Nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron huyết thanh kết hợp với những yếu tố lâm sàng và một số thăm dò khác trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung chưa vỡ

Nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron huyết thanh kết hợp với những yếu tố lâm sàng và một số thăm dò khác trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung chưa vỡ

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

phạm thị thanh hiền

nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron huyết thanh kết hợp với những yếu tố lâm sμng

vμ một số thăm dò khác trong chẩn đoán

chửa ngoμi tử cung chưa vỡ

chuyên ngành: sản phụ khoa

M∙ số: 3.01.18

tóm tắt luận án tiến sỹ y học

Hμ nội, 2007

Phản biện 3: PGS.TS Vương Tiến Hoà

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tại Trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi 14 giờ ngày 20 tháng 08 năm 2007

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

- Thư viện Thông tin Y Trung ương

Danh môc c¸c ch÷ viÕt t¾t

Các công trình nghiên cứu đ∙ công bố

có liên quan đến nội dung luận án

1 Phạm Thị Thanh Hiền (2006), “Nhận xét 100 trường hợp thai

trong tử cung”, Tạp chí Y học thực hành, số 5 (544)/2006, Hà Nội

Tr 85

2 Phạm Thị Thanh Hiền (2006), “Giá trị tiên đoán một số thăm dò

trong chẩn đoán CNTC”, Tạp chí Y học thực hành, số 6

(547)/2006, Hà Nội Tr 24

Đặt vấn đề

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là bệnh lý sản khoa mang tính chất

cấp cứu, khi chẩn đoán muộn và xử trí không kịp thời sẽ gây tử vong

đáng tiếc cho phụ nữ

Tỷ lệ CNTC tăng liên quan đến nhiều yếu tố: viêm tiểu khung,

viêm nhiễm lây qua đường tình dục, tiền sử nạo hút thai, các phương

pháp mới trong điều trị vô sinh hoặc hỗ trợ sinh sản

Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, hCG, siêu âm, nhưng

thực tế nhiều khi rất khó khăn Tỷ lệ chẩn đoán sớm còn thấp 21,3%

[34], theo nghiên cứu của Vương Tiến Hoà (2002) tỷ lệ chẩn đoán sớm

83,3% [36] Một số nước trên thế giới đã dựa vào nồng độ progesteron

huyết thanh để chẩn đoán CNTC khi mà các triệu chứng lâm sàng và

xét nghiệm kinh điển chưa xác định được Hiện nay ở nước ta chưa có

nhiều nghiên cứu về progesteron trong CNTC, do vậy chúng tôi nghiên

cứu đề tài:

"Nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron huyết thanh kết hợp với

những yếu tố lâm sàng và một số thăm dò khác trong chẩn đoán

chửa ngoài tử cung chưa vỡ"

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định nồng độ progesteron huyết thanh trong CNTC

2 Xác định giá trị nồng độ progesteron huyết thanh kết hợp với triệu

Những đóng góp mới của luận án

1 Nồng độ progesteron huyết thanh của CNTC thấp hơn so với nồng

độ progesteron thai trong tử cung

2 Định lượng progesteron huyết thanh nên được làm cho tất cả những

bệnh nhân nghi ngờ CNTC (dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng, hCG

huyết thanh dương tính nhưng siêu âm đầu dò âm đạo chưa nhìn

thấy túi thai)

3 Sự kết hợp triệu chứng lâm sàng - siêu âm - β hCG <1500 IU/l -

progesteron <15 ng/ml có giá trị tiên đoán dương tính rất cao đối

với chửa ngoài tử cung

Cấu trúc luận án

Luận án gồm: 109 trang, 4 chương, 38 bảng, 4 biểu đồ và 148 tài

liệu tham khảo trong và ngoài nước

Đặt vấn đề : 2 trang

Danh mục các bài báo liên quan

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Chương 1: Tổng quan tμi liệu

1.1 Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo vμ chức năng của VTC

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo của VTC

• VTC được hình thành từ phần trên ống cận trung thận

• VTC dài 10-12cm, gồm 4 đoạn (kẽ, eo, bóng, loa)

• Cấu tạo gồm 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, lớp cơ, lớp niêm mạc

1.1.2 Chức năng của VTC

Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển qua VTC nhờ 3 yếu tố (sự

co bóp cơ VTC, sự di chuyển lông của các tế bào có lông, dòng dịch

trong lòng VTC)

1.2 Sơ lược về lịch sử phát hiện vμ dịch tễ học của

CNTC

• Albucasis người đầu tiên đề cập CNTC năm 936 sau CN

• 1759 John Bard và Huck đã chẩn đoán và xử trí thành công 1 ca

CNTC

• Thế kỷ XIX ra đời cuốn "CNTC: nguyên nhân, hình thái, giải

phẫu, triệu chứng, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị"

• CNTC/1000 chỉ số điều tra về dịch tễ học của CNTC

1.3 Nguyên nhân CNTC

Có 4 giả thuyết:

• Cấu tạo giải phẫu bất thường hoặc tổn thương bệnh lý tại VTC

• Rối loạn nhu động VTC

• Sự phát triển bất thường của phôi

• Một số yếu tố kết hợp

1.4 Các yếu tố nguy cơ của CNTC

1.4.1 Viêm tiểu khung và viêm nhiễm lây truyền qua đường tình dục

1.4.2 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung

1.4.3 Sử dụng các biện pháp tránh thai

1.4.4 Nạo thai và sẩy thai tự nhiên

1.4.5 Vô sinh

1.5 Các hình thái giải phẫu bệnh của CNTC

1.5.1 Chửa ở vòi tử cung

Chiếm 95%, tiến triển của CNTC ở VTC có thể dẫn đến: khối thai

sẩy vào buồng tử cung, ổ bụng và buồng trứng, gây vỡ VTC, khối

huyết tụ, hoặc khối thai bị tiêu hoàn toàn

1.5.2 Chửa ở buồng trứng: hiếm gặp

1.5.3 Chửa ở cổ tử cung

1.5.4 Chửa trong ổ bụng

1.6 Triệu chứng lâm sμng điển hình của CNTC

• Triệu chứng cổ điển: chậm kinh, ra máu, đau bụng tăng dần lan

xuống hậu môn

• CNTC vỡ: đau bụng dữ dội, có dấu hiệu choáng, bụng có phản

ứng, tử cung như bơi trong nước, cùng đồ đầy, đau (tiếng kêu

Douglas), chọc dò Douglas hoặc qua thành bụng có máu đen,

máu cục

1.7 Xét nghiệm hCG trong chẩn đoán CNTC

1.7.1 Cấu tạo hCG:

Là hormon có lượng carbohydrat cao nhất và có chuỗi acid sialic

tận cùng có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ phân tử hCG khỏi bị

dị hoá

1.7.2 HCG trong thai nghén bình thường

Thai phát triển bình thường sau 48 giờ nồng độ β hCG tăng từ 1,4

đến 2 lần so với nồng độ lúc ban đầu nghĩa là ≥ 66%

1.7.3 Các phương pháp phát hiện và định lượng hCG

• Phương pháp sinh học

• Phương pháp miễn dịch:

o Miễn dịch phóng xạ cạnh tranh (RIA)

o Phương pháp "bánh kẹp thịt" (IRMA, ELISA, FIA)

1.7.4 ứng dụng hCG trong chẩn đoán CNTC

• 13% CNTC có nồng độ β hCG huyết thanh biểu hiện như thai

trong tử cung

• 15% thai trong tử cung lại có nồng độ β hCG huyết thanh biểu

hiện như thai ngoài tử cung

Trong CNTC có nồng độ β hCG huyết thanh thấp hơn so với tuổi

thai Dựa vào tiêu chuẩn này sẽ giúp cho phân biệt giữa CNTC hoặc

sẩy thai không hoàn toàn với một thai nghén bình thường hoặc theo

dõi CNTC tồn tại sau phẫu thuật bảo tồn VTC [72], [121],[133]

1.8 Siêu âm

1.8.1.áp dụng siêu âm để chẩn đoán thai bình thường trong 3 tháng

đầu

1.8.2 áp dụng siêu âm trong chẩn đoán CNTC

1.8.3 Mối liên quan giữa β hCG và siêu âm

1.8.4 Ngưỡng phân biệt β hCG và túi thai trong tử cung

• Khi nồng độ β hCG huyết thanh 6000-6500mIU/ml siêu âm

đường bụng nhìn thấy túi ối

• Khi nồng độ β hCG huyết thanh 1500 mIU/ml siêu âm đầu dò

âm đạo thấy túi ối

• Theo Michael A thấy rằng nếu phụ nữ bị đau bụng hay ra máu

âm đạo và nồng độ β hCG huyết thanh <1500 mIU/ml có nguy

cơ cao CNTC

1.9 Định lượng progesteron huyết thanh

1.9.1 Cấu tạo

Có cấu tạo nhân pregnene –21 Có 3 dạng: progesteron, 17α

hydroxyprogesteron và 16α hydroxyprogesteron khác nhau chủ yếu ở

số lượng và sự sắp xếp các nhóm hydroxyl Trong đó progesteron là

thành phần có tác dụng chủ yếu và mạnh nhất

1.9.2 Nguồn gốc và nồng độ

• Progesteron

• 17α hydroxyprogesteron

• 16α hydroxyprogesteron

• Tác dụng của progesteron trong thai kỳ

1.9.3 ứng dụng trong chẩn đoán CNTC:

Trong CNTC nồng độ progesteron < 15ng/ml

Thai trong buồng tử cung nồng độ progesteron >20ng/ml

Nồng độ progesteron <5ng/ml thai không sống được nhưng không

xác định thai trong hay ngoài tử cung

1.10 Nạo niêm mạc tử cung

1.11 Chọc dò túi cùng Douglas

1.12 Soi ổ bụng

Chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

Để thực hiện 2 mục tiêu nghiên cứu, luận án này sử dụng thiết

kế nghiên cứu cắt ngang mô tả Chẩn đoán sớm CNTC được dự kiến

thực hiện trong luận án là các test progesteron, β hCG huyết thanh,

siêu âm và các dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán CNTC so với chuẩn

vàng Chuẩn vàng xác định CNTC dựa vào kết quả nội soi và giải phẫu

bệnh của bệnh phẩm sau mổ

Nội dung nghiên cứu:

Đáp ứng mục tiêu 1: Xác định nồng độ progesteron huyết thanh

trong CNTC, đối tượng sẽ là những bệnh nhân bị CNTC và bệnh nhân

có thai trong tử cung có tuổi thai từ 4-7 tuần để so sánh giá trị βhCG

và progesteron giữa 2 nhóm

Đáp ứng mục tiêu 2: Xác định giá trị của nồng độ progesteron

huyết thanh kết hợp với triệu chứng lâm sàng, β hCG huyết thanh, siêu

âm trong chẩn đoán CNTC chưa vỡ áp dụng phương pháp đánh giá

nghiệm pháp chẩn đoán phải dùng độ nhạy và độ đặc hiệu với chuẩn

vàng (Chuẩn vàng được định nghĩa là kết quả phẫu thuật nội soi ổ

bụng thấy khối chửa và kết quả mô bệnh học có gai rau, hoặc nguyên

bào nuôi hoặc sản bào)

2.1 Đối tượng

Tất cả những bệnh nhân vào khoa phụ I tại Bệnh viện Phụ sản

Trung ương với chẩn đoán theo dõi chửa ngoài tử cung (lấy vào nghiên

cứu cả những bệnh nhân nghi chửa ống cổ tử cung, chửa sừng tử

cung) Thời gian từ tháng 3/2004 đến tháng 9/2005

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Đối tượng là những bệnh nhân nghi ngờ CNTC có ra máu bất

thường, bao gồm những triệu chứng sau:

• Ra máu đúng hoặc trước ngày dự kiến có kinh

• Chậm kinh có hoặc không ra máu âm đạo, đau hoặc không đau

bụng

• Rong huyết

• Sau nạo hút thai không ra máu nhưng đau bụng

• Sau nạo hút thai ra máu kéo dài nhưng không đau bụng

• Sau hút buồng tử cung do nghi ngờ sẩy thai hoặc vì ra máu kéo

dài

• Quick Stick hCG dương tính

• Kết quả giải phẫu bệnh lý bệnh phẩm mổ: có thai tại VTC hoặc

có gai rau hoặc có nguyên bào nuôi, hoặc sản bào

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng

• Những trường hợp CNTC vỡ tràn máu ổ bụng

• Nghi CNTC thể huyết tụ thành nang

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng chửa trong tử cung

Gồm 100 bệnh nhân có thai trong tử cung, tuổi thai từ 4-7 tuần,

được xác định dựa vào (ngày đầu tiên kỳ kinh cuối cùng và siêu âm)

và test quick stick hCG dương tính đến khoa Kế hoạch hoá gia đình

của Bệnh viện Phụ sản Trung ương để hút thai

2.2 Mẫu nghiên cứu

Căn cứ vào toán đồ tính cỡ mẫu của Altman và là nghiên cứu cắt

ngang mô tả tìm tỷ lệ, chúng tôi sử dụng công thức:

Số lượng mẫu tối thiểu là 422 bệnh nhân nhưng chúng tôi đã lấy

được 450 theo tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán CNTC

để đưa vào phẫu thuật nội soi

2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán CNTC

2.3.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán CNTC

Để chẩn đoán CNTC sớm không chỉ dựa vào các xét nghiệm riêng

lẻ mà các phối hợp sẽ có giá trị chẩn đoán phân biệt chính xác

• Xét nghiệm β hCG trong huyết thanh:

Được thực hiện tại khoa Sinh hoá của bệnh viện Kết quả trả lời là

dương tính (+) khi β hCG > 5IU/l hoặc âm tính (-) khi β hCG < 5IU/l

• Siêu âm:

o Kết quả siêu âm được gọi là nghi ngờ CNTC có :

+ Thấy túi ối ở ngoài tử cung (hiếm gặp)

+ Thấy buồng tử cung rỗng

+ Thấy khối âm vang không đều cạnh tử cung

+ Có dịch ở cùng đồ sau hoặc dịch trong ổ bụng

+ Có túi ối trong tử cung

o Kết quả được coi là âm tính: khi không hút ra gì hoặc hút ra dịch

hồng hoặc mủ hoặc máu đông

• Nạo niêm mạc tử cung

tượng Arias-stella)

o Kết quả được coi là âm tính: khi niêm mạc tử cung bình thường

hoặc là rau thai

• Soi ổ bụng

o Kết quả được coi là dương tính: khi nhìn thấy khối chửa ở VTC

hoặc ở buồng trứng

phụ bình thường hoặc thấy viêm

2.3.2 Tiêu chuẩn vàng để xác định CNTC

Tiêu chuẩn vàng để xác định được CNTC là: soi ổ bụng thấy khối

chửa và kết quả mô bệnh học có gai rau/ hoặc nguyên bào nuôi hoặc

sản bào

2.4 Phương pháp nghiên cứu vμ thu thập số liệu

2.3.1 Các bước nghiên cứu:

• Bệnh nhân được làm bệnh án (phiếu nghiên cứu), khám lâm sàng

để phát hiện những triệu chứng nghi ngờ CNTC

• Lấy 3ml máu tĩnh mạch để định lượng β hCG và progesteron

trong huyết thanh

• Siêu âm đầu dò âm đạo

• Soi ổ bụng:

o Nếu nồng độ β hCG trong huyết thanh >1.000 IU/l, nồng độ

progesteron từ 5- 25 ng/ml, siêu âm không có túi ối trong tử cung,

bệnh nhân được chỉ định soi ổ bụng

progesteron < 5 ng/ml, hình ảnh siêu âm nghi ngờ CNTC thì bệnh

nhân cũng được chỉ định soi ổ bụng

o Nếu chưa rõ, 48 giờ sau lấy máu lần hai để định lượng β hCG,

đồng thời siêu âm đầu dò âm đạo Nếu nồng độ β hCG tăng dưới

66% so với nồng độ lần xét nghiệm trước và vẫn không thấy túi ối

trong tử cung, bệnh nhân sẽ được soi ổ bụng

• Chúng tôi tiến hành đồng thời lấy 3ml máu tĩnh mạch của 100

bệnh nhân có thai trong tử cung, tuổi thai từ 4-7 tuần được xác

định bởi siêu âm (khoa Kế hoạch hoá gia đình), để định lượng

progesteron và β hCG huyết thanh Mục đích là để so sánh nồng

độ progesteron và β hCG huyết thanh giữa thai trong tử cung với

thai ngoài tử cung

• Các biến số nghiên cứu

o Biến số độc lập:

+ Các triệu chứng lâm sàng: ra máu bất thường (chậm kinh,

kinh ra đúng ngày, kinh ra sớm), đau bụng, ra máu

+ Các xét nghiệm cận lâm sàng: βhCG, progesteron, siêu âm

2.3.2 Phương tiện và kỹ thuật nghiên cứu

• Nguyên tắc: miễn dịch men vi hạt (MEIA)

• Xét nghiệm được tiến tại khoa sinh hoá của Bệnh viện

2.3.2.3 Sử dụng máy siêu âm

Hai máy được sử dụng trong nghiên cứu (SHIMADZU của Nhật

và SIEMENS của Đức) do 2 bác sỹ khoa chẩn đoán hình ảnh của Bệnh

viện làm

2.3.2.4 Soi ổ bụng

2.3.2.5 Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học

2.4 Xử lý số liệu

Chương trình EPI INFO 6.0, SPSS 10.05 Sử dụng test χ2, sử dụng

thuật toán P Student Test và Fisher Test với p<0,05

Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐDT, GTTĐAT, 95% khoảng tin

cậy (Confidence Interval), tỷ suất chênh OR (odds ratio)

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Dựa vào tiêu chuẩn chọn, có 450 bệnh nhân được soi ổ bụng với

chẩn đoán trước mổ CNTC, sau mổ có 400 ca CNTC, 1 ca chửa ống cổ

(ng/ml)

6,86 ± 4,81 (0,25 -45 ng/ml)

22,38 ± 8,96 (10,32 - 44,51 ng/ml)

Qua bảng trên cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm CNTC và thai

trong tử cung, với p<0,05

2,74% ca có nồng độ progesteron ≥ 25ng/ml Nhóm thai trong tử cung

nồng độ progesteron >15% chiếm 85% không có trường hợp nào thai

Bảng 3.3: So sánh nồng độ progesteron giữa 2 nhóm theo tuổi thai

CNTC CTTC Mức

Trong 401 ca CNTC chỉ có 264 trường hợp có chậm kinh, số còn

lại ra máu đúng hoặc trước ngày dự kiến có hành kinh Bảng trên cũng

cho thấy cùng tuổi thai nhưng có sự khác biệt về nồng độ progesteron

giữa hai nhóm, với p <0,05

28 (57,1%)

3.3.3 C¸c dÊu hiÖu nghi ngê CNTC trªn siªu ©m

1 Kh«ng thÊy thai trong tö cung ->

2 Khèi c¹nh tö cung ->

3 DÞch tói cïng

Gi¸ trÞ cña test sö dông siªu ©m víi c¶ ba dÊu hiÖu nghi ngê:

o §é nh¹y : 78,3% Gi¸ trÞ tiªn ®o¸n (+): 94,3%

Trung b×nh

§é lÖch chuÈn

B¶ng 3.9: Gi¸ trÞ cña test cã ng−ìng β hCG <1.500 IU/l

Trung b×nh

§é lÖch chuÈn

Sù kh¸c biÖt gi÷a hai nhãm kh«ng cã ý nghÜa thèng kª víi p > 0,05

B¶ng 3.11: Progesteron huyÕt thanh – ng−ìng < 5ng/ml

B¶ng 3.12: Progesteron huyÕt thanh – ng−ìng < 15ng/ml

Chương 4: Bμn luận

4.1 Nồng độ progesteron huyết thanh của CNTC

• Nhóm CNTC: nồng độ trung bình : 6,86± 4,81 ng/ml (0,25 -

45ng/ml)

• Thai trong tử cung sống nồng độ trung bình : 22,8 ± 8,96 ng/ml

(10,32 - 44,51 ng/ml), sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa

thống kê với p <0,05

Nghiên cứu của Yeko và cộng sự [138] cho thấy tất cả trường hợp

CNTC có nồng độ progesteron <15ng/ml, ngược lại thai trong buồng

tử cung sống đều có nồng độ progesteron > 20ng/ml Trong nhóm

CNTC, đa số bệnh nhân (89,27%) có nồng độ progesteron <15ng/ml,

chỉ có 2,74% có nồng độ progesteron > 25 ng/ml Nhóm thai trong tử

cung không có trường hợp nào có nồng độ < 5ng/ml Đa số nồng độ

progesteron >15ng/ml (85%)

4.2 Kết hợp các triệu chứng lâm sμng

Ra máu âm đạo không giống máu kinh + đau âm ỉ vùng hạ vị +

phần phụ đau hoặc có đám nề là những dấu hiệu lâm sàng quan trọng