Phân tích mối liên quan giữa ALOB với kết cục sống, chết của bệnh nhân chúng tôi thấy 18 bệnh nhân tử vong đều có tăng ALOB và ALOB trung bình là 27,74 ± 2,28 cmH2O cao hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân sống 15,29 ± 4,5 cmH2O; p < 0,001 (bảng 3.24).
Biểu đồ 3.19 nghiên cứu giữa mức độ tăng ALOB với tỷ lệ tử vong cho thấy tỷ lệ tử vong tăng theo mức tăng ALOB: nhóm không tăng ALOB tử vong 0%, tăng ALOB độ I: 0%; tăng ALOB độ II: 20%; tăng ALOB độ III: 42,9%; tăng ALOB độ IV: 57,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,01.
Tương tự như vậy nghiên cứu của Paivi Keskinen (2007) cho thấy ALOB nhóm sống thấp hơn nhóm chết và diễn biến của ALOB trong tuần đầu của nhóm sống giảm dần còn ALOB của nhóm chết tăng dần, không giảm vào ngày thứ 7 trong khi đó điểm SOFA cũng tăng dần theo ALOB ở nhóm chết và giảm dần ở nhóm sống. Nghiên cứu này cũng cho kết quả tỷ lệ tử vong tăng dần theo mức độ tăng ALOB tương ứng là: độ I: 10%; độ II: 12,5; độ III: 22,2%; độ IV: 50% [101].
Một nghiên cứu khác tác giả De Waele nghiên cứu trên 44 bệnh nhân VTC nặng cho thấy tỷ lệ suy tạng cao hơn ở nhóm tăng ALOB (hô hấp 95%, suy tuần hoàn 91%, suy thận 86%) và tỷ lệ tử vong ở nhóm này là 38%, so với 16% ở nhóm không tăng ALOB [53].
Nghiên cứu 44 bệnh nhân VTC nặng tác giả Chen H. (2008) cho thấy tỷ lệ suy đa tạng, tử vong ở nhóm bệnh nhân tăng ALOB độ III, IV là 90% và 75%; trong khi đó nhóm tăng ALOB độ I và II tỷ lệ suy đa tạng là 41,67% và tỷ lệ tử vong là 4,17%. Còn ở nhóm ALOB bình thường thì tỷ lệ suy đa tạng là 23,33% và tăng tỷ lệ tử vong là 3,33% (p < 0,001) [48].
Nghiên cứu của tác giả Zivinas Dambranskas (2009); Zhang (2008); Sunzx (2006); Gary Gecelta (2002) cũng cho kết quả tương tự [68],[127], [135], [139].
Về khả năng tiên lượng kết cục tử vong của tăng ALOB chưa thể khẳng định. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác trong nước cũng như trên thế giới đều cho thấy: tăng ALOB làm tăng tỷ lệ suy tạng, tăng mức độ suy tạng, tăng hoại tử nhu mô tụy và có vẻ liên quan đến hoại tử nhiễm trùng tụy – là những nguyên nhân dẫn đến kết cục tử vong trong VTC.
Để khẳng định ALOB có phải là một yếu tố độc lập tiên lượng tử vong không chúng tôi cần nghiên cứu thêm.
4.3. SỰ THAY ĐỔI CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VTC NẶNG CÓ LỌC MÁU LIÊN TỤC KẾT HỢP VỚI DẪN LƯU Ổ BỤNG
4.3.1. Mức độ tăng áp lực ổ bụng liên quan đến các biện pháp hồi sức bệnh nhân VTC nặng
4.3.1.1. Mức độ tăng áp lực ổ bụng liên quan đến hồi sức truyền dịch trong điều trị VTC nặng
Theo hầu hết các khuyến cáo, hướng dẫn điều trị VTC, đối với các trường hợp VTC nặng thường mất một lượng dịch rất lớn khi bệnh nhân nhập viện do các lý do suy giảm khối lượng tuần hoàn (nôn, sốt cao, tiêu chảy, hoạt dịch vào khoang thứ 3, hoạt dịch vào khoảng gian bào). Ngoài ra tình trạng tăng ALOB trong VTC làm giảm cung lượng tim nặng hơn, tất cả các nguyên
nhân đó dẫn đến giảm tưới máu các tạng. Vì vậy hồi sức dịch đầy đủ thích hợp ngay lập tức là yếu tố cốt yếu để ngăn ngừa biến chứng toàn thân và tại chỗ [33],[108],[117].
Đối với bệnh nhân VTC nặng việc hồi sức dịch thông qua ALTMTT
đảm bảo ALTMTT từ 12-16 cmH2O, tuy nhiên con số ALTMTT không thật
chính xác do tăng ALOB, chúng tôi dựa vào các dấu hiệu đảm bảo tưới máu đủ (da ấm, hết vân tím), đặc biệt lượng nước tiểu là thông số được theo dõi chặt chẽ và rất có giá trị đảm bảo lượng nước tiểu > 0,5ml/kg/giờ. Thuốc vận
mạch sử dụng khi ALTMTT đạt 12-16 cmH2O mà HATB chưa đạt ≥
65mmHg.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.28 cho thấy lượng dịch trung bình phải bù trong vòng 24 giờ đầu tăng dần theo mức tăng ALOB trong khi nhóm tăng ALOB độ I lượng dịch chỉ cần bù 3.125 ± 756 ml/24 giờ mà nhóm tăng ALOB độ IV cần lượng dịch lớn hơn rất nhiều 5450 ± 2.475ml/24 giờ để đảm bảo duy trì thể tích tuần hoàn và tưới máu (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001).
So sánh với kết quả nghiên cứu của Bùi Văn Khích (2004) cho thấy lượng dịch bù trong vòng 24 giờ đầu của bệnh nhân là 4126,3 ± 1985,3 ml nhưng ở nhóm bệnh nhân nặng tử vong lượng dịch còn nhiều hơn lên đến 5200 ± 2012,5 ml/24 giờ không có trường hợp nào biểu hiện quá tải dịch trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu [18].
Nghiên cứu của Elizabeth L và CS đa trung tâm tại Mỹ (2007) trên 468 đơn vị HS nội khoa ở bệnh nhân tăng ALOB nói chung mà có biểu hiện ALOB ≥ 20mmHg kéo dài > 24 giờ thì lượng dịch bù trung bình là 6,9l/24 giờ cho mỗi bệnh nhân [62].
Nhiều nghiên cứu khác trên thế giới cho khuyến cáo truyền khối lượng dịch lớn ở bệnh nhân tăng ALOB và không chỉ dựa vào ALTMTT mà cần dựa vào dấu hiệu tưới máu, đặc biệt cần theo dõi lượng nước tiểu/giờ [31], [89].
Tác giả Lượng dịch cần bù
Balogh 2003 3 lít ở cấp cứu; 7,5 lít ở HSTC (IAP > 25mmHg)
Malbrain 2005 3,5l/24 giờ
Paugherty 2007 5l/24 giờ
Vidal 2008 3l/24 giờ
- Cũng theo kết quả nghiên cứu bảng 3.29 cho thấy tỷ lệ phải dùng kết hợp từ 2 loại thuốc vận mạch từ tim tăng dần theo mức độ tăng ALOB.
Kết quả nghiên cứu của Bùi Văn Khích tỷ lệ phải dùng thuốc vận mạch trong nhóm VTC nặng là 70% trong đó 53,3% dùng 1 loại vận mạch, 46,7% phải phối hợp từ hai loại vận mạch trở lên. Nhóm bệnh nhân dùng thuốc vận mạch liều cao chủ yếu là bệnh nhân suy đa tạng, biến chứng sốc nhiễm khuẩn [18].
4.3.1.2. Thông khí nhân tạo liên quan đến mức độ tăng áp lực ổ bụng
Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.14 cho thấy tỷ lệ suy hô hấp tăng dần theo mức độ tăng ALOB. Một tỷ lệ thấp số BN đáp ứng và điều trị bằng thở oxy kính mặt nạ, số còn lại phải TKNT xâm nhập và không xâm nhập, kết quả NC ở bảng 3.30 cho thấy tỷ lệ phải TKNT tăng dần theo mức độ tăng ALOB. Độ I: 37,5%; độ II 53,0%; độ III: 75,0% và độ IV 100%. Trong đó mức độ tăng ALOB càng cao thì tỷ lệ phải TKNT xâm nhập càng nhiều nhóm tăng ALOB độ I chỉ có 10% BN phải TKNT xâm nhập và tăng lên đến 85,7% ở nhóm tăng ALOB độ IV, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi: mức độ tăng ALOB càng cao thì tổn thương phổi và suy hô hấp càng nặng (biểu đồ 3.17 cho thấy điểm suy tạng hô hấp tăng theo mức tăng ALOB). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nghiên cứu của Bùi Văn Khích cho thấy tỷ lệ phải TKNT nhóm VTC nặng là 71% trong đó nguyên nhân phải thở máy là do sốc, tổn thương phổi ARDS, viêm phổi bệnh viện và tỷ lệ sống trong nhóm phải TKNT là 59,2% [18].
4.3.1.3. Dinh dưỡng liên quan đến mức độ tăng áp lực ổ bụng
- Nuôi dưỡng được xem là một khâu rất quan trọng đối với điều trị VTC đặc biệt VTC nặng.
- Những BN VTC nhẹ chỉ cần điều trị nội khoa thì BN sẽ hồi phục nhanh sau vài ngày đến 1 tuần.
- Trong nhóm BN nghiên cứu chúng tôi đều tiến hành cho BN ăn sớm qua đường miệng đối với những BN nhẹ ngày sau ngày đầu nhập viện, có những BN nặng chúng tôi cho ăn qua ống thông dạ dày và theo dõi sau 24 - 48 giờ vào viện và theo dõi khả năng dung nạp của BN để tiếp tục cho ăn hay dừng, tăng dần số lượng thức ăn.
Trong những ngày đầu khi chưa đảm bảo đủ năng lượng từ 25 – 30kcal/kg > 24 giờ BN được kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch.
- BN phải dừng cho ăn qua ống thông dạ dày khi có các biểu hiện không dung nạp được, nôn nhiều, đau bụng tăng, bụng chướng nhiều, ALOB tăng cao hơn trước, đau bụng tăng.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.31 cho thấy thời gian nhịn ăn đường miệng, phải nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn tăng dần theo mức tăng ALOB, trong khi ở nhóm ALOB không tăng hầu hết chúng tôi cho ăn ngay trong vòng 24 giờ đầu thì ở các nhóm tăng ALOB tùy mức độ phải mất 1 - 3 ngày BN mới dung nạp được dinh dưỡng qua đường miệng.
So sánh với kết quả nghiên cứu trong nước của Bùi Văn Khích (2004): tổng kết nhóm BN VTC nặng điều trị tại khoa HSTC được nuôi dưỡng qua đường miệng muộn hơn, thời gian nhịn ăn trung bình là 7,1 ± 3,65 ngày. Có đến 60,5% số BN nhịn ăn từ 5 - 10 ngày từ khi nhập viện. Giải thích tại sao
BN được cho ăn đường miệng muộn như vậy là do quan niệm trong nước cũng như thế giới lúc đó đều có một cái nhìn chung là để cho tụy nghỉ làm việc [18].
Một nguyên nhân khác làm cho thời gian ăn đường miệng muộn theo phân tích là số BN VTC nhưng do sự chẩn đoán phẫu thuật với một tỷ lệ rất lớn và sau phẫu thuật BN lại tiếp tục phải nhịn ăn thêm nhiều ngày nữa [18].
Quan niệm trên đã được thay đổi vào khoảng 10 năm trở lại đây khi hầu hết các nghiên cứu đều khẳng định nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa là một biện pháp tốt an toàn và có thể giảm được các biến chứng ở BN VTC.
Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa không những làm tăng hiệu quả điều trị VTC, mà còn giúp bảo vệ niêm mạc ruột, các nghiên cứu cho thấy các vi khuẩn trong đường tiêu hóa là một trong những nguyên nhân chính gây nhiễm trùng ở BN VTC, do vậy khi nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa sẽ bảo vệ được niêm mạc ruột, ngăn cản thẩm lậu vi khuẩn từ ruột vào máu. Mặt khác khi nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa còn hạn chế được nhiễm trùng qua ống thông tĩnh mạch.
Một vấn đề chưa được thực sự thống nhất trong các nghiên cứu đó là cách thức nuôi dưỡng qua đường ống thông cũng được nhiều nghiên cứu đưa ra: đó là đưa ống thông cần thiết phải đưa vào tận góc Treitz hay chỉ cần đưa vào dạ dày. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy khi người ta đưa các dung dịch nuôi dưỡng vào tận góc Treitz thì sự tiết dịch tụy sẽ giảm đi so với ống thông đưa vào dạ dày. Kết quả nghiên cứu trên người cho thấy khi đưa ống thông vào tận tá tràng quá vị trí của bóng Valter thì tụy hầu như không tiết dịch từ đó đưa ra giả thiết là nếu nuôi dưỡng BN VTC bằng cách đưa ống thông vào tận tá tràng sẽ là biện pháp an toàn và có hiệu quả để điều trị VTC nhưng khó khăn gặp phải đó là việc đặt ống thông vào trong tá tràng rất khó khăn đòi hỏi kỹ thuật soi huỳnh quang.
Tuy nhiên một vài nghiên cứu lớn gần đây bằng phân tích Meta, có đối chứng lại cho thấy không có sự khác biệt giữa cho ăn bằng ống thông và dạ dày (Nosogastric) và ống thông vào tá tràng (Naso-JeJunal) về sự dung nạp thức ăn của BN và sự an toàn do vậy đã khuyến cáo chỉ cần định ống thông cho ăn vào dạ dày [117].
Tóm lại nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm trong vòng 1 - 3 ngày đầu là một biến pháp thích hợp, an toàn trong điều trị VTC, ống thông đưa vào đến dạ dày là phù hợp, cần theo dõi khả năng dung nạp của BN (nôn, đau bụng, chướng bụng) và đặc biệt ALOB là dấu hiệu cần thiết nên theo dõi để xem xét việc ăn qua đường miệng và điều chỉnh lượng hợp thức ăn, thời gian cho ăn cho phù hợp.
4.3.1.4. Sử dụng kháng sinh liên quan đến mức độ tăng ALOB
Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ định kháng sinh theo khuyến cáo của Hội Tụy học thế giới 2006 và Hội tiêu hóa Mỹ.
Chỉ sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng nhiễm trùng, hoại tử tụy có biến chứng suy tạng, nhiễm trùng.
Sử dụng kháng sinh dự phòng khi hoại tử tụy nhiễm trùng hoại tử chống nhiễm trùng.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.32 cho thấy tỷ lệ phải sử dụng kháng sinh tăng dần theo mức tăng ALOB (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê).
Kết quả này có lẽ phù hợp với các bảng kết quả trước đó những bệnh nhân tăng ALOB nhiều có nguy cơ hoại tử tụy cao hơn ở những bệnh nhân tăng ALOB vừa và không tăng ALOB và mức độ nặng lại liên quan chặt chẽ với mức độ tăng ALOB. Biến chứng nhiễm trùng ở những bệnh nhân này cao hơn do đó tỷ lệ phải dùng kháng sinh tăng cao hơn là phù hợp.
Kết quả nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ hoại tử trong VTC vào khoảng 10% - 15% nói chung và khoảng 33% (16 - 47%) có biến
chứng nhiễm trùng và biến chứng nhiễm trùng thường vào tuần thứ 2 của bệnh [94].
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Định tỷ lệ hoại tử tụy trong những bệnh nhân của tác giả lên đến 82,3% [9]; nghiên cứu của Nguyễn Trọng Hiếu trên nhóm VTC nói chung (cả nhẹ và nặng) là 28,33% [14]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 51,1% ở toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu và 74,7% ở nhóm bệnh nhân tăng ALOB (biểu đồ 3.21).
Một nguyên nhân khác lý giải cho tỷ lệ dùng kháng sinh ở nhóm tăng ALOB cao là do những tỷ lệ bệnh nhân VTC nặng và biến chứng ở nhóm này cao, phải can thiệp nhiều thủ thuật xâm lấn thở máy, lọc máu, dẫn lưu ổ bụng, ống thông dạ dày, ống thông TMTTT… do đó tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng bệnh viện tăng cao làm tăng nguy cơ phải sử dụng kháng sinh.
Trong nghiên cứu chúng tôi không sử dụng kháng sinh dự phòng đối với VTC nặng nói chung và những trường hợp VTC hoại tử nói riêng.
Các nghiên cứu về dùng kháng sinh dự phòng đối với VTC hoại tử còn nhiều tranh cãi nhiều nghiên cứu khẳng định sử dụng kháng sinh dự phòng dối với VTC hoại tử làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng suy đa tạng và hoại tử lan rộng. Tuy nhiên các nghiên cứu lớn đa trung tâm gần đây đã kết luận việc dùng kháng sinh dự phòng và Placebo cho kết quả tương đương về tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và biến chứng. Thậm chí các tác giả còn chỉ ra nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng tăng tỷ lệ nhiễm nấm và nhiễm vi khuẩn kháng thuốc kéo dài thời gian nằm viện. Do đó khuyến cáo của hội tiêu hóa Mỹ gần đây đưa ra: không nên sử dụng kháng sinh dự phòng đối với VTC, kháng sinh chỉ được sử dụng khi có bằng chứng nhiễm trùng khi nghi ngờ VTC hoại tử cần chọc hút tổn thương dưới hưỡng dẫn của CT hoặc siêu âm để lấy bệnh phẩm nhuộm Gram và nuôi cấy, việc cho ăn sớm qua đường miệng cũng làm hạn chế biến chứng nhiễm trùng [106],[107], [108].
Việc lựa chọn kháng sinh sử dụng trong điều trị VTC có biến chứng nhiễm trùng đặc biệt hoại tử nhiễm trùng và có tổn thương suy tạng. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra vi khuẩn chủ yếu hay gặp là E.coli, Enterrococcus; Klebsiella Pseudomonas, đồng thời kháng sinh các tác giả khuyến cáo trong các trường hợp này nên dùng là Carbapenem [117].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có lẽ do việc sử dụng kháng sinh trước đó nên với tỷ lệ 51,1% bệnh nhân hoại tử tụy và chỉ có 32,8% trong số đó cấy thấy mọc vi khuẩn. Chúng tôi chỉ gặp 2 loại vi khuẩn E.coli và Enterococcus (bảng 3.34). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Việc chọn lựa kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ lớn là Carbapenem với nhiều lý do theo kháng sinh đồ, vi khuẩn kháng thuốc, viêm phổi liên quan đến thở máy…
4.3.1.5. Lọc máu liên tục trong điều trị VTC nặng liên quan đến mức độ tăng ALOB
Chúng tôi chỉ định lọc máu liên tục cho các bệnh nhân VTC nặng (có suy thận và chưa suy thận khi nhập viện: Điểm APACHEII ≥ 8; có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, điểm SIRS ≥ 2 và/hoặc có suy tạng, tăng ALOB.