Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong chẩn đoán mức độ và theo dõi diễn biến của viêm tuỵ cấp

1 Đặt vấn đề Viêm tụy cấp (VTC) trình viêm cấp tính tụy, thờng gặp nớc giới nh Việt Nam BƯnh diƠn biÕn phøc t¹p nhiỊu biÕn chøng, tû lƯ tử vong cao 9% [1], với thể nặng tử vong 20 - 50% Chẩn đoán lâm sàng VTC gặp nhiều khó khăn triệu chứng không đặc hiệu dễ nhầm với nhiều bệnh cảnh ngoại khoa khác Ngày với tiến phơng tiện chẩn đoán nh siêu âm, CT, MRI không giúp chẩn đoán xác VTC, mà đánh giá đựơc mức độ tổn thơng giúp cho tiên lợng bệnh Có nhiều bảng điểm đánh giá độ nặng tiên lợng VTC; bảng điểm dựa vào lâm sàng, xÐt nghiƯm hut häc vµ sinh hãa nh APACHE II, Ranson, Imire; có bảng điểm đánh giá dựa vào tổn thơng tụy CT nh bảng điểm CT, nhng bảng điểm thờng phức tạp đánh giá độ nặng nhập viện Gần ngời ta bắt đầu quan tâm đến ALOB thấy ALOB có liên quan đến độ nặng tiên lợng VTC Sử dụng ALOB đo gián tiếp qua bàng quang để dánh giá độ nặng, tiên lợng theo dõi diễn biến VTC đà đợc nhiều nghiên cứu đề cập tới.Các nghiên cứu Châu Âu cho thấy BN VTC có tăng ALOB điểm APACHE, Ranson cao hơn, thời gian nằm hồi sức kéo dài hơn, tỷ lệ biến chứng tử vong cao BN VTC tăng ALOB Trong VTC có giải phóng yếu tố viêm, cytokin, interleukin gây giÃn mạch, tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch vào ruột ổ bụng dẫn tới tăng ALOB Tăng ALOB làm giảm tới máu ổ bụng, ruột thiếu máu lại giải phóng cytokin, interleukin tạo thành vòng xoắn bệnh lý làm ALOB ngày tăng ALOB tăng cao làm tăng ¸p lùc néi sä, gi¶m hiƯu st cđa tim, gi¶m thông khí phế nang, giảm dòng máu tới gan, thận, ruột dẫn tới suy đa tạng tăng tỷ lệ tử vong VTC[40] Do cần có biện pháp can thiệp làm giảm ALOB, lọc máu liên tục đà đợc chứng minh có hiệu loại trừ cytokin, interleukin cắt đứt vòng xoắn bệnh lý tăng ALOB Tại khoa Điều tri tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2006 đà bắt đầu đo ALOB gián tiếp qua áp lực bàng quang áp dụng biện pháp làm giảm ALOB nh lọc máu liên tục, lọc máu liên tục kết hợp với dẫn lu ổ bụng Tuy nhiên cha có báo cáo thức liên quan đến ALOB Chính tiến hành đề tài: Nghiên cứu giá trị áp lực ổ bụng chẩn đoán mức độ theo dõi diễn biến viêm tuỵ cấp Nhằm hai mục tiêu sau: So sánh giá trị ALOB với độ nặng VTCkhi vào viện Theo dâi ALOB víi diƠn biÕn cđa VTC Ch¬ng Tổng quan 1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.1.1 Nguyên nhân Hiện ngời ta thấy VTC nhiều nguyên nhân gây [3],[4],[5],[6],[7],[48] * Các nguyên nhân hay gặp: chiếm 90% ca [3], [4],[5],[48] Trong ®ã cã: - Sái mËt (sái ®êng mËt chÝnh, sỏi túi mật hai) - Lạm dụng rợu Là hai tác nhân gây VTC chiếm >75% trờng hợp + Các nguyên nhân khác: - Sau phẫu thuật, phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy - Sau nội soi mật tụy ngợc dòng (ERCP) - Do chấn thơng, bầm dập vùng bụng - Do rối loạn chuyển hóa: Tăng tryglycerit máu: tăng > 2000 mg/dl có nguy gây VTC Tăng canxi m¸u: nh u tuyÕn gi¸p, cêng cËn gi¸p - Sau ghép tạng: nh biến chứng sau ghép gan, thËn - Gan nhiƠm mì cÊp ë thêi kú cã thai - Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus, giun ®ịa (giun chui èng mËt, èng tơy ) - Do thuèc: sulfonamide, tetraxycline, 6MP, furosemide, ethanol, oestrogen - Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại tử, Schonlein Henock - Do giải phẫu bất thờng: ống tụy chia đôi: ống tơy chÝnh (Wirsung) nhá h¬n èng phơ Santorini Do vËy ¸p lùc èng Wirsung cao, t¹o yÕu tè thuËn lợi cho VTC ổ loét tá tràng xuyên thấu * Không rõ nguyên nhân: 10% trờng hợp 1.1.2 C¬ chÕ bƯnh sinh: [4], [11] Cã nhiỊu thuyết đợc đa để giải thích chế bệnh sinh VTC, nhng chế cho bệnh Nói chung thuyết cho số men tuỵ tiết ra, trypsin đợc hoạt hoá tuỵ làm tiêu huỷ tuỵ tạng gây VTC Một thuyết giải thích chế làm hoạt hoá men trypsin tuỵ tạng bệnh VTC sái mËt hc giun chui èng mËt: sái giun gây tắc đờng mật bang Valter làm dịch mật dịch tá tuỵ trào ngợc vào ống Wirsung, hoạt hoá men trypsin gây tiêu huỷ tổ choc tuỵ gây VTC Bình thờng dịch tuỵ chứa chất ức chế trypsin, ngăn cản hoạt hoá trypsin Khi gặp men enterrokinase tá tràng trypsin đợc hoạt hoá Những công trình nghiên cứu gần cho they men tiêu protein tuỵ (pancreatic proteases) nh trypsin, chymotrypsin, elastase, carboxypeptidase vµ phospholipase A tuỵ tiết dới dạng tiền men (proenzymes) cần đợc hoạt hoá có tác dụng tiêu huỷ protein Trypsin có vai trò trung tâm hoạt hoá Đầu tiên trypsin bị hôấth men enterokinase (còn gọi enteropeptidase) tiết từ tá tràng, sau trypsin lại hoạt hoá men tiêu protein khác tuỵ Phospholipase A gây biến loạn phổi VTC dÉn tíi héi chøng suy h« hÊp cÊp (Acute respiratory distress syndrome: ARDS) Elastases gây tổn thơng mạch máu gây chảy máu tác động trực tiếp sợi đàn hồi thành mạch Hoại tử mỡ kết hoạt hoá men lipase Chymotrypsin gây phù nề tổn thơng mạch máu Nhiều men khác tác động mạch máu độc với tế bào đợc hoạt hoá với chế tơng tự nh Hơn số lớn chất trung gian gây viêm cytokines đợc sinh VTC có dịch cổ trớng Trong Interleukin-1 (IL- 1), yếu tố hoại tử khối u (TNF), yếu tố hoạt hoá tiểu cầu chất trung gian bệnh Những yếu tố khác nh IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 gốc oxy tự đợc xem nh yếu tố đánh giá mức độ nặng bệnh Khi cytokines đợc sản xuất giải phóng vài loaị tế bào, chúng kích thích sản sinh chất trung gian gây viêm khác Hơn chúng sản sinh thúc đẩy yếu tố gây viêm dẫn đến rối loạn chức quan Những thí nghiệm cho thấy lúc đầu IL-1 TNF đợc sản xuất nhu mô tuỵ Về sau cytokines đợc sản xuất tăng lên IL-1 TNF đợc sản xuất nhiều quan khác nh phổi, gan, lách Mặc dù IL-1 TNF không gây VTC, giải phóng TNF nhu mô tuỵ độc với tế bào có vai trò chết tế bào Nh đà gợi ý tổn thơng hoại tử phần nhu mô tuỵ đợc gây TNF gây độc trực tiếp tế bào 1.2 Chẩn đoán VTC 1.2.1 Lâm sàng * Đau bụng: xuất đột ngột vùng rốn, lan lên ngực, sang hai bên mạng sờn, xiên sau lng [3], [8], [23] * Nôn, chớng bụng: Nôn buồn nôn xảy 70-80% trờng hợp [3], [23] Bụng chớng, đầy tức liệt ruột * Sèt: bƯnh nh©n thêng cã sèt nhĐ, song cã thể sốt cao viêm nhiễm đờng mật sỏi, giun hay hoại tử tụy rộng * Khám: + Triệu chứng toàn thân: - Với bệnh nhân thể nhẹ, tình trạng toàn thân không trầm trọng, mệt mỏi nhng tỉnh táo, huyết áp ổn định, không khó thở - Với trờng hợp VTC nặng, bệnh nhân có biểu tình trạng sốc + Khám bụng: bụng chớng hơi, có phản ứng cục vùng rốn Điểm sờn- thắt lng đau, đau bên phải bên trái hai bên Có thể thấy vàng da kÌm theo gan to, tói mËt to Cã thĨ gặp mảng bầm tím hai bên mạng sờn (dấu hiƯu Grey-Turner) hay vïng quanh rèn (dÊu hiƯu Cullen) Nh÷ng dấu hiệu thờng gặp nhng có biểu chảy máu vùng tụy quanh tụy dấu hiệu nặng [3], [4], [23] 1.2.2 Cận lâm sàng 1.2.2.1 Xét nghiệm sinh hóa huyÕt häc * Sinh hãa: + Trong 70% c¸c trờng hợp amylase máu tăng > lần bình thờng kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán VTC [3], [49] Amylase máu tăng sau đau 1-2 tăng cao sau 24 trở bình thêng sau 2-3 ngµy + Lipase: VTC, lipase huyết tơng tăng cao: có giá trị chẩn đoán VTC amylase Hơn tăng lipase máu kéo dài amylase, xét nghiệm để chẩn đoán theo dõi VTC tốt + Urê máu tăng nớc suy thận cấp, đờng máu tăng giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin glucagon Canxi máu giảm VTC nặng giảm albumin máu, tác dụng với axit béo tạo thành xà phòng (các vết nến); bilirubin gia tăng có nguyên nhân tắc nghẽn viêm phù nề đầu tụy; LDH tăng > 350 UI có ý nghĩa tiên lợng nặng [3],[8],[52] + Ngoài cã thĨ xÐt nghiƯm protein C ph¶n øng: cịng yếu tố để tiên lợng bệnh * Huyết học: + Số lợng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính Hematocrit tăng tình trạng máu cô + thể nặng thấy dấu hiệu đông máu rải rác lòng mạch 1.2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh * Siêu âm: qua siêu ©m ta cã thĨ thÊy: + ThĨ phï tơy: DÊu hiƯu trùc tiÕp lµ tơy to, cã thĨ to toàn hay phần (đầu, thân, đuôi) Cấu trúc tụy thay đổi, giảm âm dịch tích tụ, bờ viền tụy lồi lõm không không nét, nhng phân biệt đợc với tổ chức xung quanh, thấy dịch quanh tụy ổ bụng + Thể hoại tử: - Tụy to khu trú lan tỏa, bờ tụy không Cấu trúc âm hỗn hợp: đám đậm âm xen kẽ giảm âm hoại tử chảy máu - Dịch quanh tụy, ổ bụng, có thấy dịch không + Siêu âm theo dõi tiến triển VTC: hoại tử lan tràn, cổ trớng xuất nang giả tụy áp xe tụy + Ngoài siêu âm để thăm dò ®êng mËt: sái ®êng mËt, giun chui èng mËt, èng tụy + Tuy nhiên bụng chớng nhiều siêu âm không chẩn đoán đợc * Siêu âm nội soi: Đây kỹ thuật khắc phục đợc bất lợi trình thăm khám siêu âm khí dày ruột Có thể quan sát rõ hình ảnh tụy Tuy nhiên kỹ thuật phức tạp, đau VTC phơng pháp bị hạn chế * Chụp cắt lớp vi tính (CT) 10 Đây phơng pháp có giá trị xác chẩn đoán nh tiên lợng, cho biết rõ hình ảnh, kích thớc, mức độ tổn thơng, vị trí tổn thơng tụy quanh bụng [3], [7], [9], [10] Hình ảnh viêm tuỵ cấp thể phù to bình thờng nhng thuốc không ngấm tuỵ, mạch máu giÃn, tăng, nhng tỷ trọng tuỵ đồng Ngợc lại, tuỵ chảy máu thuốc ngấm tuỵ, nhng tỷ trọng tuỵ không đồng cách rõ ràng, có vùng không ngấm thuốc cản quang, chứng tỏ có tợng nghẽn mạch hoại tử nơi * Chụp cộng hởng từ nhạt nhân (MRI) Đây phơng pháp có giá trị chẩn đoán tiên lợng nh chụp cắt lớp vi tính, song dùng nguồn xạ ion hóa nên hình ảnh tổ chức phần mềm rõ nét ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân thầy thuốc Có thể nhận biết đợc tổn thơng nhỏ 1.2.3 Chẩn đoán thể bệnh * Dựa vào CT siêu âm (tiếp cận đợc tụy) + Viêm tụy cấp thể phù: - Tụy tăng thể tích toàn hay phần - Sau tiêm thuốc cản quang tụy giảm mật độ tơng đối đồng - Không có tiết dịch tụy + Viêm tụy cấp thể hoại tử: 65 Biểu đồ 3.19 Diễn biến ALOB Bạch cầu ë nhãm cã BC > 16000/mm3 NhËn xÐt: Nhãm cã BC > 16000/mm 3, Bạch cầu giảm với ALOB Biểu đồ 3.20 Diễn biến ALOB CRP Nhận xét: CRP dao động tuần đầu sau giảm với ALOB 3.4 kết điều trị 3.4.1 Kết chung Bảng 3.14 Kết chung Tăng ALOB Đặc điểm (n=25) Không tăng ALOB (n = 11) 66 Số ngµy 18,2 ± 13,6 9,18 ± 4,93(*) Sèng 21 11 Tử vong điều trị (*) p < 0,005 NhËn xÐt: - Cã BN tư vong ®Ịu ë nhóm tăng ALOB - Số ngày điều trị nhóm tăng ALOB (18,2 13,6) dài nhóm không tăng ALOB (9,18 4,93) với p < 0,005 3.4.2 Đặc điểm BN tử vong Bảng 3.15 Đặc điểm nhãm tư vong §iĨm Ranso APACH CT ALOB n E X 5.50 18.25 9.00 26.75 SD 1.29 6.50 1.16 5.68 67 NhËn xÐt: - BN tư vong ®Ịu rÊt nặng từ vào viện với điểm Ranson: 5,50 ± 1,29; APACHE: 18,25 ± 6,50; CT: 9,0 ± 1,16; ALOB: 26,75 ± 5,68 - BN suy t¹ng vào viện, BN không điều trị can thiệp làm giảm áp - BN suy tạng vào viện, sau xuất chảy máu tuỵ đợc mổ dẫn lu nhng tình trạng suy tạng nặng lên tử vong Chơng Bàn luận 4.1 Đăc điểm chung 4.1.1 Giới Trong nghiên cứu có 36 BN nam có 27 BN (75%), tỷ lệ nam/nữ 3/1 So sánh với số tác giả khác Tác giả Bùi Văn Khích Tỷ lệ nam/nữ 2,8 68 Tôn Thất Bách [1] 1,77 Arvaniskis [(7) 1,5 Mann (41) 1,4 De Waele [19] 1,58 Tû lÖ tơng đơng với nghiên cứu Bùi Văn Khích, nhng cao tác giả khác Điều lý giải BN bị VTC có liên quan đến rợu ngày tăng Theo nghiên cứu Paivi Keskinen cs [45] tỷ lệ VTC lạm dụng rợu 84%, nớc châu Âu tỷ lệ ngời dân uống rợu cao Theo Bùi Văn Khích [] VTC có liên quan đến rợu chiếm 28,9%; Tôn Thất Bách 23,5%[1] Trong nghiên cứu VTC liên quan đến rợu có 18 BN (50%) Nớc ta trớc ngời dân điều kiện để uống rợu, ngày với phát triển kinh tế tỷ lệ ngời dân uống rợu ngày tăng, số lợng nhiều đặc biệy vùng nông thôn 4.1.2 Tuổi Tuổi trung bình nghiên cứu 44,75 10,34 (tơng đơng với nghiên cứu Bùi Văn Khích[] 48,9 16,91), thấp so với nghiên cứu De Waele[19] 57 15,8 Phân bè ë c¸c nhãm ti nh sau: < 30 cã (8,33%); 31 - 50: 21 (58,33%); 51 - 60: 11 (30,55%); > 60: (2,79%) Nh vËy còng gièng nh kết nghiên cứu Bùi Văn Khích, Tôn Thất Bách [1] VTC gặp chủ yếu lứa tuổi 31 - 50 69 4.1.3 Đặc điểm vào viện: 4.1.3.1 Điểm APACHE II Năm 1981 Knaus cộng đà đề xuất số nặng gọi APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) mơc ®Ých ban đầu phân loại bệnh nhân nhập khoa HSCC Theo độ nặng dựa đánh giá chủ quan thông số lâm sàng sinh học; nhiên nhiều thông số phức tạp nên khó khăn sử dụng Do năm 1985 Knaus vµ céng sù giíi thiƯu mét chØ sè míi gäi APACHEII, đợc đơn giản hóa từ APACHE, gồm phần: - Phần đầu: gồm 12 thông số lâm sàng sinh học đợc theo dõi 24 đầu nhập viện - Phần 2: chia lứa tuổi bệnh nhân thành nhóm - Phần 3: xét tới tình trạng bệnh lý mạn tính trớc (Phụ lục 1) Cho ®Õn thang ®iĨm APACHEII vÉn ®ỵc sư dơng réng rÃi: Đối với VTC theo Triester cộng thang ®iĨm APACHEII cịng tèt nh tiªu chn Ranson 48h Hơn thang điểm APACHEII cho phép theo dõi tiến triển bệnh Cũng theo tác giả APACHEII điểm nặng 15 điểm nguy tử vong Với điểm tăng lên tỷ lệ tử vong tăng lên có ý nghĩa (50) 70 Điểm APACHE II nhóm nghiên cứu 10,88 6,29 thấp nghiên cứu Bùi Vă Khích(14 6.8), nghiên cứu lấy tất BN VTC, nghiên cứu Bùi Văn Khích chọn BN có điểm APACHE II 8,cũng thấp nghiên cứu De Waele 18 9,2 [19] 4.1.3.2 Điểm Ranson - Năm 1974, nghiên cứu 100 bệnh nhân VTC, dựa 48 yếu tố khác Ranson thÊy 11 yÕu tè cã ý nghÜa thèng kª liên quan đến tiến triển tiên lợng, cho phép đánh giá tiên lợng bệnh vòng 48 đầu Theo Ranson chia làm mức độ: ã - điểm: tử vong 1% ã - điểm: tử vong 10 - 20% ã diểm: tử vong > 50% Điểm Ranson trung bình nghiên cứu 4,16 1,36 đợc đánh giá nặng với tỷ tử vong 10 - 20% Điểm thấp nghiên cứu De Waele 5,5 2,6 [19] 4.1.3.3 Điểm CT + Chụp CLVT đà đợc giới sử dụng y học từ năm 70 kỷ trớc Việt Nam năm gần đà đợc ứng dông réng r·i - Theo Triester chôp CT rÊt tèt cho việc đánh giá tụy mô quanh tụy VTC Cũng theo tác giả chụp cắt lớp có 71 thuốc cản quang việc chẩn đoán VTC có độ nhạy giá trị dự báo dơng tính 100%, phát hoại tử tụy vòng - 10 ngày từ có triệu chứng (50) - Theo Balthazar E.J Ranson J.H.C đà phân hạng thành mức độ: A, B, C, D Tác giả cho độ D E nặng có tû lƯ tư vong cao (24) - Theo Freeny chØ sè nỈng cđa CT (CTSI): - 3: tư vong: 3%; - 10: tö vong 17 % [52] - Theo Bank CT tụy ổ bụng có lợi ích Xác định đợc nguyên nhân VTC Đánh giá đợc mức độ nặng (để tiên lợng) Chẩn đoán đợc biến chứng VTC hớng dẫn hút dịch ổ hoại tử kim nhỏ để xác định nhiễm trùng [25] - Theo Nguyễn Duy Huề: siêu âm đợc sử dụng nh phơng pháp phát chẩn đoán ban đầu VTC, CT đợc tiến hành sau để tiên lợng bệnh Cả siêu âm CT dễ bỏ sót VTC chảy máu, hoại tử nhu mô nhỏ rải rác [6] - Trong nghiên cứu điểm CT trung bình 7,41 2,22, nh nhóm BN nặng tỷ lệ tử vong cao 4.2 ALOB độ nặng VTC vào viện 4.2.1 Tăng ALOB VTC ALOB: từ vài thập kỷ ALOB ngày đợc quan tâm, ngời ta nhận thấy tăng ALOB nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng tăng tỷ lệ tử vong 72 Có nhiều tác giả đa định nghĩa khác mức ALOB đợc gọi tăng ALOB tuỳ thuộc vào kỹ thuật đo kh¸c Theo Héi héi chøng khoang bơng thÕ giíi (wsacs) định nghĩa tăng ALOB ALOB (đo gián tiÕp qua ¸p lùc BQ) ≥ 12 mmHg (# 16 cmH20) [41] Mức độ tăng ALOB: Để hớng dẫn điều trị Bruch chia tăng ALOB làm độ nh sau [13]: + Độ I : Tơng đơng áp lực BQ 7,5 - 11 mmHg + §é II : > 11 - 18mmHg + §é III : > 18 - 25 mmHg + Độ IV : > 25 mmHg Tuy nhiên theo cách chia độ I tăng ALOB theo định nghĩa WSACS chia làm ®é víi møc ALOB nh sau:  §é I : 12 - 15 mmHg (16 - 20 cmH20)  §é II : 16 - 20 mmHg (21 - 27 cmH20)  §é III : 21 - 25 mmHg (28 - 34 cmH20)  §é IV : > 25 mmHg (> 34 cmH20) Tăng ALOB thờng gặp BN nỈng nãi chung Theo Malbrain ML cs [39] tû lệ tăng ALOB BN hồi sức nội khoa 54,4% (31/57 BN), BN hồi sức ngoại khoa 65% (26/40 BN), tỷ lệ chung BN nặng 58,8% (57/97 BN) 73 Trong VTC tăng ALOB chiếm tû lƯ cao Theo De Waele [19] lµ 78%, Paivi Keskinen [45] 84% Trong nghiên cứu tỷ lệ tăng ALOB VTC 69% thấp hai tác giả trên, điều nghiên cứu đo ALOB cho tất BN vào viện, nghiên cứu hai tác giả đo ALOB cho BN có nguy tăng ALOB lâm sàng có dịch ổ bụng hình ảnh CT Mức độ tăng ALOB nghiên cứu là: độ I có BN (25%); ®é II BN (19,44%); ®é III BN (22,22%); độ IV BN (2,79%) 4.2.2 Tăng ALOB độ nặng VTC Tăng ALOB làm giảm áp lùc tíi m¸u bơng (¸p lùc tíi m¸u bơng = HA động mạch trung bình - ALOB), giảm dòng máu tới quan ổ bụng gây thiếu máu, chuyển dịch vi khuẩn đến quan làm tăng nguy nhiễm trùng, giải phóng cytokines khởi động trình đáp ứng viêm hệ thống gây suy đa t¹ng Theo Gargiulo NJ III, Simon RJ, Leon W, et al [28] ALOB tăng lên đến 10 mmHg (14 cmH 20) đà làm tăng lợng vi khuẩn đến hạch mạc treo, gan lách Theo Sugrue cs [51] ALOB > 20 mmHg (26 cmH 20) làm giảm dòng máu tới dày, ruột, gan, lách tuỵ thận Giảm dòng máu tới dày, ruột gây thiếu máu, giải phóng cytokines gây giÃn mạch tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch vào lòng ruột ổ bụng làm cho ALOB ngày tăng tạo thành vòng xoắn bệnh lý 74 Giảm dòng máu tới gan làm giảm độ thải lactat, giảm chuyển hoá glucose dẫn đến tình trạng nhiễm toan ngày nặng Giảm dòng máu tới tuỵ, tuỵ thiếu máu thúc đẩy nhanh trình hoại tử tuỵ Giảm dòng máu tới thận lách gây suy thận lách Theo Mailbrain cs [] tăng ALOB làm tăng áp lực lồng ngực, giảm dòng máu trở dẫn tới tăng áp lực nội sọ giảm áp lực tíi m¸u n·o (¸p lùc tíi m¸u n·o = HA động mạch trung bình - áp lực nội sọ), gây thiếu máu nÃo Tăng ALOB làm cho hoành bị đẩy lên cao di động kém, dung tích phổi giảm, giảm thông khí phế nang kết tăng C02 giảm 02 máu gây suy hô hấp Tăng áp lực lồng ngực, hạn chế tuần hoàn trở về, giảm sức co bóp tim Nh tăng ALOB nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng Theo Paivi Keskinen [45] tăng ALOB VTC 84%, mức ALOB tăng dần làm cho tỷ lệ tử vong tăng dần lên cách có ý nghÜa tõ 10%(ALOB - 14mmHg) ®Õn 50% (ALOB ≥ 25mmHg) Cũng theo nghiên cứu ALOB có mối liên quan chặt chẽ với điểm APACHE II, điểm SOFA, creatinin, thêi gian n»m viƯn Tuy nhiªn tû lƯ tư vong nhóm có không tăng ALOB, mức độ tăng ALOB khác biệt 75 Theo De Waele [19] ®iĨm Ranson, APACHEII ®Ịu cao nhóm tăng ALOB, thời gian nằm viện kéo dài Tăng ALOB Không tăng (n=20) ALOB (n=6) Ranson < 0,05 APACHE 21 10 < 0,01 CRP 34 34 > 0,05 Suy h« hÊp 20(95%) (33%) < 0,01 Suy tim 19 (91%) (17%) < 0,01 Suy thËn 18 (86%) (17%) < 0,01 42 12 < 0,01 Thêi gian n»m P viƯn Trong nghiªn cứu (bảng 3.12) cho thấy điểm Ranson, APACHE II, CT, Amylase, số ngày điều trị nhóm có tăng ALOB tơng ứng 4.52; 13.2; 8.08; 1878; 18.2 cao có ý nghĩa so với nhóm không tăng ALOB tơng ứng là: 3.36; 5.63; 5.9; 619; 9.18; Tuy nhiên điểm Ranson, APACHE II, số ngày điều trị thấp nghiên cứu De Waele cs Mức CRP hai nhóm tơng ứng 17.08 12.53; khác ý nghĩa thống kê với p > 0.05, két phù hợp với nghiên cứu De Waele cs 76 4.2.2.1 Liên quan ALOB bảng điểm Ranson, APACHE II, CT Theo Ranson [46] 11 yÕu tè bảng điểm Ranson đợc đánh giá 48 đầu vào viện có ý nghĩa tiên lợng tèt vỊ tû lƯ tư vong cđa VTC Theo nghiªn cøu cđa De Waele [19], cịng nh nghiªn cøu cđa chúng tôi, nhóm BN có tăng ALOB điểm Ranson cao nhóm tăng ALOB Tuy nhiên mức độ tăng ALOB có song hành với tăng điểm Ranson hay không cha đợc làm rõ Trong nghiên cứu (bảng 3.5), víi ®iĨm Ranson - 2, - 5, ≥ ta có mức ALOB tơng ứng 9.66 ± 3.21; 20.73 ± 7.23; 24.57 ± 7.29 Nh vËy với tăng dần lên điểm Ranson ALOB tăng lên Theo Knaus WA cs[32], Larvin M cs [35], VTC APACHE II nặng Kết nghiên cứu (bảng 3.6) thấy nhóm VTC nhẹ theo APACHE II không tăng ALOB (14.33 4.00), nhóm VTC nặng có tăng ALOB (23.66 7.35) rõ rệt Sự tăng ALOB với độ nặng VTC có ý nghĩa thống kê (p < 0.001) Nh bệnh nhân VTC mà có tăng ALOB VTC nặng Theo Balthazar EJ cs [10] điểm CT > nặng tỷ lệ tử vong cao Mức độ tổn thơng tuỵ đợc tính điểm tổn thơng cộng với điểm hoại tử, đánh giá mức độ tổn thơng nh trớc Balthazar độ D E VTC nỈng , tû lƯ 77 tư vong cao Tuy nhiên cách tính cha phản ánh đợc tình trạng hoại tử tuỵ biểu nặng VTC Tất 36 BN nghiên cứu bị VTC độ D E theo Balthzar Tính theo điểm CT, không gặp BN có tổn thơng CT - điểm; CT - điểm có 17 BN với mức ALOB tơng ứng 17.11 6.19; CT - 10 điểm cã 19 BN, ALOB lµ 23.63 ± 7.90 Víi kÕt ta thấy tổn thơng tuỵ CT nhiều ALOB tăng lên cách có ý nghÜa víi p < 0.05 Hay nãi c¸ch kh¸c ALOB cao chứng tỏ VTC nặng 4.2.2.2 Liên quan ALOB suy tạng Theo De Waele [19] tỷ lệ suy tạng bệnh nhân VTC có tăng ALOB cao: suy hô hấp chiếm 95%, suy tim chiÕm 91% vµ suy thËn chiÕm 86%; so víi nhóm tăng ALOB tơng ứng 33%, 17%, 17% Tuy nhiên ALOB nhóm có không suy tạng khác nh cha đợc làm rõ Kết nghiên cứu thấy 12 BN nhóm có tụt HA (bảng 3.8) ALOB (27 6.10) cao có ý nghĩa thống kê (p < 0.001) so víi 24 BN ë nhãm kh«ng tụt HA (17.33 6.46) Đối với hô hấp, nhóm giảm chức hô hấp có 10 BN (bảng 3.10), ALOB 26,87,08; nhóm không giảm chức hô hấp cã 23 BN, ALOB lµ 18,78±6,63 Nh vËy nhãm cã giảm chức hô hấp ALOB cao có ý nghÜa thèng kª (p < 0.01) so víi nhãm không giảm chức hô hấp 78 Trên thận, nhóm suy thận (bảng 3.9) ALOB 23.5 5.23; nhóm không suy thận ALOB 19.42 8.37 Mức ALOB hai nhóm khác biệt (p > 0.05) Kết chứng tỏ ALOB tăng làm bụng chớng to, đẩy hoành lên cao, di động kém, giảm dung tích phổi, giảm thông khí phế nang gây suy hô hấp Cơ hoành bị đẩy lên cao làm tăng áp lực lồng ngực, giảm tuần hoàn trở về, giảm sức co bóp tim dẫn đến suy tim Tuy nhiên cần có nghiên cứu thêm để tìm nguyên nhân suy thận VTC Theo Ranson LDH tăng yếu tố đánh giá VTC nặng Kết nghiên cứu thấy ALOB nhóm có LDH tăng (20.92 7.12) nhóm LDH không tăng (18.71 10.09) kh¸c biƯt (p > 0.05) 4.3.DiƠn biÕn cđa VTC 4.3.1 Diễn biến VTC suy tạng Bảng điểm Ranson, APACHE II, CT có vai trò tốt để đánh giá độ nặng tiên lợng tử vong VTC nhiên bảng điểm đánh giá độ nặng vài ngày đầu mà không đánh giá đợc diƠn biÕn cđa bƯnh theo thêi gian Trong VTC tiÕn triển bệnh tình trạng suy tạng diễn liên tục Gần nhà hồi sức châu Âu xây dựng bảng điểm SOFA (sequential organ failure assessment score), nhằm đánh giá rối loạn chức tạng hàng ngày bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh nhân hồi sức nói chung SOFA đánh giá tạng là: hô hấp, máu, gan, tuần 79 hoàn, thần kinh, thận Điểm cho hệ tuần hoàn dựa huyết áp trung bình liều số thuốc vận mạch chính, cách tính có hạn chế chịu ¶nh hëng cđa thãi quen dïng thc vËn m¹ch cđa thầy thuốc khác [11],[18],[27],[17] Hiện nay, để đánh giá suy tạng nhiều tác giả thờng sử dụng bảng điểm SOFA có nhiều u điểm Thứ nhất, thang điểm cho phép đánh giá diễn biến rối loạn chức tạng cách liên tục Lý thứ hai, thang điểm SOFA cho phép đánh giá suy tạng chủ yếu cách tách biệt Cuối tiện lợi lâm sàng đà đợc kiểm chứng nghiên cứu lớn, đa trung tâm Theo bảng điểm SOFA: Chẩn đoán suy tạng điểm SOFA tăng ®iĨm SOFA so víi nhËp viƯn.[18],[17] BiĨu ®å 3.11 cho thấy ALOB giảm dần điểm SOFA giảm dần ALOB giảm hạn chế trình thẩm lậu vi khuẩn tới quan, cải thiện áp lực tới máu bụng, tăng dòng máu đến tạng ổ bụng, áp lực lồng ngực giảm xuống, tăng thông khí phế nang Nh ALOB giảm xuống cải thiện chức quan ®iĨm SOFA gi¶m BiĨu ®å 3.12 cho thÊy nhãm chØ điều trị thờng quy ALOB không thay đổi, ảnh hởng ALOB tạng không thay đổi, SOFA không thay đổi Còn nhóm có kết hợp điều trị giảm áp, ALOB giảm tác đọng ALOB quan dần đi, chức quan đợc cải thiện điểm SOFA giảm dÇn theo thêi gian ... tiến hành đề tài: Nghiên cứu giá trị áp lực ổ bụng chẩn đoán mức độ theo dõi diễn biến viêm tuỵ cấp Nhằm hai mục tiêu sau: So sánh giá trị ALOB với độ nặng VTCkhi vào viện Theo dõi ALOB với diƠn... * Mức độ tăng áp lực ổ bụng Tripsin: 17 1.5 tăng ALOB VTC 1.5.1 ¸p lùc ỉ bơng [37], [40] 1.5.1.1 Kh¸i niƯm ALOB: áp lực ổ bụng (ALOB) áp lực trạng thái cân động khoang ổ bụng, tăng lên hít vào,... dài nằm hồi sức bệnh nhân viêm tuỵ cấp nặng Khi có tăng thể tích thành phần ổ bụng gây tăng ALOB, viêm tuỵ cấp Viêm tuỵ cấp nặng có hoại tử tuỵ, phù tuỵ, dịch quanh tuỵ ổ bụng kết hợp với tình trạng