4.2.2.1. ALOB và thang điểm Ranson trong chẩn đoán độ nặng của VTC
Xét mối liên quan giữa điểm Ranson và ALOB trong ngày đầu chúng tôi thấy, nhóm VTC nặng theo thang điểm Ranson (Ranson ≥ 6) có ALOB
tăng cao hơn so với nhóm VTC nhẹ Ranson < 6: 22,15 ± 4,98 cmH2O so với
14,37 ± 4,54 cmH2O, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p <0,001 (bảng 3.10).
Tương tự như nghiên cứu của chúng tôi Nguyễn Đắc Ca (2007) nghiên cứu trên 36 bệnh nhân VTC cũng cho kết quả tương tự ALOB không tăng ở nhóm có điểm Ranson < 3 và nhóm VTC nặng có điểm Ranson 3 - 5 là 20,73
± 7,23 cmH2O. ALOB tăng cao hơn ở nhóm VTC nặng có điểm Ranson ≥ 6:
24,5 ± 7,29 cmH2O [5]. Nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân VTC nặng tại 2 đơn
vị HSTC Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện E Hà Nội, Vũ Đức Định cho kết
quả 84% bệnh nhân VTC nặng có ALOB cao ≥ 16cmH2O [11].
Một nghiên cứu khác của nước ngoài cũng cho kết quả tương tự: nghiên cứu của Chen H (2008) cho thấy điểm Ranson trung bình ở nhóm tăng
ALOB 12mmHg cao hơn nhóm không tăng ALOB (≤ 12mmHg) khi nghiên cứu trên 74 bệnh nhân VTC [48]; nghiên cứu của De Weale (2005) cho kết quả điểm Ranson trung bình là 7 ở nhóm bệnh nhân VTC tăng ALOB và 3 ở nhóm bệnh nhân VTC có ALOB bình thường [53].
Nghiên cứu mối tương quan tuyến tính giữa ALOB với điểm Ranson chúng tôi thấy có mối tương quan rất chặt chẽ với r = 0,72, p < 0,001; phương trình tương quan y = 1,6x + 12,56 (y là điểm Ranson; x là giá trị ALOB) (biểu đồ 3.2).
Khi nghiên cứu mối tương quan này trong quần thể bệnh nhân nghiên cứu của mình Nguyễn Đắc Ca cũng cho thấy có mối tương quan tuy nhiên tương quan ở mức thấp hơn với r = 0,527 (có lẽ số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn nhiều so với nghiên cứu của tác giả) [5].
So sánh với nghiên cứu của Dambrauskas (2009) về khả năng dự báo sớm hội chứng khoang và mức độ nặng của bệnh nhân VTC cho thấy: nhóm bệnh nhân VTC ALOB > 12mmHg, có điểm Ranson trung bình là 5 trong khi đó nhóm ALOB < 12mmHg có điểm Ranson trung bình thấp hơn nhiều là 2,5 p < 0,01) và theo dõi BN đến kết cục cuối cùng thì ở nhóm có ALOB > 12mmHg có tỷ lệ suy đa tạng và tử vong lớn hơn nhiều so với nhóm có ALOB < 12mmHg [52].
Nghiên cứu giá trị của ALOB ngày đầu trong chẩn đoán sớm mức độ VTC theo thang điểm Ranson chúng tôi thấy tại điểm Cut-off ở ngày đầu của
ALOB là 22,7 cmH2O cho khả năng dự báo VTC nặng theo cách đánh giá của
thang điểm Ranson với độ nhạy đạt tới 96,3%; độ đặc hiệu 74,43% tuy nhiên giá trị dự báo dương tính là 79,09% và giá trị dự báo âm tính rất cao 95,56% và tỷ lệ chính xác đạt 81,43% (bảng 3.16).
Vậy dựa theo các kết quả nghiên cứu ở trên thì ALOB trong ngày đầu có thể là yếu tố có giá trị tin cậy để dự báo mức độ nặng, nhẹ theo thang điểm Ranson.
4.2.2.2. ALOB và thang điểm Imrie
Xét mối liên quan giữa điểm Imrie và ALOB kết quả nghiên cứu ở bảng 3.11 cho thấy: nhóm VTC nặng (có ≥ 3 yếu tố theo thang điểm Imrie) có
ALOB trung bình lớn hơn nhiều so với nhóm VTC nhẹ 22,75 ± 5,01cmH2O
so với 15,18 ± 4,66 cmH2O. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001 (bảng 3.11).
Còn khi xét về mối tương quan giữa thang điểm Imrie với ALOB ngày đầu chúng tôi thấy có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa ALOB và điểm Imrie r = 0,70; p < 0,001; và phương trình tương quan là y = 1,6x + 12,56 trong đó y là điểm Imrie còn x là giá trị ALOB (biểu đồ 3.3).
Xét khả năng dự báo lại mức độ VTC của ALOB ngày đầu theo thang
điểm Imrie cho thấy: điểm Cut-off của ALOB là 21,5 cmH2O cho dự báo
VTC nặng với độ nhạy là 88%, độ đặc hiệu là 82,99%; giá trị dự báo dương tính là 75,67% và giá trị dự báo âm tính là 90,91% (bảng 3.17) và với diện tích dưới đường cong S (AUC) = 0,86 (biểu đồ 3.8). Như vậy ALOB là yếu tố có giá trị tin cậy để dự báo mức độ VTC theo phân loại thang điểm Imrie.
4.2.2.3. ALOB và thang điểm APACHEII trong chẩn đoán mức độ nặng của VTC.
Với ngưỡng điểm APACHEII ≥ 8 điểm là VTC nặng và APACHEII < 8 điểm là VTC nhẹ theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy ALOB trung
bình trong nhóm VTC nặng là 23,89 ± 3,72 cm H2O lớn hơn ALOB trung
bình nhóm VTC nhẹ là 14,45 ± 4,16 cm H2O sự khác biệt với p < 0,001 (bảng 3.13).
Xét dưới góc độ tương quan, kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.4 cho thấy mối tương quan thuận rất chặt chẽ giữa điểm APACHEII với giá trị của ALOB, R = 0,78; p < 0,001 phương trình tương quan là y = 0,97x ± 10,37 trong đó y là điểm APACHEII còn X là giá trị ALOB. Kết quả của chúng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đắc Ca 2007 [5], tuy nhiên mức độ tương quan chặt chẽ hơn, có lẽ do số lượng BN nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn.
Nghiên cứu của Paivi Keskinen (2007) trên 59 bệnh nhân VTC nặng cho kết quả ALOB tương quan chặt chẽ với APACHEII lúc nhập viện, ALOB cao hơn ở nhóm BN tử vong p < 0,001. Nghiên cứu cũng chỉ ra ALOB và điểm APACHEII lúc nhập viện là các yếu tố độc lập dự báo tử vong tương đương nhau về độ nhạy độ đặc và diện tích dưới đường cong [101].
Tương tự nghiên cứu của De Waele cũng cho thấy có mối tương quan chặt giữa ALOB ngày đầu với điểm APACHEII, r = 0,6, p < 0,001 và liên quan đến diễn biến suy tạng và tử vong của BN VTC nặng [53].
Nghiên cứu khả năng dự báo mức độ VTC của ALOB nếu lấy điểm APACHEII là tiêu chuẩn phân độ nặng nhẹ (điểm Cut - off là 8) kết quả
nghiên cứu ở bảng 3.24 cho thấy tại điểm cut - off ALOB = 23,2 cm H2O thì
khả năng dự báo VTC nặng nhẹ là khá tin cậy với độ nhạy tới 98,55%, độ đặc hiệu 86,88%; GTDB(+) 86,67%; GTDB(-) 96,77 và tỷ lệ chính xác là 83,68 (bảng 3.15) và diện tích dưới đường cong nhận dạng đạt tới 0,95 (biểu đồ 3.6).
Nghiên cứu Zilvinas D. (2009) cho thấy có mối tương quan thuận giữa ALOB với điểm APACHEII trong ngày đầu nhập viện. Nghiên cứu cũng cho thấy ALOB là yếu tố độc lập dự báo suy tạng và tử vong với khả năng dự báo tương đương thang điểm, APACHEII, Imrie và MODS với giá trị diện tích dưới cong tương ứng là ALOB (0,932), Imirie (0,921), APACHEII (0,866) và MODS (0,829) [138].
4.2.2.4. ALOB và thang điểm Balthzar (CTSI)
Balthazar đã phối hợp hai yếu tố tiên lượng là hoại tử tụy và sự xuất hiện các ổ dịch tích đọng quanh tụy, cho điểm từ 1 - 10 trong đó sự xuất hiện
các ổ dịch (cho điểm A - D - với điểm số 0 - 4), cho 2 - 4 - 6 với mức độ hoại tử tụy < 30%, 30 - 50% và > 50% để tiên lượng bệnh.
Về sự xuất hiện ổ dịch trong nghiên cứu của chúng tôi ở các BN nghiên cứu theo kết quả ở bảng 3.32 chủ yếu ở nhóm các BN tăng ALOB độ I: 26,6%, độ II: 87,5%, độ III: 100%, độ IV: 100% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,001.
Tương tự như vậy thống kê về tỷ lệ và mức độ hoại tử trong biểu đồ 3.21 và bảng 3.23 cho thấy: tỷ lệ phần trăm BN có tổn thương hoại tử tụy và mức độ hoại tử tăng theo mức độ tăng ALOB sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.12 cho thấy ALOB ngày đầu nhập viện ở
nhóm VTC nhẹ (điểm cắt CTSI < 7) là 17,34 ± 5,86 cm H2O thấp hơn ở nhóm
VTC nặng (điểm CISI ≥ 7) là 21,74 ± 5,60 cm H2O sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01. Kết quả này tương đương nghiên cứu của Nguyễn Đắc Ca [5]. Tuy nhiên xét ở góc độ mối tương quan tuyến tính giữa ALOB với điểm CTSI thì không thấy có tương quan r = 0,15; p>0,05 (biểu đồ 3.5).
Mức độ nặng theo CTSI được tính dựa trên sự hiện diện của các dấu hiệu của VTC trên chụp cắt lớp vi tính đó là sự xuất hiện các ổ dịch tích đọng quanh tụy và mức độ hoại tử tụy. Các tổn thương tụy chưa được biểu hiện rõ ràng trong vòng 24 - 48 giờ đầu (nhiều tác giả nghiên cứu đề nghị nên chụp vào thời điểm giờ thứ 72 từ khi khởi phát). Điều này khó thực hiện đối với các nghiên cứu lâm sàng, việc lựa chọn điểm cut - off xác định VTC nặng cũng khác nhau tùy nghiên cứu, vì thế so sánh kết quả là rất khó khăn [15], [16],[69].
Thực tế lâm sàng nhiều BN tử vong sớm ngay trong tuần đầu do suy đa tạng mà kết quả CT lại không có biểu hiện hoại tử tụy hoặc hoại tử không nhiều. Mặt khác những BN có tổn thương hoại tử tụy thường xuất hiện trong
tuần đầu, tuy nhiên tử vong liên quan đến hoại tử tụy biến chứng nhiễm trùng lại thường diễn ra ở những tuần sau. Điều này đã được sửa đổi trong phân độ nặng Atlanta sửa đổi 2007 (APCWG) trong đó những BN VTC có hoại tử nhiều nhưng không có suy tạng thì không xếp vào nhóm VTC nặng [23].
Nghiên cứu của Chen H (2008) cho thấy trong số 74 BN VTC nặng của mình được chia 2 nhóm, một nhóm tăng ALOB ≥ 12mmHg nhóm ALOB ≤ 12mmHg, tuy nhiên khi nhập viện hầu hết các BN nhập viện vào ngày thứ nhất và thứ 2 (trung bình là 1,5 ngày) thì điểm CTSI không có sự khác biệt giữa 2 nhóm là 5,25 ± 2,27 và 5,63 ± 2,01 (p > 0,05) tuy nhiên ngay trong tuần đầu nhóm BN có ALOB tăng đã tiến triển nặng hơn cả về lâm sàng và tổn thương trên CT ở tuần thứ 2 [48].
Nghiên cứu giá trị của ALOB trong chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của VTC theo thang điểm của CTSI (với điểm cắt CTSI ≥ 7) kết quả ở bảng 3.18
cho thấy với điểm cut - off ở ngày nhập viện ALOB là 22,7 cm H2O có giá trị
dự báo VTC nặng theo phân độ Balthazar (CTSI) với độ nhạy là 86,75% nhưng độ đặc hiệu chỉ là 40% GTDB(+) là 70,59%; GTDB(-) là 64,52% tỷ lệ chính xác là 69,17% (bảng 3.18) diện tích dưới đường cong nhận dạng ROC là 0,71 (biểu đồ 3.9). Như vậy độ tin cậy trong dự báo độ nặng của VTC bằng ALOB dựa theo cách phân độ nặng nhẹ của chụp cắt lớp thì chưa đủ độ tin cậy.
4.2.2.5. Dự báo mức độ VTC của ALOB theo tiêu chuẩn phân loại nặng nhẹ VTC Atlanta sửa đổi 2007
Cách phân loại Atlanta sửa đổi 2007 đề cập đến Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và suy tạng là một quá trình diễn biến liên tục. Sự hiện diện của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống là yếu tố quan trọng dự báo suy tạng và tử vong ở BN VTC, đặc biệt khi SIRS tồn tại quá 48 giờ từ khi khởi phát bệnh.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.14 cho thấy nhóm VTC nặng có ALOB
trung bình 22,61 ± 4,99 cmH2O cao hơn ALOB ở nhóm VTC nhẹ với ALOB
trung bình là 14,86 ± 4,52 cmH2O sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,001.
Nghiên cứu khả năng dự báo mức độ VTC của ALOB khi lấy tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007 làm phân định kết quả nghiên cứu ở bảng 3.19
cho thấy ALOB với cut-off ở ngày nhập viện của BN là 21,9 cmH2O cho kết
quả khá tin cậy dự báo các BN VTC nặng với độ nhạy 87,38%, độ đặc hiệu là 91,94% GTDB + 90%; GTDB(-) 88,67%, tỷ lệ chính xác 86,69% (bảng 3.19) và diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,88 (biểu đồ 3.10). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nghiên cứu mối tương quan giữa hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SIRS và ALOB trong các BN nặng có tăng ALOB, Natasa. K (2007) cho thấy có mối tương quan chặt với r = 0,535. Nghiên cứu cũng cho kết quả: SIRS và ALOB là các yếu tố tiên lượng độc lập khả năng xuất hiện suy tạng và tử vong [98].
Nghiên cứu của Rosus. J (2006) trên các BN VTC nặng cho thấy ALOB ngày đầu nhập viện cao lưu trong nhóm BN VTC nặng có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và là yếu tố độc lập dự báo suy tạng và tử vong của BN VTC nặng, tác giả kết luận ALOB là yếu tố hữu hiệu, rẻ tiền, đơn giản để nhận định theo dõi diễn biến VTC nặng. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự [27],[48],[75],[109].
Tóm lại, nghiên cứu giá trị tiên lượng mức độ nặng của ALOB dựa vào nghiên cứu 133 BN VTC tại Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi đã sử dụng nhiều thang điểm để phân định độ nặng, nhẹ (APACHEII) Ranson, Imrie, Balthazar (CTSI) và cách phân loại theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007 chúng tôi thấy. Với các cách phân loại khác nhau thì chỉ số ALOB lúc nhập viện luôn lớn hơn ở nhóm VTC nặng, ALOB có tương quan tuyến tính với các thang điểm độ nặng (trừ Balthazar - CTSI).
Tại các điểm cut - off: 21,5 cm H2O; 22,7cm H2O; 23,2cm H2O và
21,9cm H2O tương ứng với các cách phân loại VTC nặng nhẹ theo các thang
điểm: Imrie, Ranson, APACHEII và phân loại VTC theo Atlanta sửa đổi 2007 có giá trị tin cậy để dự báo mức độ VTC nặng, nhẹ (với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán âm tính, dương tính và độ chính xác) cũng như giá trị của diện tích dưới đường cong đáng tin cậy.