GIÁ TRỊ PHƯƠNG PHÁP nội SOI PHÓNG đại có NHUỘM màu TRONG CHẨN đoán POLYP đại TRỰC TRÀNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp đại trực tràng (ĐTT) tổn thương lành tính giả u, niêm mạc ĐTT mô niêm mạc tăng sinh tạo thành Trên lâm sàng, polyp thuật ngữ dùng để mô tả khối lồi lên niêm mạc ĐTT mà khơng tính đến nguồn gốc tạo mơ học chúng [1] Polyp ĐTT bệnh lý tương đối phổ biến nhóm bệnh lý đường tiêu hoá Tỷ lệ polyp ĐTT chiếm từ 30-50% tùy quốc gia Ước tính tỷ lệ adenoma đại tràng 21 – 28% nhóm bệnh nhân từ 50 -59 tuổi, tỷ lệ tăng lên 40- 45% nhóm 60 – 69 tuổi tăng lên 53 – 58% nhóm 70 tuổi [2] Hơn 90% ung thư ĐTT phát triển từ Polyp u tuyến polyp cưa không cuống Ung thư ĐTT bệnh ung thư có tỷ lệ mắc cao thứ tỷ lệ tử vong cao thứ giới [3],[4] Tại Anh, ung thư ĐTT bệnh ung thư gây tử vong cao thứ hai, chẩn đoán hàng năm 41000 trường hợp mắc 16000 trường hợp tử vong Tại Việt Nam, theo thống kê năm 2010, ung thư ĐTT có tỷ lệ mắc cao thứ nam (sau ung thư phổi, gan, dày) cao thứ nữ giới Nội soi đại tràng phương pháp tốt giúp sàng lọc, chẩn đoán điều trị cắt polyp ĐTT Theo báo cáo nghiên cứu toàn quốc bệnh lý polyp Mỹ, phương pháp nội soi cắt polyp giúp giảm từ 76%-90% tỷ lệ mắc ung thư ĐTT [5] Tuy nhiên, NSĐT ánh sáng thường bỏ sót polyp q trình nội soi, thường việc chuẩn bị đại tràng không kỹ bác sỹ nội soi Theo Rex D.K cộng sự, nội soi đại tràng ánh sáng thường có tỷ lệ bỏ sót polyp u tuyến kích thước < 5mm 27% polyp tiến triển kích thước >1 cm 6% [6] Trong đó, nhiều nghiên cứu cho thấy 40 – 60% polyp nhỏ polyp u tuyến có nguy ác tính cao [7] Gần người ta nhận thấy có polyp ác tính, mặt đại thể giống polyp u tuyến có khả xâm lấn qua lớp niêm xuống lớp niêm mạc Polyp ác tính giai đoạn sớm ung thư ĐTT Ước tính tỷ lệ từ 0,75-5,6% polyp đại tràng sau cắt bỏ Quản lý polyp ác tính sau cắt bỏ khó khăn có nhiền tế bào ác tính cịn sót lại thành ruột hạch bạch huyết [8] Vì cần phải dự đốn mơ bệnh học polyp để có định, kỹ thuật cắt polyp cho phù hợp Năm 1993, nội soi độ phân giải cao nội soi phóng đai bắt đầu áp dụng, giúp cho nhà nội soi phát mô tả đặc điểm tổn thương tốt so với ánh sáng thường Sau Kudo cộng sử dụng nội soi phóng đại có nhuộm màu Indigocarmine, Crystal violet phát mối liên quan mơ bệnh học hình thái rãnh niêm mạc (pit pattern) vùng tổn thương Nhờ giúp nhà nội soi phân biệt polyp tân sinh (neoplasia), không tân sinh (non-neoplasia), đánh giá mức độ xâm lấn polyp ác tính [9],[10] Gần đây, giới người ta phát triển thêm kỹ thuật nội soi nhuộm màu ảo mà không dùng chất nhuộm màu (NBI, FICE, I-scan) để đánh giá hệ thống mạch máu niêm mạc polyp, từ giúp nhà nội soi dự đốn mơ bệnh học polyp q trình soi Khơng vậy, phương pháp giúp cho nhà nội soi chẩn đốn sớm tổn thương ác tính đường tiêu hóa Ở Việt Nam có nghiên cứu NSĐT khơng phóng đại nhuộm màu Indigocarmin, NS ánh sáng FICE chẩn đoán bệnh lý ung thư ĐTT polyp ĐTT [11],[12] Tuy nhiên cần thêm nhiều nghiên cứu cho việc sử dụng nội soi phóng đại nhuộm màu chẩn đoán áp dụng điều polyp ĐTT CHƯƠNG ĐẠI CƯƠNG I SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ MƠ HỌC CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.1 Hình thể ngồi Khung đại tràng có hình dạng chữ U ngược, chiều dài khoảng 1,5 - mét, chia thành phần chính: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng ống hậu mơn Có vị trí gấp khúc đại tràng góc gan, đại tràng góc lách đại tràng sigma Hình 1.1 Giải phẫu đại trực tràng Đại tràng có vai trị tái hấp thu nước điện giải, số vitamin acid amin, chất béo carbonhydrat dư thừa sau tiêu hóa Cuối nơi tạo đào thải phân khỏi thể 1.2 Cấu tạo mô học đại trực tràng Thành đại tràng cấu tạo lớp (từ vào trong): lớp mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc lớp niêm mạc 1.2.1 Lớp niêm mạc Được chia thành lớp: lớp biểu mô, lớp đệm lớp niêm - Lớp biểu mô: phủ biểu mơ trụ đơn (simple columnar epithelium) có tế bào hình đài (goblet cells) tế bào hình trụ (columnar cells) - Lớp đệm: nằm lớp biểu mô phủ, tạo thành mô liên kết có nhiều tương bào lympho bào Một thành phần quan trọng khác lớp đệm tuyến Liberkuhn (crypts of Lieberkuhn) tuyến cấu tạo loại biểu mơ trụ đơn với loại tế bào chính: tế bào hình đài tiết nhày (goblet cell), tế bào hấp thụ (absorptive cells – chức hấp thụ chất dinh dưỡng, điện giải, chất lỏng), tế bào tái tạo (regenerative cell – chức phát triển thay tế bào khác biểu mô ruột) tế bào nội tiết ruột (enteroendocrine cell – giải phòng hormon cận tiết (paracrine hormon)) Cấu trúc pit tương ứng với lỗ mở tuyến Lieberkuhn quan sát - thấy bề mặt lớp biểu mô niêm mạc Lớp niêm: cấu tạo lớp vòng lớp dọc ngồi Hình 1.2 Mơ học niêm mạc đại trực tràng 1.2.2 Lớp niêm mạc Tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh mạch bạch huyết 1.2.3 Lớp Gồm có lớp vịng (inner circular) dọc ngồi (outer longitudinal smooth muscle) trơn Lớp dọc biến đổi dải dọc đại tràng (teniae coli), ba dải ngang trơn xếp theo chiều dọc có vai trị hình thành bướu đại tràng (haustra coli) hình túi Đám rối Auerbach (Auerbach’s plexus) nằm lớp 1.2.4 Thanh mạc (serosa) Là tạng phúc mạc Dính với lớp tổ chức mạc dính với phúc mạc tạo thành mạc treo 1.3 Polyp đại trực tràng 1.3.1 Định nghĩa Polyp đại trực tràng (ĐTT) sử dụng để khối phát triển lồi lên so với bề mặt niêm mạc đại tràng bình thường Thơng thường, chúng kết q trình tăng sản tế bào niêm mạc niêm mạc ĐTT Polyp ĐTT tiến triển thành ung thư ĐTT –bệnh ung thư có tỷ lệ mắc tử vong cao hàng đầu giới Hình 1.3 Hình ảnh polyp ĐTT (1a-Polyp khơng cuống; 1b-Polyp có cuống) 1.3.2 Đặc điểm dịch tễ học chế bệnh sinh polyp 1.3.2.1 Dịch tễ học Polyp ĐTT bệnh lý đường tiêu hóa phổ biến Tỷ lệ mắc polyp ĐTT có khác biệt tương đối lớn theo tuổi, giới, địa dư chủng tộc, dao động từ 30%-50% Theo địa dư chủng tộc, tỷ lệ mắc polyp ĐTT có khác biệt khu vực khác giới Qua thăm khám sàng lọc, bệnh phát nhiều nước phát triển Châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật Bản thấp nước Châu Á, châu Phi Nghiên cứu tiến hành nội soi 12.000 đối tượng châu Âu (Na Uy, Thụy Điển, Ba Lan, Hà Lan) cho thấy tỷ lệ phát polyp ĐTT cao (48%) [13] Một nghiên cứu nội soi khác Đức (2015) cho thấy tỷ lệ phát polyp ĐTT lên tới 39% [14] Hình 1.4 Tỷ lệ mắc polyp đại trực tràng theo tuổi giới (Theo Mari Oines cộng - 2017) [15] Bệnh có xu hướng mắc tăng theo tuổi (tăng nhanh đối tượng 50 tuổi), nam giới mắc nhiều nữ giới [15] Nghiên cứu tập 44.350 đối tượng chương trình nội soi sàng lọc quốc gia nước Áo từ 2007-2010 cho thấy, tỷ lệ mắc polyp u tuyến nam nữ giới nhóm tuổi 50-59 16,1%, tỷ lệ mắc tăng lên rõ rệt nhóm tuổi 60-69 70-79 22,5% 25% [16] Theo vị trí ĐTT, nghiên cứu nước cho thấy polyp thường phát cao vị trí trực tràng đại tràng sigma Tác giả Năm Đinh Đức Anh [17] Trần Văn Huy [18] Lê Quang Thuận [19] Jose Tony cộng [20] 2000 2007 2008 2007 % polyp trực tràng 70,1% 68,06% 48,14% 60,66% % polyp đại tràng sigma 12,5% 18,16% 20,37% 23,77% Bên cạnh đó, tỷ lệ mắc bệnh polyp ĐTT ghi nhận ảnh hưởng nhiều yếu tố liên quan đến lối sống Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc polyp đại trực tràng Tăng nguy mắc polyp ĐTT Giảm nguy mắc polyp ĐTT Tuổi, giới, yếu tố di truyền Hoạt động thể lực Hút thuốc Chế độ ăn nhiều chất xơ Uống rượu bia/chất kích thích Thực phẩm giàu canxi, folate Béo phì Rau hoa Chế độ ăn nhiều thịt đỏ Aspirin, NSAIDs Ăn nhiều chất béo 1.3.2.2 Cơ chế bệnh sinh Hiện nay, nhiều nguyên nhân đường dẫn đến phát triển polyp ung thư ĐTT phân biệt, đường liên quan đến ổn định nhiễm sắc thể (CIN- Chromosomal Instability pathway), đường liên quan đến ổn định Microsatellite CIN- Chromosomal Instability pathway, đường methyl hóa tiểu đảo CpG (CIMP- CpG island methylator pathway hay biết tới đường cưa (serrated pathway)) giả thuyết đồng thuận [21],[22] Thực tế, đường sinh ung thư khơng tách rời hồn tồn, mà xảy xen kẽ đồng thời với [23] Bảng 1.2 Các đường tiến triển ung thư đại trực tràng Con đường Con đường cổ điển (CIN) Con đường MSI (hội chứng Lynch) Con đường cưa (Serrated pathway) Chú thích: Mức độ thường gặp 65-70% 3% 30-35% Đột biến gen MSI Tiền thân APC, KRAS p53 MLH1, MLH2 MLH6, PMS2 Không Polyp u tuyến Polyp u tuyến BRAF Thường gặp Có Tốc độ phát triển Chậm (từ 10-15 năm) Nhanh (từ 3-5 năm) Polyp Có thể tiến triển cưa nhanh Con đường ổn định nhiễm sắc thể (con đường cổ điển)- CIN (chromosomal instability pathway); Con đường ổn định vi vệ tinh - MSI (Microsatellite Instability); Con đường cưa – (Serrated pathway) Trong đường trên, đường cổ điển ổn định nhiễm sắc thể CIN phổ biến (xảy polyp u tuyến), thường trải qua giai đoạn: Bước 1: Sự bất hoạt chức gen APC gây tiến triển từ niêm mạc bình thường thành polyp Bước 2: Đột biến gen KRAS thúc đẩy phát triển polyp u tuyến Bước 3: Sự biến đổi gen dẫn tới đột biến allen NST số 18 (18q) Bước 4: Sự bất hoạt gen p53 cuối dẫn đến ung thư Hình 1.5 Con đường phát sinh ung thư ổn định nhiễm sắc thể (CIN) (Theo Pino MS c.s ) [21] 1.3.3 Phân loại polyp đại trực tràng 1.3.3.1 Phân loại theo kích thước Phân loại thành nhóm: polyp nhỏ (kích thước ≤ mm); polyp trung bình (6-9 mm); polyp lớn (≥ 10 mm), polyp lớn (≥ 20 mm) Việc xác định kích thước polyp thực tế thường sử dụng kìm sinh thiết chuẩn có độ mở mm, độ rộng đóng 2,5 mm Nhiều nghiên cứu mối liên quan kích thước polyp mức độ ác tính Những polyp kích thước 25 mm có nguy ác tính cao [24] [= Hình 1.7 Phân loại polyp theo kích thước 1.3.3.2 Phân loại theo hình dạng Đặc điểm hình dạng polyp ĐTT thống phân chia theo phân loại quốc tế Paris (2002) Hệ thống giúp mô tả đặc điểm dự đốn mơ học polyp, phương pháp điều trị thích hợp - Nhóm polyp lồi: Polyp lồi, có cuống (Ip, predunculate); polyp lồi, không - cuống (Is, sessile) Polyp bề mặt: Polyp phẳng, gồ lên (IIa, Flat elevated); Polyp phẳng, - phẳng (IIb, Flat flat); Polyp phẳng, lõm (IIc, Flat depressed) Polyp phẳng, loét (III, flat excavated) Ngồi ra, có số polyp có hình dạng hỗn hợp nhóm kể trên: Isp, IIa+c, IIa+Is Tổn thương gọi phẳng phẳng hoàn toàn Phân loại Paris định nghĩa phẳng chiều cao < 2.5mm so với niêm mạc bình thường Loại tổn thương không cụ thể phân loại Paris u lan phía bên (lateral spreading tumour- LST) U lan phía bên u phẳng, đường kính > 10mm mở rộng sang phía bên khơng phải theo chiều dọc U có dạng hạt (LST – G, IIa+ Is) không hạt (LST – NG, IIc + IIa) Có tổn thương gồ lõm loại u Dự đoán khả ung thư hóa polyp khơng dựa kích thước, mà cịn dựa có mặt tổn thương gồ lõm Nguy ung thư hóa LST-G 7% LSTNG 14% [25] Tổn thương lồi (Ip Is) phổ biến, kích thước < 5mm nguy ung thư không đáng kể, tổn thương > 20mm có nguy ung thư hóa cao Tổn thương lõm (typ IIc) đại trực tràng thường ung thư, kể kích thước nhỏ (95% Thời gian sàng lọc Mỗi 10 năm Soi đại tràng Sigma Nội soi trực tràng >95%