QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
1.10.1. Trên thế giới
Với sự phát triển và ứng dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới, ngày nay người ta đã biết một tỷ lệ không nhỏ đau thắt lưng và đau thần kinh tọa là do TVĐĐ. Điều này cũng được kiểm chứng trong và sau phẫu thuật.
Nancy Manus-Garlinghouse (1985) nghiên cứu hiệu quả của sự kết hợp phương pháp kéo giãn cột sống với nhiệt trị liệu cùng với bài tập duỗi cột sống McKenzie trong điều trị TVĐĐ CSTL. Kết quả cho thấy, bệnh nhân hết đau kiểu rễ ở chân, chỉ còn đau ở vùng hông. Sau 2 tuần điều trị, tình trạng đau giảm rõ, độ ưỡn cột sống được cải thiện, người bệnh hết đi khập khiểng [50].
29
Gladys Nwuga và Vincent Nwuga (1985) nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân TVĐĐ CSTL ở nhóm bệnh nhân áp dụng bài tập Williams và nhóm kia sử dụng bài tập duỗi McKenzie. Nghiên cứu thực hiện với 62 bệnh nhân, 31 đối tượng cho mỗi nhóm. Kết quả cho thấy, phương pháp McKenzie là có giá trị rõ rệt hơn so với bài tập Williams về khả năng phục hồi vận động, góc nâng thẳng chân, thời gian trung bình điều trị, mức độ giảm đau, khả năng ngồi lâu, và cả mức độ tái phát bệnh [39]. Nghiên cứu của Ponte và cộng sự cũng cho kết quả tương tự [57].
Broetz, Burkard, Weller (2010) nghiên cứu theo dõi trong thời gian 5 năm ở 50 bệnh nhân TVĐĐ CSTL có triệu chứng điều trị bằng phương pháp VLTL có tập vận động cột sống đã cho kết quả tốt [32].
Các tác giả Australia gồm Andrew J Hahne, Jon J Ford và cộng sự (2010) nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh lý ép rễ thần kinh do TVĐĐ CSTL bằng chương trình VLTL . Đối tượng gồm 95 bệnh nhân, kết quả nghiên cứu bệnh nhân cải thiện về điểm số chức năng Oswestry 15,9 điểm, 80% số bệnh nhân cải thiện tình trạng chung có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Các tác giả kết luận, bệnh nhân TVĐĐ CSTL điều trị bằng vật lý trị liệu đạt được sự cải thiện rõ về điểm số chức năng Oswestry, khả năng làm việc và tình trạng sức khỏe chung [29].
Allison R. Gagne và Scott M. Hason (2010) nghiên cứu trường hợp bệnh nhân 49 tuổi bị chèn ép rễ L5 do TVĐĐ L5-S1 điều trị bằng bài tập duỗi McKenzie kết hợp kéo giãn cột sống. Bệnh nhân thực hiện bài tập duỗi gồm các động tác nằm sấp, nằm sấp trên khuỷu tay, nằm sấp duỗi khuỷu tay, đứng duỗi lưng ra phía sau. Kết quả khi bệnh nhân xuất viện (sau 5 tuần điều trị), bệnh nhân hết đau, mức độ đau theo thang nhìn VAS từ 7/10 thành 0/10, chỉ số chức năng Oswestry từ 36% thành 0%, tình trạng đau và chức năng cải thiện rõ rệt [27].
30
1.10.2. Nghiên cứu ở Việt Nam
Lê Thị Kiều Hoa (2001) nghiên cứu hiệu quả phục hồi vận động ở 33 bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng-cùng bằng máy kéo Eltrac 471. Theo tác giả, kéo giãn cột sống thực sự có hiệu quả với TVĐĐ mức độ nhẹ và vừa, thời gian TVĐĐ càng ngắn thì hiệu quả điều trị bằng kéo giãn càng cao. Kết quả phục hồi vận động là 78,8%. Đây là phương pháp điều trị bảo tồn an toàn và hiệu quả [11].
Nguyễn Văn Hải (2007) nghiên cứu hiệu quả điều trị đau dây thần kinh tọa do TVĐĐ CSTL bằng phương pháp bấm kéo nắn. Theo tác giả, 72,9% số bệnh nhân hết đau, 70,8% bệnh nhân phục hồi khả năng vận động, các bệnh nhân có thời gian mắc bệnh càng ngắn, tuổi càng trẻ thì kết quả điều trị càng tốt và nhanh [9].
Hà Hồng Hà (2009) nghiên cứu hiệu quả điều trị đau thần kinh tọa do TVĐĐ CSTL bằng áo nẹp mềm CSTL. Theo nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân lao động nặng chiếm tỷ lệ cao 71%, vị trí TVĐĐ chủ yếu là đĩa đệm L4– L5, L5-S1 chiếm 81%. Ở bệnh nhân mang áo nẹp có kết quả giảm đau, cải thiện chức năng sinh hoạt và tầm vận động cột sống tốt hơn nhóm không mặc áo nẹp [7].
Trần Quốc Khánh (2004) nghiên cứu hiệu quả bài tập McKenzie ở đối tượng đau thắt lưng thông thường ở công nhân công ty dệt may Huế [14].
Nguyễn Thành Tuyên (2010) đánh giá hiệu quả bài tập McKenzie cột sống cổ kết hợp vật lý trị liệu ở đối tượng bệnh nhân TVĐĐ cột sống cổ, kết quả cho thấy có 83,3% đạt kết quả điều trị tốt [25]. Tuy nhiên việc đánh giá về hiệu quả bài tập duỗi McKenzie để điều trị các bệnh nhân TVĐĐ CSTL thì chưa có nghiên cứu nào thực hiện.
31
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và kết quả hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.
- Bệnh nhân có thời gian bị bệnh > 1 tuần.
- Bệnh nhân không có chống chỉ định tập bài tập duỗi cột sống thắt lưng. - Bệnh nhân TVĐĐ mức độ nhẹ và vừa theo tiêu chuẩn của Nguyễn Xuân Thản và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Không chọn các bệnh nhân có các đặc điểm sau vào nghiên cứu: - Các trường hợp TVĐĐ không có triệu chứng.
- Bệnh nhân TVĐĐ mức độ nặng, TVĐĐ có chỉ định phẫu thuật. - Vẹo CS cấu trúc, trượt đốt sống, thoái hóa nặng, phì đại dây chằng vàng - Phẫu thuật hoặc tiêm cột sống trong vòng 6 tháng.
- Tiền sử gãy xương cột sống.
- Viêm tủy sống, nhiễm trùng hay khối u cột sống.
- Các trường hợp không đủ sức khỏe để tập luyện như: Sức khỏe quá yếu, đau các khớp khuỷu tay, bàn tay nặng, gãy xương chi trên hoặc mắc bệnh lý như suy tim, lao phổi, bệnh gan thận nặng.
- Không tuân thủ điều trị.
Ngoài ra, chúng tôi tiến hành làm thử nghiệm duỗi cột sống thắt lưng. Bệnh nhân nằm sấp, bảo bệnh nhân duỗi CSTL, có hai tình huấn xảy ra:
32
- Nếu triệu chứng đau theo kiểu rễ tăng lên, đau lan ra xa hơn đến bàn chân thì chống chỉ định tập.
- Nếu triệu chứng đau không lan xa hơn thì chọn vào nghiên cứu [3][47].
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, so sánh, đánh giá trước và sau điều trị.
2.2.2. Cỡ mẫu
Chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ: (Z1-α/2)2
N = x p x q Δ2
Trong đó:
- Z là giá trị thu được từ bảng Z, tương ứng với giá trị α = 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96. - p là tỉ lệ những trường hợp điều trị bằng bài tập McKenzie cột sống thắt lưng có hiệu quả. Theo nghiên cứu của tác giả Broetz D. [32] thì tỉ lệ này là p=0,82.
- q = 1- p = 1- 0,82 = 0,18.
- Δ là khoảng sai lệch cho phép giữa kết quả nghiên cứu với tỉ lệ ước lượng. Ở đây chúng tôi mong muốn Δ = 0,15
Từ công thức trên chúng tôi tính toán được
N = (1,96)2 x 0,82 x 0,18 / (0,15)2 = 25,20 Chúng tôi chọn n = 30. Mỗi nhóm gồm 30 bệnh nhân. Số BN nhóm can thiệp = số BN nhóm chứng = 30.
33
Nhóm chứng (n = 30): Dùng thuốc, các phương pháp vật lý trị liệu bao gồm chiếu đèn hồng ngoại, điện phân, kéo giãn cột sống (sau khi chiếu đèn và điện phân).
Nhóm can thiệp (n = 30): Dùng thuốc, các phương pháp vật lý trị liệu như trên kèm theo bài tập duỗi McKenzie.
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 2.2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.2.3.1. Dùng thuốc
o Thuốc giảm đau: Paracetamol 500mg, uống ngày 03 viên, chia 3 lần.
o Thuốc giãn cơ: Mydocalm 150mg, uống ngày 02 viên, chia 2 lần.
o Vitamin 3B, uống ngày 03 viên, chia 3 lần.
2.2.3.2. Vật lý trị liệu
- Hồng ngoại: Thời gian chiếu 15-20 phút/lần, điều trị 1lần/ngày. - Điện phân: So Sánh Bệnh nhân TVĐĐ CSTL có đủ tiêu chuẩn chọn bệnh n = 60 Nhóm can thiệp n = 30 Nhóm chứng n = 30 Kết quả Kết quả Kết luận
34
Sử dụng dòng điện một chiều đều, điện cực dương là Lidocain 2%, điện cực âm là nước muối sinh lý, thời gian 10-15 phút/lần, liều điều trị 0,01- 0,1mA/cm2, 1lần/ngày (sử dụng máy BME của Trường đại học Bách Khoa sản xuất năm 2005).
- Kéo giãn cột sống thắt lưng:
Chúng tôi sử dụng máy TM-300, nhãn hiệu ITO của Nhật bản, là loại máy kéo giãn cột sống được điều khiển hoạt động bằng bộ vi xử lý cho chế độ kéo liên tục và ngắt quãng. Máy được thiết kế hiện đại và dễ sử dụng, an toàn. Máy gồm hai phần: đầu máy và bàn kéo được liên hệ với nhau bởi một dây kéo. Thời gian kéo từ 15-20 phút/lần, kéo 1lần/ngày, lực kéo ban đầu 1/2 trọng lượng cơ thể, sau đó tăng dần lên theo sự đáp ứng của bệnh nhân, tối đa là 2/3 trọng lượng cơ thể. Trong lúc kéo giãn, bệnh nhân nằm thư giãn thoải mái.
2.2.2.3. Bài tập duỗi McKenzie
Trong điều trị TVĐĐ CSTL thể ra sau, theo nguyên lý của McKenzie và nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng bài tập ở tư thế duỗi, bao gồm các bài tập sau:
Bài tập 1: Nằm sấp thƣ giãn
Người bệnh nằm sấp, hai tay đặt dọc thân mình, đầu quay sang một bên, hít thở sâu vài lần sau đó nằm thư giãn, duy trì tư thế này trong 2 đến 3 phút.
Hình 2.1. Nằm sấp thư giãn [52].
Đây là bài tập hỗ trợ trước tiên, được thực hiện lúc bắt đầu tập luyện, và là bài tập chuẩn bị cho bài tập 2. Thực hiện bài tập này 3-6 lần trong ngày, cũng có thể nằm tư thế này khi nghỉ ngơi.
35
Bài tập 2: Nằm sấp và duỗi thân ở tƣ thế chống trên hai khuỷu tay
Bắt đầu từ tư thế nằm như bài tập 1, đặt 2 khuỷu tay bên dưới vai, rồi duỗi thân và chống trên 2 khuỷu tay, hít thở sâu vài lần để cho các cơ vùng thắt lưng thư giãn hoàn toàn.
Duy trì tư thế này trong 2 đến 3 phút hoặc lâu hơn nếu cảm thấy dễ chịu. Mỗi ngày tập 3-6 lần. Bài tập này chuẩn bị cho bài tập 3.
Hình 2.2. Nằm sấp và duỗi thân ở tư thế chống trên hai khuỷu tay [52].
Bài tập 3: Duỗi thân ở tƣ thế nằm sấp chống trên hai bàn tay
Bắt đầu từ tư thế nằm sấp như bài tập 1, đặt 2 bàn tay dưới vai, dần dần dùng lực 2 tay để nâng thân mình lên trong giới hạn đau chịu được tạo nên một sự võng thắt lưng.
Chú ý giữ cho khung chậu và cẳng chân áp sát trên sàn tập, duy trì tư thế này trong 1 đến 2 giây (có thể dài hơn nếu bệnh nhân thấy dễ chịu, đau giảm, triệu chứng khu trú lại).
Lúc đầu cần thực hiện dần dần, sau đó nâng dần mức độ ưỡn thân mình về phía sau đến mức có thể được.
Mỗi lần tập, thực hiện bài tập này 10 lần, tập 3-6 lần trong ngày. Đây là bài tập quan trọng.
36
Hình 2.3. Duỗi thân ở tư thế nằm sấp chống trên hai bàn tay [52].
Bài tập 4: Duỗi lƣng ở tƣ thế đứng
Đứng thẳng với 2 chân dạng nhẹ, đặt bàn tay chống hông với các ngón tay hướng ra phía sau. Ưỡn thân về phía sau càng nhiều càng tốt, chú ý giữ hai khớp gối thẳng khi làm động tác, giữ tư thế này trong 1 đến 2 giây rồi trở lại tư thế ban đầu. Cứ sau mỗi lần thực hiện thì cố gắng ưỡn người ra sau thêm một ít nữa để đạt dần đến mức tối đa. Bài tập này có thể được thay cho bài tập 3 khi không thực hiện ở tư thế duỗi lưng khi nằm sấp. Tuy nhiên nó không hiệu quả bằng bài tập 3.
37
Hình 2.4. Duỗi lưng ở tư thế đứng [52].
Ngoài các bài tập đã nêu, người bệnh cần được hướng dẫn để làm giảm sự căng của các mô mềm quanh cột sống thắt lưng khi nằm, đồng thời tạo độ ưỡn cho cột sống thắt lưng, bao gồm:
- Sử dụng 1 vòng đai ngay dưới vùng thắt lưng (vùng eo) khi nằm ngữa hay nằm nghiêng (ví dụ dùng khăn tắm cuộn tròn lại).
- Không nên nằm trên giường với nệm quá mềm hoặc quá cứng.
- Khi tập,vùng thắt lưng bệnh nhân cần được giữ sát với bề mặt giường (hay sàn tập).
2.3. PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ
2.3.1. Thời gian theo dõi, đánh giá
Mỗi bệnh nhân được đánh giá 3 lần: - Lần 1: trước khi nghiên cứu
38
- Lần 3: vào ngày thứ 30 của nghiên cứu hoặc 1 ngày trước khi BN ra viện.
So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm bệnh nhân.
2.3.2. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị
2.3.2.1. Hiệu quả của bài tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu trong điều trị bệnh nhân TVĐĐ CSTL
Chúng tôi đánh giá các chỉ số sau:
- Tình trạng đau thắt lưng và thần kinh tọa.
- Độ giãn của CSTL (theo nghiệm pháp Schöber). - Khoảng cách tay đất.
- Đánh giá mức độ giảm chèn ép rễ thần kinh dựa vào góc Lasègue đo được (Nghiệm pháp nâng cẳng chân thẳng).
- Tầm vận động gập CSTL. - Tầm vận động duỗi CSTL.
- Chức năng sinh hoạt hằng ngày bằng chỉ số OSWESTRY. - Đánh giá hiệu quả điều trị chung.
Cách đánh giá từng chỉ tiêu cụ thể nhƣ sau:
- Đánh giá tình trạng đau:
Mức độ đau đánh giá qua thang nhìn VAS (Visual Analogue Scale)
Thang nhìn là đoạn thẳng nằm ngang dài 100 mm, được đánh số từ 0 đến 10.
Quy ước: điểm số 0 là không đau, điểm số 10 là đau không chịu nổi. Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình trên thang vạch sẵn này. Mức độ đau là độ dài đo được từ điểm 0 đến vị trí BN tự đánh dấu trên thang nhìn (tính bằng mm).
39
Cách cho điểm: coi a là điểm mức độ đau được đánh dấu:
+ Không đau (4 điểm) : với 0 ≤ a < 10
+ Đau nhẹ (3 điểm) : với 10 ≤ a < 40
+ Đau vừa (2 điểm) : với 40 ≤ a < 80
+ Đau nặng (1 điểm) : với 80 ≤ a ≤ 100
- Đánh giá độ giãn CSTL (nghiệm pháp Schöber)
Cách đo: Bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát nhau, hai bàn chân mở một góc 600, đánh dấu ở bờ trên đốt sống S1 rồi đo lên trên 10cm và đánh dấu ở đó, cho bệnh nhân cúi tối đa, đo lại khoảng cách giữa hai điểm đánh dấu, ở người bình thường khoảng cách đó là 14/10 - 16/10 cm.
Gọi d là hiệu số khoảng cách giữa 2 điểm được đánh dấu. Cách đánh giá: + Tốt (4 điểm) : d ≥ 4cm + Khá (3 điểm) : 3cm ≤ d < 4cm + Trung bình (2 điểm) : 2cm ≤ d < 3cm + Kém (1 điểm) : d < 2cm - Khoảng cách tay đất Cách đánh giá: + Tốt (4 điểm) : d ≤ 2cm + Khá (3 điểm) : 2cm < d ≤ 4cm + Trung bình (2 điểm) : 4cm < d ≤ 6cm + Kém (1 điểm) : d > 6cm.
40
- Nghiệm pháp Lasègue
Cách đo: Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, thầy thuốc nâng cổ chân và giữ gối cho chân được thẳng, khi người bệnh thấy đau ở mông và mặt sau đùi thì thôi, Lasègue (+) khi góc đo < 850
. Cách đánh giá: + Tốt (4 điểm) : ≥ 750 . + Khá (3 điểm) : ≥ 60-750 . + Trung bình (2 điểm) : ≥ 45-600 . + Kém (1 điểm) : < 450. - Tầm vận động cột sống thắt lƣng
Sử dụng thước đo 2 cành, một cành cố định và một cành dịch chuyển theo sự di chuyển của thân người, điểm cố định của thước được chia từ 00
- 3600. Chúng tôi đánh giá 2 chỉ số chính là gấp và duỗi cột sống. Đo góc gấp và duỗi cột sống (độ) ở 3 thời điểm là lúc vào viện, sau 15 ngày và sau 30 ngày điều trị.
+ Gấp: giá trị bình thường là >700. Cách đánh giá:
• 4 điểm ≥ 700 • 3 điểm ≥ 600 • 2 điểm ≥ 400 • 1 điểm < 400
+ Duỗi: giá trị bình thường là 350 . Cách đánh giá:
• 4 điểm ≥ 250 • 3 điểm ≥ 200 • 2 điểm ≥ 150 • 1 điểm < 150
- Đánh giá sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày