Tổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laser

Tổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laservvvvvvvvvTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laserTổng quan về tán sỏi ngược dòng bằng laser

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y-DƯỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NGOẠI CHUYÊN ĐỀ NGOẠI TIẾT NIỆU TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HỌC VIÊN : NGUYỄN XUÂN TRƯỜNG LỚP : BÁC SĨ NỘI TRÚ CHUYÊN NGÀNH : NGOẠI KHOA KHÓA : 11 THÁI NGUYÊN 2018 Mục lục DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CLS: Cận lâm sàng BN: Bệnh nhân BV: Bệnh viện NQ: Niệu quản STN: Sỏi tiết niệu CHUYÊN ĐỀ TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER I ĐẠI CƯƠNG Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu Hiện người ta biết sỏi tiết niệu bệnh lý hay gặp hay tái phát, tỷ lệ sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ khoảng - 12% cộng đồng dân cư Trên giới có vùng có tỷ lệ sỏi tiết niệu cao gọi vành đai sỏi Việt Nam nằm vùng vành đai sỏi giới Sỏi tiết niệu tuyệt đại đa số hình thành thận, sau sỏi theo dòng nước tiểu xuống khu trú vị trí đường tiết niệu Trong nhóm bệnh sỏi hệ tiết niệu, sỏi thận chiếm tỷ lệ cao khoảng 40%, sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 28%, sỏi bàng quang 26%, lại sỏi niệu đạo chiếm khoảng 5% Mặc dù có nhiều nghiên cứu phục vụ cho cơng tác phòng bệnh điều trị sỏi tiết niệu, tới nguyên nhân chế bệnh sinh sỏi tiết niệu chưa sáng tỏ, có nhiều giả thuyết giải thích chế hình thành sỏi tiết niệu, giả thuyết giải thích theo khía cạnh khác Tuy nhiên có số ngun nhân giả thuyết chung sau 1.1 CÁC THUYẾT GIẢI THÍCH CƠ CHÊ HÌNH THÀNH SỎI Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu vấn đề phức tạp, chưa xác định rõ ràng Tuy vậy, nhiều tác giả xây dựng số thuyết để mô tả chế hình thành sỏi tiết niệu sau (Coe - 1980; Elliot - 1973; Finlayson - 1974) 1.1.1 Thuyết keo-tinh thể (thuyết keo che chở Butt) Theo giả thuyết này, tất loại dịch thể dịch mật, dịch tụy, nước bọt nước tiểu bao gồm thành phần là: tinh thể chất keo (hay gọi chất keo che chở) Các tinh thể bao gồm acid uric, acid oxalic, calci, cystin, xanthin, tinh thể ln có xu hướng lắng đọng kết tụ với tạo sỏi Bình thường tinh thể khơng lắng đọng tạo sỏi lưu tốc dòng nước tiểu, chất keo che chở chuyển động va chạm làm cho tinh thể chuyển động theo Các chất keo che chở niêm mạc đường niệu tiết ra, chất chất cao phân tử mucin, muprotein, acid hyalurolic, acid nucleic Các chất keo che chở ln có xu hướng chuyển động theo ngun lý Braun, va chạm lẫn va chạm vào tinh thể, không cho tinh thể lắng đọng tích tụ liên kết tạo sỏi Nếu lý đó, chất keo che chở giảm số lượng hay chất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm), tinh thể khơng bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi Số lượng chất keo che chở giảm số lượng khi: - Tình trạng nhiễm khuẩn niệu - Cơ thể có rối loạn tồn thân như: hội chứng Cushing thể trạng thái stress dẫn đến nồng độ adrealin tăng cao Chất lượng chất keo che chở giảm khi: - Có dị vật đường tiểu, dị vật nhân thu hút tinh thể đế kết tụ thành sỏi - Niêm mạc đường niệu bị viêm nhiễm - Nước tiểu kiềm hóa - Có tượng ứ đọng nước tiểu có dị tật bẩm sinh đường niệu, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt 1.1.2.Thuyết hạt nhân Mỗi viên sỏi tiết niệu hình thành từ "hạt nhân" ban đầu Đó dị vật xuất hệ tiết niệu (những đoạn không tiêu, mảnh cao su mảnh ống dẫn lưu, mành kim khí ) Đơi người ta xác định hạt nhân sỏi tế bào thối hoa, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử, khối máu hóa giáng…Những hạt nhân "cốt" để muối calci, phospho, magnesi bám vào, bồi đầy dần để tạo thành viên sỏi Những tổn thương vi thể thận phát tìm thấy có mối liên quan tới hình thành sỏi Kliiitrarev (1966) cho bệnh ống tiểu quản thận nguyên nhân tạo sỏi Một số tác giả cho sừng hóa q mức lớp biểu mơ vùng nhú thận nguyên nhân tạo sỏi Epstein (1967) nêu lý thuyết rối loạn tuần hoàn thận dẫn đến tổn thương tế bào nội mạc ống sinh niệu, gây giảm chất keo tạo nhiều "hạt nhân" để tích tụ tinh thể hình thành sỏi Giả thuyết Randall: Randall (1973) dã đưa lý thuyết mảng vôi biếu mô xoang thận (mảng Tubulin), lắng đọng muối vôi vào vết lt lớp biểu mơ Theo Randall, tháp thận bình thường nhẵn nhụi sỏi khó kết hợp, ngược lại tháp thận thay đổi, đài thận bị lở lt tính trơn nhẵn tinh thê bám dính tạo sỏi Cụ thể sỏi phát sinh vùng đáy đài thận máng Randall (plaque de Randall) gai thận (nhú thận) cuối ống góp nơi có thương tổn Tại gai nước tiểu chứa nhiều oxalate calci (bão hòa) lọc qua đây, ứ đọng calci tạo thành tinh thể calci đầu nón gai thận Từ tinh thể calci đầu tiên, sỏi âm thầm phát triển lớn dần thời gian dài khơng có biểu triệu chứng lâm sàng phát tình cờ qua chụp X quang siêu âm khám sức khỏe khám bệnh khác Theo B Doré (1999), thời gian khơng có triệu chứng kéo dài hàng năm Sau năm, có 29% sỏi rơi di chuyên xuống đường tiết niệu để Tỷ lệ sỏi rơi xuống sau năm 13% sau năm sỏi khó tự rơi xuống Khi sỏi bong khỏi gai thận nhờ tác động nhu động đẩy nước tiểu từ thận xuống bàng quang, đẩy sỏi di chuyển xuống niệu quản Trên dường di chuyển, sỏi dể bị mác kẹt lại chỗ hẹp niệu quản đoạn nối bể thận - niệu quản, đoạn bắt chéo động mạch chậu đoạn đổ vào bàng quang, đoạn niệu quản có chỗ bị hẹp thương tổn viêm nhiễm phù nề, bị chèn ép xơ dính, mạch chẹn ngang niệu quản Sỏi bị kẹt chỗ, tích tụ thêm calci phát triển to dần lên, chít hẹp dần lòng niệu quản, gây nên đau quặn thận, ứ tắc nước tiểu làm bệnh ngày trầm trọng thêm 1.1.2 Thuyết tác dụng mucoprotein hay thuyết khuôn đúc Theo Boyce, Baker, Simon sỏi tiết niệu loại calci, uric có nhân khởi điếm hữu mà cấu trúc nhân mucoprotien hay gọi mucopolysaccharid mucoprotein loại protein đặc hiệu giàu glucid, ỏ người bình thường nồng độ mucoprotein 90 - 120mg/24 giờ, ỏ bệnh nhân sỏi tiết niệu, nồng độ lên tới 500 - 1000mg/24 Mucoprotein acid dễ kết hợp với calci để tạo phức không tan, khởi điểm cho sỏi tiết niệu Như chất mucoprotein chất keo che chở không cho tinh thể lắng đọng tạo sỏi có mucoprotein toan tính làm nhân tạo sỏi Bình thường muco porotein chất có nhiều màng đáy ống thận, thực nghiệm tác giả thấy động vật thí nghiệm có sỏi tiết niệu ống thận tiết nhiều mucopoiotein động vật khơng có sỏi tiết niệu 1.1.3 Thuyết bão hòa mức Theo Coe (1980), Elliot (1973), Finlayson (1974): có cân tốc độ hòa tan tăng trưởng tinh thể dung mơi Ở giai đoạn chưa có kết tinh tinh thể Nếu nồng độ Ion tăng đến mức bão hòa, đạt đến điểm gọi "sản phẩm hòa tan" (solubility product), hình thành giai đoạn chưa ổn định (Metastable) sỏi có thê kết tinh nhân dị chất Nếu nồng độ ion tiếp tục tăng lên mức bão hòa, đạt đến điểm gọi "sản phẩm tạo thành" (íbrmation product), sỏi kết tinh cách tự nhiên nhân đồng chất giai đoạn không ổn định (unstable) Nhiệt độ pH môi trường tác động lên giai đoạn Các nhân sỏi hình thành trơi theo dòng nước tiểu ngồi thể kết tụ lại với đặc biệt mơi trường q bão hòa Trong nhân dị chất phải kể đến tượng "chồng xếp" (epitaxy) cấu trúc tinh thể gần giống nhau, ví dụ tinh thể oxalat calci thường chồng lên tinh thể acid uric Khi phân tích thành phần sỏi, phát số thành phần hữu thường có nước tiểu bình thường hay bị nhiễm khuẩn, số tác giả gọi khn đúc (matrix) Như nói thuyết giải thích khía cạnh giai đoạn q trình phức tạp tinh vi chế hình thành sỏi tiết niệu Vấn đề nghiên cứu, khám phá bổ sung sau 1.1.4 Thuyết nhiễm khuẩn Người ta xác định tương quan nhân nhiễm khuẩn niệu sỏi tiết niệu Nhiễm khuẩn niệu tạo nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân hình thành sỏi xác vi khuân, xác bạch cầu, mảng hoại tử, Mặt khác, số chủng loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn niệu mà điển hình chủng Proteus nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu đứng hàng thứ hai sau E.coli (tỷ lệ 17- 20%) Proteus vi khuẩn có khả sinh urease mạnh giống vi khuẩn gây nhiễm khuẩn niệu Vi khuẩn có men phân hủy ure (urease) gây kiềm hóa nước tiểu, tạo gốc amoni, magnesi dẫn đến tăng khả lắng đọng amoniphosphat tạo nên sỏi hình thành sỏi mà chủ yếu sỏi struvite (P.A.M) Bằng chứng cho chế vi khuẩn Proteus chiếm tỷ lệ 72% trường hợp sỏi san hơ Có 45 chủng vi khuẩn khác sản xuất urease protease, Proteus gặp 75% trường hợp sỏi nhiễm khuẩn, ngồi có Klebsiella, Pseudomonas, Providencia, Staphylococcus, Ureaplasma urealyticum sản xuất urease E.coli sản xuất urease Khi chủng vi khuẩn có men xâm nhập vào thận, chúng tiết hai loại men Urease: men thủy phân urease thành ammoniac carbone dioxide làm kiềm hóa mạnh nước tiểu (pH >7,2) Sự kiềm hóa gây siêu bão hòa, gốc ammoni nguồn gốc sỏi struvite, carbonate apatite sinh từ C02 phóng thích vào nước tiểu tác động urease Yếu tố độc hại proteus dường urease Protease: protease công vào đường xuất (đài, bê thận) gây nên thối hóa mơ bong tróc khiến protein đổ tràn vào lòng đường xuất tiết Vai trò protein sinh sỏi mơ hồ, chúng đóng vai trò chất cho kết dính tinh thể NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH Đa số tác giả công nhận tăng nồng độ hay nhiều chất có khả kết tinh nước tiểu thói quen ăn uống coi lý chủ yếu sỏi thận Tuy nhiên, nguyên nhân sỏi thận khác Ngoài yếu tố ăn uống, sỏi thận xuất rối loạn chuyến hóa, bệnh tiết niệu, bệnh đường ruột, rối loạn chức tiểu cầu thận, bệnh thận dị dạng chê thần kinh điều trị 2.1 Tăng cô đặc nước tiểu giảm niệu Sự giảm niệu thói quen uống nước, nước làm việc môi trường nóng hay tiêu chảy kéo dài 2.2 Tăng calci niệu (hypercalciuria) Tăng calci niệu lượng calci nước tiểu > 300mg/24 nam 250mg/ 24 nữ Có khoảng 30%-60% bệnh nhân có sỏi calci oxalate thận có tăng calci niệu mà khơng tăng calci máu Một số nguyên nhân gây tăng calci niệu là: - Tăng calci niệu hấp thụ: tăng hấp thụ calci ruột nguyên phát thứ phát tăng 1,25 dihydrodroxy vitamin D3 giảm nhẹ phosphor máu Kết tăng hấp thụ làm tăng calci niệu mà không làm tăng calci máu - Tăng calci niệu thận: bệnh lý thứ phát sau ăn nhiều natri Một số tác giả đưa giả thuyết prostaglandin làm tăng mức lọc cầu thận tăng tiết calci ống thận, gây nên tình trạng tăng calci niệu.Ở bệnh nhân có sỏi calci thứ phát, Butt cộng (1956) nhận thấy nồng độ prostaglandins E2 tăng - Tăng calci niệu tiêu hủy: tăng phân hủy xương tăng hấp thu calci ruột Hội chứng giống bệnh lý cường chức cận giáp - Tăng calci niệu tự phát: Coefl Bushinskg (1974) nhận thấy có 5%-10% người bình thường 50% số bệnh nhân bị sỏi thận có tượng tăng calci niệu tự phát Bệnh có tính gia đình hay gặpở bệnh nhân mắc bệnh ác tính u hạch lympho Các khối u kích thích tiết prostaglandin E2, yếu tơ tăng calci niệu - Ngồi ra, bệnh cường chức tuyến giáp, bệnh u hạt (bệnh sarcoid), pheochromocytoma giảm glucocorticoid nguyên nhân gây tăng calci niệu Các yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ calci niệu - Chế độ ăn uống Chế độ ăn uống có nhiều calci làm tăng calci niệu, có yếu tố quan trọng kể tới đánh giá ảnh hưởng chế độ ăn có calci lên calci niệu liều lượng, sinh khả dụng (bioavailability), chức khả hấp thu ruột non 10 - Sử dụng thêm dây dẫn đường thứ hai để làm căng mở rộng lỗ niệu quản Ông soi đưa vào lỗ niệu quản dây dẫn Một số cách nong lỗ niệu quản: - Nong lỗ niệu quản thụ động: đặt thông niệu quản lưu 24 - 48 giờ; sau soi lại niệu quản Ưu điểm: khả nong lỗ niệu quản, đặt thơng niệu quản lưu giúp giải tình trạng tắc nghẽn nhiễm khuẩn đường tiết niệu Khuyết điểm: cần thêm lần phẫu thuật để soi lại niệu quản - Nong lỗ niệu quản chủ động bóng que nong đặc Ưu điểm: tiến hành soi niệu quản sau nong, không cần chờ đợi nong lỗ niệu quản thụ động Khuyết điểm: bóng nong lỗ niệu quản đắt tiền thao tác nong lỗ niệu quản có thê gây tai biến thủng niệu quản - Nong lỗ niệu quản áp lực nước + Khi đưa ống soi vào niệu quản khó khăn: nên chụp hình niệu quản ngược dòng để dự đốn trước vị trí hẹp niệu quản bị xoắn vặn + Trong lúc đẩy ống soi bên niệu quản, ln quan sát niêm mạc lòng niệu quản Đảm bảo lưu lượng nước cách: treo bình chứa nước cao; người phụ chủ động bơm nước vào ống soi dùng máy bơm nước liên tục Nhưng ý vơ tình đẩy sỏi lên thận bơm nước mạnh Trường hợp sỏi khảm dính chặt vào niêm mạc, đưa dây dẫn đường vượt qua sỏi, thử số cách sau: - Dùng dây dẫn đường loại ưa nước bơm thêm lidocain gel vào niệu quản để giảm bớt co thắt niệu quản 37 - Tán sỏi bờ viên sỏi để tạo nên lỗ trống viên sỏi thành niệu quản Sau cố gắng đưa dây dẫn đường vượt qua lỗ lưu lại dây dẫn đường an toàn 4.3 Tán sỏi gắp sỏi vụn Lý tưởng tán sỏi vỡ thành mảnh vụn - 3mm để sỏi vụn tự trơi ngồi, khơng cần dùng rọ bắt sỏi Máy tán sỏi sử dụng loại lượng học, điện thủy lực, siêu âm laser Nàng lượng Holmium laser xem "tiêu chuẩn vàng" máy tán sỏi nội soi Những mảnh sỏi vụn 3mm nên gắp ngồi sau tán sỏi Có hai dụng cụ thường dùng để gắp sỏi: rọ kìm bắt sỏi Ưu điểm kìm bắt sỏi thả mảnh sỏi vụn dễ dàng gặp tình khơng thuận lợi (mảnh sỏi vụn lớn đường kính niệu quản) Trái lại dùng rọ bắt sỏi, mảnh sỏi vụn bị kẹt lại q trình lơi ngồi khơng nên cố gắng kéo sỏi gây đứt niệu quản Phẫu thuật viên thả viên sỏi rọ rơi trở lại Trường hợp phải cắt bỏ tháo rời phần cán rọ bắt sỏi (tùy theo cấu trúc loại rọ) rối lấy ống soi niệu quản Lúc bên niệu quản chì lại rọ bắt sỏi với viên sỏi nằm rọ Soi lại niệu quản, dọc theo rọ bắt sỏi đến vị trí viên sỏi kẹt Dùng máy tán sỏi vỡ vụn Lúc dễ dàng kéo rọ ngồi Nếu có máy tán sỏi laser sau tháo ròi phần cán rọ, đưa que tán (kích thước nhỏ) qua kênh thao khác để tán võ mảnh sỏi kẹt rọ Sau tán sỏi gắp hết sỏi vụn, nên chụp hình niệu quản bể thận ngược dòng 4.4 Đặt nòng niệu quản 38 Khi đặt nòng niệu quản loại Double J không nên dùng dây dẫn loại ưa nước trơn, nên dùng dây dẫn loại có phủ chất PTFE Nếu đoạn niệu quản dãn to, phải lưu ý đặt đầu nòng vào bể thận, không đặt vào đoạn niệu quản Khoảng 80% bệnh nhân đặt Double J có triệu chứng kích thích đường tiểu, tiểu máu đau hạ vị Trong q trình mang nòng Double J thể, gần 70% bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau chống co thắt (Joshi, 2003) Kích thước nòng niệu quản loại vật liệu chế tạo không ảnh hưởng đế mức độ khó chịu bệnh nhân mang nòng Double J Theo Rane (2001) nòng niệu quản dài, đầu nằm vượt qua đường bàng quang đầu đuổi nòng niệu quản khơng cuộn lại hết vòng khó chịu cho bệnh nhân lúc mang nòng Double J Chỉ nên đặt thông niệu đạo lưu làm kỹ thuật kéo dài, nước tiểu sau làm kỹ thuật có máu bệnh nhân nam lớn tuổi có phì đại tuyến tiền liệt Thơng rút vòng 24 sau tán sỏi KẾT QUẢ 5.1 Kết chung Tỷ lệ thành công tán sỏi niệu quản nội soi phụ thuộc vào kích thước, vị trí, trang thiết bị kinh nghiệm phẫu thuật viên Những báo cáo cho kết thành công từ 57 đến 95% (Epple Reuter, 1985; Ghoneim ElKappany, 1985) Tỷ lệ thành công từ 22 đến 60% sỏi niệu quản 1/3 trên, 36 đến 83% sỏi niệu quản 1/3 giữa, 84 đến 99% sỏi niệu quản (Huíĩman, 1988) Theo Blute (1988) tổng số 346 bệnh nhân tỷ lệ thành công 95% sỏi niệu quản 1/3 72% cho sỏi 1/3 Bagley (1990) báo cáo tỷ lệ thành công 62% số 77 bệnh nhân 39 Những năm gần tỷ lệ tán sỏi thành công cao Vorreuther (1992) tán sỏi niệu quản thủy điện lực cho 82 bệnh nhân, 1/3 sỏi niệu quản đoạn trên, tỷ lệ thành công 90% Yang SSD, Hông JS (1996) tán sỏi cho 43bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên, tỷ lệ thành công 84%, sỏi lên thận 14%, tổnthương nhẹ niệu quản 9% I.Atilla Àridogan (2005) tan sỏi niệu quàn khí nén cho 979 bệnh nhân, kết hết sỏi 86,5%, sỏi lên thận 7,2% Sinan Sozen (2003) tổng kết 500 bệnh nhân, tỷ lệ thành công 94,6% tỷ lệ thành công năm sau tăng cao năm trước, năm 1999 tỷ lệ thành công 54,5%, tăng dần năm sau đạt 64,7% 100% năm 2001 Theo Michel Bonard (1990) kết tán sỏi tùy thuộc vào chọn bệnh nhân kích thuớc sỏi Tác giả nghiên cứu kết đạt từ 40- 60% vào năm 70- 80, kết tăng lên tới 80- 90 % Nhìn chung tán sỏi niệu quản nội soi phướng pháp cho tỷ lệ thành công cao dao động khoảng 90% 5.2 Một số yếu tố liên quan đến kết tán sỏi Kết tán sỏi phụ thuộc vào nhiều yếu tố, kinh nghiệm phẫu thuật viên trang thiết bị đóng vai trò quan trọng Trong năm gần ống soi niệu quản không ngừng cải tiến gọn nhẹ hơn, tinh tế phát triền đa dạng lượng tán sỏi giúp cho kết tán sỏi ngày đạt tỷ lệ cao thực sỏi khó 5.2.1 Giới tính vị trí sỏi Tỷ lệ thành công đối vối nữ giới thường cao so với nam giới trục niệu đạo trục niệu quản nam giới không trùng với nhau, nên đặt ống soi niệu quản cho bệnh nhân nam giới khó nữ giới Đối với bệnh nhân tuyến tiền liệt phì đại, thùy to che lấp hướng vào lỗ niệu quản gây khó khăn đặt ống soi Tỷ lệ thành công tán sỏi niệu quản 1/3 thấp sỏi niệu quản đoạn 40 Tuy nhiên, tán sỏi nội soi sỏi niệu quản 1/3 lựa chọn chấp nhận mà tán sỏi ngồi thể khơng có định thất bại (Vũ Lê Chuyên, 2006) Lí tán sỏi niệu quản đoạn tỷ lệ thành cơng cao đặt ống soi niệu quan đoạn dễ dàng cao Với nhiều lợi tán sỏi niệu quản 1/3 tán sỏi nội soi sỏi vị tri 1/3 lựa chọn trước tiên (Segura, 1997) Nguyễn Quang, Vũ Nguyễn Khải Ca (2004) tỷ lệ thành công sỏi niệu quản 91,9% 78,5% George K Chow (2003) tỷ lệ tán sỏi niệu quản 1/3 thành cơng từ 95,1% đến 97% Chín- Pao Chang (2001) thành công 96% Bierkens (1998) thành công sỏi niệu quản 1/3 96% 99% Vũ Lê Chuyên (2004) tán sỏi nội soi máy xung cho 49 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên, tỷ lệ thành công 85,7% Khó khăn đặt ống soi lên niệu quản đoạn là: ống soi niệu quản có cấu tạo đầu nhỏ to dần sau, niệu quản không rộng đặt ống soi đoạn niệu quản khó khăn đoạn duới,có đưa ống soi vào đoạn duới dễ dàng lên cao ống soi khơng tiếp cận sỏi niệu quản đoạn 1/3 hẹp bóp chặt vào ống soi Yang (1996) dùng thủy điện lực tán sỏi cho 43 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn trên, tỷ lệ thành công 84% Sử dụng lượng laser ống soi mềm tán sỏi niệu quản 1/3 thuận lợi Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (2007) sử dụng laser tán sỏi, tỷ lệ thành công sỏi niệu quản 1/3 84,81% Erhard M (1996) dùng ống soi bán cứng mềm với lượng laser tỷ lệ thành cơng 97% 5.2.2 Kích thước sỏi Kích thuớc sỏi lớn tỷ lệ thành cơng giảm Để đạt kết cao, nhiều tác giả khuyên tán sỏi có kích thước 10 F) dễ gây nên tổn thương gây hẹp niệu quản Sử dụng ống soi có đường kính nhỏ, ống soi mềm đặt stent niệu quản, tỷ lệ thủng hẹp niệu quản giảm xuống (1.7% 0,7%) (Blute 1988; Abdel Razzak & Bagley 1992) 6.1 Tai biến tán sỏi 6.1.1 Tổn thương niệu quản Tai biến tổn thương niệu quản thường nguyên nhân can thiệp thô bạo, tai biến trước đặt ống thơng nòng niệu quản (Michael Grasso - 2002) Tổn thương niệu quản thường phát trình tán sỏi, có trường hợp phát muộn sau tán sỏi bệnh nhân có sốt, đau hố lưng, urinome sau phúc mạc, áp xe quanh thận, Các mức độ tổn thương niệu quản tán sỏi niệu quản nội soi gặp tổn thương: - Đụng giập hay xước niêm mạc niệu quản - Thủng niệu quản - Rách niệu quản - Sỏi đẩy thành niệu quản qua chỗ rách - Bong hay lộn niêm mạc niệu quản - Đứt niệu quản Trên y văn công bố từ năm 1984 đến năm 1992 cho thấy tổn thương thủng niệu quản chiếm 6,1% tổng sô 5117 bệnh nhân nội soi niệu quản, 44 đứt niệu quản chiếm 0,3% I.Atilla Aridogan (2005) gặp biến chứng tổn thương niêm mạc niệu quản 3,5%, thủng niệu quản 1,7% đứt lộn niệu quản 0,4%, nhiễm khuẩn tiết niệu 5%, đái máu 7,3% Âbdel- Razzak o, Baigley DH (1993) gặp bệnh nhân thủng nhẹ niệu quản 65 bệnh nhân Tuy nhiên, gần nhờ tiến ống soi bán cứng ống soi mềm mà tỷ lệ thủng đứt niệu quản có giảm nhiều, dao động từ 0% đến 4% Nguyễn Minh Quang (2003) biến chứng thủng niệu quản 0,9% thực tán sỏi cho 210 bệnh nhân Vũ Lê Chuyên tán sỏi niệu quản đoạn lưng cho 49 bệnh nhân, có bệnh nhân thủng bể thận sỏi di chuyển lên bể thận Vũ Hồng Thịnh (2005) tán sỏi cho 150 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 dưói có gặp bệnh nhân thủng niệu quản (0,7%) Dỗn Thị Ngọc Vân gặp 0,7% thủng niệu quản Xét yếu tố liên quan đến biến chứng tổn thương niệu quản - Những sỏi bám dính lâu ngày niệu quản làm cho thành niệu quản viêm nhiễm gây biến đổi mơ học, sợi collãgen, tính đàn hồi thay vào tổ chức xơ làm cho thành niệu quản xung yếu - Tán sỏi theo chế học thủy điện lực, điện động học thành niệu quản chịu lực lực rung ngang lực đẩy điện cực tác động vào viên sỏi tới thành niệu quản, thành niệu quản yếu dễ gây tổn thương Chính để hạn chế tổn thương niệu quản, tán sỏi không nên đẩy điện cực vào viên sỏi, nên đe điện cực tiếp xúc trực tiếp đung vừa tới viên sỏi - Giai đoạn bác sĩ bắt đầu thực kĩ thuật, động tác chưa thục - Có thể xảy bác sĩ có nhiều kinh nghiệm yêu cầu nội soi tán sỏi cho bệnh nhân mức độ khó khăn sỏi cao, rắn, có niêm mạc phù nể che khuất sỏi, 45 - Niệu quản gấp khúc tỷ lệ tổn thương niệu quản 4,1% tai biến xảy điện cực đẩy trực tiếp hay gián tiếp qua viên sỏi tới thành niệu quản gấp khúc phía sỏi gây tổn thương niệu quản Cơ chế tổn thương niệu quản tán sỏi laser tia laser xuyên thủng niệu quản, khác với chế va đập học, thành niệu quản bình thường hay bị tổn thương sỏi găm lâu ngày có nguy bị tổn thương nêu tia laser bắn vào Trên thực nghiệm, làm thủng niệu quản xảy chì cần để đầu điện cực laser lên thành niệu quản giây Vì khơng nên để đầu điện cực laser tiếp xúc vối thành niệu quản, khơng sử dụng laser sỏi bám dính niệu quản tia laser dễ bắn vào thành niệu quản sỏi bám dính thành niệu quản kết hợp vái chế tán sỏi rung học điện động học, thủy điện lực giúp cho sỏi tách khỏi thành niệu quản, sau sử dụng laser tán sỏi (Santa Cruz - 1998, Teichman -2000) Tán sỏi bám dính niệu quản dễ gây tơn thương niệu quản, nhiên có thuận lợi sỏi không bị dịch chuyển tán sỏi vỡ nhanh Để hạn chế tổn thương niệu quản cách thường xuyên định vị đầu điện cực tiếp xúc tói sỏi, bơm rửa niệu quản thấy máu bụi sỏi làm mờ hình, tán khơng đẩy điện cực sâu gây thủng niệu quản Biến chứng thủng niệu quản thường xảy truờng hợp tán sỏi khó khăn, thời gian tán sỏi kéo dài Tổn thương niệu quản khơng xảy q trình tán sỏi mà xảy từ lúc đặt ống soi niệu quản kéo mảnh sỏi ngồi Hình thái tổn thương niệu quản đa dạng, từ rách niêm mạc, thủng niệu quản, lột niêm mạc chí đứt hồn tồn niệu quản Tai biến tổn thường niệu quản gặp hầu hết nghiên cứu, Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu 46 Triều (2005) gặp tai biến đứt niệu quản đặt ống soi niệu quản rách niệu quản lúc kéo mảnh sỏi Đứt lộn niệu quản Tổn thương đứt lộn niệu quản xảy ra, chiếm tỷ lệ 0,6% (Blute, 1988) tai biến nặng nội soi niệu quản hay kéo sỏi Tai biến thường xảy soi niệu quản 1/3 trên, dùng rọ lôi sỏi to niệu quản Để tránh tai biến cách tán sỏi nhỏ trước lấy sỏi Cơ chế đứt niệu quản niệu quản bị giằng xé vị trí yếu niệu quản gây nên Nguyên nhân đứt niệu quản thường dùng rọ kéo sỏi gây mảnh sỏi to, khoảng cách niệu quản từ vị trí sỏi đến bàng quang dài (Abdelsayed M.Onal E, Wax SH, 1997) Ngoài nguyên nhân đứt niệu quản thao tác bác sỹ, có ngun nhân bất thường giải phẫu đường tiết niệu Tại vị trí niệu quản đơi chia tách chỗ niệu quản có cấu trúc xung yếu Cho nên tác giả khuyên thận trọng thực nội soi cho bệnh nhân có bất thường đường tiết niệu Cấu trúc thành niệu quản đoạn mỏng đoạn gần bang quang, đoạn niệu quản dễ tổn thương đoạn Tuy nhiên, đứt niệu quản xảy đoạn niệu quản Để phòng tai biến này, đưa ống soi vào niệu quản nên nong niệu quản tốt niệu quản không đủ rộng so với kính ống soi, hạn chế dùng rọ kéo mảnh sỏi to 6.1.2 Thái độ xử tri tổn thương niệu quản Tùy theo mức độ tổn thương niệu quản mà có thái độ xử lý khác Nghiên cứu liền vết thương niệu quan cho thấy: niêm mạc niệu quản liền sau3 tuần, thành niệu quản liền tuần Chính xử lý biến chứng 47 tổn thương niêm mạc niệu quản cách sau tán lấy hết sỏi lưu ống thong double J từ đến tuần (Keith J O'Reilly,2002) Đối với thủng niệu quản, trước hết phải nhận biết ống soi thành niệu quản Dấu hiệu nhận biết hình trước ống soi khơng phải bề mặt trơn láng hồng niêm mạc thành niệu quản mà thay vào xuất tổ chức xơ mõ giống mạng nhện Nhanh chóng rút ống soi lại, dung dây dẫn xác định đường niệu quản, tiếp tục định vị sỏi tán sỏi tiếp tục làm thông niệu quản, đặt ống thông double J vòng - tuần, khơng nên cố lấy mảnh sỏi vụn làm tăng tổn thương niệu quản Thời gian lưu ống thông double J tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương niệu quản (Vũ Lê Chuyên, 2006) Khi thủng niệu quản khơng tìm lại đường lên niệu quản không đặt ống thông double J lên bể thận nên chuyển mổ mở khơng gây rò nước tiểu sau phúc mạc tạo thành urinome Đối với bệnh nhân bị lộn niêm mạc xuống bàng quang, xử trí cách đẩy phần niêm mạc vào niệu quản vị trí cũ, đặt ống thơng double J thời gian - tuần, kiểm tra lại bệnh nhân sau năm hoàn toàn bình thường khơng hẹp niệu quản 6.2 Biến chứng sau tán sỏi 6.2.1 Chảy máu Sau trình đặt ống soi tán sỏi, hầu hết bệnh nhân nước tiểu lẫn máu có màu hồng nhạt, gặp biến chứng chảy máu phải cần can thiệp Niêm mạc niệu quản đoạn thành bàng quang dày gồm lớp tế bào nơi có mạng lưới mạch máu phong phú tổn thương dễ gây chảy máu 48 Tỷ lệ đái máu tác giả đưa khác tác giả đánh giá khác biến chứng này, nhiên, tác giả cho chảy máu sau tán sỏi thoáng qua 6.2.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi khác dao động theo nhiều tác giả từ - 4% (Nguyễn Minh Quang (2003) - 2%, Vũ lê Chuyên (2006) - 4,8%, Sinan Sozen (2003) - 3%, Osama M Elashry (1996) 4,4%, Atillá Aridogan (2005) tỷ lệ nhiễm khuẩn 5%, Lutíĩ Tunc (2006) gặp 4,5% Dấu hiệu báo động sốt sau tán sỏi (1,2% đến 6,4% bệnh nhân sau tán sỏi có sốt không nhiễm khuẩn) Nguyên nhân nhiễm khuẩn trước tiên vô khuẩn không tốt trình thực tán sỏi Trong điều kiện dụng cụ nội soi diệt khuẩn dung dịch cidex, qui trình vơ khuẩn khơng đảm bảo điều kiện gây nên nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi Ngoài vi khuẩn từ niệu đạo theo ống soi lên niệu quản, vi khuẩn ẩn nấp sỏi bung vào nước tiểu trình tán sỏi 6.2.3 Hẹp niệu quản Hẹp niệu quản biến chứng hay gặp tổn thường niệu quản tán sỏi gây nên, thường xảy sau thủng niệu quản sỏi khảm làm lớp niêm mạc Hiện sử dụng ống soi cứng kích thước nhỏ, ống soi mềm đặt nòng niệu quản sau tán sỏi nội soi nên tỷ lệ thủng hẹp niệu quản giảm xuống 1,7% 0,7% Cách xử trí niệu quản hẹp: 49 Xử trí hẹp niệu quản thực nong niệu quản nội soi hay mổ cắt đoạn niệu quản hẹp tùy theo vào mức độ hẹp niệu quản, vị trí độ dài đoạn niệu quản hẹp 6.2.4 Tắc niệu quản cấp tính máu cục, vụn sỏi phù nề niêm mạc Biến chứng tắc niệu quản cấp tính máu cục, vụn sỏi phù nề niêm mác chiếm tỷ lệ - 9% III KẾT LUẬN Sỏi NQ bệnh thường gặp bệnh lý đường tiết niệu không phát điều trị kịp thời gây biến chứng nguy hiểm Có nhiều phương pháp điều trị sỏi NQ tán sỏi laser phương pháp mang lại hiệu cao IV TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh học ngoại khoa, Đại học Y – Dược Thái Nguyên Bệnh học ngoại khoa sau đại học, Đại học Y Hà Nội Bệnh học tiết niệu, Hội thận học Việt Nam, năm 2014, nhà xuất y học Atlas giải phẫu người, Frank H Netter, năm 2011, nhà xuất y học Bài giảng giải phẫu học, tập 2, Nguyễn Quang Quyền, năm 2012, nhà xuất y học Bệnh học Thận tiết niệu, Lê Đình Sáng, Đại học Y Hà Nội Trần Văn Hinh Những vấn đề bệnh sỏi tiết niệu Nhà xuất Khoa học kỹ thuật, 2010 50 Trần Văn Hình Triệu chứng bênh học tiết niệu Tài liệu giảng dạy đại học 51 ... siêu âm tán sỏi niệu quản nội soi, tỷ lệ thành công 92,85% Nguyễn Văn Trọng (2006) so sánh tán sỏi nội soi tán sỏi thể điều trị sỏi niệu quản 1/3 Tỷ lệ thành công tán sỏi nội soi 90% tán thể... thận ngược dòng - Những trường hợp đặc biệt - Sỏi nằm thành bàng quang: Trên phim thường, viên sỏi thương nằm vị trí gần đường hầu hết sỏi nằm ngang Trên UIV, sỏi bị thuốc cản quang bàng quang... phá” làm vỡ sỏi thành viên nhỏ, từ sỏi lấy ngồi Nhờ tính ưu việt mà tán sỏi laser qua nội soi ngược dòng dần thay số phương pháp điều trị khác mổ mở, mổ nội soi sau phúc mạc…( Tia lase Laser tên