b. Mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu theo chủ đích, lấy mẫu thuận tiện 2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
4.3Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTTở bệnh nhân THA nguyên phát
nguyên phát
Siêu âm tim với tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT là LVMI > 115 g/m2
ở nam và LVMI > 95 g/m2 ở nữ, thì tiêu chuẩn Sokolow – Lyon (SV1 + RV5 hoặc RV6 > 3,5 mV), Gubner (R I + S III > 2,5 mV) có tương quan thuận khơng chặt với chỉ khối lượng cơ thất trái với r = 0,44 và r = 0,3 , tiêu chuẩn Romhilt – Este (ngưỡng chẩn đoán PĐTT 5 điểm), Cornell ( SV3 + RaVL > 2,8mV với nam và SV3 + RaVL > 2,0 mV với nữ) có mối tương quan thuận chặt chẽ với chỉ khối lượng cơ thất trái với r = 0,61 và r = 0,62.
Bảng 3.10 ta thấy nếu sử dụng đơn độc 1 tiêu chuẩn điện tâm đồ thì độ nhạy của điện tâm đồ 53,3% (Romhilt – Este) nhưng khi phối hợp 2 (bảng 3.11),
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 57 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 (bảng 3.12) hay 4 tiêu chuẩn (bảng 3.13) thì độ nhạy của điện tâm đồ tăng lên khá cao là 70 % ( 2 tiêu chuẩn) và 76,7 (3 và 4 tiêu chuẩn).
Dựa vào diện tích dưới đường cong (AuC) chúng ta thấy việc sử dụng phối hợp nhiều tiêu chuẩn có thể có độ chính xác so với siêu âm tim cao hơn dùng 1 tiêu chuẩn đơn độc với AuC = 0,71 (2 tiêu chuẩn), AuC = 0,73 (3 tiêu chuẩn), tuy nhiên ở bảng 3.12 và bảng 3.13 ta thấy khi phối hợp 4 tiêu chuẩn thì độ chính xác thấp hơn phối hợp 3 tiêu chuẩn (AuC = 0,69 < AuC = 0,73), vậy vấn đề đặt gia là có phải khi dùng quá nhiều tiêu chuẩn thì có xu hướng kém chính xác hơn ? có nên phối hợp các tiêu chuẩn để chẩn đốn PĐTT khơng?
Như chúng ta đã biết điện tâm đồ ghi điện thế của tim một cách gián tiếp và phụ thuộc rất nhiều yếu tố nên độ chính xác chỉ có giới hạn nhất định vì vậy khi đã đạt một ngưỡng nhất định thì giá trị của nó khơng thể tăng thêm cho dù phối hợp thêm nhiều tiêu chuẩn. Một tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán PĐTT do 1 tác giả hay 1 nhóm tác giả đề ra có thể đã bao gồm rất nhiều tiêu trí khác nhau vid dụ tiêu chuẩn Romhilt – Este bao gồm 6 tiêu trí, vì vậy việc phối hợp q nhiều tiêu chuẩn có thể làm cho bác sỹ lâm sàng khó áp dụng hơn trong khi hiệu quả chưa chắc đã tốt hơn.
Kết quả nghiên cứu tiêu chuẩn điện tâm đồ bao gồm Sokolow – Lyon, Romhilt – Este, Cornell trong chẩn đoán PĐTT ở 57 bệnh nhân THA của tác giả Lê Thị Thanh Thái và Nguyễn Thượng Nghĩa thì tiêu chuẩn Sokolow – Lyon có độ nhạy (70,6%), độ đặc hiệu (83,3) cũng như độ chính xác (72%) cao hơn so với nghiên cứu của tơi, tiêu chuẩn Cornell có độ chính xác (46%) thấp hơn nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự nhau, tiêu chuẩn Romhilt – Este có độ nhạy (45,1%) thấp hơn nhưng độ đặc hiệu rất cao (100%) [11]. Tác giả Lê Thị Thanh Thái và Nguyễn Thượng Nghĩa chọn ngưỡng THA là 160/90 mmHg, tiêu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 58 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
chuẩn PĐTT trên siêu âm tim là thành tim hoặc vách liên thất dày trên 11mm hoặc khối lượng cơ thất trái lớn hơn 210g, trong nghiên cứu của tơi có nhiều bệnh nhân có kích thước thành tim hoặc vách liên thất lớn hơn 11 mm nhưng khơng có PĐTT theo tiêu chuẩn của hội siêu âm Hoa kỳ, sự khác biệt về tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cũng như ngưỡng chẩn đốn PĐTT trong nghiên cứu có thể là ngun nhân có sự khác biệt giữa nghiên cứu của tơi và của tác giả.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung [5] ở 50 bệnh nhân THA, tác giả nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, Romhilt – Este là 73,7%, 83,2% và 68,4%, 91,7% cao hơn nhiều trong nghiên cứu của tôi (36,7 % ,81% và 53,3%, 87%), tiêu chuẩn Cornell thì có độ nhạy thấp hơn (36,8%) nhưng có độ đặc hiệu rất cao (100%).
Giá trị điện tâm đồ trong nghiên cứu của tôi cao hơn so với nghiên cứu của Prash năm 2009 [52], tác giả nghiên cứu mối tương quan giữa điện tâm đồ và siêu âm tim trong chẩn đoán PĐTT ở 100 bệnh nhân THA (gồm 60 nữ và 40 nam), tác giả lấy ngưỡng chẩn đoán PĐTT ở bệnh nhân THA trên siêu âm tim là LVMI > 116 g/m 2 ở nam và > 104, 36 g/m 2 ở nữ, kết quả nghiên cứu tác giả với độ nhạy và độ đặc hiệu của tiêu chuẩn Romhilt – Este và Sokolow – Lyon là 14 % và 88%, 28 và 55%, nghiên cứu của Prash có tỷ lệ nữ cao gấp 1,5 lần nam trong khi tiêu chuẩn siêu âm tim chẩn đoán PĐTT của nữ lớn hơn trong nghiên cứu của tôi, sự khác biệt này làm cho nhiều bệnh nhân THA có PĐTT nhưng khơng được phát hiện và đây có thể là nguyên nhân có sự khác biệt giữa kết quả nghiên cứu của tác giả và của chúng tôi.
Nghiên cứu Abergel, E, năm 1996 với 380 bệnh nhân THA, độ nhạy của tiêu chuẩn Cornell và Sokolow – Lyon trong chẩn đoán PĐTT là 36% và 22 %, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của tơi [18].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 59 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Năm 2007, Martin P nghiên cứu độ nhạy và độ đặc hiệu của điện tâm đồ để dự đoán chỉ số khối lượng cơ thất trái của 117 bệnh nhân THA vùng biển Caribbean [39], tỷ lệ PĐTT theo tiêu chuẩn điện tâm đồ, siêu âm tim là 42 % và 50%, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT là Sokolow-Lyon (31%, 86%, 76%), Cornell (23%, 96%, 88%) và 12 lead-QRS product (30%, 86%, 72%), độ nhạy của các tiêu chuẩn điện tâm đồ trong nghiên cứu của Martin thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của tơi tuy nhiên độ đặc hiệu, độ chính xác tương tự nhau.
Trong một nghiên cứu tổng hợp từ 21 nghiên cứu với 5608 bệnh nhân của Daniel Pewsner về độ chính xác của điện tâm đồ trong chẩn đốn PĐTT ở bệnh nhân THA, tác giả nhận thấy tỷ lệ PĐTT ở bệnh nhân THA nguyên phát khoảng 33 %, trong đó độ nhạy, độ đặc hiệu của tiêu chuẩn Sokolow – Lyon là 21 % (4 – 52%), 89% (53 – 100%), tiêu chuẩn Gubner : 10,3% (0 – 39%), 95,6 % (94 – 97 %), tiêu chuẩn Romhilt – Este với ngưỡng chẩn đoán PĐTT 5 điểm : 12,6 % (0 - 41%), 98,4% (97 – 100%), tiêu chuẩn Cornell: 11,4 % (2 – 19%), 96,3% (89 – 100%) [51]. Nghiên cứu của Daniel Pewsner cho thấy các tiêu chuẩn điện tâm đồ có độ nhạy rất thấp nhưng độ đặc hiệu rất cao, tác giả kết luận giá trị điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT ở bệnh nhân THA nguyên phát là rất ít, cần có chiến lược điều trị, nghiên cứu và tìm ra tiêu chuẩn điện tâm đồ mới có giá trị hơn trong chuẩn chẩn đoán PĐTT ở bệnh nhân THA.
Bảng 3.14 cho thấy ở giới nam, điện tâm đồ trong chẩn đốn PĐTT có độ nhạy trung bình khoảng 39% trong đó tiêu chuẩn Romhilt – Este có độ nhạy cao nhất ( 68,8%) cao hơn rất nhiều so với các tiêu chuẩn khác, tiêu chuẩn Gubner có độ nhạy thấp nhất (12,5%).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 60 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Độ nhạy của điện tâm đồ đạt 77,2% (70,6 % - 88,2%), cao nhất là tiêu chuẩn Cornell các tiêu chuẩn còn lại trong nghiên cứu gần tương tư nhau.
So với siêu âm tim thì điện tâm đồ đạt độ chính xác khơng cao (65%), và khả năng dự báo dương tính cũng như âm tính cịn thấp (43,4% và 73,5%), Trong đó tiêu chuẩn Romhilt – Este có độ chính xác, khả năng dự báo âm và dương tính cao nhất.
Điện tâm đồ chẩn đốn PĐTT có độ nhạy khoảng 34% (7,1 % - 64,3%), thấp hơn ở nam giới, trong đó tiêu chuẩn Cornell có độ nhạy cao nhất (64,3%) Gubner vẫn là tiêu chuẩn có độ nhạy thấp nhất (7,1%).
Độ nhạy thấp hơn ở giới nam nhưng độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn ở giới nữ là 88,6% (80% - 97,1%) cao hơn ở giới nam, tiêu chuẩn Romhilt – Este có độ đặc hiệu rất cao (97,1%).
Độ chính xác (72,9%), khả năng dự báo dương tính (52,4%), âm tính (77,5%) của tiêu chuẩn điện tâm đồ ở nữ giới đều cao hơn nam.
Có sự khác biệt về tỷ lệ PĐTT theo tiêu chuẩn điện tâm đồ ở 2 giới tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê ngoại trừ tiêu chuẩn Romhilt – Este (p <0,05).
So sánh từng tiêu chuẩn điện tâm đồ theo giới, tôi thấy tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, Romhilt – Este có độ nhạy rất cao ở nam giới (43,7 % và 68,8%), nhưng lại rất thấp ở nữ giới, tiêu chuẩn Gubner mạc dù có độ nhạy khơng cao ở cả 2 giới nhưng ở nam giới vẫn cao hơn nữ giới, ngược lại tiêu chuẩn Cornell có độ nhuyết ápy rất cao ở nữ (64,3%) những ở nam giới chỉ 31,2 % ( bằng ½ ở nữ giới).
Kết quả nghiên cứu của tôi tương tự như kết quả nghiên cứu SARA của Vivencio Barrios, Carlos Escobar [22], tác giả nghiên cứu sự khác nhau về giới
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 61 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
trong chẩn đoán và điều trị PĐTT ở 264 bệnh nhân THA bằng các tiêu chuẩn điện tâm đồ khác nhau, tác giả nhận thấy tiêu chuẩn Cornell có ưu điểm hơn trong chẩn đoán PĐTT ở nữ trong khi tiêu chuẩn Sokolow – Lyon có ưu điểm hơn ở giới nam.
Ingrid Os, Veronica Franco nghiên cứu ảnh hưởng của Losartan ở 4963 bệnh nhân nữ THA và PĐTT rút ra từ nghiên cứu LIFE sử dụng Losartan giảm những danh giới tổn thương ở bệnh nhân THA [35], Tác giả đã thấy có sự khác biệt về các tiêu chuẩn Sokolow – Lyon , Cornell trong chẩn đoán PĐTT ở 2 giới, Sokolow – Lyon có giá trị cao hơn ở nam trong khi Cornell có giá trị cao hơn ở nữ, sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với P < 0,01.
Tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, Gubner đơn thuần dựa vào điện thế trước tim và ngoại vi mà khơng có sự hiệu chỉnh ngưỡng chẩn đốn theo giới, tiêu chuẩn Romhilt – Este dựa vào hiều giá trị của điện tâm đồ nhưng giá trị chẩn đoán cũng áp dụng chung cho cả hai giới trong khi tiêu chuẩn Cornell dựa vào điện thế cả ngoại vi và điện thế trước tim, có sự hiệu chỉnh giá trị chẩn đoán PĐTT dựa theo giới, nhiều nghiên cứu về sinh lý bệnh, điện tâm đồ, điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT [30],[51] đã cho thấy giá trị điện thế ở nữ thấp hơn ở nam giới, Sự có điều chỉnh về giới làm cho tiêu chuẩn Cornell có độ nhạy, độ đặc hiệu hơn ở giới nữ, chúng ta cần nghiên cứu thêm nữa về sự khác biệt về giới giữa các tiêu chuẩn để có tiêu chuẩn có thể phát hiện PĐTT tốt hơn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thể trạng là một yếu tố ảnh hưởng nhiều đến giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT, bảng 3.15 cho thấy giá trị của điện tâm đồ ở các nhóm đối tượng có thể trạng khác nhau. Trong nghiên cứu của tôi, tỷ lệ thừa cân và béo phì khơng cao (17,2%), chủ yếu là bệnh nhân có thể trạng trung bình và gầy (82,8%).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 62 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Độ nhạy của tiêu chuẩn điện tâm đồ đạt 38,7% (12,5% - 57,7%) ở nhóm BMI < 23, tiêu chuẩn Romhilt – Este có ưu thế nhất với độ nhạy đạt 57,7% và độ đặc hiệu cao nhất (83,9%).
So với siêu âm tim độ chính xác của điện tâm đồ đạt được khoảng 67%, trong đó cao nhất là tiêu chuẩn Romhilt – Este là 75,6%.
Khả năng dự báo dương tính của điện tâm đồ ở nhóm bệnh nhân thể trạng trung bình và gày khơng cao (44,3%), tiêu chuẩn có giá trị cao nhất cũng chỉ đạt 62,5% (Romhilt – Este).
Tuy nhiên khả năng dự báo âm tính cao hơn dạt trên 70%, tiêu chuẩn Romhilt – Este đạt cao nhất 81%.
Độ nhạy của điện tâm đồ rất thấp, chỉ đạt 31,2% ở nhóm bệnh nhân thừa cân và béo phì trong đó tiêu chuẩn Cornell cao nhất (50%), so với nhóm bệnh nhân có cân nặng bình thường hoặc thấp thì độ nhạy ở nhóm bệnh nhân thừa cân và béo phì thấp hơn (37,8%).
Độ đặc hiệu của điện tâm đồ rất cao ở nhóm bệnh nhân thừa cân, béo phì với giá trị trung bình 92,3%, 2 tiêu chuẩn Romhilt – Este và Sokolow – Lyon có độ nhạy đạt 100%.
Độ chính xác ở nhóm bệnh nhân này cũng cao hơn nhóm có cân nặng trung bình và thấp (77,9 % so với 67 %), tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, Romhilt – Este đều đạt độ chính xác cao là 82,3%.
Khả năng dự báo dương tính có nhóm bệnh nhân thừa cân, béo phì là 70,8% cao hơn nhiều so với nhóm cân nặng bình thường và thấp (44,3%), 2 tiêu chuẩn Romhilt – Este, Sokolow – Lyon có khả năng dự báo dương tính đạt 100%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 63 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Khả năng dự báo âm tính ở nhóm bệnh nhân thừa cân, béo phì cũng cao hơn nhóm cân nặng gày và bình thường (79,4% so với 74 %), tiêu chuẩn Romhilt – Este, Sokolow – Lyon đạt cao nhất (81,3 %).
Nghiên cứu của Peter M, Okin, Sverker Jern về ảnh hưởng của béo phì đến điện tâm đồ chẩn đoán PĐTT ở bệnh nhân THA [46], là một phần của nghiên cứu LIFE, Nghiên cứu với 8470 bệnh nhân trong đó có 1573 bệnh nhân béo phì, 2519 bệnh nhân thừa cân, so sánh với nhóm cân nặng bình thường, tác giả bệnh nhận thấy ở nhân thừa cân và béo phì tiêu chuẩn Sokolow – Lyon có giá trị thấp hơn, ngược lại tiêu chuẩn Cornell có giá trị cao hơn ở nhóm bệnh nhân có thừa cân, béo phì, kết quả này tương tự như kết quả trong nghiên cứu của tôi.
Tác giả Abergel nghiên cứu anh hưởng béo phì đến điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTTở 380 bệnh nhân THA [18], tác giả nhận thấy tiêu chuẩn Cornell có liên quan với chỉ số khối lượng cơ thất trái tốt hơn tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, và ở bệnh nhân thừa cân, béo phì thì tiêu chuẩn Sokolow – Lyon có độ nhạy thấp hơn nhóm cân nặng bình thường trong khi tiêu chuẩn Cornell thì khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Okin P.Roman M nghiên cứu 212 bệnh nhân THA để tìm hiểu tương quan giữa điện tâm đồ chẩn đốn PĐTT và tỷ lệ béo phì ở bệnh nhân THA, kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị của điện tâm đồ khác nhau tùy thuộc vào từng tiêu chuẩn áp dụng và chỉ số khối lượng cơ thể ảnh hưởng đến mỗi tiêu chuẩn cũng khác nhau, Ở bệnh nhân béo phì thì tiêu chuẩn điện thế của Cornell có giá trị độ nhạy, cũng như độ đặc hiệu cao hơn [47].
Khi đánh giá về độ phù hợp của các tiêu chuẩn trong chẩn đốn PĐTT thì bảng 3.16 chúng ta thấy tiêu chuẩn Romhilt – Este và Sokolow – Lyon có độ phù
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 64 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
hợp tốt nhất nhưng cũng mới ở mức độ trung bình (Kappa = 0,48), cịn các tiêu chuẩn cịn lại có độ phù hợp nhẹ với nhau với Kappa < 0,4.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 65 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu điện tâm đồ, siêu âm tim trong chẩn đốn phì đại thất trái ở 99 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát và nhận định kết quả thu được chúng tôi rút ra kết luận:
1. Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp
Theo tiêu chuẩn chẩn đốn phì đại thất trái bằng siêu âm tim của hơi siêu âm tim Hoa kỳ (ASE):
- Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát là 30,3% và 22,2% bệnh nhân có rối loạn tái cấu trúc thất trái kiểu đồng tâm.
- Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân nam là 32%, nữ là 28,6%
- Tỷ lệ phì đại thất trái là 31,7% ở nhóm BMI < 23 và 23,5% ở nhóm BMI ≥ 23.
Theo tiêu chuẩn điện tâm đồ:
- Tỷ lệ phì đại thất trái theo tiêu chuẩn Sokolow – Lyon: 24,3%, Romhilt – Este: 25,3%, Cornell: 25,3%, Gubner : 17,5%.
- Tỷ lệ phì đại thất trái theo tiêu chuẩn điện tâm đồ ở nam cao hơn ở nữ, nhưng sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê với tiêu chuẩn Romhilt – Este.
- Tỷ lệ phì đại thất trái là 5,9% - 23,5% ở nhóm BMI < 23 và 17% - 28% ở nhóm BMI ≥ 23. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});