Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của thủ thuật thông lệ đạo có kết hợp nội soi mũi trong điều trị bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh. Nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện Nhi Đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh từ 8/2011-8/2012.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THỦ THUẬT THÔNG LỆ ĐẠO KẾT HỢP NỘI SOI MŨI TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC LỆ ĐẠO BẨM SINH Nguyễn Thành Danh*, Nguyễn Cơng Kiệt* TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá hiệu thủ thuật thơng lệ đạo có kết hợp nội soi mũi điều trị bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng, tiến hành bệnh viện Nhi Đồng thành phố Hồ Chí Minh từ 8/2011 – 8/2012 31 mắt 23 bệnh nhi bị tắc lệ đạo bẩm sinh từ tháng tuổi điều trị phương pháp thơng lệ đạo có kết hợp nội soi mũi gây mê toàn thân Theo dõi đánh giá kết sau tháng Kết quả: 23 bệnh nhi (12 nam 11 nữ) từ tháng đến 60 tháng tuổi trẻ bị tắc đạo bẩm sinh hai mắt Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 16,6 ± 13,5 tháng tuổi 21/31 mắt tiến hành thơng lệ đạo trước Tỷ lệ thành công chung thông lệ đạo kết hợp nội soi mũi 90,3% (28/31 mắt) thời điểm tháng sau thủ thuật Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào nguyên nhân tắc nghẽn tỷ lệ nghịch với số lần thơng lệ đạo trước 4/31 mắt (12,9%) xuất biến chứng chảy máu lúc tiến hành thủ thuật 5/31 mắt (16,1%) xảy tình trạng thơng sai đường Tất trường hợp thông sai đường nội soi mũi phát hướng dẫn thông đường Kết luận: Phương pháp thông lệ đạo có kết hợp nội soi mũi cho tỷ lệ thành công cao, giúp phát nguyên nhân gây tắc nghẽn hạn chế biến chứng thơng sai đường Từ khóa: Tắc lệ đạo bẩm sinh, thông lệ đạo, nội soi mũi ABSTRACT RESULTS OF ENDOSCOPIC ASSISTED PROBING FOR CONGENITAL NASOLACRIMAL DUCT OBSTRUCTION Nguyen Thanh Danh, Nguyen Cong Kiet * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 213 - 220 Purpose: to evaluate the results of lacrimal probing with the use of nasal endoscopy for congenital nasolacrimal duct obstruction Subject and Methods: In a prospective study, at the Children Hospital No.2, HCM city, from August 2011 to August - 2012 31 eyes of 23 children with congenital nasolacrimal duct obstruction (CNLDO) underwent probing of the lacrimal duct under general anaesthetic in conjunction with nasal endoscopy Patients followed up for months Results: A total of 23 children were included in the study and 31 lacrimal drainage system underwent endoscopic probing The age range was 6-60months (mean 16.6 ± 13.5 months) 21/31 eyes had previous probing The overall success rate was 90.3% (28/31 eyes) The outcome depended on the level of the obstruction and previous probing There were no sirious complications notes although 4/31 eyes (12.9%) nasal bleeding and 5/31 eyes (16.1%) had false passage Conclusions: Nasolacrimal duct probing under direct nasal endoscopic visualization can be considered as Bộ Môn Mắt, Đại Học Y Dược Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thành Danh Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng ĐT: 0934.689.986 Email: dr.danh@yahoo.com.vn 213 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 the standard treatment of CNLDO as it minimizes intranasal trauma and leads to a better surgical outcome Key words: Congenital nasolacrimal duct obstruction (CNLDO), probing, nasal endoscopy linh hoạt điều trị giúp phẫu thuật viên ĐẶT VẤN ĐỀ có hội lựa chọn nhiều biện pháp điều trị thích Tắc lệ đạo bẩm sinh bệnh lý thường gặp hợp lần can thiệp Qua đó, trẻ sơ sinh trẻ nhũ nhi, với tần suất thay đổi giúp bệnh nhi tránh nguy gây mê nhiều từ 5% đến 20% Cơ chế bệnh sinh tắc nghẽn lần(1,2,5,7,9,10) Với ưu điểm vượt trội, nhiều hệ thống lưu nước mắt, tác giả nhận định việc kết hợp nội soi mũi với tồn màng mỏng vị trí van Hasner thủ thuật thông lệ đạo xu hướng q trình ống hóa khơng hồn tồn chiếm gần điều trị bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh kỷ 80% trường hợp Bệnh thường biểu sớm XXI(2,5) tuần đầu sau sinh với triệu chứng Tại Việt Nam, nội soi mũi áp dụng chảy nước mắt kèm tăng tiết chất nhầy kết hợp với thông lệ đạo điều trị bệnh lý ghèn gây nhiều lo lắng cho thân nhân bệnh tắc lệ đạo bẩm sinh Bệnh viện Nhi Đồng từ nhi Các trường hợp không tự khỏi sau – 12 tháng 10/2010, bước đầu mang lại hiệu khả tháng can thiệp nhiều phương quan Thế nay, nước ta pháp khác nhau, thơng lệ đạo biện quốc gia khác khu vực Đông pháp phổ biến hầu hết bác sĩ nhãn Nam Á chưa có báo cáo nhi giới đề nghị hiệu phương pháp Phương pháp thông lệ đạo với ưu điểm dễ Với tất nhận định trên, đề tài thực hiện, cho tỷ lệ thành công cao Tuy nhiên, “Đánh giá hiệu thủ thuật thông lệ đạo kết nhiều tác giả cho thủ thuật “mù” hợp nội soi mũi điều trị tắc lệ đạo bẩm phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật, kinh nghiệm sinh” chọn nghiên cứu nhằm mục đích: người thực thiếu tính khách quan Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh lý tắc lệ đạo Những trường hợp không thành công lần bẩm sinh thông lệ đạo thường đề nghị thơng lại lần thứ hai, chí lần thứ ba trước chuyển sang áp dụng biện pháp can thiệp khác mà không xác định nguyên nhân gây thất bại Đầu thập niên 70 kỷ XX, với ưu điểm cung cấp hình ảnh, nội soi khắc phục hạn chế nêu thủ thuật thông lệ đạo truyền thống Từ năm 1996, nghiên cứu vai trò nội soi thủ thuật thông lệ đạo bắt đầu thực nhiều nơi giới Qua đó, tác giả khẳng định nội soi mũi giúp cho việc tiến hành thủ thuật thông lệ đạo trở nên dễ dàng, thuận tiện an toàn Bên cạnh đó, nội soi mũi giúp chẩn đốn, xử lý triệt để nguyên nhân bất thường mũi gây tắc ống lệ mũi Chính làm tăng tỷ lệ thành công thủ thuật thông lệ đạo đến 87% - 100% Quan trọng hơn, nội soi thể tính 214 Xác định tỷ lệ thành công thủ thuật thông lệ đạo kết hợp nội soi mũi điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh Nghiên cứu góp phần làm khoa học cho việc triển khai rộng rãi phương pháp thông lệ đạo kết hợp nội soi mũi sở y tế chuyên khoa nước Qua đó, giúp bệnh nhi bị tắc lệ đạo bẩm sinh có hội tiếp nhận phương pháp điều trị mới, an toàn, hiệu triệt để ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨộ nhạy – độ đặc hiệu cao khơng đòi hỏi phương tiện khám chun biệt Kết 83,9% nghiên cứu thấp so với tác giả MacEwen nêu tiến hành khảo sát độ nhạy độ đặc hiệu nghiệm pháp thuốc nhuộm chẩn đoán bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh(8) Điều khác biệt cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu Biến chứng xảy lúc tiến hành thủ thuật, chủ yếu thông sai đường 16,1% (5/31 mắt) chảy máu 12,9% (4/31 mắt) Tất biến chứng xử trí tốt khơng để lại di chứng cho bệnh nhân BÀN LUẬN Tuổi Tuổi trung bình nghiên cứu 16,6 tháng Đối chiếu với nghiên cứu khác giới, nhận thấy tuổi trung bình nghiên cứu thấp nghiên cứu tiến hành châu Âu tác giả Mac Ewen C.J.(7) (34 tháng tuổi), tác giả Wallace E.J 29 tháng tuổi(10), tác giả Kouri A.S 32,1 tháng tuổi(5), tác giả Cakmak S.S 33,9 tháng tuổi(1) cao nghiên cứu châu Á tác giả Ossama M.H 14,1 tháng tuổi(9) Sự khác xuất phát từ tiêu chuẩn chọn mẫu, qua gián tiếp thể hai quan điểm điều trị khác châu lục Cụ thể tác giả châu Âu chọn đối tượng nghiên cứu trẻ bị tắc lệ đạo bẩm sinh 12 tháng tuổi tác giả châu Á chọn nhóm đối tượng tháng tuổi Điều minh chứng thời điểm thơng lệ đạo đề tài gây tranh luận Trong nghiên cứu này, chọn thời điểm can thiệp sau tháng tuổi vừa nhằm mục đích chờ đợi tự mở thơng hệ thống lệ đạo vừa nhằm làm hạn chế tình trạng viêm kết mạc sử dụng thuốc kháng sinh kéo dài gây ảnh hưởng đến mắt trẻ Triệu chứng Triệu chứng chảy nước mắt diện tất trường hợp, thường xuất liên tục sớm tháng đầu sau sinh Trong Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Triệu chứng lâm sàng Tiền xử trí Có trường hợp hướng dẫn thực day ấn vùng túi lệ cách (35,5%) 2/3 định thông lệ đạo sớm trước tháng tuổi Điều giải thích nhiều trường hợp tắc lệ đạo bẩm sinh chẩn đoán các bác sĩ chuyên khoa Nhi, chí Sản khoa thơng qua lần khám tiêm ngừa Do đó, việc cung cấp thơng tin bệnh lý cách chăm sóc, day ấn vùng túi lệ cho thân nhân bệnh nhi chưa thật hiệu Ngược lại, triệu chứng chảy nước mắt, đổ ghèn xuất 217 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 sớm sau sinh gây nhiều lo lắng cho thân nhân bệnh nhi, gây nhầm lẫn sang chẩn đoán viêm kết mạc nên đại đa số sử dụng kháng sinh (87,1%) chí nhỏ sữa mẹ vào mắt theo kinh nghiệm dân gian (42,0%) Tỷ lệ thành cơng chung Có biến thiên theo thời gian có khác tiêu chuẩn đánh giá lúc tiến hành thủ thuật điểm tái khám Bên cạnh đó, phải kể đến ngun nhân từ q trình phát triển tự nhiên thể, đặc biệt vòng mi, Horner giúp cho bơm lệ đạo hoạt động ngày hiệu Khi đối chiếu với nghiên cứu khác, nhận thấy tỷ lệ thành công (90,3%) gần tương tự với tác giả Wallace 88,5%(10) cao so với kết tác giả Gardiner 84,8%(3), tác giả Mac Ewen 85%(7), tác giả Kouri A.S 84,6%(5) Sự khác biệt nghiên cứu loại trường hợp tắc lệ đạo bẩm sinh có nguyên nhân từ lệ quản nên kết cao so với hai tác giả Bên cạnh đó, khác biệt xuất phát từ đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu Cụ thể, toàn 33/33 mắt thuộc nhóm nghiên cứu tác giả Gardiner thơng lệ đạo thất bại trước Điều khiến cho tỷ lệ thành công giảm thấp Với nghiên cứu tác giả Mac Ewen Kouri, nhóm đối tượng nghiên cứu có độ tuổi phân bố rộng, tuổi cao lên đến 126 tháng Trong bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh trẻ lớn, người ta nhận thấy có gia tăng tỷ lệ dạng tắc nghẽn phức tạp, bất thường vùng mũi kèm Chính điều khiến cho tỷ lệ thành cơng phương pháp thông lệ đạo trẻ lớn giảm thấp Tuy nhiên, kết thấp so với cơng trình tác giả Cakmak (94,4%)(1) tác giả chọn can thiệp trẻ chưa thông lệ đạo Cho đến nay, nghiên cứu phương pháp thơng lệ đạo có kết hợp nội soi mũi điều trị bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh, cơng trình tác giả Ossama M.H cho tỷ lệ thành công cao nhất: 97,0% lần thông đầu 100% lần 218 thông thứ 2(9) Sự khác biệt giải thích ba yếu tố Thứ nhất, tác giả chọn thời điểm tiến hành can thiệp sớm (4 tháng), tỷ lệ thành công bao gồm trường hợp tự khỏi Thứ hai, chủ động chọn trẻ chưa có can thiệp trước giới hạn tuổi cao nghiên cứu (48 tháng) Điều hạn chế trường hợp tắc nghẽn phức tạp bất thường vùng mũi kèm thường xảy trẻ lớn Cuối cùng, tác giả tiến hành bẻ cuống mũi tồn mẫu nhằm làm thơng thống vị trí lỗ đổ ống lệ mũi vào hốc mũi Khi phân tích tỷ lệ thành cơng theo nhóm tuổi nhận thấy tỷ lệ giảm dần theo nhóm tuổi Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Sự khác biệt đặc điểm bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh, tỷ lệ tắc nghẽn phức tạp, phối hợp với bất thường vùng sọ mặt, mũi xoang tăng cao trẻ lớn, làm giảm tỷ lệ thành công thủ thuật thông lệ đạo Nghiên cứu tác giả Wallace cho tỷ lệ thành cơng 96,4% nhóm từ 12 đến 24 tháng; 84,5% nhóm 24 tháng(10) Tỷ lệ cao so với nghiên cứu chúng tôi, tác giả Wallace tiến hành thơng lệ đạo trẻ khơng có tiền can thiệp trước Tỷ lệ thành cơng tỉ lệ nghịch với số lần can thiệp thơng lệ đạo trước Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, tương quan nghịch tỷ lệ thành công số lần can thiệp thơng lệ đạo trước đó, mức độ tương quan thấp (R = - 0,38) Trong nghiên cứu trước chưa có phân tích ghi nhận mối tương quan có lẽ phần hầu hết nghiên cứu tiến hành lần thông chuyển sang áp dụng phương pháp điều trị khác phẫu thuật đặt ống nong lệ đạo, phẫu thuật tiếp túi lệ - mũi… không cố gắng tiến hành thông lại nhiều lần nước ta Trong nước ta nay, tâm lý sợ gây mê thân nhân bệnh nhi kèm với tình trạng thiếu trang thiết bị đội ngũ nhân viên y tế chuyên mắt nhi, gây mê nhi sở y tế tỉnh nên hầu Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 hết bệnh nhi thất bại với thông lệ đạo thường định tiếp tục thông lại nhiều lần Tỷ lệ phẫu thuật đặt ống bệnh nhân thấp gần khơng có bệnh nhi định phẫu thuật tiếp túi lệ - mũi Thực trạng kéo dài làm tăng khả tổn thương đường dẫn lệ, tạo sẹo xơ… ảnh hưởng đến kết thành công phương pháp khác sau Tỷ lệ thành cơng phân bố theo ngun nhân: Đối chiếu kết với tác giả khác, nhận thấy nguyên nhân hẹp điểm lệ, tỷ lệ thành công tương tự với tác giả Mac Ewen Wallace Đối với trường hợp tắc nghẽn ống lệ mũi, tỷ lệ thành công nghiên cứu (90,9%) cao so với tác giả Mac Ewen (85,0%) thấp tác giả Wallace (100%) có lẽ chênh lệch cỡ mẫu Đối với trường hợp chảy nước mắt chức năng, tỷ lệ thành công nghiên cứu tương tự kết tác giả Kouri, cao so với tác giả Mac Ewen (25%) Wallace (55,6%) Điều lý giải thời gian theo dõi tác giả Kouri sau thủ thuật tháng tác giả Mac Ewen Wallace đánh giá sau tháng Do đó, có số trường hợp chảy nước mắt chức tự khỏi sau thời gian theo dõi khiến cho tỷ lệ thành công tăng Đáng lưu ý, kết nghiên cứu cho thấy có 12,9% trường hợp tắc lệ đạo bẩm sinh có nguyên nhân từ bất thường vùng mũi Nếu khơng có hỗ trợ nội soi, trường hợp thất bại với nhiều lần thông lệ đạo “mù” lập lập lại mà không xác định nguyên nhân thất bại Trong đó, với kết hợp nội soi mũi, bất thường quan sát trực tiếp can thiệp đơn giản bẻ cuống mũi với tỷ lệ thành công cao, giúp bệnh nhi tránh phải thông lại nhiều lần, tránh chịu phẫu thuật đặt ống khơng đáng có Biến chứng Có mắt bị chảy máu lúc thủ thuật, nhiên tình trạng chảy máu nhẹ, tự cầm sau 2-5 phút không gây ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Tình trạng chảy máu biến chứng phổ biến thủ thuật thông lệ đạo, ghi nhận tất báo cáo tác giả khác Có mắt (16,1%) xuất biến chứng thông sai đường biểu hình ảnh đầu que thơng niêm mạc vùng hốc mũi thoát vị trí bất thường Đây trường hợp bị hẹp đầu xa ống lệ mũi màng tắc nghẽn dày Tất trường hợp hợp mở rộng dao nội soi thông lại hệ thống giải phẫu đường dẫn lệ nhờ hướng dẫn phương tiện nội soi Nếu khơng có kết hợp nội soi mũi, biến chứng nêu khơng phát kịp thời Do đó, thực bơm rửa lệ đạo kiểm tra, tạo nên tình trạng sưng nề vùng mi – hốc mắt, gây đau cho bệnh nhi tạo tâm lý lo lắng cho thân nhân Có thể nói, ưu điểm bật việc kết hợp nội soi vào thủ thuật thơng lệ đạo Ngồi việc làm giảm tỷ lệ biến chứng, nội soi giúp nâng cao tỷ lệ thành công cho phương pháp thông lệ đạo việc điều trị bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh KẾT LUẬN Trong điều trị bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh, phương pháp thông lệ đạo kết hợp nội soi mũi cho tỷ lệ thành công cao 90,3% Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào nguyên nhân tỷ lệ nghịch với số lần can thiệp thơng lệ đạo trước Nội soi mũi giúp phẫu thuật viên quan sát trực tiếp thương tổn, phân loại nguyên nhân hạn chế biến chứng thông sai đường TÀI LIỆU THAM KHẢO Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Cakmak SS (2010), “Is it necessary to accompany probing with endoscopy in cases of congenital nasolacrimal canal obstruction ?” International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 74 (9), pp.1013-1015 Elmorsy S (2010), “Endoscopic assisted probing for symptomatic congenital nasolacrimal duct obstruction after one year of age” Rhinology, 48 (1), pp.100-103 219 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Gardiner JA (2001), “The role of nasal endoscopy in repeat peadiatric nasolacrimal duct probing” J AAPOS, (3), pp.148152 Katowitz JA (2002), “Management of pediatric lower system: probing and silastic intubation” Pediatric Oculoplastic Surgery, Springer, pp.309-324 Kouri AS (2008), “Result of endoscopic assisted probing for congenital nasolacrimal duct obstruction in older children” International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 72 (6), pp.891-896 Lueder GT (2009), “Pediatric lacrimal disorders” Pediatric Ophthalmology current thought and a practical guide Springer, chapter 20, pp.276-279 220 10 MacEwen CJ (2001), “Value of nasal endoscopic and probing in diagnosis and management of children with congenital epiphora” British Journal Ophthalmology, 85, pp.314-318 MacEwen CJ, Young JD (1991), “The fluorescein disappearance test: an evaluation of its use in infants” Journal Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 28 (6), pp.302-305 Ossama MH (2010), “Nasal endoscopic visualization and management of leading causes of probing failure” Journal of Pediatric Ophthalmology & Strabismus, 47 (4), pp.214-219 Wallace EJ (2006), “Endoscopic assisted probing for congenital nasolacrimal duct obstruction” Eye, 20, pp.998-1003 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt ... tăng tỷ lệ thành công thủ thuật thông lệ đạo đến 87% - 100% Quan trọng hơn, nội soi thể tính 214 Xác định tỷ lệ thành cơng thủ thuật thông lệ đạo kết hợp nội soi mũi điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh. ..t việc kết hợp nội soi vào thủ thuật thơng lệ đạo Ngồi việc làm giảm tỷ lệ biến chứng, nội soi giúp nâng cao tỷ lệ thành công cho phương pháp thông lệ đạo việc điều trị bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sin...m sinh KẾT LUẬN Trong điều trị bệnh lý tắc lệ đạo bẩm sinh, phương pháp thông lệ đạo kết hợp nội soi mũi cho tỷ lệ thành công cao 90,3% Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào nguyên nhân tỷ lệ nghịch vớ