Lập danh sỏch bệnh nhõn
Lấy bệnh ỏn trong danh sỏch từ phũng lưu trữ hố sơ Bệnh viện Việt Đức. Thu thập thụng tin từ bệnh ỏn theo phiếu thu thập thụng tin
Đỏnh giỏ tỡnh trạng BN sau mổ, 2 năm bằng cỏch gửi thư mời bệnh nhõn về khỏm lại tại khoa phẫu thuật cột sống hoặc gọi điện thoại cho bệnh nhõn.
Đỏnh giỏ BN sau mổ: khỏm lõm sàng, dựng bộ cõu hỏi cú sẵn, chụp XQ, CT Scanner và cộng hưởng từ với những bệnh nhõn sau mổ trờn 2 năm.
2.2.3.Cỏc nội dung nghiờn cứu
Đặc điểm chung: tờn, tuổi, giới, nghề nghiệp.
Triệu chứng lõm sàng:
- Tiền sử bệnh lý nội khoa, phẫu thuật. - Lý do vào viện.
- Thời gian bệnh sử: là thời gian kể từ khi cú triệu chứng đầu tiờn đến khi bệnh nhõn vào viện.
- Đó được điều trị nội khoa hay chưa, thời gian bao lõu.
- Đau lưng: bệnh nhõn cú thể biểu hiện tư thế chống đau là ngồi nghiờng về một bờn, thường kốm theo co cứng khối cơ cạnh cột sống thắt lưng. Đỏnh giỏ đau lưng dựa vào thang điểm VAS (Visual Analoge Scale pain – cú bảng phụ lục kốm theo).
- Đỏnh giỏ về chức năng cột sống dựa vào “Bảng cõu hỏi đỏnh giỏ về độ giảm chức năng cột sống thắt lưng của Oswestry” (cú bảng phụ lục kốm theo).
- Điểm đau cột sống: khi khỏm ấn trờn mỏm gai cỏc đốt sống bệnh nhõn sẽ thấy đau chúi ở trờn đốt sống bị bệnh.
- Biến dạng cột sống: biểu hiện là thay đổi đường cong sinh lý cột sống thắt lưng (giảm ưỡn, mất ưỡn CSTL hoặc đường cong sinh lý đảo ngược nghĩa là CSTL khụng ưỡn như bỡnh thường mà lại gự), lệch vẹo cột sống.
- Giảm biờn độ hoạt động của CSTL: cỏc động tỏc cỳi, ngửa, nghiờng, xoay cột sống đều bị hạn chế. Chỉ số Schober giảm (<14/10), khoảng cỏch ngún tay – nền nhà tăng.
- Đau kiểu rễ: là đau lan theo đường đi của rễ thần kinh chi phối, điển hỡnh là đau từ thắt lưng lan xuống mụng, đựi, cẳng chõn và bàn chõn. Đau tăng lờn khi vận động thắt lưng, đặc biệt động tỏc ưỡn lưng ra sau, hoặc khi làm tăng ỏp lực ổ bụng như ho, hắt hơi. Đỏnh giỏ đau dựa vào thang điểm VAS.
- Cỏc điểm đau Valleix: dương tớnh khi ấn trờn một số điểm dọc đường đi của dõy thần kinh hụng to thỡ bệnh nhõn đau.
- Dấu hiệu Lasốgure.
- Dấu hiệu Dộjerine: dương tớnh khi ho hay hắt hơi bệnh nhõn đau tăng - Dấu hiệu Siccar: dương tớnh khi gấp bàn chõn về phớa mu chõn, trong khi chõn duỗi thẳng bệnh nhõn sẽ thấy đau.
- Khỏm vận động, cảm giỏc, cơ trũn. - Đỏnh giỏ mức độ hài lũng của BN.
Triệu chứng cận lõm sàng
- Chụp X quang cột sống thắt lưng: tư thế thẳng, nghiờng, X quang động (dynamic), đõy là những phim thường quy và tất cả cỏc BN đều được chỉ định chụp.
Đỏnh giỏ cỏc hỡnh ảnh trờn phim chụp X quang: mất đường cong sinh lý, gai xương, hẹp khe khớp, chiều cao lỗ liờn hợp. Đỏnh giỏ cột sống cú mất vững khụng. Đo kớch thước lỗ liờn hợp trờn phim chụp XQ nghiờng.
Hỡnh 2.1: X quang cột sống thẳng Hỡnh 2.2: X quang cột sống dynamic
Hỡnh 2.3: Đo kớch thước lỗ liờn hợp và hỡnh ảnh khe khớp
-CT Scanner:
Đỏnh giỏ thoỏi húa diện khớp, ăn mũn xương của dụng cụ - Chụp cộng hưởng từ:
+Phõn loại thoỏt vị +Vị trớ thoỏt vị
+Giai đoạn thoỏi húa đĩa đệm thoỏt vị và đĩa đệm liền kề-
Điều trị phẫu thuật
Mục đớch điều trị là quan trọng nhất là giải quyết triệu chứng đau và cải thiện cỏc rối loạn thần kinh, ngăn ngừa thoỏi húa tiến triển.
- Chỉ định mổ: Bệnh nhõn chẩn đoỏn thoỏt vị đĩa đệm kốm: + Đau kiểu rễ nhiềuảnh hưởng đến cuộc sống và sinh hoạt
+ Rối loạn chức năng thần kinh (rối loạn cảm giỏc, rối loạn vận động) + Đau lưng VAS ≥ 4
+ Điều trị nội khoa phục hồi chức năng đỳng phỏc đồ 3-6 thỏng thất bại - Chỉ định đặt dụng cụ Instraspine:
- Thoỏt vị đĩa đệm: Thoỏt vị đĩa đệm lớn cú nguy cơ mất vững gian đĩa sau mổ lấy thoỏt vị. Dụng cụ được sử dụng nhằm phũng ngừa đau lưng do diện khớp phải chịu tải quỏ lớn sau khi đĩa đệm vựng đú đó bị cắt.
- Hẹp ống sống thắt lưng: Dụng cụ tỏc động đến cấu trỳc xương vựng ống sống và cải thiện tỡnh trạng bệnh lý đốt sống (giảm xung huyết tĩnh mạch, làm gión rộng khe giữa cỏc đốt sống), giảm đau lưng sau mổ do giảm tải được cho diện khớp sau khi kỹ thuật mở cửa sổ xương, cắt cung sau đó được thực hiện. Dụng cụ đặc biệt cú giỏ trị với cỏc trường hợp hẹp lỗ liờn hợp chốn ộp đường ra gõy triệu chứng đau kiểu rễ trờn lõm sàng, sau đặt dụng cụ, chiều cao gian đĩa và lỗ liờn hợp được cải thiện, giải phúng đường ra rễ thần kinh. Theo cỏc tỏc giả nước ngoài, ứng dụng dụng cụ ưu thế với những BN hẹp ống sống cũn trẻ tuổi, vỡ độ tuổi này rất nhạy cảm với vấn đề đau lưng sau mổ.
- Hội chứng diện khớp và đĩa đệm đen: Trong trường hợp này, dụng cụ Silicon được đặt vào một hoặc vài tầng nhằm giảm tải cho đĩa đệm và cỏc khớp phớa sau do hậu quả của quỏ trỡnh thoỏi húa phải chịu tải quỏ mức chịu
đựng. Giải quyết tỡnh trạng đau lưng mạn tớnh kộo dài là mục đớch chớnh của chỉ định này.
- Sau bắt vớt cố định cột sống thắt lưng: Thoỏi húa vựng diện khớp phớa trờn và dưới đoạn cố định do phải chịu tải nhiều hơn. Sau khi cố định, việc ưỡn lưng quỏ nhiều dẫn đến tõm chịu lực chuyển ra sau làm hẹp ống sống. Do đú dụng cụ được sử dụng hữu hiệu khi phối hợp với vớt cố định cột sống nới mà việc giải ộp và/hoặc dụng cụ cố định cú thể ảnh hưởng đến cỏc diện khớp. Dụng cụ cú thể được sử dụng cả ở đoạn trờn và dưới đoạn cố định, nhất là loại cố định đa tầng, nhằm làm chậm quỏ trỡnh thoỏi húa diện khớp và đĩa đệm sau cố định.
- Chuẩn bị mổ:
- BN được chuẩn bị trước mổ như cỏc BN phẫu thuật ngoại khoa khỏc. Giải thớch cho BN trước mổ về cỏch thức phẫu thuật, ưu nhược điểm của phương phỏp phẫu thuật.
- Dụng cụ
Bộ dụng cụ mổ giải ộp CSTL thụng thường Intraspine cỏc cỡ từ 8 – 16
Hỡnh 2.4: Dụng cụ phẫu thuật đặt Intraspine
Hỡnh 2.5: Dụng cụ Intraspine
- Phương phỏp phẫu thuật: gồm hai bước chớnh: Lấy thoỏt vị giải ộp thần kinh nhưng luụn phải bảo tồn dõy chằng trờn gai và đặt dụng cụ liờn gai sau Silicon.
Lấy thoỏt vị
. Gõy mờ toàn thõn hoặc gõy tờ tủy sống (nờn gõy mờ toàn thõn).
. Tư thế BN: nằm sấp, 4 gối độn bằng vật liệu mềm được đặt ở hai vai, hai gai chậu và ở mặt để bảo vệ vựng tỳ đố.
. Đỏnh dấu vết mổ với màn tăng sỏng
Hỡnh 2.6: Tư thế BN và xỏc định vị trớ trờn C-arm
. Rạch da dài 3-4cm.
. Búc tỏch cơ cạnh sống, bộc lộ cung sau, cựng phớa với bờn đau. . Mở cửa sổ xương và dõy chằng vàng
. Vộn rễ vào trong, lấy TVDD và nhõn nhày
. Kiểm tra rễ ở vị trớ trong ống sống và ở lỗ liờn hợp.
Hỡnh 2.7: Rạch da và bộc lộ
Đặt dụng cụ liờn gai sau Silicon:
Sau khi mở rộng ống sống giải ộp thần kinh, chỳng tụi tiến hành:
- Làm sạch tổ chức phần mềm và cỏc thành phần cũn lại của dõy chằng liờn gai ở tầng ống sống được giải ộp ( chuẩn bị chỗ đặt dụng cụ)
- Dựng Distractor banh rộng khoang liờn gai và thử kớch cỡ dụng cụ, đõy là thỡ quan trọng nhất quyết định hiệu quả cũng như tớnh an toàn của dụng cụ sau mổ. Dụng cụ cú 5 kớch cỡ (chiều cao): 8, 10, 12, 14 và 16mm, tựy trường hợp BN cụ thể cú khoảng cỏch liờn gai phự hợp với kớch cỡ nào để quyết định chọn dụng cụ, nếu chỳng ta chọn dụng cụ quỏ bộ tỏc dụng nõng chiều cao khoang gian đĩa và lỗ liờn hợp sẽ khụng đạt được, tỏc dụng chống quỏ ưỡn cột sống sau mổ cũng khụng cú, dẫn đến hạn chế phỏt huy hiệu quả của dụng cụ, dụng cụ quỏ lớn chỳng ta sẽ đối diện nguy cơ góy mỏm gai, đau lưng sau mổ và gự tương đối vựng gian đốt. Theo kinh nghiệm ở cỏc bỏo cỏo khu vực chõu Á và tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viờn Việt Đức, cỡ dụng
cụ thường ỏp dụng cho người chõu Á là 8 - 10mm. Một tiờu chuẩn quyết định độ gión khoang gian mỏm gai đó đến mức phự hợp đặt dụng cụ đú là đỏnh giỏ mức độ “căng” của dõy chằng trờn gai.
Hỡnh 2.8: Thử và đặt dụng cụ
- Đặt và cố định dụng cụ - Dẫn lưu, đúng vết mổ.
Hỡnh 2.9: Kỹ thuật đặt Intraspine
Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật
- Cỏc biến chứng xảy ra trong mổ (rỏch màng cứng, tổn thương rễ, góy mỏm gai), biến chứng trong thời gian hậu phẫu (chảy mỏu, nhiễm trựng, liệt vận động, tờ bỡ, đỏi khụng tự chủ, di lệch dụng cụ…)
- Đỏnh giỏ kết quả khỏm lại
+ Triệu chứng lõm sàng: so sỏnh cỏc triệu chứng lõm sàng sau mổ với triệu chứng trước mổ dựa vào cỏc tiờu chuẩn:
Cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS, chức năng cột sống sau mổ theo thang điểm ODI, mức độ hài lũng theo thang điểm Macnab, tỷ lệ tỏi phỏt sau mổ:
+ Triệu chứng cận lõm sàng
Chụp X quang thẳng nghiờng và XQ động sau mổ để: Đỏnh giỏ mức độ vững cột sống sau mổ, vị trớ dụng cụ và biến chứng di lệch dụng cụ, đo chiều cao lỗ liờn hợp để so sỏnh đỏnh giỏ sự cải thiện so với trước mổ.
Chụp cộng hưởng sau 2 năm để: đỏnh giỏ cỏc chỉ số cải thiện về độ thoỏi húa đĩa
2.3.Xử lý số liệu
Tớnh cỏc tỷ lệ phần trăm (%) và giỏ trị trung bỡnh, so sỏnh sự thay đổi cỏc triệu chứng trước và sau mổ với test X2, sự khỏc biệt cú ý nghĩa khi p< 0,05. Sử dụng phần mềm SPSS 16.0
2.4.Đạo đức trong nghiờn cứu
Giữ bớ mật thụng tin riờng của bệnh nhõn
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Chỳng tụi thu thập 46 hồ sơ đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu tại kho lưu trữ Bệnh viện Việt Đức được phẫu thuật trong thời gian 01/2011 – 06/2011, gọi điện thoại và viết thư mời BN khỏm lại. Kết quả cú 41 BN khỏm lại. Cỏc BN khỏm lại đều được chụp XQ thẳng, nghiờng, XQ động và MRI CSTL, cú 03 BN chụp được CT Scanner CSTL. Kết quả nghiờn cứu thu được:
3.1.Đặc điểm chung 3.1.1.Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi Bảng 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi Nhúm tuổi n Tỷ lệ(%) < 30 9 19.6 30 – 40 17 37 40 – 50 10 21.7 50 – 60 9 19.6 > 60 1 2.2 Tổng số 46 100 Nhận xột:
Trong số 46 bệnh nhõn nhận thấy độ tuổi 30-40 là hay gặp nhất chiếm 37%, độ tuổi trờn 60 gặp ớt nhất chỉ cú 01BN
Biểu đồ 3.1: Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi 3.1.2. Phõn bố bệnh nhõn theo giới Bảng 3.2.Phõn bố bệnh nhõn theo giới Giới n Tỷ lệ(%) p Nam 27 58.7 0.238 Nữ 19 41.3 Tổng 46 100
Nhận xột: Tỷ lệ phõn bố giới tớnh trong bệnh TVDD khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ, test X với p=0.238>0.05.
Biểu đồ 3.2: Phõn bố bệnh nhõn theo giới 3.1.3. Nghề nghiệp Bảng 3.3.Nghề nghiệp (nhúm) Nghề nghiệp n Tỷ lệ(%) Lao động nhẹ 22 47.8 Lao động nặng 24 52.2 Tổng số 46 100
Nhận xột: Tỷ lệ bệnh nhõn tham gia cụng việc lao động nặng và cỏc cụng việc văn phũng là như nhau, khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với test X, p>0.05.
3.1.4. Bệnh cảnh lõm sàng
Bảng 3.4.Thời gian từ lỳc bị bệnh đến lỳc nhập viện
Thời gian khởi bệnh n Tỷ lệ(%)
< 1 thỏng 3 6.5 1 – 3 thỏng 11 23.9 3 – 6 thỏng 9 19.6 >6 thỏng 23 50 Tổng số 46 100 Nhận xột: Bảng trờn nhận thấy phần lớn bệnh nhõn đến mổ cú khoảng thời gian mắc bệnh lớn hơn 6 thỏng chiếm 50%.