điểm SOFA
Suy tạng là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong trong giai đoạn sớm của VTC nặng. Hội nghị Atlanta 1992 [40] trong định nghĩa về suy tạng ở bệnh nhân VTC chỉ đề cập đến 4 tạng suy bao gồm: tuần hoàn khi HA
tâm thu < 90mmHg; suy hô hấp khi PaO2 < 60 mmHg; suy thận khi Creatinin
> 170 Mmol/l (>2 mg/dl) sau khi đã bù đủ dịch và chảy máu dạ dày - ruột > 500ml/24 giờ. Với cách định nghĩa này có rất nhiều hạn chế do không đánh giá được diễn biến, mức độ tạng suy và đặc biệt không phân biệt được tạng suy mới xuất hiện hay tạng suy nằm trong bệnh cảnh của bệnh lý mạn tính. Khắc phục nhược điểm này trong tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007 nhóm tác giả đã đưa ra tiêu chuẩn mới về suy tạng trong VTC nặng: đó là thang điểm Marshall với tiêu chuẩn suy tạng được định nghĩa: mới xuất hiện và có số điểm ≥ 2. Tuy nhiên thang điểm này chỉ đề cập đến 3 tạng là tuần hoàn, hô hấp và thận do tính chất đơn giản, dễ áp dụng nên nó được dùng phổ biến cho tất cả các đơn vị điều trị, nghiên cứu. Còn trong môi trường hồi sức tích cực bệnh nhân nặng, thì thang điểm được khuyến cáo sử dụng để đánh giá và theo dõi suy tạng là thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score) do các nhà hồi sức châu Âu xây dựng, nhằm đánh giá rối loạn chức năng tạng hàng ngày ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn và các bệnh nhân hồi sức nói chung. Thang điểm SOFA đánh giá trên 6 tạng là: hô hấp, máu, gan, tuần hoàn, thần kinh, thận. Thang điểm này với nhiều ưu điểm và được sử dụng
rộng rãi ở hầu hết các đơn vị hồi sức lớn trên thế giới: Thứ nhất thang điểm này cho phép đánh giá diễn biến của rối loạn chức năng tạng một cách liên tục, thứ 2 thang điểm này đánh giá sự suy tạng của các tạng chủ yếu và tách biệt thứ 3: nó tiên lượng trên lâm sàng và đã được kiểm chứng bằng các nghiên cứu lớn đa trung tâm [23],[131]. Dựa theo thang điểm SOFA thì suy tạng được định nghĩa khi số điểm cho một tạng ≥ 2 và tăng ít nhất 1 điểm so với khi nhập viện, suy đa tạng được định nghĩa khi có ít nhất 2 tạng suy kéo dài ≥48 giờ.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.21cho thấy tỷ lệ suy 3 tạng tuần hoàn, hô
hấp và thận chiếm tỷ lệ tương ứng là 60,4%, 64,8% và 65,9% trong nhóm có tăng ALOB trong khi đó ở nhóm không tăng ALOB tỷ lệ suy tạng tương ứng là 14,3%, 11,9% và 11,9% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,001. Tương tự tỷ lệ suy tạng, ở các tạng có tỷ lệ suy tạng thấp hơn máu, gan, thần kinh trong nhóm tăng ALOB cũng cao hơn ở nhóm không tăng ALOB.
4.2.3.1. Số lượng tạng suy liên quan đến ALOB
Phân tích mối liên quan giữa số lượng tạng suy với mức độ tăng ALOB kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.15 cho thấy ALOB trung bình tăng theo số lượng tạng suy, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Nguyễn Đắc Ca (2007) nghiên cứu mối liên quan giữa số tạng suy với mức độ tăng ALOB cũng cho kết quả tương tự của chúng tôi [5]. Nhiều nghiên cứu của các tác giả ngoài nước cũng cho kết quả tương tự [41],[51],[54].
4.2.3.2. Bản chất tạng suy liên quan đến tăng ALOB
Suy hô hấp: bệnh nhân được xác định suy hô hấp khi tỷ lệ P/F < 300 kéo dài trên 48 giờ theo định nghĩa suy tạng của thang điểm SOFA tỷ lệ suy hô hấp theo tiêu chuẩn này trong nghiên cứu của chúng tôi ở biểu đồ 3.14 tương ứng với mức độ tăng ALOB là: nhóm không tăng ALOB: 11,9%; tăng ALOB độ I là: 43,0%, độ II là: 65%; độ III: 92,9%; độ IV: là 100%, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Tỷ lệ suy hô hấp chung trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 48,1%; và tỷ lệ suy hô hấp ở bệnh nhân có tăng ALOB là 64,6%.
Mức độ tổn thương phổi tương ứng cũng khác nhau theo kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.16 cho thấy điểm SOFA trung bình cho tổn thương phổi ở các nhóm bệnh nhân có mức độ tăng ALOB càng cao thì biểu hiện tổn thương phổi càng nặng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Kết quả nghiên cứu của Vũ Đức Định cho thấy tỷ lệ suy hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các tạng suy và gặp tỷ lệ cao ở nhóm bệnh nhân có
ALOB cao > 25cmH2O [10].
Nguyễn Đắc Ca nghiên cứu trên 36 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ suy hô hấp là 44% ở nhóm tăng ALOB và nhóm không tăng ALOB chỉ là 9,1% và có
mối tương quan thuận giữa tăng ALOB và tỷ lệ PaO2/FiO2 [5].
Nghiên cứu của De Waele cho thấy tỷ lệ suy hô hấp tới 95% trong nhóm bệnh nhân VTC có tăng ALOB [54].
Giải thích suy hô hấp trong VTC nặng, đặc biệt bệnh nhân có tăng ALOB do nhiều yếu tố, thứ nhất tăng ALOB làm đẩy cơ hoành lên cao do đó làm giảm Compliance lồng ngực, sức cản đường thở tăng, giảm thể tích phổi, giảm thông khí phế nang, giảm tỷ lệ thông khí/tưới máu tăng khoảng chết và
shunt trong phổi làm rối loạn trao đổi khí và oxy hóa máu kết quả là tăng CO2
máu và giảm O2 máu. Mặt khác tổn thương phổi còn nằm chung trong bệnh
cảnh đáp ứng viêm hệ thống suy tạng và suy đa tạng do tăng các cytokin và yếu tố gây viêm gây ra [37],[51],[105],[112].
Suy tuần hoàn: Suy tuần hoàn được định nghĩa theo tiêu chuẩn của thang điểm SOFA khi có điểm số ≥ 2 và kéo dài ≥ 48 giờ. Kết quả nghiên cứu theo tiêu chuẩn này ở bảng 3.21 cho thấy tỷ lệ suy tuần hoàn ở nhóm không tăng ALOB là 14,3% thấp hơn ở nhóm tăng ALOB là 60,4% (p < 0,001).
Tỷ lệ suy tuần hoàn tăng lên theo mức tăng ALOB tương ứng là độ I 26,6%; độ II 57,5%, độ III 92,8% và độ IV là 100%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,001 (biểu đồ 3.13).
Mức độ suy tuần hoàn được xác định bằng thang điểm SOFA ở biểu đồ 3.16 cho thấy cũng tăng lên theo mức độ tăng ALOB: điểm SOFA cao nhất trung bình cũng tăng theo các mức độ tăng ALOB: độ I; độ II; độ III; độ IV (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê).
So sánh với các nghiên cứu trong nước: nghiên cứu của Nguyễn Đắc Ca tỷ lệ suy tuần hoàn trong nhóm bệnh nhân VTC có tăng ALOB là 48% [5], nghiên cứu của Vũ Đức Định cho thấy tỷ lệ suy tuần hoàn trong nhóm bệnh nhân VTC nặng là 47,4% [10]. Nghiên cứu của tác giả nước ngoài: De Waele (2005) cho thấy tỷ lệ suy tuần hoàn là 91% ở nhóm tăng ALOB và 17% ở nhóm không tăng ALOB [53].
Paivi Keskinen nghiên cứu trên 59 bệnh nhân VTC nặng cho kết quả có mối tương quan chặt chẽ giữa ALOB tại các thời điểm hàng ngày trong tuần đầu với điểm SOFA của từng tạng trong đó có tim mạch [101].
Chúng ta có thể giải thích tình trạng suy tuần hoàn trong các bệnh nhân VTC nặng có tăng ALOB như sau: tăng ALOB hạn chế máu về tim như vậy máy sẽ ứ lại ở phần thấp cơ thể và chi dưới. Tăng áp lực trong lồng ngực làm tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, tăng áp lực mao mạch phổi bít và như vậy 2 thông số này hạn chế để đánh giá tiền gánh. Tăng gánh thất trái do tăng SVR, tăng áp lực trong lồng ngực cũng làm tăng hậu gánh thất phải dẫn đến thất phải suy và giãn ra, vách liên thất bị đẩy sang trái và làm hạn chế áp lực đổ đầy thất trái. Suy tim với tăng PCWP, tăng SVR giảm CI là biểu hiện đầy đủ hậu quả tăng ALOB lên tim [42],[44],[77].
Suy thận: cũng tương tự như đánh giá suy hô hấp và tuần hoàn chúng tôi sử dụng thang điểm SOFA để đánh giá suy thận trong nghiên cứu. Suy thận được xác định khi có điểm SOFA ≥ 2 và kéo dài trên 48 giờ (hay nói
cách khác creatinin huyết thanh ≥ 170 Mmol/l). Theo cách đánh giá này kết quả của nghiên cứu ở bảng 3.21 cho thấy tỷ lệ suy thận gặp ở nhóm bệnh nhân VTC không tăng ALOB là 11,9% thấp hơn nhiều so với tỷ lệ suy thận ở nhóm VTC có tăng ALOB là 65,9% (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,001). Phân tích tình hình suy thận theo mức độ tăng ALOB kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.12 cho thấy tỷ lệ suy thận tăng lên theo mức độ tăng ALOB độ I: 46,6%; độ II: 57,5%; độ III: 78,6%, độ IV: 100% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01.
Kết quả nghiên cứu tại biểu đồ 3.16 còn cho thấy mức độ suy thận cũng tăng lên theo mức độ tăng ALOB thể hiện bằng số điểm SOFA tăng lên theo mức độ tăng ALOB, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
So sánh với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong nước chúng tôi thấy: Nguyễn Đắc Ca (2007) nghiên cứu 36 bệnh nhân VTC gặp tỷ lệ suy thận 52% trong nhóm tăng ALOB và 27% suy thận trong nhóm không tăng ALOB. Vũ Đức Định nghiên cứu trên 116 bệnh nhân VTC nặng tỷ lệ suy thận cấp 44,0% [5], [10].
Nghiên cứu của De Waele (2005) trên số lượng 26 bệnh nhân VTC nặng tác giả thấy tỷ lệ suy thận lên đến 86% trong nhóm tăng ALOB trong khi đó chỉ có 17% bệnh nhân suy thận trong nhóm không tăng ALOB [53].
Nghiên cứu của Paivi Keskinen cho thấy mức độ suy thận tỷ lệ thuận với mức độ tăng ALOB thông qua mối tương quan thuận giữa ALOB của điểm SOFA suy thận với ALOB [101].
Tình trạng suy thận cấp trong VTC nặng là do hậu quả giảm cấp tính mức lọc cầu thận do suy giảm khối lượng tuần hoàn (thoát dịch vào khoang thứ 3: màng bụng, màng phổi và khoảng gian bào, mất dịch do tiêu chảy, sốt cao, nôn), giảm tưới máu do tăng ALOB tổn thương vi mạch thận do đáp ứng viêm hệ thống, tổn thương thận do độc tố vi khuẩn, do thuốc, tình trạng thiếu oxy do suy hô hấp và sốc [11],[25],[36],[38],[51].
Tổn thương các tạng khác
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.21 cho thấy rối loạn đông máu thông qua số lượng tiểu cầu được định nghĩa theo tiêu chuẩn suy tạng với thang điểm
SOFA khi tiểu cầu ≤ 100.000, chiếm tỷ lệ 7,1% ở nhóm VTC không tăng ALOB và 19,8% ở nhóm VTC có tăng ALOB. Nói chung tỷ lệ rối loạn đông máu không gặp nhiều trong VTC nặng nhưng thường gặp trong những bệnh nhân bệnh cảnh suy đa tạng rất nặng tỷ lệ tử vong cao ở các bệnh nhân này. Cũng theo cách đánh giá suy tạng của thang điểm SOFA kết quả nghiên cứu ở bảng 3.21 còn cho thấy ở nhóm VTC không tăng ALOB có tỷ lệ suy tạng gan là 7,1%; thần kinh là 0% và tỷ lệ tương ứng trong nhóm VTC có tăng ALOB là 16,5% và 6,6% cũng như rối loạn đông máu khi có tổn thương tạng gan và thần kinh thì tình trạng bệnh nhân thì rất nặng, bệnh nhân suy 5 - 6 tạng và tỷ lệ tử vong rất cao. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Vũ Đức Định [10].
4.2.3.3. Diễn biến của ALOB và điểm SOFA trong quá trình theo dõi diễn biến của VTC
Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.17 cho thấy: áp lực ổ bụng tương quan rất chặt chẽ với điểm đánh giá suy tạng SOFA lúc vào viện với r = 0,87; p < 0,001: phương trình tương quan là y = 1,17x ± 10,37 trong đó y là điểm SOFA; x là áp lực ổ bụng.
Theo dõi diễn biến của nhóm bệnh nhân sống và nhóm bệnh nhân tử vong chúng tôi thấy áp lực ổ bụng có xu hướng tăng lên ở tuần thứ nhất sau nhập viện ở nhóm bệnh nhân tử vong và giảm về bình thường ở nhóm bệnh nhân sống theo kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.18. Trong khi đó điểm SOFA lại có xu hướng tăng lên ở nhóm bệnh nhân tử vong và giảm đi ở nhóm bệnh nhân sống ngay trong tuần đầu (biểu đồ 3.19). Điều đó có thể cho ta thấy ALOB là yếu tố cho chúng ta theo dõi diễn biến bệnh nhân VTC, tuy nhiên chúng ta cần nghiên cứu lớn hơn để khẳng định.
Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Paivi Keskinen
[119119] và nghiên cứu trong nước của Nguyễn Đắc Ca và cũng cho kết quả
tương tự [55].
Formatted: Space After: 0 pt, Line spacing:
Multiple 1.4 li
Formatted: Condensed by 0.3 pt
Formatted: Condensed by 0.3 pt
Field Code Changed Field Code Changed