Cú 2 phương phỏp phổ biến trong phẫu thuật thoỏt vị đĩa đệm là lấy nhõn thoỏt vị đơn thuần và lấy thoỏt vị kết hợp đặt dụng cụ
1.4.2.1. Phẫu thuật lấy thoỏt vị đơn thuần
Phẫu thuật mổ mở kinh điển:
Đõy là phương phỏp phẫu thuật đó cú từ rất lõu, ngày càng được hoàn thiện, vẫn cũn được coi là phương phỏp chuẩn, kinh điển và ớt tốn kộm hơn so với cỏc kỹ thuật mổ mới xuất hiện trong thời gian gần đõy. Mục đớch của phẫu thuật là tiếp cận trực tiếp vào vị trớ tổn thương để lấy bỏ phần nhõn thoỏt vị hoặc thực hiện cỏc kỹ thuật giải ộp thần kinh…
Căn cứ vào đường tiếp cận vị trớ thoỏt vị, cú hai phương phỏp mổ khỏc nhau:
- Mổ lối trước:
Đi vào khoang sau phỳc mạc, cắt bỏ dõy chằng dọc trước và lấy bỏ nhõn nhày thoỏt vị cựng một phần bao xơ. Tuy nhiờn, phương phỏp này gần như khụng cũn được ỏp dụng trong lấy thoỏt vị đĩa đệm đơn thuần, thường là thỡ đầu của phương phỏp mổ thay đĩa đệm hoặc ghộp xương đường trước.
- Mổ lối sau:
Đõy là phương phỏp mổ mở phổ biến nhất, sau khi búc tỏch khối cơ cạnh sống, một phần cung sau được cắt bỏ, dõy chằng vàng được lấy đi để tiếp cận vị trớ thoỏt vị đĩa đệm để giải phúng chốn ộp.
Hỡnh 1.11. Phẫu thuật lấy nhõn thoỏt vị
Phương phỏp mổ thoỏt vị đĩa đệm vi phẫu (Microdiscectomy)
Năm 1965 Gazi Yazasrgil [70] nghiờn cứu và giới thiệu dụng cụ và kỹ thuật vi phẫu, trong đú cú vi phẫu thuật lấy nhõn đĩa đệm.
Năm 1977, kỹ thuật vi phẫu được đồng loạt cụng bố bởi 2 tỏc giả Yasargil tại Thụy Sĩ và Caspar tại Đức. Và 2 năm sau đú (1979) được sử dụng rộng rói trờn toàn nước Mỹ thụng qua bỏo cỏo của Williams [43,53] trờn 532 bệnh nhõn được ỏp dụng kỹ thuật vi phẫu cho kết quả phục hồi nhanh chúng sau mổ và làm giảm tỷ lệ tỏi phỏt sau mổ. Cỏc tỏc giả trờn đều cho rằng mặc dự kết quả theo dừi sau mổ lõu dài là như nhau nhưng kỹ thuật vi phẫu hỗ trợ việc lấy bỏ đĩa rộng rói, giỳp giải ộp rễ hiệu quả và giảm tỷ lệ tỏi phỏt ở bệnh nhõn sau mổ, đồng thời đảm bảo tớnh thẩm mỹ, giảm số lượng mỏu mất so với
những bệnh nhõn mổ mở thụng thường. Nghiờn cứu trờn nhiều nhúm bệnh nhõn ngẫu nhiờn cho thấy tỷ lệ thành cụng của phương phỏp đạt tới từ 88- 98,5% vượt xa so với dự đoỏn ban đầu là từ 75-80%.
Từ 1994, sử dụng hệ thống ống nong trong phẫu thuật ớt xõm lấn với kớnh vi phẫu cắt đĩa đệm: Tiếp cận thoỏt vị đĩa đệm giống như phẫu thuật mổ mở song ớt tàn phỏ cấu trỳc giải phẫu hơn giỳp rỳt ngắn thời gian phục hồi.
Năm 1998, Smith và Folley [43] đó giới thiệu kỹ thuật MED và thực hiện 100 bệnh nhõn với tỷ lệ thành cụng khỏ cao.
Phẫu thuật nội soi điều trị TVĐĐ:
Việc sử dụng nội soi cột sống bắt đầu từ khi Burman ở New-york năm 1931[43]. Phương phỏp lấy đĩa đệm nội soi qua lỗ liờn hợp được Hijikata [53] mụ tả đầu tiờn vào năm 1972 và được Kambin phỏt triển trở thành phương phỏp khỏ phổ biến hiện nay trờn thế giới. Phương phỏp này cũng được một số tỏc giả như Anthony Yeung, Martin Knight, Sang Ho Lee, Thomas Hoogland ủng hộ. Hiện nay, với hệ thống nội soi mới nhất cho phộp lấy được cả cỏc thoỏt vị đó vỡ và di rời trong ống sống, điều mà trước kia mọi người nghĩ là chỉ cú mổ mở mới giải quyết được.
Tại Việt Nam, từ 2 năm nay Bệnh viện Việt Đức đó triển khai phẫu thuật nội soi trong điều trị thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Đõy là một phẫu thuật mới ỏp dụng ở Việt Nam, là nhu cầu của rất nhiều bệnh nhõn.
Nhỡn chung phẫu thuật nội soi đem lại nhiều ưu điểm như: thời gian nằm viện ngắn (1-2 ngày), phương phỏp mổ an toàn (vỡ bệnh nhõn tỉnh nờn khi dụng cụ chạm hoặc cạnh tổ chức thần kinh sẽ thấy đau hoặc tờ chõn), sau mổ đau rất ớt (vỡ tổn thương phần mềm ớt nhất), bảo vệ được cỏc thỏnh phần phớa sau của cột sống (khụng làm mất vững). Tuy nhiờn phẫu thuật chỉ nờn ỏp dụng cho cỏc trường hợp thoỏt vị thể lỗ liờn hợp, ngoài lỗ liờn hợp, thể trung
tõm lệch bờn, khụng cú hẹp ống sống kốm theo, khụng mất vững cột sống. Chống chỉ định trong cỏc trường hợp thoỏt vị quỏ to gõy chốn ộp đuụi ngựa, thoỏt vị thể trung tõm, hẹp ống sống, mất vững cột sống.
Điều trị TVĐĐ cột sống cú sử dụng súng cao tần:
Nguyờn lý của việc sử dụng năng lượng súng cao tần trong điều trị bệnh TVĐĐ là kớch hoạt quỏ trỡnh điện phõn trong cỏc dung dịch trung gian truyền dẫn cú trong nhõn nhầy TVĐĐ như dung dịch muối, tạo ra dũng Plasma cú độ tập trung cao và chớnh xỏc. Cỏc phần tử được kớch hoạt bởi dũng Plasma mang năng lượng phự hợp để phỏ vỡ liờn kết phõn tử trong mụ liờn kết, dẫn tới mụ liờn kết bị tan ró ở nhiệt độ tương đối thấp (40 đến 70ºC). Kết quả là một thể tớch mụ đớch cần loại bỏ dược tiờu huỷ với một tổn thương tối thiểu cho cỏc mụ lõn cận . Đú là một quy trỡnh diễn ra cú kiểm soỏt, khụng gõy núng và được thực hiện bởi một cụng nghệ cú tờn gọi là Coblation
(Coblation Technology).
Ưu điểm của cụng nghệ Coblation là tạo ra năng lượng với nhiệt độ thấp với súng Radio khụng trực tiếp đi qua mụ trong quỏ trỡnh xử lý nờn khụng làm núng tổ chức. Hầu hết nhiệt toả ra trong quỏ trỡnh tạo plasma (quỏ trỡnh ion hoỏ). Những ion này bắn phỏ tổ chức trờn đường đi của chỳng, khiến những liờn kết phõn tử bị phỏ vỡ thành từng mảnh, kết quả làm mụ bị tan ró và phõn huỷ (Hỡnh 1.8)
Hỡnh 1.12: Liờn kết phõn tử bị phỏ vỡ từng mảnh
Điều trị bằng súng cao tần được ứng dụng từ những năm 1995. Phương phỏp này được Singh V và Derby R [45] thực hiện đầu tiờn vào năm 2001 và được hiệp hội thuốc và dược phẩm Hoa kỳ (FDA) cụng nhận.
Năm 2002, Cesaroni [41], khi nghiờn cứu khoảng 800 bệnh nhõn điều trị bằng súng cao tần, theo dừi 4-5 năm khụng thấy đau lại là 85-91%, hầu như rất ớt biến chứng.
1.4.2.2. Phẫu thuật lấy thoỏt vị kết hợp dụng cụ
Trong phẫu thuật thoỏt vị đĩa đệm đa phần chỉ lấy đĩa đệm đơn thuần, tuy nhiờn trong những trường hợp thoỏt vị đĩa đệm lớn khi ta lấy nhõn thoỏt vị thường làm mất vững gian đĩa sau mổ, gõy đau lưng sau mổ. Trong những trường hợp đú ta thường kết hợp lấy thoỏt vị với đặt dụng cụ cố định cột sống trong mổ.
Trong phẫu thuật cột sống vựng thắt lưng liờn quan đến sử dụng kết hợp dụng cụ kết hợp cú thể được chia thành 2 phần: dụng cụ cố định và dụng cụ bảo quản chuyển động. Cỏc dụng cụ bảo quản chuyển động được chia ra 4 loại: Thay đĩa nhõn tạo, thay nhõn nhày nhõn tạo, dụng cụ cố định động phớa sau và thay diện khớp nhõn tạo
Hệ thống cố định động phớa sau được chia thành 2 nhúm lớn là dụng cụ liờn gai sau và dụng cụ cố định động phớa sau
Nguyờn lý và tỏc dụng của cỏc hệ thống cố định động [33,45,48].
- Làm vững cột sống với độ mềm mại cao.
- Phõn bố đều tải trọng lờn đĩa đệm và diện khớp trong cả chu vi 360o. - Kiểm soỏt được vận động của cột sống, hạn chế nguy cơ mất vững do phẫu thuật.
- Giữ cho trung tõm xoay ở gần vị trớ sinh lý học.
- Giảm được lực tỏc động lờn diện khớp và khoảng gian đĩa
Là dụng cụ cố định “mềm” ( Softer Stabilization) nờn hạn chế được sự thoỏi húa và tổn thương vựng tiếp xỳc giữa xương với kim loại của dụng cụ, đặc biệt cú ý nghĩa trong những trường hợp bệnh nhõn thiếu xương hoặc loóng xương.
Dụng cụ cố định động phớa sau
- Dõy chằng Graf được đưa vào sử dụng đầu tiờn tại phỏp bởi Dr H.Graf
- Dynesys (Zim-mer Spine) được chế tạo bởi Gilles Dubois 1994
- IsoBar (Scient’X) và AccuFlex (Globus Medical) được sử dụng 1993 tại chõu Âu và 2003 tại Mỹ
Hỡnh 1.13: Hệ thống cố định động liờn cuống phớa sau
Dụng cụ cố định liờn gai sau
Dụng cụ được chế tạo lần đầu tiờn bởi Dr Fred Knowles khoảng 1960. Được biết đến và đưa vào ứng dụng từ 1980, hiện nay hệ thống cố định động cột sống phớa sau đó được ỏp dụng rộng rói ở Mỹ, cỏc nước Chõu Âu và nhiều nước ở Chõu Á [33,37,40,44].
Tư thế con người cú ảnh hưởng đến ỏp lực lờn đĩa đệm, độ rộng lỗ liờn hợp cũng như diện khớp. Ở tư thế cỳi lỗ liờn hợp mở rộng, ỏp lực lờn diện khớp cũng giảm.Michael Fredericson và cs ( 2001 ) nghiờn cứu trờn MRI hai tư thế cỳi và ưỡn tai L5 và S1 đó đưa ra kết luận kớch thước lỗ liờn hợp tăng trong tư thế cỳi và giảm trong tư thế ưỡn. Sung Soo Chung và cs ( 2000 ) cũng đưa ra nhưng kết luận tương tự. Atsushi Fujiwara và cs ( 2000 ) nhận xột về ảnh hưởng của thoỏi húa đĩa đệm và diện khớp đến độ linh hoạt cột sống
thắt lưng. ễng nhận thấy mức độ thoỏi húa đĩa đệm và diện khớp tỷ lệ thuận với mất vững cột sống[26,31].
Trong cỏc trường hợp cố định cột sống bằng vớt qua cuống sẽ làm cứng đoạn cột sống bệnh lý, dẫn đến việc cỏc đoạn cột sống phớa trờn và dưới phải hoạt động tăng lờn bự cho đoạn bị làm cứng, hậu quả bệnh nhõn đau lưng sau mổ, cứng cột sống đoạn cố định, đẩy nhanh quỏ trỡnh thoỏi húa cỏc đoạn cột sống này. Gary Ghiselli và cs ( 2004 ) nhận thấy cú đến 27.4 % bệnh nhõn tổn thương đĩa đệm kế cận sau mổ giải ộp cố định hoặc khụng[36].
Năm 2003, Swanson và cs ở Viện chỉnh hỡnh San Francisco, California đó tiến hành nghiờn cứu ảnh hưởng của dụng cụ liờn gai sau lờn ỏp lực cỏc đĩa đệm ở 8 tử thi với cỏc đĩa từ L2 đến L5 cho thấy dụng cụ khụng làm tăng ỏp lực đĩa đệm đoạn cận kề, và cú tỏc dụng làm giảm ỏp lực khoang gian đĩa đặt dụng cụ [35]. Đến năm2005, Minns cũng đó nghiờn cứu tử thi đưa ra kết luận dụng cụ Silicon DIAM (Dynamic for Interveterbral Assisted Motion) cú tỏc dụng làm giảm ỏp lực khoang gian đĩa đệm ở tầng đặt dụng cụ. Craig M.Wiseman và cs ( 2005 ) tiến hành nghiờn cứu 7 tử thi chỉ ra dụng cụ liờn gai sau làm giảm lực tỏc động lờn diện khớp vựng đặt dụng cụ và khụng ảnh hưởng lực đến vựng lõn cận.
Do đú dụng cụ liờn gai sau ngày càng phỏt triển và được ứng dụng rộng rói trờn thế giới đặc biệt ở chõu Âu. Đó cú nhiều bỏo cỏo đỏnh giỏ kết quả ứng dụng nẹp liờn gai sau trong cỏc bệnh lý cột sống. Tuy nhiờn bờn cạnh đú cũng cú nhiều biến chứng ghi nhận như: tỷ lệ thành cụng thấp trong điều trị trượt đốt sống do thoỏi húa, trật dụng cụ, góy gai sau, hội chứng “ sanwish”, nhiễm trựng, tổn thương thần kinh, nhầm tầng đặt dụng cụ,sự ăn mũn xương và dụng cụ…
Được chỉ định trong:
- Bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng
- Thoỏi húa diện khớp và đĩa đệm
- Bệnh lý cột sống thoỏi húa kốm mất vững
Cú 4 loại dụng cụ phổ biến nhất được biết đến hiện nay là:
- X-stop là dụng cụ được làm từ titanium và PEEK component. Đõy là dụng cụ duy nhất đền nay được FDA chấp nhận từ 2005 sau 2 năm thử nghiện lõm sàng ,sử dụng trong bệnh lý hẹp ống sống 1 tầng và 2 tầng.
- Waliss là hệ thống đấu tiện được sử dung tại chõu Âu từ 1987 và được FDA chấp nhận cho thử nghiệm lõm sàng từ 2007
- DIAM là dụng cụ được làm từ silicon, được sử dụng lần đầu tiờn tại Phỏp năm 1997
- Coffex là dụng cụ liờn gai sau hỡnh chữ U được sử dụng lần đầu tại Phỏp năm 1995
DIAM
Hỡnh 1.14: Hỡnh ảnh dụng cụ liờn gai sau
Hiện nay cú nhiều loại dụng cụ liờn gai sau được đưa vào thử nghiệm lõm sàng như: ExtendSure (của NuVasive ), Promise (của Biomech’s), Biolig (Cousin Biotech), HeliFix (Alphatec), Superion (Vertiflex), In-Space (Synthes), …
Tại Việt Nam, Nguyễn Văn Thạch và cs cũng đó cú bỏo cỏo tại hội nghị chấn thương chỉnh hỡnh toàn quốc thỏng 10/2010 khi ứng dụng dụng cụ Silicon liờn gai sau (DIAM) hỗ trợ điều trị bệnh lý thoỏi húa vựng cột sống thắt lưng cựng, sau thời gian theo dừi trung bỡnh 6 thỏng, cỏc tỏc giả nhận thấy bước đầu cũng cho kết quả khả quan [18].
Từ 2010 tại Bệnh viện Việt Đức đưa vào sử dụng Intra-Spine. Đõy là dụng cụ cố định động cột sống phớa sau nhưng khỏc cỏc dụng cụ liờn gai sau
khỏc, đõy là dụng cụ đi ra phớa trước cột sống hơn và một phần dụng cụ tỳ lờn 2 lam sống. Điều đú hạn chế biến chứng góy gai sau cũng như cố định cột sống vững hơn. Guizzardi và cs ( 2008 ) đưa ra nhận xột ban đầu với kết quả khả quan [40], Nguyễn Vũ (2012) nghiờn cứu trờn 28BN cho kết quả tụt và rất tốt 85.7%, khụng gặp trường hợp nào góy gai sau trong và sau mổ.
Hỡnh 1.15: So sỏnh giữa Intraspine và cỏc dụng cụ liờn gai sau khỏc
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU