2.3.3.1. Điều trị bệnh nhân VTC
* Hồi sức tuần hoàn
- Bù đủ dịch cho BN: BN nặng cần 250 – 300ml dịch/giờ/24 giờ đầu (trung bình 4 – 8 lít).
- BN nặng cần đặt ống thông TMTT.
- Bù dịch: dịch muối đẳng trương, dịch keo, Albumin, plasma tươi. Khi BN nặng, giảm Albumin đảm bảo áp lực TMTT từ 8 – 12mmHg.
- Đánh giá tuần hoàn dựa trên các dấu hiệu tưới máu đủ: da ấm, hết vân tím, lượng nước tiểu đảm bảo ≥0,5ml/kg/giờ (áp lực TMTT không chính xác khi ALOB tăng cao).
+ Thuốc trợ tim, vận mạch sử dụng khi áp lực TMTT đạt 8 – 12mmHg mà HA tâm thu <90mmHg (HA TB <65mmHg).
* Hồi sức hô hấp
- Cung cấp oxy đủ bão hòa, oxy phải đạt >95%. - Biện pháp:
+ Thở oxy kính, oxy mask, thở máy không xâm nhập, xâm nhập tổn thương phổi, ALI, ARDS thở máy theo phác đồ dưới đây:
- Chọc tháo và dẫn lưu dịch màng phổi, dịch ổ bụng và các biện pháp làm giảm ALOB khác là rất cần thiết để điều trị suy hô hấp nên được làm ngay.
+ Chọc tháo dần lưu dịch màng phổi, dịch ổ bụng và các biện pháp làm giảm ALOB để làm giảm suy hô hấp.
* Hồi sức thận
- Bù đủ dịch, đảm bảo tưới máu thận (đã trình bày trong phần “Hồi sức tuần hoàn”).
- LMLT (trình bày dưới đây).
- Lọc máu ngắt quãng chỉ định khi: chỉ có suy thận đơn thuần (hết chỉ định LMLT).
* Hồi sức chống đau
- Giảm đau thông thường bằng Paracetamol (không dùng paracetamol cho bệnh nhân suy gan).
- Nhóm Opiate (không dùng Morphin).
* Kháng sinh
- Sử dụng khi có bằng chứng nhiễm trùng:
+ Sử dụng phác đồ Cephalosporin III + Quinolone và/hoặc kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kỵ khí (metronidazone).
+ Carbapenem. - Theo kháng sinh đồ.
* Nuôi dưỡng
- VTC nặng: nuôi dưỡng tĩnh mạch 24 – 48 giờ đầu.
- Ăn đường miệng sớm qua miệng, ống thông dạ dày: cho ăn tăng dần, nhỏ giọt 100 – 120ml mỗi 4 giờ trong vòng 24 – 48 giờ đầu, sau tăng dần dựa vào đánh giá khả năng dung nạp: BN không nôn, không đau bụng tăng lên,
không chướng bụng tăng lên, có trung tiện, đại diện, đặc biệt ALOB không tăng lên. Trước khi cho ăn bữa sau phải hút dịch dạ dày, kiểm tra nếu thức ăn cũ còn lưu số lượng lớn thì tạm dừng cho ăn (theo phác đồ ăn qua ống thông). - Đảm bảo đủ dinh calo 25 – 30Kcal/kg/24 giờ (kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu ăn đường miệng nhằm đảm bảo năng lượng).
* Các biện pháp khác
- Thuốc giảm tiết dịch tiêu hóa, ức chế men tụy: Stilamin, Sandostatin. - Thuốc chống đông dự phòng tắc mạch đối với BN nặng, nằm lâu, thở máy.
* Lọc máu liên tục
- Chỉ định: Bệnh nhân VTC nặng đến sớm trong vòng 48h đầu hoặc VTC nặng có suy tạng.
- Chống chỉ định:
+ Tình trạng sốc nặng chưa đưa huyết áp trung bình lên được; + Bệnh nhân và gia đình không hợp tác.
- Thời gian lọc máu lọc máu:
+ Thời gian lọc máu cho 1 quả lọc: từ 18 – 24 giờ, nếu đạt thời gian
điều trị trên mà quả lọc vẫn chưa tắc, vẫn tiến hành thay quả lọc
+ Nếu quả lọc bị tắc ngay khi thời gian điều trị cho 1 quả lọc chưa đạt,
phải tiến hành thay quả ngay.
+ Tiêu chuẩn ngừng lọc máu: cải thiện tình trạng suy tạng: thoát sốc;
giảm tình trạng suy thận: có nước tiểu >50ml/h và creatinin<150; P/F>250; ALOB < 21 cmH2O.
* Dẫn lưu ổ bụng
- Chỉ định: khi có dịch tự do hoặc khu trú trên siêu âm hoặc CT ổ bụng mà vị trí có thể tiến hành dẫn lưu qua da (ổ dịch tiếp xúc trực tiếp với thành bụng, có thể đưa kim vào ổ dịch).
- Chống chỉ định: + Rối loạn đông máu + Bệnh nhân từ chối
- Địa điểm: tại khoa HSTC hoặc khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
- Tiến hành:
+ Bệnh nhân được chọc thăm dò và đặt dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT.
+ Dẫn lưu là catheter 1 nòng kích thước 12F – 16F.
+ Dịch ổ bụng được dẫn lưu liên tục đồng thời được đánh giá về màu sắc, số lượng, xét nghiệm tế bào, định lượng protein, phản ứng Rivalta, nhuộm soi và nuôi cấy vi khuẩn.
+ Vị trí, số lượng dẫn lưu tùy thuộc vị trí, số lượng ổ dịch
+ Bệnh nhân được kiểm tra siêu âm ổ bụng tại giường hàng ngày. + Bệnh nhân được rút DLOB khi lượng dịch qua dẫn lưu < 20m/24 giờ và trên siêu âm thấy không còn dịch.
* Điều trị nguyên nhân 2.3.3.2. Đánh giá hiệu quả
- Các thông số sử dụng để đánh giá:
+ Độ nặng: điểm SOFA, áp lực ổ bụng 8 giờ/lần.
+ Tạng suy: số tạng suy, mức độ suy tạng, thời gian hồi phục các tạng suy. + Các dấu hiệu sống: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 3 giờ/lần.
+ Các yếu tố cận lâm sàng: Amylase, lipase máu, PaO2/FiO2, CRP, bạch cầu, Creatinin 24 giờ/lần.
+ Thời gian điều trị. + Tỉ lệ tử vong.