Nghiên cứu hiệu quả hướng dẫn điều trị của phương pháp thăm dò huyết động liên tục PICCO trong sốc nhiễm khuẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN HỮU QUÂN Nghiªn cøu hiÖu qu¶ híng dÉn ®iÒu trÞ cña ph¬ng ph¸p th¨m dß huyÕt ®éng liªn tôc PICCO trong sèc nhiÔm khuÈn LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN HỮU QUÂN Nghiªn cøu hiÖu qu¶ híng dÉn ®iÒu trÞ cña ph¬ng ph¸p th¨m dß huyÕt ®éng liªn tôc PICCO trong sèc nhiÔm khuÈn Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngêi híng dÉn khoa häc: 1 PGS TS Nguyễn Đạt Anh 2 PGS.TS Phạm Mạnh Hùng HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Luận án được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Nhân dịp hoàn thành công trình này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới: - Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu và các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án - Ban Giám đốc, Đảng ủy Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Truyền nhiễm, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án - Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh Trưởng Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án - Xin trân trọng cám ơn PGS.TS Phạm Mạnh Hùng-Trưởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án - Xin trân trọng cảm ơn các Thày, Cô trong Hội đồng chấm luận án, những người có thể không hề biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh Các ý kiến góp ý của các Thày, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và giảng dạy sau này Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn: - Toàn thể Cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này - Các Bác sĩ và điều dưỡng khoa Lây, Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Hồi sức Viện lây đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến: - Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận án - Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Hữu Quân, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu, xin cam đoan: 1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Đạt Anh và PGS.TS Phạm Mạnh Hùng 2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2014 Tác giả luận án Nguyễn Hữu Quân DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ ARDS Bn EGDT HATB HATT HATTr ICU PAC PICCO PPV Sepsis Sepsis nặng SIRS SNK SV SVR SVV TEE TMTT TNF TPTD TTE Ý nghĩa Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Bệnh nhân Liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu Huyết áp trung bình Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Đơn vị điều trị tích cực Catheter động mạch phổi hay Swans Ganz Cung lượng tim liên tục dựa trên xung mạch Dao động huyết áp hiệu số Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do căn nguyên vi khuẩn Sepsis có suy chức năng tạng Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Sốc nhiễm khuẩn Thể tích nhát bóp Sức cản mạch hệ thống Dao động thể tích nhát bóp Siêu âm Doppler xuyên thực quản Tĩnh mạch trung tâm Yếu tố hoại tử u Hoà loãng nhiệt xuyên phổi hay PICCO Siêu âm Doppler xuyên thành ngực MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN .4 1.1 SINH LÝ BỆNH VÀ DIỄN TIẾN CỦA SỐC NHIỄM KHUẨN 4 1.1.1 Diễn tiến của quá trình nhiễm khuẩn .4 1.1.2 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 6 1.1.3 Đặc điểm rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn .9 1.1.4 Các đặc điểm của sốc nhiễm khuẩn .13 1.1.5 Các yếu tố đánh giá tưới máu tổ chức 15 1.1.6 Liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu .20 1.2 PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG PICCO 27 1.2.1 Lịch sử và nguyên lý hoạt động 27 1.2.2 Các thông số huyết động của PICCO và ý nghĩa thực tiễn lâmsàng 31 1.3 CẬP NHẬT LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ SỚM THEO MỤC TIÊU VÀ XU HƯỚNG PHÁT TRIỂN 40 1.3.1 Cập nhật các nghiên cứu EGDT hiện nay .42 1.3.2 Các vấn đề EGDT và xu hướng phát triển 45 1.3.3 PICCO và sự áp dụng các kỹ thuật thăm dò huyết động hỗ trợ EGDT 46 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 49 2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .49 2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .49 2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 49 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 50 2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .50 2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .50 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu .51 2.4.2 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 51 2.4.3 Tiến hành nghiên cứu 51 2.5 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 56 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIẺM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN Ở NHÓM NGHIÊN CỨU58 3.1.1 Tuổi và giới 58 3.1.2 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh khi vào viện 59 3.1.3 Đặc điểm các bệnh mãn tính kèm theo 60 3.1.4 Đường vào ổ nhiễm khuẩn 61 3.1.5 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 62 3.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG 65 3.2.1 Đặc điểm tiền gánh trong sốc nhiễm khuẩn 65 3.2.2 Diễn biến tiền gánh PICCO GEDVi 66 3.2.3 Diễn biến EVLWi 66 3.2.4 Sự thay đổi sức cản mạch hệ thống trong sốc nhiễm khuẩn 67 3.2.5 Sự thay đổi chức năng tim trong sốc nhiễm khuẩn .67 3.2.6 Mối liên quan giữa chức năng tim CFI và suy chức năng thất trái trên siêu âm tim Doppler .68 3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DƯỚI HƯỚNG DẪN PICCO 69 3.3.1 Sự thay đổi về mạch, CVP và huyết áp trung bình 69 3.3.2 Thay đổi lactate và ScvO2 .70 3.3.3 Thay đổi APACH II và SAPS và SOFA 73 3.3.4 Thay đổi pH và HCO3 74 3.3.5 Thay đổi về Hematocrit và tiểu cầu .75 3.3.6 Thay đổi về yếu tố đông máu PT và aPTT 76 3.4 SO SÁNH CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ 77 3.4.1 Số lượng dịch truyền đã sử dụng 77 3.4.2 Truyền máu 77 3.4.3 Sử dụng thuốc co mạch và tăng co bóp cơ tim 78 3.4.4 Thông khí nhân tạo 78 3.5 THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VÀ TỈ LỆ TỬ VONG 79 Chương 4: BÀN LUẬN .81 4.1 ĐẶC ĐIẺM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN Ở NHÓM NGHIÊN CỨU 81 4.1.1 Tuổi và giới 81 4.1.2 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh khi vào viện 82 4.1.3 Đặc điểm các bệnh mãn tính kèm theo 84 4.1.4 Đường vào ổ nhiễm khuẩn 84 4.1.5 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 85 4.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG 91 4.2.1 Đặc điểm tiền gánh trong sốc nhiễm khuẩn 92 4.2.2 Diễn biến tiền gánh PICCO GEDVi 93 4.2.3 Diễn biến EVLWi 94 4.2.4 Sự thay đổi sức cản mạch hệ thống trong sốc nhiễm khuẩn 95 4.2.5 Sự thay đổi chức năng tim trong sốc nhiễm khuẩn .96 4.2.6 Mối liên quan giữa chức năng tim CFI và suy chức năng thất trái trên siêu âm tim Doppler .97 4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .99 4.3.1 Sự thay đổi về mạch, CVP và huyết áp trung bình 99 4.3.2 Thay đổi lactate và ScvO2 100 4.3.3 Thay đổi APACH II và SAPS và SOFA 103 4.3.4 Thay đổi pH và HCO3 104 4.3.5 Thay đổi về Hematocrit và tiểu cầu .104 4.3.6 Thay đổi về yếu tố đông máu PT và aPTT 105 4.4 SO SÁNH CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ 106 4.4.1 Số lượng dịch truyền đã sử dụng 106 4.4.2 Truyền máu 107 4.4.3 Sử dụng thuốc co mạch và tăng co bóp cơ tim 107 4.4.4 Thông khí nhân tạo 108 4.5 THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VÀ TỈ LỆ TỬ VONG 108 KẾT LUẬN 111 KIẾN NGHI .114 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 102 Wo CC, Shoemaker WC, Appel PL, Bishop MH, Kram HB, Hardin E (1993) Unreliability of blood pressure and heart rate to evaluate cardiac output in emergency resuscitation and critical illness Crit 103 Care Med 21:218-223 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wheeler AP, Bernard GR, et al (2006) Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide 104 treatment of acute lung injury N Engl J Med 354:2213 Cook LB, Morgan M (1994) Pulmonary artery catheterisation Ann 105 Acad Med Singapore 23(4): 519–30 Charron C, Caille V, Jardin F, et al (2006) Echocardiographic 106 measurement of fluid responsiveness Curr Opin Crit Care;12: 249–54 Reuter D A, Felbinger T W, Moerstedt K, et al (2002) Intra thoracic blood volume index measured by thermodilution for preload monitoring 107 after cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth; 16: 191–5 DeBacker D,Heenen S, Piagnerelli M, et al (2005).Pulse pressure variations to predict fluid responsiveness: influence of tidal volume 108 Intensive Care Med 31: 517–23 Nguyễn Xuân Nam (2009), Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sỹ y học, 109 Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Vũ Hải Yến, Nguyễn Hữu Quân (2014), “Đánh giá hiệu quả của liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn”, Tạp 110 chí y học Việt Nam 5/2014, tr 52-55 Kleinpell RM (2003) The role of the critical care nurse in the assessment and management of the patient with severe sepsis Crit 111 Care Nurs Clin North Am 15: 27-34 Dremsizov T, Clermont G, Kellum JA, et al (2006) Severe sepsis in community-acquired pneumonia: when does it happen, and do systemic inflammatory response syndrome criteria help predict 112 course? Chest; 129:968 Leligdowicz A, Dodek PM et al (2014) Association between source of infection and hospital mortality in patients who have septic shock; Am 113 J Respir Crit Care Med, 189(10):1204-13 Lu Nianfang ， Zheng Ruiqiang (2014) Clinical studies of surviving sepsis bundles according to PICCO on septic shockpatients China 114 CritCareMed，January 2014，Vol.26，No.1 Varpula M, Tallgren M et al, Hemodynamic variables related to outcome in septic shock, Intensive Care Med, 2005 Aug;31(8):1066- 115 71 Hinds C, Watson D (1995) Manipulating hemodynamics and oxygen 116 transport in critically ill patients N Engl J Med 333: 1074-5 Krafft P, Steltzer H, Hiesmayr M, Klimscha W, Hammerle AF (1993) Mixed venous oxygen saturation in critically ill septic shock patients: 117 the role of defined events Chest; 103: 900-6 Richard C, Warszawski J, Anguel N, et al (2003) Early use of the pulmonary artery catheter and outcomes in patients with shock and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial 118 JAMA; 290: 2713 Packman MI, Rackow EC (1983): Optimum left heart filling pressure during fluid resuscitation of patients with hypovolemic and septic 119 shock Crit Care Med, 11:165-169 Lundberg JS, Perl TM, Wiblin T, et al (1998) Septic shock: an analysis of outcomes for patients with onset on hospital wards versus 120 intensive care units Crit Care Med.26:1020-4 Nguyễn Thụ (2002), “Sốc nhiễm khuẩn”, Bài giảng gây mê hồi sức, 121 Tập I, NXB Y học, tr 270 – 294 Zhongguo Wei, Zhong Bing, Ji Jiu (2014), Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group of Zhejiang Province: The effect of early goal-directed therapy on treatment of critical patients with severe sepsis/septic shock: Chin Crit Care ; 6:331–334 PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU Họ và tên:…………………………….Tuổi:………Giới…… Cân nặng thực:……………………….Cân nặng lý tưởng:… Nhập viện vào lúc:… /……/……./…… Bị bệnh ngày thứ…… Bị sốc trước khi vào viện giờ thứ…… Thuốc đang dùng:…………………………………………… Thông số/Tx Glasgow Mạch HATB Nhịp thở SpO2 Nhiệt độ Thể tích nước tiểu/H CVP GEDV ELWI CI SVRI pH T0 T3 T6 T12 PaO2 PaCO2 HCO3 BE ScvO2/SaO2 Lactat FiO2 Bạch cầu Hematocrit Tiểu cầu PT aPTT Fibrinogen D Dimer FSP Ure Creatinine Natri Kali Clo Bilirubin TP GGT Albumin Cortisol SAPS II APACHE II MODS Bảng 2 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU ĐIỀU TRI Bệnh nền mãn tính từ trước: Suy tim… Bệnh mạch vành… Nghiện rượu… Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Đái tháo đường… HIV… Tăng HA… Bệnh gan… Tiền sử ung thư… Bệnh thần kinh… Suy thận… Hút thuốc lá… Chẩn đoán Bệnh gốc nội khoa: ( bệnh đường vào)… Bệnh gốc ngoại khoa: (loại phẫu thuật) Loại NKH NKH nặng… Sốc nhiễm khuẩn… Hội chứng nhiễm khuẩn cấy dương tính cấy âm tính… cấy máu dương tính… Loại vi khuẩn:…… Kháng sinh cho < 3h Số liệu điều trị Thông số Tổng số dịch Dịch keo Dịch tinh thể Albumin Truyền máu (ml) Vận mạch (liều cao nhất/ tổng liều/số ngày) Trợ tim (liều cao nhất/tổng số /số ngày) TKNT (xâm nhập hay không xâm nhập) 0-6h 6-72h 0-72h PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN SỐC NHIỄM KHUẨN Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống • Nhiệt độ>38,5ºC hoặc90 nhịp/phút • Nhịp thở >20 nhịp/phút hoặc PaCO212000/mm4 hoặc10% Sepsis Sepsis nặng Hội chứng viêm hệ thống+ Bằng chứng nhiểm trùng Sepsis và có ít nhất một dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức hoặc suy chức năngtạng : • • • • • • • • Da lạnh ẩm Phản hồi mao mạch >3 s Nước tiểu2mmol/L Thay đổi ý thức đột ngột Tiểu cầu 4 mmol/lít chí sau: Sốc nhiễm khuẩn kháng trị Cần liều Dopamin >15 mcg/kg /phút hoặc Norepinephrine> 0,25 mcg/kg/phút để duy trì HA trung bình >60mmHg CÁCH CHIA NHÓM NGẪU NHIÊN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 1 Có nhiều phương pháp để chia nhóm ngẫu nhiên, chúng tôi chọn phần mềm phân tích thống kê R để chọn mẫu ngẫu nhiên trên máy tính cho nghiên cứu lâm sàng có cỡ mẫu định trước Với cỡ mẫu nghiên cứu của cả hai nhóm, nhóm can thiệp (A) và nhóm chứng hiện tại (P), là n = 93 bệnh nhân Để chọn ngẫu nhiên n/2 bệnh nhân vào nhóm A và n/2 bệnh nhân vào nhóm P thì ta tiến hành theo trình tự sau: + Bước 1: tạo 93 mã số và cho vào biến id: n