ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT FERGUSON TRONG điều TRỊ BỆNH TRĨ tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

Xuyên qua phần này có các sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trênxuống dưới, bám vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da quanh lỗ hậu môn cóhình nan quạt mà tâm là lỗ

LƯU VĂN ĐẠT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FERGUSON

TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

LƯU VĂN ĐẠT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FERGUSON

TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành: Ngoại khoa

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu ống hậu môn 3

1.1.1 Các búi trĩ 4

1.1.2 Cơ vùng hậu môn 4

1.1.3 Lớp niêm mạc hậu môn 6

1.1.4 Mạch máu của hậu môn - trực tràng 7

1.1.5 Thần kinh 8

1.2 Sinh lý hậu môn 8

1.2.1 Sự tự chủ hậu môn 8

1.2.2 Cơ chế đại tiện 9

1.3 Sinh lý bệnh bệnh trĩ 10

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ 10

1.3.2.Yếu tố nguy cơ của bệnh trĩ 11

1.4 Chẩn đoán và điều trị bệnh trĩ 11

1.4.1 Chẩn đoán bệnh trĩ 11

1.4.2 Tổng quan các phương pháp điều trị bệnh trĩ 14

1.4.3 Điều trị bệnh trĩ ở những đối tượng đặc biệt 17

1.5 Phẫu thuật FERGUSON 18

1.5.1 Tổng quan 18

1.5.2 Cách thức phẫu thuật 19

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 23

2.2.4 Xử lý số liệu 27

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 28 3.1 Đặc điểm lâm sàng 28

3.2 Thương tổn trong mổ 28

3.3 Kết quả điều trị trong mổ 28

3.4 Kết quả gần sau phẫu thuật FERGUSON 28

3.5 Kết quả xa sau phẫu thuật FERGUSON 28

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 29 4.1 Đặc điểm lâm sàng 29

4.2 Tổn thương trong mổ 29

4.3 Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật FERGUSON 29

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 30

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1: Giải phẫu ống hậu môn 3

Hình 1.2: Sơ đồ biểu mô trực tràng - ống hậu môn 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn gồm tổ chức dưới niêmmạc, tổ chức xơ và xoang động tĩnh mạch [1] Bệnh trĩ là tập hợp những triệuchứng có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chứctiếp xúc với mạng mạch này [1][1][1] Bệnh trĩ tuy hiếm khi đe dọa đến sựsống còn nhưng gây khó chịu và ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân

Trên thế giới, theo J.C Goligher (1984) [1] hơn 50% số người ở trên 50tuổi mắc bệnh trĩ Tại Việt Nam, Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự [1] cho biết trĩgặp ở 45% dân số, và theo Đinh Văn Lực [1] trĩ chiếm 85% các bệnh lý ngoạikhoa vùng hậu môn trực tràng

Mục tiêu cơ bản của điều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gâykhó chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Điều trị trĩ cho đến nay

có rất nhiều phương pháp như: điều chỉnh chế độ ăn uống, chế độ làm việc, vệsinh tại chỗ, dùng thuốc đông tây y toàn thân hoặc tại chỗ, các thủ thuật canthiệp vào búi trĩ như tiêm xơ, thắt vòng, các phương pháp phẫu thuật khácnhau như Milligan - Morgan, Ferguson, Longo Các phương pháp cắt trĩ đãđược thực hiện từ rất lâu, và nếu được chỉ định và thực hiện đúng, đều manglại kết quả rất khả quan

Phương pháp cắt trĩ Ferguson được thực hiện lần đầu năm 1959 Đây làcải tiến của phương pháp Milligan –Morgan Điểm khác biệt cuả kĩ thuật này

là sau khi cắt búi trĩ , hai mép cắt sẽ được khâu lại do đó còn gọi là cắt trĩ kín.Phương pháp Ferguson có chỉ định rộng , giá thành rẻ, bệnh nhân ít đau , sănsóc sau mổ đơn giản, kiểm soát chảy máu tốt hơn , bệnh nhân sớm trở về sinhhoạt và làm việc bình thường

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là cơ sở có số lượng bệnh nhân khám, điềutrị bệnh trĩ nói chung và điều trị bằng phẫu thuật Ferguson nói riêng ngày

càng nhiều Vì vậy đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật Ferguson trong điều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” được thực hiện với hai

mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, tổn thương trong mổ của các bệnh nhân

bị bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Ferguson tại Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội (từ 01/2018 - 12/2019).

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật Ferguson trong điều trị bệnh trĩ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu ống hậu môn

Ống hậu môn hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn, là phần trựctràng đi qua phần sau của tầng sinh môn Được giới hạn trên bởi dải mu - trựctràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài Theocác nhà giải phẫu, ông hậu môn giải phẫu giới hạn từ đường lược tới bờ ngoàihậu môn, dài khoảng 2cm Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng (bóngtrực tràng) một góc 90o - 100o (tương ứng với đỉnh xương cụt) chạy xuống dưới

ra sau và đổ ra da ở lỗ hậu môn nằm trên tam giác đáy chậu sau Ống hậu môndài 3 - 4 cm, đường kính khoảng 3cm, đóng mở chủ động Từ ngoài vào trong,ống hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu,thần kinh

Hình 1.1: Giải phẫu ống hậu môn

(Nguồn: S R Brown and A J Shorthouse (2009) Anatomy and Physiology of

Anorectal Prolapse Transanal Stapling Techniques for Anorectal Prolapse.

Springer London, London)

1.1.1 Các búi trĩ

Trĩ là những cấu trúc đệm bình thường ở ống hậu môn, chúng nằm ởnhững vị trí rất hằng định: bên trái, phải trước, phải sau, có thể quan sát thấy

ở thai nhi, thậm chí ở giai đoạn phôi thai [1]

1.1.2 Cơ vùng hậu môn

Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể của ống hậu môn và gópphần quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn

- Phần dưới da: nông nhất, ngay xung quanh lỗ hậu môn Xuyên qua

phần này có các sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trênxuống dưới, bám vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da quanh lỗ hậu môn cóhình nan quạt mà tâm là lỗ hậu môn

- Phần nông: ở sâu hơn và ở ngoài hơn so với phần da, đây là phần lớn

nhất của cơ thắt ngoài Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanhhai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu

- Phần sâu: nằm trên phần nông Các thớ cơ của phần này hòa lẫn với

các thớ cơ của cơ nâng hậu môn, hai bó này duy trì góc hậu môn trực tràng và

có chức năng đặc biệt trong tự chủ hậu môn

1.1.2.2 Cơ thắt trong

Thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu môn Cấu trúchình ống dẹt, bao quanh 3/4 trên ống hậu môn, cao 4 - 5 cm, dày 3 - 6 mm,màu trắng ngà, co bóp tự động Cơ thắt trong không đóng kín được hoàn toànống hậu môn

1.1.2.3 Cơ nâng hậu môn [1]

Là một cơ rộng và mỏng có tác dụng nâng đỡ sàn chậu và tham gia vào

cơ chế đại tiện; có các lỗ để cho niệu đạo, âm đạo ở nữ giới và hậu môn điqua Được tạo nên bởi 3 thành phần riêng biệt gồm: cơ mu cụt, cơ mu trựctràng, cơ chậu cụt

- Cơ mu cụt: đi từ mặt sau xương mu và phần trước mạc bịt, các thớ cơ

chạy thẳng ra sau tới mặt bên ống hậu môn rồi tận hết ở xương cụt Ở giữaống hậu môn và xương cụt, các thớ của hai cơ mu cụt ở hai bên đan xen vớinhau tạo nên một lớp cơ sợi dày ở trên đường đan hậu môn cụt, gọi là dâychằng hậu môn cụt

- Cơ mu trực tràng: là những sợi ở ngoài hơn chạy từ mặt sau xương

mu ra sau và xuống dưới, qua mặt bên tiền liệt tuyến (hay âm đạo ở nữ) đếnchỗ gấp giữa bóng trực tràng và ống hậu môn, các thớ của hai cơ đan xennhau, hòa lẫn vào lớp cơ dọc thành trực tràng và các thớ của cơ thắt ngoài hậumôn Khi đại tiện, cơ này giãn ra làm thẳng góc trực tràng hậu môn

- Cơ chậu cụt: bám vào gai ngồi và phần sau của cung gân mạc chậu,

các thớ cơ từ nguyên ủy chạy ra sau chếch vào trong tận hết ở xương cụt Cácthớ cơ ở hai bên đan xen nhau trên đường giữa đi từ ống hậu môn tới xươngcụt gọi là đường đan hậu môn cụt

1.1.2.4 Cơ dọc dài phức hợp

Tạo bởi các thớ cơ dọc của lớp cơ thành trực tràng, các sợi từ cân chậutrên, một số nhánh sợi cơ trên xuất phát từ cơ nâng hậu môn và bó sâu của cơthắt ngoài Cơ dọc dài phức hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong vàthắt ngoài Khi tới phía dưới nó phát sinh các sợi xơ - cơ:

- Các sợi xơ- cơ xuyên qua cơ thắt trong và gắn tổ chức dưới niêm mạcvới cơ dọc dài phức hợp Chúng được gọi là cơ Treitz, khi các búi trĩ lớn lên

và sa ra ngoài thì cơ Treitz bị kéo dãn, sau đó là đứt và không thể phục hồiđược Chính vì thế cơ Treitz (hình 1.1) là cơ quan trọng nhất trong việc hìnhthành bệnh trĩ

- Các sợi xơ-cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da của cơ thắt ngoàirồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da

- Các sợi xơ-cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài, tiếptục đi ra ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi-trực tràng

1.1.3 Lớp niêm mạc hậu môn

Hình 1.2: Sơ đồ biểu mô trực tràng - ống hậu môn

(Nguồn: Yang H.K (2014) Anal anatomy Hemorrhoids Springer Berlin, Berlin)

Ống hậu môn được phân chia khác nhau giữa các nhà giải phẫu học vàphẫu thuật viên, các nhà giải phẫu coi ống hậu môn có chiều dài khoảng 2cmvới bờ trên là đường lược, bờ dưới là đường hậu môn – da, trong khi các phẫuthuật viên thì cho rằng bờ trên ống hậu môn còn bao gồm cả vùng tế bảochuyển tiếp dài khoảng 1cm phía trên đường lược

Lớp biểu mô trụ đơn của trực tràng có nguồn gốc từ nội bì, lớp nàykhông chứa đầu mút thần kinh nên không nhận cảm giác đau Trong khi đólớp tế bào lát tầng không sừng hóa, không có tuyến bã và nang lông, gọi làniêm mạc Herman Niêm mạc Herman có cấu trúc 3 - 6 lớp tế bào, rất giàucác đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini,Krauss) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biếttính chất phân (rắn, lỏng, khí) [1], do vậy rất nhạy cảm với đau Vùng tế bàochuyển tiếp nằm giữa 2 loại biểu mô này có sự đan xen giữa 2 loại tế bào.làbiểu mô lát tầng

1.1.4 Mạch máu của hậu môn - trực tràng

1.1.4.1 Động mạch

Có 3 động mạch cấp máu cho vùng này.

- Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của

động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch này chia 3 nhánh: nhánh phảitrước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba búi trĩ chínhthường gặp trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles là 11h, 8h và 3h.Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt

Gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài

- Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong đổ

vào tĩnh mạch trực tràng trên rồi dẫn về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệcửa) Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn ra tạo nên trĩ nội

- Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối này đổ vào tĩnh mạch

trực tràng giữa và về tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn Đám rốitĩnh mạch trĩ ngoài giãn ra tạo trĩ ngoại

Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dâychằng này thoái hóa mất độ bền chắc sẽ làm hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội

sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp, khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằmriêng rẽ nữa mà liên kết với nhau tạo nên trĩ vòng

1.1.4.3 Các nối thông động tính mạch

Theo Thomson [1] có sự liên thông giữa động mạch và tĩnh mạch ởmạng mạch trĩ, toàn bộ hệ thống động tĩnh mạch này nằm ở lớp dưới niêm

mạc trong tổ chức thể hang và chịu sự điều khiển của thần kinh thực vật.Soullard (1975) cho rằng hiện tượng chảy máu trong bệnh trĩ là do cácrối loạn tuần hoàn tại chỗ của chính các mạch máu nối thông này chứ khôngphải là do hiện tượng giãn tĩnh mạch.

1.1.5 Thần kinh

Vùng hậu môn trực tràng được chi phối bởi đám rối thần kinh thắt lưngcùng, từ đây xuất phát và nhận về các tín hiệu cảm giác và vận động các cấutrúc và tạng vùng chậu Trong các dây thần kinh xuất phát từ đám rối này,quan trọng nhất phải kể đến là dây thần kinh thẹn có ý nghĩa quan trọng trongcác bệnh lý vùng tầng sinh môn, cũng như các biến chứng xảy ra sau phẫu,thủ thuật tại đây

Thần kinh thẹn được tạo nên từ các nhánh của rễ S2, S3, S4 có chứcnăng vận động các cơ vân ở vùng sàn chậu gồm: cơ thắt ngoài niệu đạo, cơthắt ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn; chức năng cảm giác da vùng đáychậu và cơ quan sinh dục [1]

Tổn thương thần kinh thẹn có thể gây nên những cơn đau hậu môn mơ

Hiện nay với những hiểu biết về sinh bệnh học bệnh trĩ, các chuyên gia

về hậu môn trực tràng công nhận đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lýbình thường, tạo nên lớp đệm ở ống hậu môn, giúp kiểm soát sự tự chủ củađại tiện

Kerremans cho rằng chức năng của hậu môn trực tràng trong việc chủđộng đại tiện và chủ động nhịn đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt độngsinh lý, vừa động vừa tĩnh Theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mạnh Nhâm

[1], [1] khả năng tự chủ của hậu môn là do vùng áp suất cao trong ống hậumôn lúc nghỉ (25 - 120 mmHg) tạo ra rào cản chống lại áp suất trong trựctràng (5 - 20 mmHg).

Theo Parks (1954) [1], trực tràng và hậu môn thẳng góc với nhau nên khimặt trước trực tràng đè lên ống hậu môn sẽ làm bít lòng hậu môn lại

Khi phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kíchthích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ giúp tự chủhậu môn (phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ)

- Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp

xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ thể nhận cảmđược khối lượng và tính chất phân và sự nhận biết này là vô thức

- Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ thắt trong giãn ra thì cơ thắt ngoài vẫn co

thắt không cho phân ra ngoài, khi cơ thể nhận biết được khối lượng, tính chấtphân thì cơ thắt ngoài co thắt mạnh hơn không cho phân ra ngoài đồng thờitrực tràng giãn ra dể thích nghi với khối lượng phân lớn hơn, khi đó áp lựctrong bóng trực tràng đã giảm xuống và cảm giác buồn đại tiện bị triệt tiêu docác bộ phận nhận cảm không còn bị kích thích Phản xạ này cũng là vô thức,

có sự chỉ huy của trung tâm dưới tủy sống và vỏ não

1.2.2 Cơ chế đại tiện

Ống hậu môn với chức năng sinh lý chính là đào thải phân bằng động tácđại tiện Hoạt động sinh lý bình thường của ống hậu môn hoàn toàn tự chủ [1].Khi muốn đi đại tiện thì cơ thể phải hủy bỏ cơ chế giữ phân, phân xuốngđến trực tràng, áp lực trong bóng trực tràng đến ngưỡng (45 mmHg) thì cócảm giác buồn đại tiện: phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mu trực tràng xuấthiện làm cho hai cơ này giãn ra, kết hợp với tư thế ngồi gấp đùi 90o sẽ làm mấtgóc hậu môn - trực tràng; động tác rặn làm tăng áp lực trong ổ bụng để đẩyphân xuống, lúc này hiệu ứng van không còn nữa, áp lực trực tràng tăng cao

vượt quá sức cản của ống hậu môn [1] Kết quả là phân được tống ra ngoài.

1.3 Sinh lý bệnh bệnh trĩ

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ

Đã có nhiều công trình nghiên cứu được thực hiện, nhiều lý thuyết khácnhau đã được phát triển trong nỗ lực cắt nghĩa bệnh sinh của trĩ, nhưng chođến nay nguyên nhân của nó vẫn chưa rõ ràng Thuyết phình giãn tĩnh mạchtrĩ bị coi là không hợp lý vì người ta nhận thấy rằng sự giãn tĩnh mạch là sinh

lý bình thường [1], thêm vào đó là tỉ lệ gặp bệnh trĩ ở bệnh nhân tăng áp lựctĩnh mạch cửa không cao hơn quần thể chung [1] Trong một bài tổng quancủa Cianci P và cộng sự (2016) thì cho rằng có 3 thuyết được coi là cơ chếgây nên bệnh trĩ bao gồm: sự biến đổi hình thái và chức năng của cơ chế đóng

cơ thắt phối hợp cùng sự cương tụ mạch máu của ống hậu môn; sự nâng đỡcủa mô liên kết yếu gây sa niêm mạc [1]; tăng dòng máu động mạch đến đámrối trĩ

Việc phát hiện ra bệnh trĩ hiếm khi xuất hiện mà không đi kèm sa niêmmạc trực tràng đưa đến một giả thuyết khác rằng sa niêm mạc trực tràng cóthể là yếu tổ khởi phát sau đó mới phát hiện ra bệnh trĩ khi đã có các biểu hiệncủa biến chứng xảy ra

Thomson (1975) [1] đưa ra thuyết sa niêm mạc, những bằng chứng ủng

hộ cho thuyết này bao gồm: tổ chức trĩ quan sát được ở cả những người bìnhthường và thậm chí là thai nhi [1], cơ trơn thường xuất hiện trong mảnh bệnhphẩm lấy ra, chế độ ăn ít chất xơ và táo bón có khả năng gây nên rách cơTreitz, tuổi cao có liên quan đến giảm chức năng của sợi cơ nâng đỡ và tuổicao tương quan với tăng triệu chứng của bệnh trĩ, bệnh trĩ không còn sau khikhâu treo trực tràng trong bệnh lý sa trực tràng Thuyết này là nền tảng đằngsau của phẫu thuật Longo với mục tiêu là đưa “trĩ sa” trở về vị trí giải phẫuvốn có của nó và giảm dòng máu cấp đến lớp dưới niêm mạc

1.3.2.Yếu tố nguy cơ của bệnh trĩ.

- Tư thế đứng: trĩ gặp nhiều ở người phải đứng lâu, phải ngồi nhiều.

Taylor và Egbert đã chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế nằm là 25cmH2O, trong khi ở tư thế đứng là 75 cmH2O

- Táo bón: bệnh nhân bị táo bón khi đi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp

lực trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần Parks [1] cho rằng đây là nguyênnhân quan trọng gây ra trĩ Tuy nhiên Gibbons và cộng sự trong nghiên cứucủa mình nghi ngờ về giả thuyết này khi thấy rằng bệnh nhân bị trĩ khôngnhất thiết bị táo bón và thường có áp lực hậu môn bình thường trong khinhững phụ nữ bị táo bón lâu năm không nhất thiết bị trĩ

- Tăng áp lực trong ổ bụng: ở người lao động chân tay nặng nhọc, suy tim…

- U hậu môn trực tràng và tiểu khung: làm cản trở máu hậu môn trực

tràng trở về

- Thai kì: trĩ thường gặp lúc phụ nữ đang mang thai, sau mỗi lần mang

thai trĩ đều nặng hơn Theo Parks thì mang thai là nguyên nhân chính gây ratrĩ ở bệnh nhân nữ trẻ tuổi

- Mặc dù ăn đồ cay nóng được coi là yếu tố nguy cơ, nhưng một thửnghiệm ngẫu nhiên theo dõi trong ngắn hạn cho thấy những người ăn ớt caykhông làm nặng lên các triệu chứng của trĩ

- Chảy máu khi đại tiện: ở các mức độ khác nhau, là triệu chứng báo

động, đôi khi máu chảy nhiều buộc bệnh nhân phải đi khám cấp cứu Thườngmáu chảy không nhiều, màu đỏ tươi, chảy rỉ theo phân

- Khối trĩ sa hậu môn: sa từng bó hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc

gắng sức Bó trĩ sa có thể tự co lên, phải dùng tay đẩy hay sa thường xuyên

kèm chảy dịch hậu môn hoặc gây ngứa.

- Đau vùng hậu môn: có thể nhầm lẫn với bệnh khác ở vùng tầng sinh

môn như rò hậu môn, nứt kẽ hậu môn hay áp xe cạnh hậu môn

Ngoài ra còn có những triệu chứng khác có thể gặp trong bệnh cảnh củatrĩ khi thăm khám

- Trĩ ngoại tắc mạch: là những khối nhỏ, đơn độc, màu xanh tím, nằm

dưới da rìa hậu môn Phần lớn sẽ tự tiêu đi để lại mảnh da thừa ở rìa hậu môn

- Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, soi ống hậu môn thấy khối màu xanh

tím, niêm mạc nề nhẹ

- Sa trĩ tắc mạch: đau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy trĩ vào lòng

hậu môn, đi kèm là hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môn trựctràng Tiến triển theo hai hướng, triệu chứng đau giảm đi bó trĩ nhỏ lại tạothành di tích là mảnh da thừa hay u nhú phì đại hoặc tiếp tục tiến triển thànhhoại tử

Thăm trực tràng là động tác bắt buộc đối với bệnh nhân trĩ, ngoài xácđịnh mức độ tổn thương của búi trĩ, các bệnh đi kèm với bệnh trĩ như áp xe,

rò hậu môn, nứt kẽ hậu môn; còn phát hiện các thương tổn là nguyên nhândẫn đến trĩ như ung thư hậu môn trực tràng

1.4.1.2 Cận lâm sàng

Cận lâm sàng đáng kể nhất của trĩ là tổng phân tích TB máu ngoại viđánh giá thiếu máu do chảy máu Tuy nhiên tỉ lệ gặp cũng rất ít Tỉ lệ này là0,5 trong 100000 trong nghiên cứu quan sát ở 2 trung tâm tại Rochester,Minnesota (Mỹ); và hồi phục nhanh sau cắt trĩ [1]

Nội soi toàn bộ đại tràng nên được chỉ định ở những bệnh nhân cónhững triệu chứng sau: thiếu máu, chảy máu không tương xứng với tổnthương trĩ, thay đổi thói quen đại tiện, tiền sử có polyp đại trực tràng, tiền sửgia đình có người thân gần nhất có viêm đại tràng hoặc ung thư đại trực trànghoặc bất kì bệnh lý đại tràng khác, nghi ngờ có tổn thương ở khung chậu gây

triệu chứng lâm sàng [1].

1.4.1.3 Phân độ và phân loại trĩ

- Dựa vào đặc điểm nguồn gốc búi trĩ và mối quan hệ với đường lược,người ta chia trĩ làm ba loại gồm: trĩ nội, trĩ ngoại và trĩ hỗn hợp

o Trĩ nội: phát sinh ở khoang dưới niêm mạc, trên đường lược, có

nguồn gốc từ đám rối trĩ nội

o Trĩ ngoại: nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da, dưới đường lược, từ

đám rối trĩ ngoại

o Trĩ hỗn hợp: trĩ nội và trĩ ngoại lúc đầu còn phân cách với nhau bởi

vùng lược, ở vùng này niêm mạc dính chặt với mặt trong cơ thắt trong bởi

cơ Treitz Khi dây chằng Parks bị thoái hóa, nhẽo ra không đủ sức phâncách trĩ nội và trĩ ngoại, những búi trĩ này hợp lại với nhau tạo thành trĩhỗn hợp

- Phổ biến nhất cho đến thời điểm hiện tại vẫn là phân độ kinh điển lần đầutiên được Banov L giới thiệu [1]:

o Độ I: trĩ cương tụ, chỉ to lên trong lòng ống hậu môn.

o Độ II: sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi đi ngoài.

o Độ III: sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đẩy lên.

o Độ IV: trĩ sa thường xuyên, đẩy không lên được.

- Một phân loại khác được giới thiệu bởi Matsuda lần đầu năm 2005, bêncạnh độ sa còn đề cập đến các yếu tố khác [1]:

o Theo độ sa của các búi trĩ nội:

 P0: Không sa

 P1: Sa trĩ tự co lên được

 P2: Sa trĩ không tự co lên được

o Theo tình trạng của trĩ ngoại:

 E0: Không có trĩ ngoại

 E1: Trĩ ngoại chiếm ít hơn nửa chu vi hậu môn

 E2: Trĩ ngoại chiếm nhiều hơn nửa chu vi hậu môn

o Theo sự liên kết các búi trĩ:

 C0: Các búi trĩ riêng lẻ

 C1: Các búi trĩ liên kết một phần

 C2: Các búi trĩ liên kết với nhau thành vòng quanh chu vi

hậu môn.

1.4.2 Tổng quan các phương pháp điều trị bệnh trĩ

 Điều trị nội khoa

Các biện pháp điều trị trĩ độ 1 và 2 gồm thay đổi lối sống, chế độ ăn và thóiquen đại tiện, dùng các thuốc làm mềm phân Ăn đủ chất xơ (25g đến 35g mỗingày), uống đủ nước (1,5 lít đến 2 lít) để tránh táo bón và phải rặn khi đại tiện[1] Nên tập thói quen đại tiện trong 3 phút và sau khi ăn sáng [1], sau khi đạitiện không dùng giấy mà dùng nước để vệ sinh, ngâm hậu môn trong nước ấmpha muối hoặc trầu không Không ngồi xổm hoặc vác nặng, nên tập luyện thểdục thể thao, tránh phải rặn nhiều khi đi đại tiện [1] Ngâm hậu môn có thể làmgiảm trương lực cơ thắt trong, giảm ngứa hậu môn, nên ngâm 2 đến 3 lần mỗingày bằng nước ấm

 Thủ thuật can thiệp

Thắt vòng cao su thực hiện bằng cách thắt lớp niêm mạc ở phía trên đường

lược, búi trĩ sẽ tự rụng sau 7 đến 10 ngày [1], nếu bệnh nhân cần điều trị trongnhiều đợt thì nên cách nhau 6 tuần để tổn thương lành một cách đầy đủ [1]; biếnchứng có thể gặp như: hẹp hậu môn nếu thắt nhiều búi cùng lúc, đau và chảy máu

Tiêm xơ búi trĩ thường dùng hỗn hợp phenol và dầu hạnh nhân tiêm vào

lớp dưới niêm mạc ở phía trên của ống hậu môn gây xơ búi trĩ nhờ cơ chế gâyviêm và tạo xơ, do đó làm co mạch, cầm máu và cố định búi trĩ sa vào tổ chứcđệm của ống hậu môn; chảy máu sau thủ thuật rất hiếm gặp do vậy đây làphương pháp phù hợp cho những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao như đangdùng thuốc chống đông [1]

Quang đông hồng ngoại thì sử dụng hiệu ứng gây xơ của nhiệt có tác

dụng kiểm soát chảy máu tạm thời, trong khi liệu pháp áp lạnh lại gây hoại tửniêm mạc và có thể được dùng phối hợp với thắt vòng cao su Mặc dù các thủthuật này có thể được thực hiện ở các phòng khám cho bệnh nhân ngoại trú

nhưng việc áp dụng còn nhiều tranh cãi, nhất là trĩ từ độ 2 trở lên Bệnh nhân đôikhi cần thực hiện nhiều lần và tỉ lệ tái phát còn cao, cũng đã có nhiều biến chứngnặng nề được báo cáo Mặc dù vậy thắt vòng cao su và tiêm xơ vẫn phổ biến dochúng dễ thực hiện và được nhiều bệnh nhân lựa chọn.

 Phẫu thuật Whitehead

Whitehead năm 1887 phát triển kĩ thuật cắt trĩ vòng đóng, nghĩa là cắt búi

trĩ sau đó đóng kín vết thương bằng khâu niêm mạc trực tràng với tổ chức dướiđường lược còn lại Mặc dù phương pháp này xử lý tốt những búi trĩ sa lớnnhưng hạn chế của nó là kĩ thuật phức tạp, đau nhiều sau mổ, hẹp hậu môn và lộniêm mạc trực tràng

 Phẫu thuật Milligan - Morgan

Năm 1947, Milligan và Morgan [1] mô tả phương pháp cắt trĩ mở, phươngpháp này hiện vẫn phổ biến, nhất là tại châu Âu trong những năm gần đây Trongbài viết của mình, các tác giả mô tả búi trĩ được bộc lộ bằng tam giác Milligan-Morgan và sau đó sẽ được cắt và buộc cầm máu Để tránh nhiễm trùng sau mổ,vết thương được để mở và sẽ tự liền sau đó trong 3 đến 4 tuần, trong thời giannày bệnh nhân rất đau và phải chăm sóc vết thương hở

 PT Parks

Rạch niêm mạc ống hậu môn từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn ngược,phẫu tích cắt bỏ búi trĩ sau đó khâu phủ lại niêm mạc trong ống hậu môn, còngọi là cắt trĩ dưới niêm mạc, đa số ý kiến cho rằng đây là kỹ thuật khó cần phảitruyền máu trong mổ

Để giải quyết vấn đề đau sau mổ, Parks (1956) [1] và sau đó là Ferguson(1959) [1] tiến hành khâu kín niêm mạc sau khi cắt trĩ Và cho đến nay vẫn làphẫu thuật được sử dụng phổ biến ở Bắc Mỹ

 PT Ferguson.

 PT Longo

Nguyên tắc của phẫu thuật Longo là cắt vòng niêm mạc và dưới niêm mạctrực tràng ở vị trí trên đường lược khoảng 2cm nhằm kéo búi trĩ và niêm mạctrực tràng sa trở về vị trí cũ, đồng thời cắt nguồn máu tới búi trĩ Tác giả làAntonio Longo đưa ra ý tưởng này từ năm 1993, nhưng đến 1998 mới chínhthức công bố kết quả

Phẫu thuật Longo được biết đến nhiều hơn sau những bài báo về kết quảban đầu khả quan ở Italia và vài nước châu Âu, những nghiên cứu này chothấy kĩ thuật dùng máy cắt vòng niêm mạc điều trị trĩ là hoàn toàn khả thi và

an toàn, các biến chứng sau mổ hạn chế hơn so với các phẫu thuật kinh điểnkhác, bệnh nhân ít đau hơn và nhanh chóng trở về sinh hoạt hàng ngày

Với sự tiến bộ của khoa học, đặc biệt là trong phát triển các phương tiệnmới để cầm máu, các phẫu thuật cắt trĩ sau này đã được thực hiện với dao điện[1], laser [1], dao siêu âm [1][1], sóng cao tần Trong đó, dao siêu âm và sóngcao tần cho thấy lợi thế trong cầm máu và hạn chế phá hủy mô lành, tuy vậy tácdụng giảm đau sau mổ vẫn còn nhiều tranh cãi

Năm 1995, Morinaga [1] đề xuất một phương pháp mới: thắt động mạch trĩdưới hướng dẫn của siêu âm Doppler Sử dụng ống soi trực tràng có lỗ bên vànhờ siêu âm Doppler để khâu các mũi số 8 quanh các nhánh của động mạch trĩtrên Kỹ thuật này không cắt trĩ mà chỉ đơn thuần dựa trên cơ chế mạch máu đểgiảm dòng máu đến và làm co các búi trĩ

1.4.3 Điều trị bệnh trĩ ở những đối tượng đặc biệt

1.4.3.1 Phụ nữ có thai

Tỉ lệ xuất hiện triệu chứng của trĩ trong thai kì từ 25 -35%, đặc biệt là ở

3 tháng cuối [1] Các triệu chứng thường sẽ cải thiện sau sinh, vì thế điều trị ởnhững bệnh nhân này chủ yếu là bảo tồn, tập trung vào việc thay đổi chế độ

ăn và sinh hoạt, tập bài tập Kegel, nằm nghiêng trái, dùng các thuốc làm mềmphân Chỉ định phẫu thuật rất hạn chế, cân nhắc khi có trĩ sa nghẹt hoặc tắcmạch hoặc chảy máu không cầm [1]

1.4.3.2 Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Nhìn chung là điều trị bảo tồn vì nguy cơ nhiễm trùng và chậm liền vếtthương [1] Nếu thật sự cần phải can thiệp ở trĩ chảy máu thì tiêm xơ là giảipháp an toàn hơn là thắt vòng cao su hay phẫu thuật cắt trĩ [1]

1.4.3.3 Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Những bệnh nhân này thường có triệu chứng chảy máu Đa số bệnh nhân

bị trĩ độ I hoặc II đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn, số ít trường hợp cần canthiệp do chảy máu kéo dài thì tiêm xơ búi trĩ là lựa chọn hợp lý Với trĩ độnặng hơn cần phải phẫu thuật thì phải dừng các thuốc này từ 5 đến 7 ngàytrước mổ [1]

1.4.3.4 Bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Lâm sàng của bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa (đa số là do xơgan), biểu hiện bằng chảy máu hậu môn Phải phân biệt chảy máu do giãn tĩnhmạch trực tràng hay chảy máu từ búi trĩ Nếu chảy máu do giãn tĩnh mạchtrực tràng thì khâu cầm máu, tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnhmạch cảnh trong hoặc dùng thuốc để kiểm soát áp lực tĩnh mạch cửa Nếuchảy từ búi trĩ thì lựa chọn đầu tiên là bảo tồn, nếu thất bại thì tiêm xơ rồi mớixét đến khâu cầm máu hoặc phẫu thuật cắt búi trĩ; thắt vòng cao su chống chỉđịnh trong trường hợp này [1]

1.5 Phẫu thuật FERGUSON