Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (TT)

ĐẶT VẤN Đ Ề 1. Tí nh cấp thiế t của đề tài Bệnh mạch vành (BMV) là bệnh thường gặp nhất t rong các bệnh lý t im mạch, và đang là gánh nặng về kinh t ế - xã hội t rên t oàn cầu. Việc phát hiện sớm, điều chỉnh các yếu t ố nguy cơ (YTNC) t im mạch đóng vai t rò quan trọng làm giảm t ỷ lệ mắc bệnh, cũng như ngăn ngừa t iến t riển của BMV. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic fatty liver disease - NAFLD) là bệnh thường gặp trong các bệnh lý mạn t ính của gan. Mặc dù là bệnh lý gan, t uy nhiên gánh nặng của NAFLD phần lớn là do các nguyên nhân ác t ính, các biến chứng tim mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành (ĐMV). Bệnh thường đi kèm với các t ình trạng béo phì, rối loạn lipid máu, đái tháo đường type 2 và kháng insulin là những YTNC của bệnh tim mạch xơ vữa như bệnh ĐMV. Do vậy, đã có rất nhiều nghiên cứu t ìm hiểu vai t rò của NAFLD đối với bệnh ĐMV cho thấy, có sự liên quan rõ rệt giữa NAFLD với tổn thương ĐMV như tỷ lệ mắc cao hơn và hơn nữa NAFLD liên quan chặt chẽ với mức độ tổn t hương ĐMV, độc lập với các YTNC t im mạch khác. Ở Việt Nam, chưa thấy có nghiên cứu đầy đủ nào về sự liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và bệnh ĐMV. Vì vậy, việc tìm hiểu vấn đề này có t ính thời sự, khoa học và mang lại lợi ích thực tiễn cho các thầy thuốc trong đánh giá nguy cơ cũng như trong điều t rị BMV.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Q UỐC PHÒ NG VIỆN NGHIÊN CỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHẠM HỒNG PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM S ÀNG, CẬN LÂM S ÀNG VÀ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 9.72.01.07 TÓ M TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘ I - 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HO ÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng PGS.TS Vũ Điện Biên Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiế t đề tài Bệnh mạch vành (BMV) bệnh thường gặp bệnh lý tim mạch, gánh nặng kinh tế - xã hội toàn cầu Việc phát sớm, điều chỉnh yếu tố nguy (YTNC) tim mạch đóng vai trò quan trọng làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, ngăn ngừa tiến triển BMV Bệnh gan nhiễm mỡ không rượu (Nonalcoholic fatty liver disease - NAFLD) bệnh thường gặp bệnh lý mạn tính gan Mặc dù bệnh lý gan, nhiên gánh nặng NAFLD phần lớn nguyên nhân ác tính, biến chứng tim mạch, đặc biệt bệnh động mạch vành (ĐMV) Bệnh thường kèm với tình trạng béo phì, rối loạn lipid máu, đái tháo đường type kháng insulin YTNC bệnh tim mạch xơ vữa bệnh ĐMV Do vậy, có nhiều nghiên cứu tìm hiểu vai trò NAFLD bệnh ĐMV cho thấy, có liên quan rõ rệt NAFLD với tổn thương ĐMV tỷ lệ mắc cao NAFLD liên quan chặt chẽ với mức độ tổn thương ĐMV, độc lập với YTNC tim mạch khác Ở Việt Nam, chưa thấy có nghiên cứu đầy đủ liên quan bệnh gan nhiễm mỡ không rượu bệnh ĐMV Vì vậy, việc tìm hiểu vấn đề có tính thời sự, khoa học mang lại lợi ích thực tiễn cho thầy thuốc đánh giá nguy điều trị BMV Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài Gan nhiễm mỡ không rượu (NAFLD) ghi nhận bệnh gan gia tăng nhanh chóng giới, liên quan mật thiết đến YT NC xơ vữa mạch máu béo phì, RLLP máu, hội chứng chuyển hóa, đề kháng insulin, đái tháo đường Một số nghiên cứu đề cập NAFLD YTNC độc lập liên quan đến xơ vữa mạch máu, đến tổn thương ĐMV Kết luận án trả lời phần vai trò NAFLD BMV, từ giúp cho bác sỹ thực hành lâm sàng có thêm kênh thơng tin để đánh giá nguy mắc bệnh, tiên lượng tổn thương ĐMV Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, số yếu tố nguy tim mạch đặc điểm bệnh gan nhiễm mỡ không rượu bệnh nhân chụp động mạch vành Tìm hiểu mối liên quan bệnh gan nhiễm mỡ không rượu số yếu tố nguy tim mạch với mức độ tổn thương động mạch vành Cấu trúc luận án: - Luận án trình bày 133 trang (khơng kể tài liệu tham khảo phần phụ lục) Luận án gồm phần: Đặt vấn đề trang, Chương T quan tài liệu 34 trang, Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, Chương Kết nghiên cứu 33 trang, Chương Bàn luận 38 trang, Kết luận trang, Kiến nghị trang - Luận án gồm 42 bảng (phần kết 31 bảng), có biểu đồ 15 hình Sử dụng 143 tài liệu tham khảo gồm 29 tài liệu tiếng Việt, 114 tài liệu tiếng Anh Phần phụ lục gồm mẫu bệnh án nghiên cứu, danh sách 179 bệnh nhân nghiên cứu CHƯƠ NG 1: TỔ NG Q UAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh gan nhiễm mỡ không rượu 1.1.1 Định nghĩa bệnh gan nhiễm mỡ không rượu Gan nhiễm mỡ tích tụ bất thường chất béo tế bào gan chủ yếu Triglyceride vượt 5% trọng lượng gan Theo Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology-ACG) Hội T iêu hóa Hoa Kỳ (American Gastroenterological Association - AGA), NAFLD xác định có chứng nhiễm mỡ gan chẩn đốn qua hình ảnh mơ bệnh học mà khơng có ngun nhân khác viêm gan virus, lạm dụng rượu, dùng thuốc gây nhiễm mỡ gan 1.1.3 Chẩn đoán gan nhiễm mỡ khơng rượu Theo ACG/AGA, chẩn đốn gan nhiễm mỡ không rượu cần tiêu chuẩn: - Xác định có nhiễm mỡ gan siêu âm qua chẩn đốn mơ bệnh học - Khơng có chứng lạm dụng rượu - Khơng có ngun khác gây nhiễm mỡ gan - Khơng có kèm theo n guyên gây nên bệnh lý gan mạn tính 1.1.3.1 Tiêu chuẩn khơng lạm dụng rượu Theo Guidelines Ủy ban NAFLD khu vực châu Á - T hái Bình Dương (Asia - Pacific Woking Party on NAFLD) uống tiêu chuẩn rượu/ngày nam (20g ethanol/ngày) t iêu chuẩn rượu/ngày nữ (10g ethanol tương đương 350ml bia, 120ml rượu vang, 45ml rượu mạnh) 1.1.3.2 Chẩn đoán gan nhiễm mỡ qua siêu âm gan Guidelines Ủy ban NAFLD khu vực châu Á - T hái bình dương (Asia - Pacific Woking Party on NAFLD) Hội T iêu hóa Hoa kỳ có tiêu chuẩn: - Gan tăng sáng, mịn đồng (bright liver) - Gan tăng âm so với thận - Mờ cấu trúc mạch máu - Giảm độ xuyên sâu chùm tia siêu âm 1.2 Các yếu tố nguy bệ nh mạch vành 1.2.1 Yếu tố nguy thay đổi - T uổi - Giới - T iền sử gia đình, chủng tộc 1.2.2 Yếu tố nguy thay đổi - T ăng huyết áp - Đái tháo đường: - Rối loạn Lipid máu: - T hừa cân - béo phì béo bụng: - Hút thuốc lá: - Chế độ ăn, uống rượu bia: - Hoạt động thể lực hàng ngày: - Các yếu tố tinh thần - xã hội: 1.2.3 Các yếu tố nguy Một số yếu tố nguy xem xét để đánh giá tổng thể bệnh mạch vành, là: hội chứng chuyển hóa, tiểu đạm vi thể, CRP, interleukin-6 1.3 Cơ chế liên quan gan nhiễm mỡ không rượu bệnh tim mạch 1.3.1 Béo tạng, viêm đề kháng insulin Sự béo tạng viêm mơ mỡ tạng NAFLD làm giải phóng loạt phân tử có khả phát triển đề kháng insulin xơ vữa mạch máu, bao gồm: acid béo tự do, interleukin-6 yếu tố hoại tử u (T NF-), monocyte chemotactic protein cytokine tiền viêm khác Đề kháng insulin làm tiến triển biến chứng tim mạch qua chế tổn thương chức tiểu cầu, làm làm tăng nguy hình thành huyết khối, tiến triển nứt vỡ mảng xơ vữa Kháng insulin thúc đẩy thuyên tắc động mạch thông qua tăng tổng hợp PAI-1 fibrinogen tế bào giảm sản xuất chất hoạt hóa plasminogen mơ làm tiểu cầu phản ứng nhanh tăng kết dính 1.3.2 Viêm đơng máu Các nghiên cứu cho thấy nồng độ marker viêm: CRP, interleukin-6, TNF- ; yếu tố tiền đông máu PAI-1, fibrinogen yếu tố VII marker oxy hóa (như: LDL-C bị oxy hóa, nitrityrosine) bệnh nhân NAFLD cao so với người bình thường Các nghiên cứu cho rằng, yếu tố sinh bệnh NAFLD đóng vai trò quan trọng trình viêm xơ vữa động mạch 1.3.3 Rối loạn lipid máu NAFLD đặc trưng rối loạn thành phần lipid máu, bao gồm: tăng T riglycerid (T G), tăng lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL-C), giảm lipoprotein trọng lượng phân tử cao (HDL-C), tăng lipoprotein trọng lượng phân tử thấp, đậm đặc (small dense) (sdLDL), tăng lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (VLDL-C) tăng apoprotein B100 T G tăng cao làm gia tăng LDL nhỏ, đậm đặc (sd-LDL) Các chứng cho thấy, LDL nhỏ, đậm đặc tăng tính thấm vào nội mạc mạch, tác động lên nội mạc làm giảm NO, tăng gốc tự do, kích thích viêm, xơ vữa, kích thích PAI-1 thúc đẩy sinh tổng hợp thromboxan A2, đặc tính làm tăng nguy xơ vữa mạch máu Hơn nữa, tăng T G giảm HDL-C coi yếu tố nguy tiên đoán biến cố tim mạch, độc lập với LDL-C, mục tiêu điều trị nhằm làm giảm biến cố tim mạch với LDL-C 1.4 Các nghiên cứu liên quan bệnh gan nhiễm mỡ không rượu bệnh động mạch vành Nghiên cứu Aslan U 92 bệnh nhân có định chụp ĐMV theo chương trình cho thấy, nguy có có hẹp ĐMV (OR) bệnh nhân có NAFLD 6,73, khơng NAFLD liên quan với tổn thương nhiều nhánh ĐMV với 100% bệnh nhân NAFLD có tổn thương nhánh ĐMV Nghiên cứu Vincent Wai-Sun Wong 612 bệnh nhân có định chụp ĐMV T ỷ lệ hẹp ĐMV bệnh nhân có NAFLD 84,6% so với 64,1% bệnh nhân khơng có NAFLD (p