Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thành dưới tại Bệnh viện Thống Nhất

Bài viết trình bày việc xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân NMCT cấp thành dưới và phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI, thang điểm Mayo Clinic.

CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP THÀNH DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Châu Văn Vinh1, Hồ Thượng Dũng1, Đồn Văn Đệ2 TĨM TẮT Cơ sở: Nhồi máu tim tình trạng có lượng tim bị hoại tử, hậu thiếu máu tim kéo dài Nguyên nhân chủ yếu nhồi máu tim (NMCT) xơ vữa động mạch gây tắc hẹp hay nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) ni dưỡng vùng Mục tiêu: Xác định số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân NMCT cấp thành phân tầng nguy theo thang điểm TIMI, thang điểm Mayo Clinic Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu tiến cứu, kết hợp nghiên cứu bệnh chứng nghiên cứu phân tích mơ tả mối tương quan, thu thập thơng tin định tính định lượng Kết quả: NMCT cấp thành (NMTD) đơn chiếm tỉ lệ 56,1%, nhồi máu thất phải (NMTP) 43,9% Tỷ lệ nam giới cao nữ giới (71,9% so với 28,1%), tuổi trung bình bệnh nhân 67,5 ± 13,7 Tăng huyết áp (THA) chiếm 66,7%, rối loạn lipid máu (RLLPM) 42,1%, hút thuốc 38,6%, đái tháo đường 28,9%, béo phì 21,9% Triệu chứng đau ngực 88,6%, vã mồ 86,0%, khó thở 83,2%, buồn nơn/ nơn 63,2% Đau thắt ngực điển hình 76.3%, đau thắt ngực khơng điển hình 12,3% có 11,4% bệnh nhân khơng đau ngực Nhóm NMTP nhập viện có Killip IV chiếm tỉ lệ cao (44.0% so với 12,5%) so với nhóm NMTD Tỉ lệ rối loạn nhịp 70,2%, suy tim 46,5%, blốc nhĩ thất 39,5%, (Bloc AV độ III 24,6%), nhịp độ nối 13,2%, rung thất 7,9%, sốc tim 5,3%, có 40% nhóm NMTP vào viện có Block AV III, bệnh mạch vành nhánh chiếm tỉ lệ cao 41,2% Các típ tổn thương nhánh RCA típ B2 36,7%, típ C 32,2%, típ B1 27,8%, típ A 3,3% Nhóm NMTP tổn thương đoạn gần RCA cao nhóm NMTD (44,0% so với 10,9%).Tỉ lệ tử vong Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Chu văn Vinh (chauvanvinhifmt@yahoo.fr) Ngày nhận bài: 15/9/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 20/9/2017 Ngày báo đăng: 25/12/2017 (1) (2) 47 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 12 - 12/2017 24 đầu 0,9%, tử vong thời gian nằm viện 4,4%, Nhóm NMTP có thang điểm TIMI cao nhiều so với nhóm NMTD (52,0% so với 17,0%) Tất bệnh nhân tử vong có thang điểm Mayo clinic cao ≥15 điểm Kết luận: Nhồi máu tim thất phải có triệu chứng lâm sàng có nguy loạn nhịp tim, dẫn truyền sốc tim, tỉ lệ tử vong cao nhồi máu tim thành đơn Cần can thiệp tái thông động mạch vành sớm giúp giảm tỉ lệ tử vong Từ khóa: Nhồi máu có tim cấp thành đơn (NMTD), NMCT cấp thành có kèm thất phải (NMTP), ĐMV (động mạch vành) CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS AND CORONARY ARTERY LESIONS IN THE PATIENTS WITH ACUTE INFERIOR STSEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION AT THONG NHAT HOSPITAL ABSTRACT Background: Myocardial infarction is a condition that there is an amount of any necrotic cardiac muscle, as a result of prolonged myocardial ischaemia The main cause of myocardial infarction (MI) is caused by atherosclerosis that blocks or narrows one or more branches of the coronary artery that supply to the myocardial territories OBJECTIVE: To identify some clinical and subclinical features in patients with inferior MI and risk stratification on a TIMI and Mayo Clinic score METHODS: The design of the study was a descriptive, cross-sectional study, prospective and retrospective, combining case-control studies in analytical and qualitative studies, and qualitative and quantitative data collection Results: Inferior MI was 56.1% and right ventricular infarction was 43.9%, respectively The proportion of men is higher than women (71.9% versus 28.1%), the average age of the patient is 67.5 ± 13.7 Hypertension accounts for 66.7%, dyslipidemia was 42.1%, smoking was 38.6%, diabetes mellitus was 28.9%, obesity was 21.9% Symptoms of chest pain were 88.6%, sweating 86.0%, dyspnea 83.2%, nausea or vomiting 63.2% Typical angina was 76.3%, atypical angina was 12.3%, and 11.4% had no chest pain Inpatient morbidity and mortality in the right ventricular infarction group were higher (44.0% vs 12.5%) compared to those in the inferior MI The rate of arrhythmias was 70.2%, heart failure 46.5%, atrioventricular block 39.5%, (Third-degree atrioventricular block was 24.6%), junctional rhythm 13.2%, ventricular fibrillation 7.9 %, cardiac shock 5.3%, 40% right ventricular infarction had III atrioventricular block, triple vessels disease occupied a high rate of 41.2% The B2, C, B1 and A type of RCA were 36.7%, 32.2%, 27.8%, and 3%, respectively The prevalence of proximal segment lesion of the RCA in right ventricular infarction was higher than that of the inferior MI group (44.0% vs 10.9%), the mortality rate in the first 24 hours was 0.9%, in-hospital death was 4.4% The right ventricular infarction group had a much higher TIMI score than the inferior MI group (52.0% vs 17.0%) All patients with mortality with a Mayo clinic score ≥15 48 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Conclusion: Right myocardial infarction has clinical symptoms and risk of arrhythmias, cardiac conduction and shock, and mortality higher than inferior myocardial infarction Emergency revascularization therapy was to reduce mortality Key words: inferior acute myocardial infarction, right ventricular myocardial infarction, coronary artery disease ĐẶT VẤN ĐỀ Hằng năm Mỹ có triệu người nhập viện NMCT cấp có khoảng 300,000 người tử vong trước nhập viện Tỉ lệ tử vong NMCT cấp chiếm 7% bệnh viện có đơn vị can thiệp ĐMV, 33% bệnh viện khơng có đơn vị can thiệp mạch vành [5], [12] Theo thống kê Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp nhồi máu tim, tử vong 11%, vòng năm (từ 1/1991 đến 10/1995) có 82 trường hợp vào viện NMCT cấp [10] Theo thống kê sở y tế Tp Hồ Chí Minh riêng năm 2000 có 3222 bệnh nhân bị NMCT tử vong 122 trường hợp Trong tháng đầu năm 2001, có 1725 bệnh nhân NMCT [1] Tại Bv Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh: từ năm 1986 – 1996 (10 năm) có 149 Bn NMCT cấp, tử vong: 18,6%, từ năm (07/2004-06/2006) có 50 Bn NMCT cấp ST chênh lên, tỉ lệ tử vong 6% [3], theo nghiên cứu từ năm (01/2009 - 07/2012) có 469 bệnh nhân NMCT cấp, có 226 NMCT cấp ST chênh lên, chiếm 48,2%, 241 bệnh nhân NMCT không ST chênh lên chiếm 51,6%, tỷ lệ tử vong chung 12%, nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi chiếm tỉ lệ tử vong 23,5% [9] NMCT cấp vấn đề sức khỏe cộng đồng quan tâm nước phát triển ngày trở nên thời nước phát triển có Việt Nam Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) Andreas Grüntzig thực lần năm 1977 Zurich (Thụy Sĩ), có nhiều bước tiến vượt bậc mang lại hiệu cao điều trị bệnh mạch vành, tỉ lệ thành công chung nong mạch vành bóng qua da can thiệp cấp cứu đầu khoảng 97% [10] Trên sở đó, chúng tơi nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương ĐMV bệnh nhân NMCT cấp thành dưới” nhằm mục tiêu sau: Xác định số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân NMCT cấp thành Phân tầng nguy theo thang điểm TIMI, thang điểm Mayo Clinic ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhân nhập viện Bv Thống Nhất thời gian từ tháng năm 2013 đến tháng 12.2016 chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên theo tiêu chuẩn chẩn đốn Sau chọn bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp thành bao gồm NMTD NMTP 49 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 12 - 12/2017 Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu tiến cứu, kết hợp nghiên cứu bệnh chứng nghiên cứu phân tích mơ tả mối tương quan, thu thập thơng tin định tính định lượng Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định NMCT cấp thành đồng ý tham gia nghiên cứu có chụp ĐMV can thiệp không can thiệp đặt stent ĐMV Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân NMCT cấp: Các bệnh nhân ghi ECG nghi ngờ viêm màng tim, viêm tim, thuyên tắc phổi… Bệnh nhân NMCT cấp thành vào viện từ chối chụp đm vành can thiệp, điều trị nội khoa Bệnh nhân tử vong khoa cấp cứu nghi ngờ bị nhồi máu tim cấp Được điều trị tái tưới máu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành NMCT cấp có đau ngực kiểu Prinzmetal Xử lý số liệu Nhập liệu phần mềm SPSS xử lý số liệu phần mềm thống kê SPSS 23.0 for windows phần mền Microsoft Office Excel Các liệu nghiên cứu trình bày dạng giá trị trung bình (X), độ lệch chuẩn (SD), giá trị trung vị (Median) Các liệu nghiên cứu trình bày dạng trung bình ± độlệch chuẩn So sánh trung bình (biến số định lượng) nhóm phép kiểm Ttest so sánh tỷ lệ (biến số định tính) chi bình phương (x2), khác biệt có ý 50 nghĩa thống kê với p< 0,05 với độ tin cậy 95% Chẩn đoán NMCT cấp thành dưới: Theo Tổ chức Y tế giới (WHO) chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn sau [6], [13] Lâm sàng có đau thắt ngực (điển hình khơng điển hình) kéo dài 30 phút, khơng đáp ứng với thuốc giãn mạch vành Thay đổi đoạn ST (ST chênh lên T đảo, ST chênh lên 1mm ST chênh xuống), kèm khơng kèm theo xuất sóng Q hoại tử ECG chuyển đạo DII, DIII, aVF Tăng men tim huyết (CK, CK - MB, Troponin) Chẩn đoán nhồi máu tim thất phải Định vị NMCT vùng ST chênh lên ≥ 1mm DII, DIII aVF Xác định có NMTP ST chênh lên ≥ 1mm V4R V3R, V4R [11] KẾT QUẢ Nhóm bệnh nhân NMCT cấp thành đơn (NMTD): 64 bệnh nhân (56,1%), nhóm bệnh nhân NMCT cấp thành kèm nhồi máu thất phải (NMTP): 50 bệnh nhân (43,9%) Phân bố theo giới: tỷ lệ bệnh nhân nam (71,9%) nhiều bệnh nhân nữ (28,1%) Tỷ lệ nam/nữ 2,5 lần Phân bố theo tuổi: Tuổi trung bình bệnh nhân 67,5 ± 13,7; tuổi trung bình giới nam 65,3±13,6 thấp so với giới nữ 73,0± 12,4 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Các yếu tố nguy tim mạch YTNC HTL, n (%) THA, n (%) ĐTĐ, n (%) RLLM, n (%) Béo phì, n (%) Nam (n=82) 43 (52,4) 50 (61,0) 20 (24,4) 38 (46,3) Nữ (n=32) (3,1) 26 (81,3) 13 (40,6) 10 (31,3) Tổngsố (n=114) 44 (38,6) 76 (66,7) 33(28,9) 48 (42,1) P 0,000 0,039 0,086 0,143 20 (24,4) (15,6) 25 (21,9) 0,309 (BMI ≥25) Nhận xét: THA chiếm tỉ lệ cao 66,7%, nữ giới chiếm tỷ lệ cao nam giới có ý nghĩa thống kê (81,3% so với 61,0%), với p = 0,039 Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc 38,6%, nam giới chiếm 52,4%, có bệnh nhân nữ HTL chiếm (3,1%) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 KNhóm NMTD, Tỉ lệ nam giới cao nữ giới gấp 4,3 lần tỷ lệ 1,5 lần nhóm NMTP; nhóm NMTP nhóm bn ≥65t nhiều nhóm bn 0,05 Nhận xét: Tỉ lệ block AV độ III 24,6%, nhóm NMTP chiếm tỉ lệ cao nhóm NMTD (40,0% so với 12,5%), khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê, với P =0,001 Bảng Động học troponin T hs lúc nhập viện sau 24-48giờ Kiểu đau ngực (ĐN) Troponin T hs NMTD NMTP TB±SD (BT < 24,9 pg/ml) (n=64) (n=50) (n=114) Nhập viện (TB±SD) 650±24,2 1440±70,7 996,8±50,1 0,407 3520±33,4 6970±75.5 5033,9±69,8 0,008 24-48h (TB±SD) P Tỉ lệ 5,0 51 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 12 - 12/2017 Nhận xét: Troponin T hs sau 24-48 tăng gấp 5,0 lần so với lúc vào viện (5033,9±69,8 so với 996,8±50,1), nhóm NMTP tăng cao nhóm NMTD, khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm nghiên cứu, với P=0,008 Bảng Các típ tổn thương động mạch vành ĐMV A B1 B2 C RCA, n (%) (3,3) 25 (27,8) 33 (36,7) 29 (32,2) LAD, n (%) (2,6) 23 (20,2) 51 (44,7) 27 (32,5) LcX, n (%) (7,4) 31 (45,6) 23 (33,8) (13,2) Nhận xét: Típ tổn thương thường gặp 83,3%, nôn - buồn nôn 63,2% Điều nhánh RCA típ B2 (36,7%), tiếp phù hợp với sinh lý bệnh NMTP, vị theo típ C (32,2%), típ B1, (27,8%), típ A trí tắc thường đoạn gần đầu đoạn (3,3%), nhánh LAD típ B2 (44,7%), nhánh nhánh ĐMV phải nên diện tổn thương LcX B2 (45,6%) tim rộng hơn, khả giảm cung lượng tim dễ xảy NMTD cấp, dẫn đến khả tụt huyết áp giảm tưới máu cho não BÀN LUẬN gây choáng mặt, choáng ngất nhiều Tuổi trung bình bệnh nhân 67,5 Bệnh nhân NMCT cấp killip IV chiếm ± 13,7 tuổi trung bình giới nam tỉ lệ cao (26,3%) NMTP tỉ lệ 65,3±13,6 thấp so với giới nữ 73,0± 12,4, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p cao (44% so với 12,5%) NMTD < 0.05 Theo tác giả Bùi Văn Minh 64,6 Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống ± 10,2 [9], Đặng Vạn Phước Bv Chợ kê P < 0,05 Kết nghiên cứu chúng Rẫy 61,47±14,96 [9] theo Morrow cao nghiên cứu Mello BH DA 62,0 ± 13,7 [15] Có thể giải thích 19,0% [19] Như vây nguy tử vong khác biệt đặc điểm BV Thống Nhất 30 ngày NMTP cao NMTD chủ yếu điều trị cho cán hưu, nên Tỉ lệ tử vong sốc tim 4.4%, thấp Nguyễn Cửu Lợi nghiên cứu năm 2010 tuổi trung bình cao n cứu khác Bv Trung Ương Huế 8,9% [7] Tỷ lệ bệnh nhân nam 71,9% nhiều Tỷ lệ tổn thương nhánh ĐMV bệnh nhân nữ 28,1% Tỷ lệ nam giới 17,5%, hai nhánh 26,9%, ba nhánh gấp nữ giới 2,5 lần Tỷ lệ thấp so với số tác giả khác Đặng Vạn 41,2% nhánh kèm thân chung Phước bệnh viện Chợ Rẫy 3,2 [9] 14,9% Khi so sánh tổn thương ĐMV Tỷ lệ nam giới gấp nữ giới nghiên nhánh với số tác giả khác Võ cứu chúng tơi cao Hồng Quốc Hịa Thành Nhân Bv Chợ Rẫy 40,0% BV ND Gia Định chiếm tỉ lệ 1,7% [4] [10], Trương Quang Bình Bv ĐH Y Dược 22,3% [1], tỷ lệ tổn thương Nhóm NMTP có tỉ lệ triệu chứng mạch vành nhánh cao (khó thở, vã mồ hơi, hồi hợp, Ngồi yếu tố nguy mạch vành buồn nơn/nơn, chống váng, ngất) cao ra, tuổi trung bình nghiên cứu nhóm NMTD Triệu chứng nhiều cao nhiều so với tác giả vã mồ chiếm 86,0%, khó thở trên, ngun nhân gây 52 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC khác biệt Tỉ lệ ĐMV phải nhánh thủ phạm 96,5%, tắc cấp gây NMCT thành dưới, nhiên ghi nhập có trường hợp thủ phạm nhánh LAD trội dài chạy vòng tới mỏn cung cấp máu thành có 02 trường hợp (1,8%) nhánh LcX trội cung cấp máu thành sau có 02 trường hợp (1,8%) bị tắc hoàn toàn gây NMCT cấp thành So sánh với số tác giả Bùi Ngọc Minh ĐMV thủ phạm 96,8% [7] Theo nghiên cứu GUSTO IIB khảo sát 12.142 bệnh nhân Tỉ lệ tử vong chung 30 ngày 6,1%, tháng 8.0%, vòng năm 9,6% Theo Gusto IIB với dòng chảy TIMI 3,2 1-0 sau can thiệp, tỉ lệ tử vong 30 ngày tương đương 1,6% 19,9%, 20% [3] Nghiên cứu tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện 4,4%, sau tháng 5,3%, sau năm 7,0%, sau năm 7,9% Tỉ lệ tử vong nghiên cứu thấp số nghiên cứu mẫu nghiên cứu cịn nhỏ Tất 05 bệnh nhân tử vong có thang điểm MAYO CLINIC cao (≥15đ), không ghi nhập trường hợp tử vong có thang điểm từ thấp đến nguy cao (0–14 điểm) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p