mạc Chỉ cắt polyp quanội soi khi tổn thương khư trú ở niêm mạc chưa lan xuống lớp cơ niêm Bắtbuộc phải lấy những mảnh polyp để làm mô bệnh học

+ Polyp nhỏ (có đường kính 5- 6mm) có thể cắt bằng kìm sinh thiết

nóng (hot biopsy): dùng kìm kẹp polyp và tạo ra cuống giả bằng cách nhấckìm ra xa niêm mạc và đốt điện trong vài giây sau đó dứt mảnh polyp cho rời

ra Có thể cắt cả polyp hoặc cắt một phần, chú ý nếu không tạo được cuốngthì khi cắt sẽ có nguy cơ thủng do gây bỏng thành niêm mạc

+ Polyp ác tính: chỉ cắt polyp qua nội soi khi tổn thương ác tính không

lan vượt quá vị trí định cắt của cuống polyp hoặc không lan xuống dưới lớp

cơ niêm Tuy nhiên cần phải xem xét tới mức độ biệt hoá của khối u và cácbiến chứng tắc mạch máu, bạch mạch trong khối u để đặt vấn đề phẫu thuật

+ Nhiều polyp: nếu số lượng polyp rất nhiều cần phải nghĩ đến bệnh

polypose và phải làm sinh thiết nhiều mảnh ở những vùng niêm mạc có vẻnhư bình thường

1.4.2.7 Theo dõi sau cắt polyp

- Theo dõi ngay sau khi cắt: BN cần nằm nội trú sau cắt những polyplớn hoặc nghi ngờ có biến chứng thủng, cần dặn bệnh nhân tự theo dõi ở nhà

- Theo dõi lâu dài: áp dụng đối với polyp ác tính

Theo dõi bằng soi đại tràng và siêu âm gan định kỳ: soi đại tràng sau 6tháng (đối với bệnh nhân không mổ) và sau 1 năm đối với bệnh nhân được

mổ cắt đại tràng, soi lại sau 2 năm và sau đó 4- 5 năm soi một lần

1.5 Các nghiên cứu về polyp đại trực tràng trên thế giới và ở Việt Nam

1.5.1 Trên thế giới

Từ khi có nội soi đại trực tràng (1895), nhất là khi nội soi đại tràng ốngmềm ra đời và đi vào sử dụng (1958) , số lượng bệnh nhân được phát hiện cópolyp đại trực tràng ngày càng nhiều, các nghiên cứu về polyp đại trực tràngcũng từ đó gia tăng Các kỹ thuật phát hiện, chẩn đoán, điều trị về polyp ngàycàng tiên tiến hoàn thiện đã thực sự làm cho các nghiên cứu về polyp phát

triển cả về chiều rộng lẫn chiều sâu nhằm mục đích chung là chẩn đoán sớm,điều trị sớm để ngăn chặn polyp trở thành ung thư.

Những nghiên cứu tiên tiến trên thế giới hiện nay về polyp đại trựctràng tập trung vào các hướng chính sau:

- Nghiên cứu quá trình phát triển, diễn biến của polyp đại trực tràngqua nội soi, siêu âm, hoá mô miễn dịch

- Nghiên cứu và ứng dụng những kỹ thuật tiên tiến hiện đại để điều trịpolyp đại trực tràng

- Theo dõi những bệnh nhân có polyp đại trực tràng, đặc biệt là nhữngbệnh nhân có polyp nguy cơ ung thư hoá hoặc những bệnh nhân có polypmang tính chất gia đình

1.5.2 Tại Việt Nam

Từ khi có nội soi đại trực tràng ống cứng được ứng dụng vào Việt Nam(năm 1960), một số nghiên cứu về polyp đại trực tràng đã được công bố Năm 1974-1977, Phạm Tử Dương, Vũ Văn Bàn ở viện quân Y 108 đã nghiêncứu 40 BN có polyp trực tràng, các tác giả đã ứng dụng cắt bỏ polyp qua nộisoi trực tràng ống cứng bằng kìm sinh thiết Năm 1979 Nguyễn Văn Vâncũng đã đề cập đến triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của polyp đại trựctràng Năm 1986 Nguyễn Khánh Trạch đã báo cáo kết quả nghiên cứu bệnh lýhậu môn trực tràng qua nội soi trực tràng ở 1221 BN tại khoa tiêu hoá bệnhviện Bạch Mai và đã phát hiện tỷ lệ có polyp trực tràng chiếm 45,2%

Năm 1991 Nguyễn Vượng đã nêu bật giá trị dự phòng ung thư đại trựctràng bằng phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm polyp đại trực tràng Năm

1992, Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng đã trình bày hình thái mô bệnhhọc và cách phân loại polyp đại trực tràng Đinh Đức Anh, Nguyễn TiếnLãm… năm 1995 đã báo cáo kết quả cắt polyp trực tràng qua nội soi trựctràng ống cứng bằng dụng cụ cải tiến