phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) trong điều trị sỏi ống mật chủ

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT CLVT: Cắt lớp vi tính CT scanner: Computer Tomography Scanner ĐM: Động mạch ERCP: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography MRI: Magnetic Resonance Image OMC: Ống mật chủ SOMC: Sỏi ống mật chủ DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1: Sự phát triển phơi thai học đường mật tụy Hình 2: Giải phẫu đường mật ngồi gan Hình Các bất thường hợp lưu đường mật Hình 4: Nguồn cung cấp đường mật Hình 5: Sỏi OMC siêu âm Hình 6: Sỏi OMC phim CLVT Hình 7: Sỏi OMC phim MRI Hình 8: Hình ảnh OMC qua chụp đường mật ngược dòng Hình 9: Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân sỏi OMC Bảng 2: Xét nghiệm máu bệnh nhân có sỏi OMC Bảng 3: Tỷ lệ biến chứng (%) số nghiên cứu MỤC LỤC Table of Contents ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .7 Cơ sở lý thuyết 1.1 Giải phẫu .7 1.1.1 Phôi thai học đường mật 1.1.2 Giải phẫu đường mật gan 1.1.3 Các bất thường giải phẫu 10 1.1.4 Mạch máu đường mật 11 1.2 Cơ chế hình thành sỏi đường mật 13 1.2.1 Sỏi Cholesterol 13 1.2.2 Sỏi hắc tố .13 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng sỏi ống mật chủ .14 2.1 Triệu chứng lâm sàng 14 2.2 Triệu chứng cân lâm sàng 15 2.2.1 Xét nghiệm máu 15 2.2.2 Siêu âm 16 2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính .16 2.2.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân .17 2.2.5 Chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng – Oddi 18 Chẩn đoán sỏi ống mật chủ 18 3.1 Chẩn đoán xác định 18 3.2 Chẩn đoán phân biệt 19 Điều trị sỏi OMC phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng .19 4.1 Lịch sử 19 4.2 Chỉ định .20 4.3 Chống định 20 4.3.1 Chống định tuyệt đối .20 4.3.2 Chống định tương đối .20 4.4 Các kĩ thuật nội soi mật tụy ngược dòng 21 4.4.1 Cắt vòng 21 4.4.2 Nong vòng nong đường mật 21 4.4.3 Lấy sỏi đường mật 21 4.5 Kết .22 KẾT LUẬN .23 TÀI LIỆU THAM KHẢO .24 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý sỏi đường mật, đặc biệt sỏi ống mật chủ bệnh hay gặp bệnh lý gan mật, thường gây nên biến chứng nặng nề nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp, thấm mật phúc mạc, chảy máu đường mật, sốc mật suy tạng [1],[2] Về chẩn đốn có tiến đáng kể nhờ đời phương pháp chẩn đốn hình ảnh giá trị siêu âm, siêu âm- nội soi, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, việc điều trị thách thức y học giới nói chung y học Việt Nam nói riêng [3], [4], [5] Đã có nhiều phương pháp điều trị sỏi mật như: thuốc tan sỏi, phẫu thuật (mở, nội soi), tán sỏi lấy sỏi qua nội soi mật- tụy ngược dòng [1], [2], [6] Trong phẫu thuật mở ổ bụng lấy sỏi dẫn lưu Kehr phương pháp kinh điển có hiệu cao, coi triệt để áp dụng rộng rãi [7], [8] Tuy nhiên, phẫu thuật lớn, phức tạp, thời gian nằm viện dài, hậu phẫu nặng nề, chi phí tốn kém, tỉ lệ tai biến, tử vong cao, vấn đề sót sỏi tái phát sỏi làm ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý bệnh nhân người nhà [9], Nội soi mật- tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ coi phương pháp ưu việt nay, can thiệp qua đường tự nhiên, xâm phạm, thời gian can thiệp nằm viện ngắn, tỉ lệ thành công cao, chăm sóc nhẹ nhàng, hồi phục nhanh chi phí thấp [1], [9] Đặc biệt sỏi sót, sỏi tái phát sỏi người cao tuổi người có bệnh lý mạn tính nặng kết hợp Tại Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, thành phần hóa học hiệu tính an tồn nội soi mật- tụy ngược dòng chẩn đốn, điều trị sỏi ống mật chủ Chính vậy, em làm chun đề “Tổng quan chẩn đoán điều trị sỏi ống mật chủ phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng” với mục tiêu: Phân tích triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán sỏi ống mật chủ Trình bày phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng NỘI DUNG Cơ sở lý thuyết 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Phôi thai học đường mật Mầm nguyên thuỷ đường dẫn mật nở to tiến vào bên mạc treo tràng trước để tạo túi mật, cuống nối với cuống mầm gan nguyên thuỷ trở thành ống túi mật Khi dây tế bào gan tạo thành thuỳ gan phải trái, cuống mầm gan nguyên thuỷ chia thành hai nhánh tiến vào hai thuỳ trở thành ống gan Trong gan, hai nhánh lại tiếp tục phân nhánh nhiều lần để tạo ống mật Những ống mật nhỏ tiếp với tiểu quản mật nằm tiểu thuỳ gan Các tiểu quản mật bắt đầu xuất nguyên bào gan vào khoảng cuối tháng thứ hai, lúc đầu phát triển gần rốn gan, tạo thông thương với đường mật gan biến đổi nguyên bào gan sau lan rộng toàn gan Những tiểu quản mật khơng có thành riêng, thành chúng tế bào gan Sự hình thành đường mật gan diễn theo ba [3] - Thì 1: Là phát triển ống mật ngoại vi: Có tượng giãn điểm hai lớp tế bào gan xung quanh tĩnh mạch cửa Những phần ống mật bị giãn trở thành đường mật gan vĩnh viễn - Thì 2: Hiện tượng tạo hình sửa chữa ống mật - Thì 3: Là trình hợp ống mật ngoại vi vào nhu mô xung quanh tĩnh mạch cửa Đoạn cuống mầm gan nguyên thuỷ nằm miệng ống túi mật mở vào trở thành ống mật chủ, đổ vào tá tràng Vì tá tràng quay góc 270 độ ngược chiều kim đồng hồ xung quanh bó mạch mạc treo tràng nên miệng ống mật chủ mở vào thành sau tá tràng, ống mật chủ bắt chéo mặt sau tá tràng Thoạt tiên, mầm túi mật đường dẫn mật rỗng Về sau, tăng sinh tế bào biểu mơ, lòng túi mật đường dẫn mật bị lấp kín Lòng vĩnh viễn chúng tạo không bào hố dây tế bào biểu mơ đặc vào cuối tháng thứ ba Cơ Oddi phát triển riêng rẽ từ nhu mô bao quanh không liên tục với lớp tá tràng [1][6]  Sự phát triển tụy: Tụy tạo từ hai mầm phát sinh từ nội bì đoạn sau ruột trước: mầm tụy bụng (nụ tụy trước) mầm tụy lưng (nụ tụy sau) [4] Ở ngày thứ 26, thành tá tràng phía đối diện thấp so với mầm gan phát sinh mầm tụy lưng Mầm tụy lưng tiến vào bên mạc treo tràng sau Vài ngày sau, tá tràng có thêm nụ tụy mới, nằm sau nụ túi mật, bên gốc mầm gan nguyên thuỷ, góc túi thừa gan tá tràng, mầm tụy bụng [5] Lúc đầu, mầm tụy lưng tụy bụng xuất dạng nụ, nụ tụy gồm phần phình cuống nối với tá tràng Về sau nụ tụy dài Sang tuần thứ 6, mầm tụy bụng tụy lưng nằm mạc treo tràng sau, nhu mô tụy ống xuất hai mầm tụy sát nhập với tạo nên tụy thức [9] Ống tụy tạo đoạn xa ống tụy lưng gần toàn ống tụy bụng Cả hai ống tụy phụ mở riêng rẽ vào tá tràng ống tụy phụ mở vào nhú tá bé Sự không sát nhập hai ống tụy phụ thấy khoảng 20% trường hợp Những mầm tụy phát triển trung mô vây quanh chúng dạng dây tế bào, lúc đầu đặc sau trở thành rỗng ống Cuối cùng, đầu tận ống nhỏ phình to để tạo thành nang tụy ngoại tiết tiểu đảo tụy nội tiết Hình 1: Sự phát triển phơi thai học đường mật tụy [9] 1.1.2 Giải phẫu đường mật gan Đường mật gan bao gồm ống gan, ống mật chủ, túi mật ống túi mật Ống gan ống mật chủ gọi đường mật Ống túi mật túi mật gọi đường mật phụ, cắt bỏ Ống gan: Hai ống gan phải trái hợp lại thành ống gan chung rốn gan Ống gan chung người lớn dài khoảng 3cm, đường kính khoảng -5mm, tới bờ tá tràng nhận ống túi mật ống đổ vào ống chung gọi ống mật chủ Ống mật chủ: Chiều dài ống mật chủ thay đổi từ - 11cm có đường kính bên lên đến 8mm áp suất sinh lý bình thường Lót ống mật chủ lớp biểu mơ cột có chứa tế bào tiết chất nhầy Ống mật chủ từ bờ tá tràng, nơi gặp ống gan chung ống túi mật, tới sau phần tá tràng sau tụy để đổ vào nhú tá lớn Ống mật chủ chia làm đoạn: đoạn tá tràng, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy, đoạn thành tá tràng [8] Ở đoạn thành tá tràng, ống mật chủ đổ vào nhú tá lớn theo dạng sau: + Đoạn chung ống mật chủ ống tụy ngắn + Đoạn chung ống mật chủ ống tụy dài + Khơng có đoạn chung Ống mật chủ ống tụy đổ vào lỗ riêng biệt 10 Hình 2: Giải phẫu đường mật ngồi gan ( Nguồn: www.netterimages.com Elsevier Inc) Túi mật ống túi mật: Túi mật có vai trò lưu trữ đặc mật trước mật chảy vào tá tràng Túi mật nằm hố túi mật mặt tạng gan nên phần gan khơng có phúc mạc che phủ Túi mật hình lê, gồm: đáy túi mật, thân túi mật cổ túi mật Nằm cổ túi mật, ống túi mật dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ Ở người trưởng thành, ống túi mật dài 3cm, đường kính 3mm [8], Túi mật chứa 30ml dịch giãn để chứa đến 300ml dịch đặc biệt có tình trạng tắc nghẽn mạn tính Đáy túi mật nằm sát thành bụng giao điểm bờ sườn phải bờ thẳng bụng bên phải Phễu túi mật phình thành bể nhỏ, vùng nằm cách xa gan có mạc treo, có động mạch túi mật Có 87% động mạch túi mật nằm vùng này, có 4% động mạch nằm phía ngồi ống túi mật 1.1.3 Các bất thường giải phẫu Hiểu biết bất thường giải phẫu đường mật cần thiết thực phẫu thuật gan mật tụy Giải phẫu đường mật bình thường gặp khoảng 72% trường hợp Trong khoảng 12%, ống gan phân thùy trước, phân thùy sau ống gan trái hợp lưu vị trí ống gan phân thùy trước sau đổ trực tiếp vào ống gan chung 20% trường hợp Trong 6% bệnh nhân, ống gan phân thùy trước sau đổ ống gan trái Trong 3% bệnh 11 nhân, hợp lưu đường mật vắng mặt ống gan phân thùy sau đổ vào cổ túi mật ống túi mật [3] Hình Các bất thường hợp lưu đường mật [7] A, Giải phẫu thường gặp vị trí hợp lưu B, Ống gan phân thùy trước, sau trái hợp lưu vị trí C, Ống gan phân thùy trước sau đổ vào ống gan chung D, Ống gan phân thùy trước sau đổ vào ống gan trái E, Khơng có hợp lưu đường mật F, Khơng có ống gan phải, ống gan phân thùy sau đổ vào ống túi mật [5] 1.1.4 Mạch máu đường mật Đường mật gan chia thành đoạn đoạn rốn gan, đoạn tá tràng đoạn sau tụy Nguồn cung cấp máu đoạn tá tràng nhánh động mạch dọc theo trục đường mật [5] Phần lớn nhánh cung 12 cấp máu cho đường mật tá tràng xuất phát từ ĐM tá tụy trên, ĐM gan phải, ĐM túi mật, ĐM vị tá tràng ĐM sau tá tràng Trung bình có ĐM nhỏ có kích thước khoảng 0,3mm cung cấp máu cho đoạn Các nhánh quan trọng ĐM chạy bên đường mật có tên gọi nhánh ĐM 60% ĐM từ lên có 38% từ xuống Chỉ có 2% nhánh mạch máu chạy khơng theo trục đường mật, xuất phát trực tiếp từ ĐM gan riêng song song với đường mật Thiếu máu cục ống mật tránh với đường cắt cao thấp chảy máu bờ (vị trí giờ) nên kiểm tra trước nối Hình 4: Nguồn cung cấp đường mật [9] a ĐM gan phải, b Nhánh ĐM vị trí giờ, c Nhánh ĐM sau tá tràng, d ĐM gan trái, e ĐM gan riêng, f Nhánh ĐM vị trí giờ, g ĐM gan chung, h ĐM vị tá tràng Đường mật đoạn rốn gan nhận nguồn cung cấp máu lớn từ mạch máu xung quanh, tạo thành mạng lưới dày đặc bề mặt đường mật liên tục với đám rối đoạn tá tràng Nguồn cấp máu OMC đoạn sau tụy từ ĐM sau tá tràng, cho nhánh mạch máu nhỏ xung quanh tạo 13 nên đám rối thành đường mật Các tĩnh mạch đường mật kèm theo nhánh ĐM tương ứng Tĩnh mạch túi mật đổ vào hệ tĩnh mạch chủ tĩnh mạch đường mật lại có đổ gan theo đường tĩnh mạch cửa riêng biệt 1.2 Cơ chế hình thành sỏi đường mật 1.2.1 Sỏi Cholesterol Sỏi cholesterol chủ yếu gặp túi mật, gặp đường mật hầu hết tác giả cho sỏi thứ phát từ túi mật rơi xuống, nước ta nghiên cứu sỏi cholesterol gặp đường mật [8], [9] Về hình thái sỏi có dạng viên màu trắng, trắng ngà màu vàng sáng, tinh thể suốt, mật độ cứng, hình tròn oval, đốt có lửa màu vàng sáng, bổ đôi viên sỏi thấy có cấu trúc dạng tia từ trung tâm đến phần vỏ [6] Có bốn chế tham gia vào trình hình thành sỏi cholesterol là: + Sự thay đổi thành phần dịch mật + Rối loạn tạo nang (mixell) + Sự kết nhân tinh thể cholesterol tự + Sự suy giảm chức túi mật Các yếu tố nguy gây sỏi cholesterol xác định gồm: tuổi cao, giới nữ, thừa cân, béo phì, gen, chủng tộc, địa dư, di truyền, tiểu đường, tăng mỡ máu, nghiện rượu, ăn kiêng mức, bệnh lý gan, tụy mạn tính dùng kéo dài số thuốc (estrogens, corticoide, sandostatin, clofibrate ) [3], [4], [7] 1.2.2 Sỏi hắc tố Sỏi sắc tố chia thành loại sỏi sắc tố đen sỏi sắc tố nâu, hai loại sỏi lại phân biệt chế bệnh sinh, biểu lâm sàng cấu trúc thành phần hóa học + Cơ chế hình thành sỏi sắc tố đen: Giống sỏi cholesterol, chủ yếu hình thành túi mật nhờ trùng hợp nguyên phát phân tử bilirubin tự cho tiết mức bệnh nhân tan máu, xơ gan, cắt đoạn hồi tràng dẫn đến thay đổi pH, can-xi hóa, bão hòa glycoprotein thường khơng liên quan đến nhiễm khuẩn Về hình thái sỏi có màu nâu đen 14 đến đen, mật độ cứng, nhiều viên, mặt nhẵn vơ định hình đơi kết tinh, kích thước thường nhỏ (< 0,5cm) [5], [8] + Cơ chế hình thành sỏi sắc tố nâu: Khác với sỏi hai loại sỏi trên, sỏi sắc nâu chủ yếu hình thành đường mật Cơ chế phức tạp nhiều ý kiến tranh luận, hầu kiến cho ứ trệ nhiễm trùng đường mật kéo dài nguyên bệnh sinh sỏi sắc tố nâu [1], [4] Thành phần bilirubinat can-xi, nên gọi sỏi bilirubinat, sỏi có màu nâu vàng đến màu vàng cam nâu đen, mật độ thường mềm chắc, đơi cứng, dễ nghiền nhỏ, mặt nhẵn, hình tròn đúc khn ống mật, kích thước lớn (từ 1- 3cm) lớn hơn, bổ đôi viên sỏi thấy có nhiều hình tròn đồng tâm [3], [9] Cơ chế tạo sỏi sắc tố nâu cho enzym β- glucuronidase vi khuẩn tiết thủy phân bilirubin liên hợp thành bilirubin tự khơng hòa tan dịch mật kết hợp với can-xi để tạo thành bilirubinat can-xi dạng sỏi bùn sỏi viên Ngồi ra, thành phần sỏi chứa muối mật, cholesterol a-xít béo bão hòa chuỗi dài Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng sỏi ống mật chủ 2.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng năng: Đau vùng hạ sườn phải: Đau lăn lộn, chổng mông; Đau lan lên vai phải sau lưng; Sau ăn đau tăng (do kích thích đường mật co bóp mạnh); Cơn đau kéo dài có - Triệu chứng tồn thân: Sốt: xảy đồng thời vài sau đau; sốt cao 39 - 40oC kèm theo rét run vã mồ hôi Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bự bẩn, mệt mỏi; người gầy sút, mạch nhanh; da, niêm mạc vàng Triệu chứng thực thể: Vàng da niêm mạc mắt: triệu chứng chủ yếu, xuất muộn hơn, lúc đầu vàng nhẹ củng mạc mắt vàng thẫm da niêm mạc Cả triệu chứng: đau, sốt, vàng da (tam chứng Charcot) diễn theo trình tự thời gian đặc điểm bật sỏi OMC Nếu bị bệnh từ lâu tiền sử bệnh nhân có đợt đau, sốt, vàng da có tiền sử giun chui đường mật hay mổ mật cũ 15 Túi mật căng to: có lên duới bờ sườn phải trứng gà, sờ thấy tròn, nhẵn, đều, ấn đau, di động theo nhịp thở Tỷ lệ sờ thấy túi mật căng to từ 30 - 35% Gan to bờ sườn - khốt ngón tay, ấn đau Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức phải vùng tá tụy đau, thường có phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải [5],[9] Từ nghiên cứu tổng hợp triệu chứng lâm sàng bệnh nhân sỏi ống mật chủ có bảng sau Bảng 1: Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân sỏi OMC (Đơn vị %) [2],[4],[5] Nghiên cứu La Văn Phú (2015) 64.5 48.4 29.1 16.1 Nghiên cứu La Vĩnh Phúc (2017) 65 69.8 67.4 37.2 Nghiên cứu Đặng Việt Dũng (2012) 100 44.1 40.7 39 Đau hạ sườn phải Sốt Vàng da Tam chứng Charcot (+) Như vậy, triệu chứng đau hạ sườn phải hay gặp chiếm 64.5-100%, sốt chiếm 44.1-69.8% vàng da 29.1-67.4% Tam chứng Charcot điển hình chiếm 16.1-39% 2.2 Triệu chứng cân lâm sàng 2.2.1 Xét nghiệm máu - Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng - Tốc độ máu lắng tăng từ 50 - 100 mm đầu - Bilirubin tăng cao (bình thường < 17 micromol/l) Bilirubin trực tiếp - SGOT tăng nhẹ - Urê creatinin máu tăng cao ảnh hưởng tới thận 16 Bảng 2: Xét nghiệm máu bệnh nhân có sỏi OMC (Đơn vị %) Nghiên cứu Nguyễn Văn Định (2018) Nghiên cứu Nghiên cứu Đặng Việt Dũng Thân Trọng Long (2012) (2015) Bạch cầu tăng 32.2 30.8 Bilirubin TP tăng 75 44.1 50 GOT tăng 78.9 55.9 46.2 Như vậy, xét nghiệm bạch cầu tăng gặp 30.8-32.2% trường hợp, Bilirubin TP tăng chiếm từ 44.1-75% trường hợp, men GOT tăng gặp 46.2-78.9% trường hợp 2.2.2 Siêu âm Siêu âm phương pháp có giá trị cho thấy sỏi mật (vị trí, kích thước), giúp xác định kích thước đường mật, túi mật; cho kết 88.2% theo Nguyễn Tấn Huy (2016); 74.4% theo La Vĩnh Phúc (2017); 92.3% theo Thân Trọng Long (2015) áp dụng rộng rãi chẩn đoán bệnh gan mật Hình ảnh siêu âm điển hình sỏi OMC hình đậm âm có bóng cản nằm OMC [2],[4],[5],[6] Hình 5: Sỏi OMC siêu âm [8] 2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh gan, đường mật, túi mật tụy; đặc biệt có giá trị việc phát tổn thường nhỏ gan tụy Loại CT 17 xoắn ốc giúp chẩn đoán xác nhiều Độ xác 93% theo La Vĩnh Phúc (2017); 95.8% theo Nguyễn Tấn Huy (2016) [2],[4],[6] Hình 6: Sỏi OMC phim CLVT [8] 2.2.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân Chụp cộng hưởng từ hạt nhân giúp thấy rõ đường ống đường mật, tụy Phương pháp có ưu điểm so với chụp mật - tụy ngược dòng qua soi tá tràng can thiệp sử dụng thuốc cản quang; nhiên, đơn để chẩn đốn hình ảnh, khơng giống chụp mật - tụy ngược dòng qua soi tá tràng, can thiệp sinh thiết cần 18 Hình 7: Sỏi OMC phim MRI [8] 2.2.5 Chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng – Oddi Cho thấy hình ảnh đường mật đường tụy, xác định vị trí sỏi, khảo sát vùng bóng Vater, phân biệt ung thư vùng bóng Vater, kết hợp cắt vòng lấy sỏi OMC Tỉ lệ thành cơng khoảng 90 – 95% Hình 8: Hình ảnh OMC qua chụp đường mật ngược dòng [8] Chẩn đốn sỏi ống mật chủ 3.1 Chẩn đoán xác định 19 Với trường hợp điển hình chẩn đốn xác định dễ dàng với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nêu trên, chủ yếu dựa vào: - Đau hạ sườn phải, sốt cao, vàng da (tam chứng Charcot) - Có tiền sử sỏi mật - Túi mật căng to - Bạch cầu tăng cao, bilirubin máu tăng (chủ yếu bilirubin trực tiếp) - Siêu âm chụp mật - tụy ngược dòng qua soi tá tràng - Oddi chụp đường mật qua da thấy hình ảnh sỏi mật [1],[7] 3.2 Chẩn đoán phân biệt - Ung thư đầu tụy: không đau, không sốt, vàng da tăng dần, vàng rơm, bạch cầu tăng khơng tăng; X quang: khung tá tràng dãn rộng; siêu âm: kích thước đầu tụy to; chụp CT scanner cho thấy hình ảnh u đầu tụy - Ung thư bóng Vater: dựa vào siêu âm,CT scanner chụp đường mật qua da - Ung thư đường mật: dựa vào siêu âm, chụp mật qua da CT scanner - Viêm gan virus: bilirubin gián tiếp tăng cao, bạch cầu tăng không tăng, SGPT SGOT tăng, marker viêm gan (+) - Loét hành tá tràng thủng vào tụy: gây đau dội sỏi mật, khơng sốt, khơng vàng da, chụp dày có hình ảnh lt - Sỏi túi mật: khơng vàng da, khơng có dấu hiệu tắc mật Siêu âm có giá trị chẩn đoán [1],[7] Điều trị sỏi OMC phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng 4.1 Lịch sử Thời kì sơ khai ERCP nhiều người cho từ năm 1945 Gillette L dùng máy nội soi ống cứng bán gập soi tá tràng đưa catheter qua nhú Vater chụp hình đường mật Tiếp theo có Mc Cune CS trường đại học Washington G (1968), Kawai K (1973), sau có Classen L Demling M (Đức) (1974) Đến năm 1978, ERCP bàn luận thống đưa định 20 điều trị bệnh lý mật- tụy, sỏi sót sỏi tái phát, sau người ta áp dụng cho SOMC lần đầu Tại Việt Nam, năm 1993, Lê Quang Quốc Ánh (Bệnh viện Bình Dân) người triển khai kĩ thuật để chẩn đoán điều trị bệnh lý mật- tụy Tiếp đến Bệnh viện Chợ Rẫy, Gia Định, Bạch Mai, Việt- Đức, Trung ương Huế, Cần Thơ, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Quân y 103 Ngày nay, ERCP điều trị bệnh lý mật- tụy phát triển mạnh thành thường qui nhiều sở y tế lớn nước [2],[4] 4.2 Chỉ định + Cắt, nong vòng Oddi + Lấy sỏi đường mật, đường tụy + Tán sỏi đường mật: học, điện- thủy lực, laser siêu âm (qua hệ thống máy mẹ- máy con) + Đặt nòng (stent): tắc mật dự phòng tắc mật sỏi, dự phòng viêm tụy cấp sau ERCP, tắc mật u, rò mật sau mổ, tổn thương đường mật + Gắp giun, sán ống mật – tụy + Điều trị tia, sóng cao tần ung thư [1], [8] 4.3 Chống định 4.3.1 Chống định tuyệt đối + Bệnh nhân từ chối lấy sỏi qua ERCP + Các chống định nội soi đường tiêu hóa trên: tổn thương hầu họng nặng, túi thừa thực quản lớn, hẹp thực quản hẹp môn vị- tá tràng, chảy máu vỡ tĩnh mạch thực quản + Viêm tụy cấp vô rượu + Nhồi máu tim cấp chưa ổn định + Rối loạn đông, chảy máu nặng [2],[6] 4.3.2 Chống định tương đối + Bệnh lý tim mạch nặng nhồi máu tim ổn định + Bệnh lý phổi nặng, suy hô hấp 21 + Đã cắt đoạn dày nối Billroth II hay Roux- en- Y (do thiếu kinh nghiệm phương tiện) + Phụ nữ có thai [2],[6] 4.4 Các kĩ thuật nội soi mật tụy ngược dòng 4.4.1 Cắt vòng Đây kĩ thuật quan trọng ERCP điều trị, coi kĩ thuật đầu tay bác sĩ can thiệp ERCP, đến cắt vòng tiêu chuẩn vàng lấy SOMC qua ERCP, với bác sĩ có kinh nghiệm tỉ lệ thành công đạt 85- 90%, tai biến sớm ghi nhận từ 3- 24% (chảy máu, thủng tá tràng, viêm tụy cấp, nhiễm khuẩn ) tai biến muộn từ 4- 24% (viêm đường mật trào ngược, chít hẹp thắt, tái phát sỏi áp xe gan) Cắt vòng định: Lấy sỏi đường mật, đường tụy, rối loạn vòng, đặt nòng, nong bóng… Về mặt kĩ thuật phổ biến dùng dao tiêu chuẩn (dao cung) sau thông nhú, trường hợp thông nhú thất bại sỏi kẹt thấp tác giả khuyên nên sử dụng kĩ thuật khác như: dùng dao kim (needle knife) để cắt trước (precut) đục lỗ nhú (fistulotomy), kĩ thuật dây dẫn, đặt nòng đường tụy, cắt vách (septotomy) [1],[2],[5] 4.4.2 Nong vòng nong đường mật Là kĩ thuật Staritz M giới thiệu năm 1982, coi phương pháp lấy sỏi đường mật qua ERCP xâm phạm nhất, dần thay kết hợp với cắt vòng, giảm tai biến chảy máu, thủng, rối loạn chức vòng trào ngược dịch tá tràng vào đường mật Tuy vậy, tăng nguy tai biến VTC, thủng tái phát sỏi vấn đề mà nhà can thiệp ERCP lo ngại Hiện nay, nhà nội soi chủ trương cắt vòng vừa phải kết hợp với nong vòng bóng lớn tăng tỉ lệ thành công sỏi lớn, gúp giảm tỉ lệ phải tán sỏi học, giảm tai biến nặng giảm nguy tái phát sỏi so với cắt vòng rộng [1],[2],[5] 22 4.4.3 Lấy sỏi đường mật Với sỏi đường mật nói chung SOMC nói riêng ERCP định ưu tiên hàng đầu, qua ERCP lấy sỏi OMC, OGC phần ống gan phải, ống gan trái [1], [5] Phương pháp tỏ hiệu với kích thước sỏi < 1,5cm, sỏi sót, sỏi tái phát, sỏi người cao tuổi người có bệnh nặng kết hợp nguy rủi ro cao phải can thiệp phẫu thuật Hình 10: Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng (Nguồn: www.ceessentials.net/article41.html) 4.5 Kết Theo Dương Xuân Nhương (2018) lấy hết sỏi lần chiếm khoảng 82.688.4% trường hợp; thời gian can thiệp 5-70 phút; thời gian nằm viện từ 1-17 ngày Còn theo Thân Trọng Long (2015) sỏi ống mật chủ đơn thuần, tỉ lệ lấy sỏi nội soi mật tụy ngược dòng 83,3% Tỷ lệ biến chứng thấp Bảng 3: Tỷ lệ biến chứng (%) số nghiên cứu [1],[7] Viêm tụy cấp Chảy máu Nghiên cứu Dương Xuân Nhương (2018) 2.8 3.2 23 Nghiên cứu Thân Trọng Long (2015) 6.7 6.7 KẾT LUẬN Sỏi OMC bệnh lý bác sỹ lâm sàng cần ý thăm khám để chẩn đốn xác, dựa vào triệu chứng kinh điển đau hạ sườn phải hay gặp chiếm 64.5-100%, sốt chiếm 44.1-69.8% vàng da 29.167.4% Không phải trường hợp sỏi OMC có đủ triệu chứng tam chứng Charcot điển hình (chỉ có khoảng 16.1-39% dương tính rõ trường hợp) Do vậy, để chẩn đoán xác định cần dựa vào phương pháp cận lâm sàng siêu âm (độ xác 74.4-92.3%), chụp CLVT (độ xác 93-85.8%), chụp cộng hưởng từ [1],[2],[3],[4],[5],[6] Hiện nay, điều trị sỏi OMC phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng ứng dụng nhiều có nhiều nghiên cứu hiệu tỷ lệ lấy hết sỏi 82.6-88.4%, thời gian phẫu thuật từ 5-70 phút , thời gian nằm viện từ 1-17 ngày Những tai biến ghi nhận thấp: viêm tụy cấp chiếm 2.8-6.7%, chảy máu chiếm khoảng 6.7%[1],[2],[3] 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Dương Xuân Nhương (2018), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị sỏi ống mật chủ người cao tuổi nội soi mật tụy ngược dòng, Luận án tiến sỹ Y học, Học viện quân Y Đặng Việt Dũng cộng (2012), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật bệnh viện Trưng Vương Thành Phố Hồ Chí Minh, Tạp Chí Y Học Quân Sự, số 78, 4-8 Đào Xuân Cường (2015), Đánh giá hiệu kỹ thuật nội soi mật-tụy ngược dòng điều trị cấp cứu sỏi đường mật có biến chứng, Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, Số 5, 22-27 La Văn Phú cộng (2015), Kết sớm điều trị sỏi đường mật phẫu thuật nội soi bệnh viện ĐKTP Cần Thơ, Tạp chí Y học thực hành, số 5, 14-15 La Vĩnh Phúc cộng (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị sỏi đường mật nội soi mật tụy ngược dòng bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ năm 2016-2017, Tạp chí ngoại khoa, số 8, 13-14 Nguyễn Thanh Xuân (2019), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ tái lập lưu thông mật ruột kiểu roux-en-y, Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y-Dược Huế Thân Trọng Long cộng (2015), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) điều trị bệnh lý mật, tụy, Đề tài cấp thành phố, Đại học Đà Nẵng Tiếng Anh: Ebner S, Rechner J et al (2004), “Laparoscopic management of common bile duct stones”, Surgical Endoscopy, Springer, Verlag Kato S., Chinen K., Shinoura S., et al (2017), Predictors for bile duct stone recurrence after endoscopic extraction for naive major duodenal papilla: A cohort study, PLoS One, 12(7) 25 ... an tồn nội soi mật- tụy ngược dòng chẩn đốn, điều trị sỏi ống mật chủ Chính vậy, em làm chuyên đề “Tổng quan chẩn đoán điều trị sỏi ống mật chủ phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng với mục... đường mật tụy [9] 1.1.2 Giải phẫu đường mật gan Đường mật gan bao gồm ống gan, ống mật chủ, túi mật ống túi mật Ống gan ống mật chủ gọi đường mật Ống túi mật túi mật gọi đường mật phụ, cắt bỏ Ống. .. nhiều phương pháp điều trị sỏi mật như: thuốc tan sỏi, phẫu thuật (mở, nội soi) , tán sỏi lấy sỏi qua nội soi mật- tụy ngược dòng [1], [2], [6] Trong phẫu thuật mở ổ bụng lấy sỏi dẫn lưu Kehr phương