nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo xác suất gãy xương theo mô hình garvan và frax ở nam và nữ giới trên 60 tuổi

1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI o0o THI VN CHNG NGHIÊN Cứu YếU Tố NGUY CƠ LOãNG XƯƠNG Và dự BáO xác suất GãY XƯƠNG THEO MÔ HìNH GARVAN Và FRAX ở NAM GIớI Từ 60 TUổI TRở LÊN Chuyờn ngnh: Ni khoa Mó s: 60720140 CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. NGUYN VNH NGC H NI - 2013 B GIO DC V O TO B Y T 2 TRNG I HC Y H NI o0o THI VN CHNG NGHIÊN Cứu YếU Tố NGUY CƠ LOãNG XƯƠNG Và dự BáO xác suất GãY XƯƠNG THEO MÔ HìNH GARVAN Và FRAX ở NAM GIớI Từ 60 TUổI TRở LÊN CNG LUN VN THC S Y HC PBGS .T. NGUYN VNH NGC H NI 2013 3 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN XIN PHÉP Kính gửi: - Trung Tâm Ung Bướu - Bệnh Viện Bạch Mai. - Khoa Khám Bệnh Theo Yêu Cầu - Bệnh Viện Bạch Mai. - Viện Lão Khoa Quốc gia. - Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Xô. - Bệnh Viện E Hà Nội. - Bệnh Viện Trường Đại Học Y Hà Nội. Tên chúng em là: 1. Thái Văn Chương. 2. Hoàng Thị Bích. Học viên lớp: Cao học Nội khoa 20 -Trường Đại Học Y Hà Nội. Hiện nay chúng em đang tiến hành thực hiện đề tài tốt nghiệp “ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo xác suất gãy xương theo mô hình Garvan và FRAX ở nam và nữ giới trên 60 tuổi”, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan và PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc. 4 Do yêu cầu đề tài cần số lượng bệnh nhân tương đối lớn, nên chúng em viết đơn này xin phép quý viện và quý khoa phòng cho chúng em được tiến hành phỏng vấn và lấy số liệu các bệnh nhân đến khám tại quý viện, quý khoa phòng. Chúng em xin hứa sẽ chấp hành đầy đủ mọi nội quy của quý viện, quý khoa phòng. Chúng em xin chân thành cảm ơn! Hà nội, ngày 21 tháng 03 năm 2013 TRƯỞNG PHÂN MÔN CƠ XƯƠNG KHỚP PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan NGƯỜI LÀM ĐƠN Thái Văn Chương Hoàng Thị Bích 5 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMC : Bone mineral content (Khối lượng chất khoáng xương) BMD : Bone mineral density (Mật độ khoáng của xương) BMI : Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) CS : CS CSTL: Cột sống thắt lưng CXĐ : Cổ xương đùi DXA : Dual energy X ray absorptiometry (Hấp thụ tia X năng lượng kép) ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu MĐX : MĐX PBM : Peak bone mass (Khối lượng đỉnh của xương) PTH : Parathyroid hormone WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới). 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương - một bệnh lý toàn thể của khung xương đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương, tổn thương vi cấu trúc xương và tăng nguy cơ gãy xương. Với tuổi thọ ngày càng cao, tỷ lệ mắc bệnh loãng xương cũng gia tăng ở mức báo động. Hiện nay loãng xương ước tính ảnh hưởng đến 200 triệu người trên toàn thế giới, hơn 75 triệu người ở Châu Âu, Mỹ và Nhật Bản . Hàng năm chi phí cho cho dự phòng, điều trị loãng xương và các biến chứng của loãng xương là rất lớn ở Mỹ là 13.7 đến 20.3 tỷ USD , ở Châu Âu 30.7 tỷ EUD , ở Anh 1,8 tỷ Pounds . Từ lâu loãng xương đã được coi là bệnh của phụ nữ sau mãn kinh, song các nghiên cứu gần đây đã cho thấy có tới 25% số nam giới toàn cầu có nguy cơ mắc bệnh loãng xương . Tỉ lệ tử vong và giảm chất lượng cuộc sống sau gãy xương ở nam giới nặng nề hơn so với nữ giới. Trong số các gãy xương đùi do loãng xương nam giới chiếm 20 - 25% và tỉ lệ tử vong trong 12 tháng đầu sau gãy xương đùi ở nam là 20% cao hơn so với nữ . Do vậy loãng xương ở nam ngày càng được quan tâm nhiều hơn. Ở nam giới có rất nhiều yếu tố nguy cơ gây loãng xương và gãy xương do loãng xương như: tuổi, chiều cao, cân nặng, hormon, chế độ sinh hoạt, luyện tập, thói quen sử dụng rượu, hút thuốc lá của mỗi cá thể, tiền sử gia đình, tiền sử té ngã…. Hiện nay vấn đề tiên lượng nguy cơ gãy xương đóng vai trò quan trọng là một tiêu chí trong quyết định dự phòng và điều trị loãng xương. Trên thế giới có nhiều mô hình đánh giá nguy cơ gãy xương dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng và MĐX như: FRISK Score, QFractureScores, FRAX, Garvan…Tuy nhiên với nhiều ưu điểm dự báo chính xác, đơn giản và sử dụng ít tham số, nên mô hình tiên lượng gãy xương Garvan và FRAX hiện đang được áp dụng trong những nghiên cứu lớn trên thế giới, góp phần quan trọng trong chiến lược dự phòng và điều trị loãng xương và biến chứng gãy xương. 7 Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về loãng xương ở nữ, song các nghiên cứu về loãng xương ở nam giới chỉ mới bắt đầu. Chưa có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của loãng xương và gãy xương ở nam giới từ 60 tuổi trở lên và chưa có nghiên cứu nào áp dụng mô hình tiên lượng gãy xương Garvan và FRAX ở đối tượng này. Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo xác suất gãy xương theo mô hình Garvan và FRAX ở nam giới từ 60 tuổi trở lên” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở nam giới từ 60 tuổi trở lên đến khám tại các cơ sở y tế trên địa bàn Hà nội năm 2012 và 2013. 2. So sánh hai mô hình Garvan và FRAX trong dự báo nguy cơ gãy xương ở các đối tượng trên. 8 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giải phẫu – Sinh lý xương : Cấu trúc xương: - Đại thể: bộ xương có hai loại xương là xương dẹt (xương sọ, xương sườn, xương bả vai, xương chậu, xương hàm dưới ) và xương dài (xương chầy, xương đùi, xương cánh tay ). Xương dài có hai đầu và một thân. Giữa đầu xương và thân xương có một đoạn trung gian. Ở xương đang trưởng thành giữa đầu xương và đoạn trung gian phân cách nhau bằng một lớp sụn. Lớp này càng ngày càng gia tăng, sau đó calci hóa để làm xương dài ra. Khi giai đoạn phát triển của xương kết thúc, lớp sụn calci hóa hoàn toàn. Phần ngoài của xương là một lớp mô calci hóa dày đặc gọi là xương rắn (vỏ xương) chiếm 80% toàn bộ khung xương. Xương rắn bao bọc tủy xương ở phần thân xương. Phía đầu xương, vỏ xương mỏng dần, bên trong cấu trúc dạng mạng lưới ba chiều giúp xương phát huy chức năng cơ học tối đa với trọng lượng tối thiểu gọi là bè xương hay xương xốp. Các khoảng trống bao quanh các bè xương này chứa đầy tủy xương. Xương rắn và xương xốp khác nhau về cấu trúc. Tám mươi đến chín mươi phần trăm khối lượng xương rắn bị calci hóa trong khi chỉ có 15 – 25% xương xốp bị calci hóa. Do sự khác biệt về cấu trúc mà chức năng của xương rắn và xương xốp cũng khác nhau. Xương rắn chủ yếu có vai trò cơ giới và bảo vệ trong khi xương xốp có chức năng chuyển hóa. - Vi thể: Xương bao gồm chất khuôn xương (Bone matrix) và các tế bào xương. Chất khuôn xương là một khuôn hữu cơ, được làm bền vững thêm nhờ các muối lắng đọng trên khuôn hữu cơ này. Khuôn hữu cơ chiếm 30% khối lượng trong toàn bộ xương, gồm 90 – 95% các sợi collagen và 5 -10% các chất nền sulfat chondroetin và axit hyaluronic. Các muối lắng đọng trên khuôn hữu cơ chiếm 70% trọng lượng xương, chủ yếu là muối calci và phosphat, ngoài ra còn có muối Mg 2+ , Na + , K + , HCO 3- . Khác với các cấu trúc liên kết khác, khuôn xương có thể calci hoá. 9 - Chất khuôn xương có chứa glucoprotein và proteoglycin. Chúng giữ vai trò quan trọng trong các giai đoạn calci hoá của xương và trong việc cố định các tinh thể hydroxyapatit vào các sợi collagen. Các phân tử protein có ở cả trong và ngoài sợi collagen , đa số protein được tổng hợp từ các tạo cốt bào còn một phần nhỏ được hấp thụ từ dịch ngoại bào. Các loại tế bào xương: - Osteoblast (tạo cốt bào): Tế bào có nhân hình thoi, có kích thước 2 - 30 µm xếp thành từng cụm hình khối dọc theo bề mặt xương. Tế bào này tiết ra phosphatase kiềm có nhiệm vụ sản sinh ra các thành phần của nền xương bao gồm các sợi collagen và chất nền, đồng thời khởi phát quá trình calci hoá bằng việc lắng đọng các tinh thể muối Ca 2+ , PO 4 3- vào khuôn hữu cơ. - Osteoclast (huỷ cốt bào): Tế bào khổng lồ (kích thước 20 – 100 µm), đa nhân (từ 2 đến 100 nhân trong một tế bào), nằm sát với các bề mặt xương đã được calci hoá và tạo ra một khoảng trống (khoảng trống Howship) xung quanh nó do hoạt động huỷ xương. Các tế bào này tiết ra các men tiêu huỷ các sợi collagen của khuôn hữu cơ, tiết ra axit lactic và axit citric làm hoà tan muối calci do đó chức năng của nó là huỷ xương và giải phóng calci vào máu. - Osteocyte: Tế bào được tạo thành từ osteoblast, loại tế bào này chiếm tỷ lệ cao nhất ở xương đang phát triển và giữ vai trò quan trọng trong sự trao đổi calci giữa xương và dịch ngoại bào do tiết ra osteocalcin. Chu chuyển xương: Xương có vẻ thay đổi “chậm chạp” nhưng đó là một mô rất năng động và liên tục đổi mới. Duy trì tính toàn vẹn của xương dựa trên sự cân bằng kiểm soát chặt chẽ giữa quá trình hủy xương và tạo xương thông qua một hệ thống điều tiết phức tạp và các yếu tố tại chỗ tác động lên các tế bào xương. Khả năng của tế bào xương và số lượng các tế bào hoạt động sẽ quyết định sản xuất chất nền của xương, trong khi cơ chế nội tại sẽ quyết định sự khoáng hóa và vi cấu trúc hiện nay chưa được biết đến đầy đủ. 10 Một chu kỳ tái tạo xương bắt đầu bằng sự huỷ xương do vai trò của huỷ cốt bào, tiếp theo là giai đoạn chuyển đổi với sự kết thúc quá trình huỷ xương và bắt đầu quá trình tạo xương. Trong giai đoạn chuyển đổi các hốc xương tạo ra trong quá trình huỷ xương được lót bởi các tế bào đơn nhân. Trong quá trình tạo xương các tế bào đơn nhân được thay thế bởi các tế bào nguồn gốc xương, các tế bào này sau đó được biệt hoá thành tạo cốt bào để tổng hợp nên chất căn bản chứa calci lắng đọng, các hốc được làm đầy dần với xương mới. Khi các hốc đầy, tạo cốt bào trở thành những tế bào lát phẳng trong khi chất cơ bản không calci hoá thu hẹp lại, thậm chí biến mất. Để hoàn thành quá trình tái tạo xương cần vài tháng. Giai đoạn thời thơ ấu và tuổi vị thành niên, quá trình tạo xương mạnh hơn hủy xương, MĐX và độ cứng chắc của xương ngày càng tăng. Tiếp theo là giai đoạn trưởng thành, xương tiếp tục tăng trưởng cho đến tuổi 30, quá trình tạo xương và hủy xương duy trì một cách cân bằng và ổn định cho đến khoảng 40 tuổi. Sau đó, hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy xương cao hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian, đặc biệt ở giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạng loãng xương đặc biệt là xương cột sống . Những thông số sinh hoá phản ánh quá trình tái tạo của xương :  Những thông số sinh hoá phản ánh quá trình tạo xương: - Osteocalcin: Là một protein có 49 acid amin, phân tử lượng là 5800. Nó là một protein đặc hiệu của xương được tổng hợp từ tạo cốt bào và nguyên bào xương. Nồng độ osteocalcin liên quan đến tốc độ tạo xương và sự khoáng hoá. Định lượng osteocalcin là một xét nghiệm sinh hoá đặc hiệu trong chẩn đoán loãng xương. Nồng độ osteocalcin tăng trong loãng xương, có giá trị đánh giá sự mất xương chậm và theo dõi dài hạn quá trình điều trị loãng xương. - Phosphatase kiềm của xương: Là một enzym ở tại màng tạo cốt bào. Hoạt tính của phosphatase kiềm trong huyết thanh được dùng để đánh giá sự tạo xương nhưng độ nhậy và độ đặc hiệu không cao. Ở những người loãng xương phosphatase kiềm có thể bình thường hoặc hơi tăng. [...]... bản xứ Mô hình tiên lương gãy xương Garvan sử dụng phối hợp các yếu tố nguy cơ lâm sàng không xâm lấn để dự đoán nguy cơ gãy xương tuyệt đối của từng cá thể Kết quả dự đoán: xác suất gãy xương sau 5 năm và 10 năm của xương hông và các xương lớn do loãng xương Các yếu tố nguy cơ sử dụng để tính toán xác suất của gãy xương do loãng xương theo mô hình Garvan bao gồm: - Giới: Nam hoặc nữ - Tuổi: Mô hình. .. đỉnh ở cổ xương đùi của cả nam và nữ và đưa ra được tỷ lệ loãng xương ở cổ xương đùi của nam giới là 14%, nữ là 24,6% Năm 2012, Trần Thị Tô Châu, nghiên cứu MĐX nam giới bằng phương pháp đi hấp thụ tia X năng lượng kép Kết quả loãng xương nam giới trên 50 tuổi ở vị trí cổ xương đùi và CSTL lần lượt là 13.1% và 16.6% Năm 2012, Nguy n Thị Mai Hương nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo nguy cơ. .. xương và dự báo nguy cơ gãy xương sau 10 năm theo mô hình FRAX ở nam giới từ 50 tuổi trở lên Nguy cơ gãy xương đùi và các xương khác ở nam giới trên 50 tuổi sau 10 năm tương ứng là 5.1% và 8.8% N.V Tuấn và CS (1996) nghiên cứu trên 220 nam giới trên 60 tuổi ở Dubbo, Úc chỉ ra gãy xương liên quan với các yếu tố MĐX ở cổ xương đùi (OR= 1.47), tiền sử té ngã trong 12 tháng, tiền sử gãy xương trogn 5 năm,... tỉ lệ loãng xương của những người > 60 tuổi cũng cho kết quả MĐX của nam giới có liên quan tới trọng lượng cơ thể Năm 2008, Nguy n Đình Nguy n và CS nghiên cứu trên 1358 nữ giới và 858 nam giới trên 60 tuổi, đã phát triển và xây dựng mô hình tiên lượng gãy xương sau 05 năm và 10 năm dựa trên 05 YTNC gồm tuổi, giới, MĐX, tiền sử gãy xương sau 50 tuổi, tiền sử té ngã trong 12 tháng qua A.J Kanis và CS... mô hình FRAX tiên lượng xác suất gãy xương tại Hoa Kỳ ở nữ giới từ 3.5% đến 31% và nam giới từ 2.8% đến 15% 35 Năm 2010, P.J Van Den Bergh và CS đánh giá nguy cơ gãy xương so sánh giữa mô hình FRAX và Garvan đã đưa ra kết luận có thể sử dụng 1 trogn 2 mô hình này trong vai trò tiên lương gãy xương Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Địa điểm nghiên cứu: ... yếu tố dự đoán chắc 28 chắn nguy cơ gãy xương Từ đó đã có rất nhiều mô hình được đưa ra giúp cho việc dự đoán và tiên lượng nguy cơ gãy xương dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng và MĐX 1.3.3.1 FRISK Score : Thang điểm FRISK Score được Margret J Henry và CS xây dựng và phát triển áp dụng để tiên lượng nguy cơ gãy xương trong vòng 2 đến 8 năm tiếp theo Các yếu tố đánh giá gồm: Cân nặng, tiền sử gãy xương. .. Xác suất 10 năm của gãy cổ xương đùi và xác suất 10 năm của một gãy xương loãng xương chung (cột sống, cánh tay, cẳng tay và cổ xương đùi) Hiện nay mô hình FRAX được áp dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu ở nhiều quốc gia để đánh giá nguy cơ gãy xương Tuy nhiên mô hình FRAX có những hạn chế nhất định: - Không áp dụng cho người đã và đang điều trị loãng xương - Số lần gãy xương không làm thay đổi nguy. .. với nhóm bị gãy xương do sang chấn tối thiểu Vì vậy 27 mà các tác giả này nếu loại trừ gãy xương do sang chấn mạnh ra khỏi nghiên cứu dịch tễ học loãng xương, có thể sẽ không đánh giá đúng mức tỷ lệ gãy xương do loãng xương trong cộng đồng 1.3.2 Nguy cơ tuyệt đối của gãy xương do loãng xương: Nhận dạng các yếu tố nguy cơ của gãy xương là điều cần thiết để phòng chống gãy xương Loãng xương và hậu quả... giá nguy cơ gãy xương trong 5 và 10 năm tới của viện Garvan, Úc dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng và MĐX Mô hình Garvan được xây dựng và phát triển từ nghiên cứu thuần tập tương lai DOES (Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study) bắt đầu từ năm 2007 Nghiên cứu này dựa trên dân số của thành phố Dubbo, Úc gồm khoảng 1581 đàn ông và 2095 phụ nữ từ 60 tuổi trở lên trong đó 98,6% là người gốc nhập cư và 1,4%... về việc xác định thế nào là gãy xương do loãng xương ở người có tuổi Mới đây Kanis và CS đề nghị xem xét gãy xương do loãng xương là các gãy xương ở bất kỳ vị trí nào có liên quan với tình trạng MĐX thấp và có tỉ lệ phát sinh trong quần thể gia tăng sau tuổi 50 Theo định nghĩa này thì các vị trí sau đây được cho là gãy xương do loãng xương: ở nam giới, xương đốt sống, xương hông, xương cổ tay, xương . đề tài tốt nghiệp “ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo xác suất gãy xương theo mô hình Garvan và FRAX ở nam và nữ giới trên 60 tuổi , dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguy n. NI o0o THI VN CHNG NGHIÊN Cứu YếU Tố NGUY CƠ LOãNG XƯƠNG Và dự BáO xác suất GãY XƯƠNG THEO MÔ HìNH GARVAN Và FRAX ở NAM GIớI Từ 60 TUổI TRở LÊN Chuyờn ngnh: Ni khoa Mó s: 607 20140 CNG LUN VN. song các nghiên cứu về loãng xương ở nam giới chỉ mới bắt đầu. Chưa có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của loãng xương và gãy xương ở nam giới từ 60 tuổi trở lên và chưa có nghiên cứu nào