1.8.3.1. Viêm tụy cấp do sỏi, giun đường mật, tụy
Đối với VTC do sỏi cần phải có biện pháp điều trị đặc biệt. Chít hẹp đường mật do sỏi hoặc do u tại núm vater cũng là những tác nhân gây VTC:
+ Lấy sỏi đường mật ra sớm bằng can thiệp điều trị nội soi (ERCP- Cắt cơ Oddi, sử dụng các catheter có bóng hơi kèm theo (Balloon Catheter) để lấy sỏi trong đường mật trong ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sẽ làm giảm bớt mức độ nặng của VTC.
+ Chỉ định phẫu thuật lấy sỏi cấp cứu: thực hiện khi không can thiêp được kỹ thuật nội soi ERCP hay thất bại và tình trạng nhiễm trùng tắc mật bệnh nhân nặng lên mà điều trị nội khoa không có kết quả [19],[21],[22], [119].
1.8.3.2. Viêm tụy cấp sỏi túi mật
- Đối với những bệnh nhân VTC hoại tử do sỏi túi mật thì phẫu thuật nội soi cắt túi mật chỉ được áp dụng ít nhất sau 3 tuần, khi mà VTC đã bình phục và nếu cắt bỏ túi mật sớm thì sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng [19].
1.8.3.3. Viêm tụy cấp do tăng triglycerid
VTC do tăng triglycerid máu cần được điều trị cấp cứu tương tự như VTC do các nguyên nhân khác; các biện pháp nâng đỡ bao gồm nuôi dưỡng, dịch truyền tĩnh mạch, thuốc giảm đau nếu cần thiết và các biện pháp hồi sức khác.
- Thay huyết tương:
+ Biện pháp loại bỏ trực tiếp các lipoproteins bằng thay huyết tương, chỉ định khi triglycerid máu >1000 mg/dl.
+ Các nghiên cứu mới cho thấy sử dụng màng lọc kép (double filtration) hiệu quả điều trị tốt hơn, nhanh hơn.
- Sử dụng heparin và insulin
Một tiếp cận điều trị khác là trực tiếp loại bỏ các lipoproteins để thúc đẩy sự dị hóa của chúng.
+ Phương pháp này dựa trên các quan sát cho thấy tăng triglycerid máu là do khiếm khuyết trực tiếp hoặc giảm hoạt động của men lipoprotein lipase.
+ Hoạt động của lipoprotein, lipase được tăng cường bởi cả heparin lẫn insulin.
Từ đó một số tác giả áp dụng tiêm truyền tĩnh mạch hai chất này để điều
trị cấp cứu VTC nguyên nhân do tăng triglycerids máu (liều lượng khuyến cáo
5000 UI heparin thường hay 20 mg fraxiparin dưới da mỗi 12 giờ, truyền insulin bơm tiêm điện liên tục điều chỉnh liều theo đường máu mao mạch).
Một số lưu ý khác:
- Cần làm thêm các xét nghiệm hướng đến việc xác định nguyên nhân gây tăng triglycerid máu (như bilan chuyển hóa cơ bản, chức năng gan, protein niệu, và TSH).
- Cần điều trị các nguyên nhân thứ phát như đái tháo đường, do thuốc, suy giáp v.v... vì sẽ giúp giảm triglycerid máu, và cải thiện diễn tiến lâm sàng của VTC.
- Sử dụng các thuốc thông thường như fibrates hoặc niacin để giảm lượng triglycerid máu.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VTC tuổi ≥ 18 được điều trị tại khoa Tiêu hóa, khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2008 đến tháng 6/2011 được chia làm hai nhóm: có tăng ALOB và không tăng ALOB.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007 (APCWG) [23].
Chẩn đoán dựa vào:
- Triệu chứng lâm sàng: đau bụng thượng vị đột ngột, đau dữ dội đau xuyên ra sau lưng, nôn, buồn nôn, chướng bụng.
- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Sinh hóa: Amylase và hoặc lipase máu tăng ≥ 3 lần so với bình thường
(tiêu chuẩn Amylase ≤ 220U/L- 37oC, Lipase ≤ 60U/L- 37oC theo tiêu chuẩn
khoa hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai).
+ Siêu âm: tuy to toàn bộ hoặc một phần, đường viền tụy mờ, mật độ âm không đều, giảm âm hoặc hỗn hợp âm, có thể có các ổ dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng.
+ Chụp cắt lớp vi tính (CT): có tiêm thuốc cản quang. Tụy to một phần hoặc toàn bộ, bờ không đều; sau tiêm thuốc cản quan nhu mô tụy ngấm thuốc không đều, có thể có vùng không ngấm thuốc do hoại tử, có thể có dịch quanh tụy cũng như trong ổ bụng. Ngoài ra có thể còn thấy hình ảnh hoại tử tổ chức mỡ quanh tụy.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp VTC dưới đây: - Bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu - Đã được phẫu thuật hoặc dẫn lưu ổ bụng trước khi nhập viện - Có bệnh lý bất thường ở bàng quang
- Có bệnh lý khác gây tăng ALOB - Bệnh nhân dưới 16 tuổi
- Bệnh nhân có bệnh lý mạn tính: suy tim độ III, IV (theo phân loại NYHA); ung thư giai đoạn cuối; Lupus ban đỏ hệ thống; suy thận mạn; xơ gan.
- VTC là hậu quả nằm trong bệnh cảnh suy đa tạng, hội chứng sốc (nhiễm khuẩn, chấn thương).
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu mô tả, theo dõi dọc, có can thiệp, tự chứng.
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu
Để tính cỡ mẫu nghiên cứu chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho việc ước tính tỷ lệ trong quần thể.
2 2 ) 2 / 1 ( ) 1 ( p p Z n Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu
: là mức ý nghĩa thống kê, chọn = 0,05 (tương ứng với độ tin cậy 95%) Z(1-/2): tra giá trị từ bảng, tương ứng với các giá trị của như trên được kết quả Z(1-/2) = 1,96.
p: là tỷ lệ xuất hiện tần suất VTC thể nặng dựa theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đắc Ca (2007) tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai là 66% [5].
: là độ chênh lệch tuyệt đối yêu cầu là ± 10% (0,10).
Áp dụng công thức trên thu được kết quả.
120 085 , 0 34 , 0 66 , 0 96 , 1 ) 1 ( 2 2 2 2 2 / 1 p p Z n
Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn được 133 BN.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.2.3.1. Phương tiện xét nghiệm huyết học
- Máy xét nghiệm sinh hóa: Hitachi 704 (Nhật Bản); - Máy xét nghiệm huyết học: Cell-tac α (Nhật Bản).
2.2.3.2. Phương tiện điều trị trên lâm sàng
- Máy thở các loại: Puritan Bennet 7200, 760 (Mỹ), 840 (Mỹ), Nova System (Mỹ), ESPRIT (Mỹ);
- Máy theo dõi bệnh nhân: Monitor BSM – 230 IK, Lifescope B (Hãng Nihon koh den – Nhật Bản);
- Catheter các loại: Cavafix (Hãng Braun – Đức); - Máy sốc điện: Cardiolife (Nihon koh den – Nhật Bản); - Bơm tiêm điện: Terumo (Nhật Bản).
2.2.3.3. Lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch
- Máy lọc máu: Diapact (Đức); Prisma Flex (Đức); bộ quả lọc máu liên tục Prisma AN69 (M100, Đức) chất liệu polymethyl methacrylate.
- Dịch thay thế: túi dịch pha sẵn loại 5.000 ml (Hãng Gambro – Đức); - Thuốc chống đông (Heparin);
2.2.3.4. Dụng cụ đo áp lực bàng quang
- Đồng hồ đo áp lực;
- Thước chia vạch cm H20;
- Sonde Foley dẫn lưu bàng quang; - Khóa ba chạc;
- Túi chứa nước tiểu; - Bơm tiêm 50ml;
- Túi dịch truyền Natri Clorua 0,9%.
2.2.3.5. Các phương tiện khác
- Giường, cân điện tử;
- Các loại thuốc, dịch cần thiết cho điều trị.
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Thu thập số liệu chung cho nghiên cứu
2.3.1.1. Thu thập các triệu chứng lâm sàng
* Hỏi bệnh
- Tiền sử: nghiện rượu, sỏi mật, giun chui ống mật, đã bị VTC, tăng mỡ
máu, đái tháo đường.
- Diễn biến bệnh: thời gian khởi phát, mức độ thứ tự xuất hiện các triệu chứng. Các xét nghiệm đã được làm và chẩn đoán, điều trị tại các cơ sở y tế khác (nếu có).
* Khám lâm sàng
- Các dấu hiệu toàn thân: + Mạch, nhiệt độ, HA;
+ Tình trạng suy hô hấp, tình trạng sốc. - Các dấu hiệu cơ năng:
+ Đau bụng: vị trí, cường độ, thời gian xuất hiện, hướng lan của cơn đau, đau có liên quan đến bữa ăn hay không;
+ Buồn nôn, nôn;
+ Bí trung, đại tiện, đi ngoài phân lỏng, phân đen, máu; + Khó thở, đau ngực;
+ Rối loạn ý thức (hội chứng não – tụy). - Các dấu hiệu thực thể:
+ Tình trạng bụng;
+ Điểm sườn – lưng (phải, trái); + Gan, túi mật to;
+ Các chấm, mảng xuất huyết dưới da; + Tràn dịch màng phổi.
2.3.1.2. Thu thập các triệu chứng cận lâm sàng
- Các xét nghiệm thường quy:
+ Công thức máu (HC, BC, Hb, Hct, TC);
+ Ure, creatinin, billirubin, điện giải máu (K+
, Na+, Cl-), protein, albumin máu, triglycerid;
+ XN nước tiểu: protein, HC, BC, trụ niệu, điện giải niệu, đường niệu; - Các xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán và theo dõi VTC:
+ Amylase máu: xác định bằng phương pháp đo hoạt động enzym (so màu). Tính theo đơn vị quốc tế (U/L). Được làm ở các thời điểm: khi bệnh nhân vào viện, 24 – 36 giờ sau khi khởi phát cơn đau, trước và sau lọc máu
liên tục, ngày thứ 3, thứ 7 và khi hết các triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân chuẩn bị ra viện.
+ Lipase máu: xác định bằng phương pháp đo hoạt độ enzym. Được làm ở các thời điểm: khi bệnh nhân vào viện, 36 – 72 giờ sau khi xuất hiện cơn đau, trước, sau lọc máu liên tục và khi các triệu chứng lâm sàng đã hết.
- Theo dõi đường máu: đường máu TM, MM theo liều dùng và mức độ đáp ứng với insulin (có thể làm đường máu MM 3 giờ/lần). Canxi máu, định lượng hàng ngày hoặc sau khi bù canxi.
- Xét nghiệm đánh giá hội chứng suy đa tạng: khí máu, men gan, tỷ lệ prothrombin, bilirubin (toàn phần, gián tiếp, trực tiếp), ure, creatinin máu hàng ngày.
- Cấy máu, nước tiểu, dịch màng bụng, tổ chức tụy hoại tử (lấy khi phẫu thuật hoặc sinh thiết kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm).
- Các xét nghiệm về đông máu: + Số lượng tiểu cầu;
+ Tỷ lệ prothrombin; + Thời gian Howell; + Nghiệm pháp rượu; + Thời gian cephalin kaolin.
Các xét nghiệm đông máu được làm khi có biểu hiện rối loạn đông máu trên lâm sàng và làm 6giờ/lần (đông máu cơ bản) khi bệnh nhân có chỉ định lọc máu liên tục.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp bụng không chuẩn bị khi nhập viện để sơ bộ loại trừ thủng tạng rỗng, tắc ruột;
+ Chụp CT ổ bụng: khi bệnh nhân nhập viện và sau khi các triệu chứng lâm sàng đã ổn định.
+ Siêu âm ổ bụng: làm khi bệnh nhân nhập viện và có thể tiến hành hàng ngày tại giường bệnh;
+ Chụp MRI: chỉ định cho một số trường hợp siêu âm và chụp CT ổ bụng không xác định rõ tổn thương.
- Đánh giá các biến chứng: + Biến chứng hô hấp; + Biến chứng tuần hoàn; + Biến chứng thận – tiết niệu; + Hội chứng não – tụy;
+ Biến chứng tiêu hóa: loét, chảy máu cấp đường tiêu hóa, suy gan cấp; + Rối loạn đông máu;
+ Hội chứng suy đa tạng;
+ Các tổn thương trong ổ bụng do VTC.
2.3.2. Nghiên cứu mục tiêu 1
2.3.2.1. Đo ALOB khi bệnh nhân nhập viện theo kỹ thuật Cheatham
- Bước 1: chuẩn bị Bệnh nhân:
+ Giải thích cho BN để BN hợp tác khi làm thủ thuật;
+ Vệ sinh BN tại vùng hậu môn, sinh dục (như thủ thuật đặt sonde Foley bàng quang).
Thầy thuốc: rửa tay, mặc áo như làm thủ thuật vô khuẩn - Bước 2: Đặt sonde Foley dẫn lưu hết nước tiểu. - Bước 3: Kết nối hệ thống khóa ba chạc với nhau.
+ Chạc ba thứ nhất nối một cổng với sonde Foley, một cổng nối với túi đựng 1.000ml dung dịch muối đẳng trương;
+ Chạc ba thứ 2 nối với chạc ba thứ nhất và một bơm tiêm 60ml; + Chạc ba thứ 3 nối với chạc ba thứ 2 và hệ thống đo áp lực, và túi chứa nước tiểu.
- Bước 4: mở khóa thứ 1, 2, 3 để dẫn lưu hết nước tiểu ra túi.
- Bước 5: đóng đường dẫn túi nước tiểu ở khóa thứ 3, mở đường tới cổng áp lực.
- Bước 6: khóa đường tới sonde bàng quang ở khóa thứ nhất và mở đường tới túi dịch.
- Bước 7: hút 50ml dịch vào bơm tiêm tại chạc ba thứ 2. - Bước 8: khóa đường tới túi dịch.
- Bước 9: mở đường tới sonde bàng quang. - Bước 10: bơm 50ml dịch vào bàng quang.
- Bước 11: sau 1 phút, theo dõi áp lực tại đồng hồ đo áp lực. - Bước 12: ghi nhận thông số áp lực của lần đo.
Hình 2.1. Kỹ thuật đo ALOB theo Cheatham [45]
- Đánh giá mức độ tăng ALOB: phân độ theo Hội khoang bụng thế giới 2006 [90].
Bảng 2.1. Phân độ tăng ALOB
Phân độ 0 I II III IV
Mức ALOB
cmH2O < 16 16 – 20 21 – 27 28 – 34 > 34
mmHg < 12 12 - 15 16 - 20 21 - 25 > 25
2.3.2.2. Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007 (APCWG)
* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương hình thái học.
- VTC nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng.
- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có trên 2 tiêu chuẩn trong các tiêu chuẩn sau tồn tại, kéo dài >48 giờ:
+ Mạch >90 lần/phút;
+ Nhiệt độ (trực tràng) <36oC hoặc >38oC;
+ Bạch cầu máu <4.000 hoặc 12.000/mm3
; + Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PCO2 <32 mmHg
+ Ngoài ra, nếu bệnh nhân VTC trên cơ địa: suy thận, bệnh lý tim mạch, suy giảm miễn dịch đều được coi là VTC nặng.
* Giai đoạn sau 1 tuần
Sau 1 tuần, VTC nặng được định nghĩa khi có suy ít nhất 1 tạng và kéo dài trên 48 giờ (tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng dựa vào thang điểm Marshall chung cho quần thể bệnh nhân viêm tụy và thực hiện ở tất cả các đơn vị, như lâm sàng, điều trị. Với bệnh nhân nằm ở HSTC cần sử dụng thang điểm SOFA để đánh giá vào theo dõi suy tạng.
Suy tạng được định nghĩa khi điểm SOFA cho tạng đó ≥ 2 điểm. Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ.
2.3.2.3. Đánh giá mức độ nặng nhẹ theo các thang điểm tiên lượng của VTC * Đánh giá dựa vào bảng yếu tố tiên lượng của Ranson (bảng 1.1)
Đánh giá: < 6 yếu tố viêm tụy cấp nhẹ ≥ 6 yếu tố viêm tụy cấp nặng
* Đánh giá mức độ VTC dựa vào bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (bảng 1.2)
Đánh giá sau khi vào viên 48 giờ: 0 – 2 yếu tố viêm tụy cấp nhẹ
≥ 3 yếu tố viêm tụy cấp nặng
* Đánh giá mức độ VTC theo thang điểm APACHEII (bảng 1.3)
Đánh giá: ≥ 8 điểm viêm tụy cấp nặng
<8 điểm viêm tụy cấp nhẹ
* Đánh giá mức độ VTC dựa vào thang điểm Balthazar (CTSI) (bảng 1.5)
Đánh giá: ≥ 7 điểm viêm tụy cấp nặng
<7 điểm viêm tụy cấp nhẹ
2.3.2.4. Đánh giá suy tạng dựa theo thang điểm SOFA
Bảng 2.2. Bảng đánh giá suy tạng (SOFA)
Điểm
Cơ quan 0 1 2 3 4
Hô hấp
Pa02/Fi02
>400 ≤400 ≤300 ≤200 với hô hấp hỗ trợ ≤100 với hô hấp hỗ trợ
Đông máu Tiểu cầu (x103/ml) >150 ≤150 ≤100 ≤50 ≤20 Gan Bilirubin (µmol/l) <20 20-32 33-101 102-204 >204 Tim mạch Tụt HA Không tụt HA HA TB <70 mmHg Dopamin hoặc Dobutamin<5 µg/kg/1’ Dopamin >5 hoặc Adreanalin≤ 0,1 Noadrenalin ≤0,1µg/kg/1’ Dopamin >15, Adrenalin hoặc Noadrenalin >0,1µg/kg/1’ Thần kinh Điểm Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6 Thận Creatinin (µmol/l) hoặc lưu lượng nước tiểu
<110 110-170 171-299 300-440 hoặc < 500ml/ngày
>440 hoặc < 200 ml/ngày
Đánh giá suy đa tạng (MOFS) theo thang điểm SOFA cho từng tạng bao gồm phổi, tuần hoàn, thận, thần kinh, gan, máu, số lượng tạng suy với tiêu chuẩn suy tạng là điểm SOFA ≥ 2 hoặc tăng ≥ 1 điểm so với lúc với khoa Hồi sức tích cực.
+ Diễn biến lâm sàng của suy tạng trong thời gian điều trị thu thập số liệu 1 ngày một lần.
+ Số lượng tạng bị suy (theo tiêu chuẩn nêu trên).