Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi của bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản ở người cao tuổi

Trào ngược dạ dày - thực quản gặp phổ biến ở các nước trên thế giới đặc biệt là các nước phương Tây, tỷ lệ bệnh nhân TNDD-TQ chiếm 15 - 20% số người đến nội soi [2].. Định nghĩa - Bệnh

Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận được sự giúp đỡ của nhà trường, bệnh viện, thầy cô, gia đình và bạn bè

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các phòng ban trường Đại học Y

Hà Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

- Ban giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Lão khoa TW, Bệnh viện Bạch Mai nơi tôi học tập

- Với tất cả lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc tôi xin gửi lời cảm ơn tới: PGS.TS Đỗ Thị Khánh Hỷ - người thầy đã hướng dẫn tôi tận tình, chu đáo Một tấm gương sáng về tinh thần học tập và làm việc, đã cho tôi tình thầy trò, tình đồng nghiệp và dìu dắt tôi trên suốt chặng đường học tập, nghiên cứu khoa học

- GS.TS Ngô Quý Châu, trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội

Từ đáy lòng mình, tôi xin cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng đã nhiệt tình chỉ bảo, hướng dẫn và đưa ra nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới toàn thể anh chị em bác sĩ, nhân viên trong khoa Nội, phòng nội soi Bệnh viện Lão Khoa TW đã luôn tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành tốt luận văn này

Cuối cùng, tôi xin được gửi tới cha mẹ lòng biết ơn sâu sắc, người đã có công sinh thành và dưỡng dục để tôi có được ngày hôm nay Đặc biệt, cảm ơn chồng tôi đã luôn ở bên tôi, chia sẻ cùng tôi những khó khăn, đã động viên khích

lệ tôi học tập và phấn đấu Xin cảm ơn và chia sẻ niềm vui này tới các bạn bè, đồng nghiệp thân yêu của tôi

Hà Nội ngày 16 tháng 10 năm 2014

Vũ Thị Kim Ngọc

Tôi là Vũ Thị Kim Ngọc, cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy PGS.TS Đỗ Thị Khánh Hỷ

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở

nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội,ngày 16 tháng 10 năm 2014

Người viết cam đoan

Vũ Thị Kim Ngọc

BTNDD – TQ Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (GERD)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ CẤU TRÚC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỦA THỰC QUẢN 3

1.1.1 Cấu trúc giải phẫu 3

1.1.2 Cấu trúc mô học của thực quản 4

1.1.3 Sinh lý học 5

1.2 BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN VÀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ Ở NGƯỜI CAO TUỔI 7

1.2.1 Định nghĩa 7

1.2.2 Dịch tễ học bệnh trào ngược dạ dày - thực quản ở Việt Nam và thế giới 7

1.2.3 Bệnh sinh 9

1.2.4 Nguyên nhân 10

1.2.5 Chẩn đoán BTNDD-TQ 11

1.2.6 Các biến chứng của BTNDD-TQ 26

1.2.7 Điều trị 28

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN Ở NGƯỜI CAO TUỔI TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 29

1.3.1 Trên thế giới 29

1.3.2 Tại Việt Nam 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 32

2.2.4 Phân tích và xử lý số liệu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 38

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 38

3.1.2 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 39

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ 40

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng 41

3.1.5 Bảng điểm GERD-Q 42

3.2 HÌNH ẢNH NỘI SOI 43

3.2.1 Hình ảnh tổn thương thực quản trên nội soi 43

3.2.2 Tổn thương dạ dày, tá tràng kèm theo 43

3.3 BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN 44

3.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VỚI TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN 45

3.4.1 Mối liên quan giữa tổn thương thực quản với thời gian mắc bệnh 45 3.4.2 Mối liên quan giữa tuổi với tổn thương thực quản 46

3.4.3 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tổn thương thực quản 46 3.4.4 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với tổn thương thực quản 48 3.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA BẢNG ĐIỂM GERD-Q VỚI TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN, TUỔI VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 49

3.5.1 Mối liên quan với điểm GERD-Q 49

3.5.2 Mối liên quan với điểm tác động 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 54

4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới 54

4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 58

4.2 HÌNH ẢNH NỘI SOI 59

4.2.1 Hình ảnh tổn thương thực quản trên nội soi 59

4.2.2 Hình ảnh tổn thương dạ dày, tá tràng phối hợp 62

4.3 ĐỐI CHIẾU GIỮA LÂM SÀNG VỚI TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN63 4.3.1 Đối chiếu giữa thời gian mắc bệnh với tổn thương thực quản 63

4.3.2 Đối chiếu mối liên quan giữa tuổi với tổn thương thực quản 64

4.4 ĐỐI CHIẾU BẢNG CÂU HỎI GERD-Q VỚI TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN 65

KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 38

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng 41

Bảng 3.3 Tần suất xuất hiện các triệu chứng tiêu hóa (N = 96) 42

Bảng 3.4 Bảng điểm GERD-Q 42

Bảng 3.5 Tổn thương dạ dày, tá tràng kèm theo (trên nội soi) 43

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và tổn thương thực quản 45

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa tuổi với tổn thương thực quản 46

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ với tổn thương thực quản 46

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa BMI với tổn thương thực quản 47

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với tổn thương thực quản 48 Bảng 3.11 Mối liên quan giữa điểm GERD-Q với tổn thương thực quản 49

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tuổi với điểm GERD-Q 51

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa điểm GERD-Q với triệu chứng tiêu hóa 51

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tổn thương thực quản với điểm tác động 52

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa điểm tác động với biến chứngthực quản Barrett 52

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tuổi với điểm tác động 53

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa điểm tác động với triệu chứng tiêu hóa 53

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 39

Biểu đồ 3.3 Các yếu tố nguy cơ 40

Biểu đồ 3.4 Tổn thương thực quản theo phân loại Los-Angeles 43

Biểu đồ 3.5 Biến chứng bệnh trào ngược dạ dày – thực quản 44

Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với tổn thương thực quản 45

Trào ngược dạ dày - thực quản gặp phổ biến ở các nước trên thế giới đặc biệt là các nước phương Tây, tỷ lệ bệnh nhân TNDD-TQ chiếm 15 - 20%

số người đến nội soi [2] Ở các nước Châu Á tỷ lệ mắc ít hơn (khoảng 6 %) nhưng trong 10 năm trở lại đây, các nghiên cứu trong nước và Quốc tế cho thấy TNDD-TQ đang có xu hướng tăng dần lên trong đó có cả Việt Nam

Theo tác giả Lê Văn Dũng nghiên cứu tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ viêm thực quản do trào ngược là 7,8 % [3]

Hiện nay, bệnh trào ngược dạ dày - thực quản gặp ở mọi lứa tuổi, từ trẻ

em tới người già, mỗi nhóm tuổi đều có những đặc điểm riêng về lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học Đặc biệt, ở nhóm người cao tuổi, tuy các triệu chứng lâm sàng xuất hiện không điển hình nhưng thường đi kèm với những biến chứng nặng nề như loét, hẹp thực quản, thực quản Barrett, ung thư thực quản

Trào ngược dạ dày - thực quản (GERD) là một rối loạn tiêu hóa phổ biến

ở người cao tuổi, gây ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống Tỷ lệ GERD ngày càng gia tăng trên toàn thế giới đi kèm với những biến chứng Cần

tiếp cận, theo dõi sát và điều trị tích cực đặc biệt ở bệnh nhân người cao tuổi nhằm làm giảm các triệu chứng cũng như ngăn ngừa các biến chứng nặng nề

Ở Việt Nam chưa thấy có công trình nghiên cứu nào về bệnh trào ngược dạ dày - thực quản ở người cao tuổi, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục đích:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của bệnh trào ngược dạ

dày - thực quản ở người cao tuổi

2 Đối chiếu mức độ tổn thương thực quản theo phân loại Los –Angeles

với bảng GERD-Q ở người cao tuổi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ CẤU TRÚC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỦA THỰC QUẢN

1.1.1 Cấu trúc giải phẫu [4]

Thực quản là đoạn đầu ống tiêu hóa, đó là môt ống cơ dài 25 - 30 cm chạy từ hầu (cách cung răng khoảng 15 cm) đến tâm vị, với giới hạn từ viền trong cơ thắt thực quản trên đến viền trên của cơ thắt thực quản dưới

Thực quản có 4 chỗ hẹp sinh lý tương ứng sụn nhẫn, quai động mạch chủ, phế quản trái, cơ hoành

Đường đi và liên quan của thực quản:

- Đoạn cổ: từ ngang sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức, dài 5 - 6 cm

Thực quản bắt đầu trên đường giữa nhưng hơi lệch sang trái khi tới lỗ trên của ống ngực

Phía trước có khí quản và dây thần kinh quặt ngược (khí quản chếch sang phải còn thực quản chếch sang trái)

Cả ba thành phần khí quản, thực quản và dây thần kinh quặt ngược đều được bọc chung trong bao tạng

Phía sau là cân trước sống hay cân cổ sau

Hai bên có thùy biên tuyến giáp và bó mạch, thần kinh cổ

(gồm động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong va dây thần kinh X)

- Đoạn ngực: tiếp theo đoạn cổ và đi tới cơ hoành, dài 16 - 18 cm Thực quản đi từ trung thất trên sau đó ra trung thất sau, lúc đầu hơi chếch sang trái, sau trở lại đường giữa ngang mức đốt sống ngực 5 rồi tiếp tục đi xuống dưới

ra trước và sang trái để tới lỗ hoành

Liên quan phía trước với khí quản, phế quản trái, thực quản áp sát vào mặt sau tâm nhĩ trái (khi tim to chèn ép thực quản gây khó nuốt)

Phía sau: có ống ngực, tĩnh mạch đơn lớn cùng các nhánh của nó, và động mạch chủ ngực

Hai bên thực quản tiếp giáp với phổi và màng phổi, dây X chạy dọc hai bên thực quản nhưng xuống dưới thì dây X trái chạy ra phía trước còn dây X phải lại chạy ra sau

- Đoạn hoành: dài 1 - 1,5 cm, thực quản chui qua lỗ thực quản của cơ hoành (nằm trước lỗ động mạch chủ), đoạn này thực quản được cột chặt vào

cơ hoành bởi các sợi cơ và mô liên kết tạo thành vòng đai quanh đoạn hoành gọi là ống thực quản - hoành, cùng chui qua lỗ thực quản của cơ hoành còn có dây X trái phía trước và dây X phải phía sau

- Đoạn bụng: từ lỗ hoành đến lỗ tâm vị, dài 2 - 3 cm Sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, thực quản nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy trái gan

Phía trước có mạc nối nhỏ, lấn vào mặt sau gan tạo thành rãnh thẳng đứng (rãnh thực quản)

Phía sau: áp sát vào trụ trái cơ hoành và liên quan với động mạch chủ bụng Hai bên: Bờ trái dính vào dây chằng tam giác trái của gan, bờ phải dính vào mạc nối nhỏ

1.1.2 Cấu trúc mô học của thực quản [4], [5]

Lớp niêm mạc: Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hóa trong đó có nguyên bào hắc tố Các tế bào dẹt tạo thành mặt nhẵn cho thức ăn đi qua dễ dàng và những tế bào này thường xuyên bị bong ra Biểu mô được đổi mới

nhờ sự phân bào của lớp đáy Lớp tế bào đáy chiếm 10 - 15 % chiều dày niêm mạc, các nhú mô liên kết cao khoảng 50 - 60 % chiều cao của lớp biểu mô Trong lớp đáy còn có thể nhận thấy các tế bào ưa bạc

Ở vùng tiếp giáp thực quản và tâm vị dạ dày có sự chuyển tiếp đột ngột

từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa (gọi là đường Z)

Lớp cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên

là các búi cơ riêng rẽ, phân bố không đều hơn là một lớp cơ liên tục

Lớp dưới niêm mạc có các tuyến chất nhầy và tổ chức bạch huyết nằm trong mô liên kết lỏng lẻo (điều này giải thích tại sao ung thư thực quản ở lớp dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh) Các tuyến sắp xếp theo từng dãy dọc chạy song song với thực quản Các tuyến có dạng túi, ống tiết nhầy và hình thành các tiểu thùy Từ 2 đến 5 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn chung

có lớp biểu mô trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng thực quản Số lượng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau Tổ chức bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc tập trung xung quanh các ống dẫn của tuyến, bình thường không có bạch cầu đa nhân, có một ít tương bào và tế bào lympho

Lớp cơ: bao gồm cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân, phần giữa chuyển dần sang cơ trơn, phía dưới cả hai lớp đều hoàn toàn là cơ trơn

Lớp vỏ bọc: Phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi

mô liên kết thưa tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các tổ chức lân cận, còn phần dưới cơ hoành có lớp vỏ, thanh mạc giống như ở dạ dày (mỏng, có trung biểu mô phủ ngoài)

1.1.3 Sinh lý học

Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển thức ăn từ miệng đến

dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày, ruột Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các nhu động, dòng chảy ngược được

ngăn lại bởi hai cơ thắt của thực quản vẫn đóng giữa các lần nuốt Sự đóng

mở tâm vị cũng phụ thuộc vào hai cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss [6], [7]

- Cơ thắt thực quản trên có một co cơ ổn định trong lúc nghỉ Bằng cách

đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất Vùng này dài 2 - 4 cm, tương ứng từ cơ bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng

áp lực trong lồng ngực hoặc áp lực trong lòng thực quản khoảng 1 giây Sự giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ đi qua

Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản - hầu bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng

- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung tâm nuốt của hành não Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực quản rồi xuống cơ thắt dưới thực quản Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của thực quản thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản Nhu động tiên phát ở trung tâm nuốt còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nước uống

- Cơ thắt dưới thực quản có vai trò ngăn sự trào ngược dịch dạ dày vào thực quản Nó có tác dụng duy trì một áp lực cao hon áp lực trong dạ dày

15 - 30 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có sự tăng áp lực trong

ổ bụng Khi nuốt cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, sự giãn toàn bộ cơ thắt thực quản cho phép thức ăn đi qua một cách dễ dàng Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động cơ dọc Chức năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có sự chi phối của đầu mút thần kinh

- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến với thành trong dạ dày Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít vào, thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này chống lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn

Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày - thực quản có thể xảy ra sau các bữa ăn, đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn

1.2 BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN VÀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ Ở NGƯỜI CAO TUỔI

1.2.1 Định nghĩa

- Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (BTNDD-TQ) là một phần dịch

dạ dày trào ngược lên thực quản qua lỗ tâm vị, bình thường sự trào ngược là hiện tượng sinh lý thường xảy ra sau ăn no, khi nằm và khi hoạt động thể lực nặng do sự thư giãn thoáng qua của cơ thắt thực quản dưới, trào ngược trở thành bệnh lý khi đợt thư giãn của cơ thắt thực quản dưới kéo dài và thường xuyên hơn gây nên các triệu chứng khó chịu và (hoặc) những biến chứng

1.2.2 Dịch tễ học bệnh trào ngược dạ dày - thực quản ở Việt Nam và thế giới

Về phương diện lâm sàng có nhiều công trình trên thế giới đã ghi nhận hai triệu chứng khá phổ biến và đặc hiệu của trào ngược dạ dày - thực quản là nóng rát sau xương ức và ợ chua [8], [9] Việc nội soi, sinh thiết, đo pH thực quản 24h, chụp X-quang thực quản có cản quang …là những thăm dò không thể thực hiện rộng rãi nên khó thống kê chính xác tỷ lệ mắc bệnh tại cộng đồng

Tỷ lệ mắc ở các nước phát triển từ 10 - 48 % Tài liệu tin cậy đầu tiên liên quan đến tỷ lệ mắc BTNDD-TQ được Nebel và cộng sự công bố năm 1976 cho thấy tỷ lệ mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức xảy ra ít nhất một lần trong một ngày là 7 %, ít nhất một lần một tuần là 14% và 40 % ít nhất một tháng một lần ở những người được hỏi Theo điều tra của tổ chức Gallup thấy rằng tại Mỹ có 44 % người lớn mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức một lần hàng tháng

Ở Bắc Mỹ, Locke và cộng sự khi phỏng vấn dân cư vùng Minnesota được chọn ngẫu nhiên qua danh bạ điện thoại đã nhận thấy tỷ lệ người có triệu chứng nóng rát sau xương ức và/hoặc ợ chua xuất hiện hàng tuần là 19,8 % - 20 %, nóng rát đơn độc xuất hiện hàng tuần 17,4 - 17,8 %, trào ngược acid hàng ngày là 6,3 - 6,6 % [10]

Ở Châu Âu, Thompson và Heaton (Anh) khi phỏng vấn 327 dân trong

độ tuổi 17 - 91 nhận thấy tỷ lệ người có triệu chứng nóng rát sau xương ức xuất hiện hàng tuần là 10,3 % Tại Phần Lan trong một nghiên cứu ngẫu nhiên

2500 người từ 20 tuổi trở lên thấy 15 % số người được hỏi có triệu chứng nóng rát và ợ chua xuất hiện hàng tuần Tại Tây Ban Nha, nghiên cứu của Diaz - Rubio và cộng sự cho kết quả là 9,8 %

Ở Châu Á, khi nghiên cứu ở một tỉnh Xian (Trung Quốc), người ta nhận thấy tỷ lệ người có triệu chứng nóng rát hàng tháng là 10,98 %, hàng tuần là 4,07 %, hàng ngày là 1,66 % Tỷ lệ người có triệu chứng ợ chua xuất hiện hàng tháng là 21,1 %, hàng tuần là 7,78 %, hàng ngày là 3,53 % [11], [12] Nhật có tỷ lệ mắc ít hơn các nước phát triển khác, theo Y Fujiwara và cộng sự, số người được hỏi mắc triệu chứng trào ngược dạ dày - thực quản xuất hiện hàng ngày là 2,1 %, xuất hiện hàng tuần là 4,6 %, 12,8 % xuất hiện hai lần một tháng và khoảng 24,7 % số người ít hơn hai lần một tháng

Một số trung tâm nội soi trên thế giới đã tiến hành nghiên cứu tỷ lệ bệnh TNDD-TQ ở những bệnh nhân đến nội soi và thấy: Ở Trung Quốc là 5%, Nhật Bản 15 - 30 %, ở các nước phương Tây là 15 - 20 %

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra tỷ lệ mắc BTNDD-TQ nhưng theo tác giả Lê Văn Dũng nghiên cứu thử hai tháng tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 nhận thấy tỷ lệ viêm thực quản do trào ngược là 7,8 % [3]

Các yếu tố tại thực quản:

- Suy cơ thắt dưới thực quản: Cơ thắt dưới thực quản được cấu tạo bên trong là cơ trơn, bên ngoài là cơ vân tạo thành một lớp cơ dày, khá chắc Mặt khác, tại đây các nếp niêm mạc dày lên làm cho vùng này có áp lực thường xuyên cao hơn áp lực trong dạ dày, ngăn cản các đợt trào ngược từ dạ dày lên thực quản Khi cơ thắt bị suy, nó giãn ra trong thời gian dài và không liên quan đến động tác nuốt

- Lỗ tâm hoành: lỗ tâm hoành bao quanh 1/2 cơ thắt dưới có tác dụng tăng cường cho cơ thắt dưới như một gọng kìm Khi cơ hoành co thì lỗ tâm hoành khép lại chặt hơn, tăng cường thêm cho cơ thắt dưới, ngăn tình trạng trào ngược khi có sự tăng áp lực trong ổ bụng Khi giảm trương lực cơ thắt sẽ tạo điều kiện cho thoát vị hoành, gây túi dịch, do đó thúc đẩy trào ngược dạ dày - thực quản

- Sự làm sạch của thực quản bị suy giảm gặp ở 30 % trường hợp xảy ra khi có sự suy giảm lượng nước bọt và nhu động thực quản

+ Tư thế ngồi giúp cho các thành phần trào ngược trở lại dạ dày nhanh hơn Tuy nhiên, nhu động thực quản là khâu quan trọng để làm sạch acid kể

cả tư thế nằm

+ Nhu động tiên phát xuất hiện thông qua động tác nuốt có tác dụng nhanh chóng đưa thức ăn xuống dạ dày Nhu động thứ phát rất quan trọng, nó xảy ra tự nhiên, thường xuyên, không liên quan tới động tác nuốt vì thế khi ta nằm ngủ vẫn có nhu động để làm sạch thực quản

+ Vai trò của nước bọt đối với sự trung hòa acid trào ngược: mặc dù nhu động nhanh chóng đẩy các chất trào ngược xuống dạ dày nhưng vẫn còn một lượng nhỏ acid bám vào thành thực quản, bicarbonat trong nước bọt sẽ trung hòa lượng acid này

Khi nhu động thực quản bị rối loạn và/hoặc lượng nước bọt giảm dẫn tới sự rối loạn cơ chế thanh thải acid

Như vậy, cơ chế trào ngược bao gồm các quá trình:

- Do sự giãn ra hoàn toàn của cơ thắt dưới thực quản không liên quan trực tiếp với động tác nuốt, kéo dài trong một thời gian nhất định

- Sự tăng áp lực trong ổ bụng tạo ra sự chênh lệch áp lực vượt quá khả năng bảo vệ của cơ thắt dưới

- Trào ngược có thể xảy ra tự nhiên do áp lực cơ thắt dưới thường xuyên thấp

1.2.4 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây bệnh không rõ ràng song người ta tìm thấy một số yếu tố nguy cơ [9]:

- Yếu tố gen: người ta nhận thấy ở một số gia đình có nhiều người cùng

bị bệnh trào ngược dạ dày - thực quản

- Giải phẫu: một số bệnh nhân có thực quản ngắn, khối u thực quản, thoát vị hoành [13]

- Tuổi: thường gặp ở những người trên 40 tuổi

- Giới: nam gặp nhiều hơn nữ

- Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rượu, cafe, dùng các thuốc chống viêm không steroid, thuốc chẹn kênh canxi…đều ảnh hưởng đến khả năng trào ngược dạ dày - thực quản

- Béo phì

1.2.5 Chẩn đoán BTNDD-TQ

Hội chứng TNDD-TQ là thuật ngữ dùng để chỉ hiện tượng các thành phần trong dạ dày trào ngược lên thực quản gây ra triệu chứng khó chịu và/hoặc gây ra biến chứng [14]

Theo tiêu chuẩn của Rome II: Bệnh nhân có biểu hiện bằng các triệu chứng điển hình (ợ chua và/hoặc nóng rát sau xương ức) hoặc không, tái đi tái lại kéo dài, có hoặc không có các tổn thương thực thể Các triệu chứng xuất hiện tối thiểu 12 tuần trong 1 năm (liên tục hoặc không liên tục) và tối thiểu 1 ngày trong tuần [15],[16],[17]

1.2.5.1 Lâm sàng

- Các triệu chứng điển hình tại cơ quan tiêu hóa:

+ Nóng rát: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên trên, xuất hiện sau ăn, khi cúi hoặc khi nằm ngửa Các yếu tố làm đau tăng, kéo dài như ăn no, uống rượu, cafe, socola… Nóng rát sau xương ức có thể bớt khi dùng các thuốc trung hòa acid, uống nước hoặc thức giấc vào ban đêm và chỉ cần ngồi hay đứng dậy Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần thường xảy ra ở những người có viêm thực quản nặng [18], [2], [9], [19]

Tuy nhiên, những người lớn tuổi thường ít thấy phàn nàn về triệu chứng này [20]

+ Ợ chua: cảm giác chua miệng khi ợ, triệu chứng xuất hiện sau khi ăn

no, khi nằm, vào ban đêm hoặc khi thay đổi tư thế Có thể ợ chua đi kèm với cơn ho, khó thở

+Buồn nôn, nôn: dịch acid trào ngược lên hầu họng nhiều gây nôn Nôn phản ánh khối lượng lớn dịch trào ngược vào thực quản

- Các triệu chứng không điển hình tại cơ quan tiêu hóa [19], [21]:

+ Nuốt khó: cảm giác vướng, nghẹn khi nuốt thức ăn do phù nề, co thắt hoặc hẹp thực quản Tùy mức độ lúc đầu có thể nuốt khó với thức ăn đặc, sệt

Biểu hiện này không điển hình ở người cao tuổi, cần làm các thăm dò khác để chẩn đoán loại trừ các bệnh lý của mạch vành và các rối loạn chức năng vận động thực quản

- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa:

+ Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp của TNDD-TQ, nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược

Triệu chứng ho mạn tính nhiều khi cũng là triệu chứng duy nhất của GERD ở người già [22]

+ Các triệu chứng tại phổi: khó thở về đêm do acid dạ dày gây co thắt, chít hẹp phế quản gây hen, viêm phế quản mạn, viêm phổi, xơ phổi…thường

xuyên gặp ở người cao tuổi Đây cũng chính là một triệu chứng đặc biệt xảy

ra ở những trường hợp trào ngược dạ dày - thực quản trầm trọng

+ Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần suất tương đối cao (> 25 % các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa), biểu hiện bởi

sự khó phát âm kèm ho do co thắt từng lúc Viêm họng theo kiểu mạn tính tái

đi tái lại và sự cải thiện âm thanh chậm

+ Các triệu chứng ở mũi: chiếm tỷ lệ cao nhất các biểu hiện ngoài cơ quan tiêu hóa Triệu chứng này được mô tả đau như có dị vật mà không giải thích được khiến bệnh nhân lo lắng Biểu hiện dị cảm ở mũi xảy ra khi nuốt nước bọt, mất khi ăn

- Triệu chứng lâm sàng của TNDD-TQ có khi rất nhẹ nhưng cũng có khi rầm rộ làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống người bệnh Nóng rát sau xương ức và ợ chua là hai triệu chứng thường gặp với tỷ lệ cao, có giá trị gợi

ý về chẩn đoán lâm sàng (90 % các trường hợp trào ngược)

1.2.5.2 Cận lâm sàng

a Chụp thực quản dạ dày có uống barit:

Chụp X-quang thông thường có thể phát hiện một số bất thường về giải phẫu như thoát vị hoành, hẹp, loét, ung thư, khối u thực quản Chụp thông thường có độ chính xác không cao Chụp đối quang kép có thể phát hiện bất thường như viêm, trợt, loét nông, thực quản Barret Từ những năm 1980 người ta đã nhận ra rằng khoảng một nửa trường hợp có triệu chứng lâm sàng nhưng không có viêm thực quản trên nội soi, như vậy nhiều bệnh nhân nên được chụp X-quang có uống barit Hình ảnh thường gặp khi chụp X-quang là vùng nối giữa thực quản và dạ dày thô Nhiều nghiên cứu so sánh giá trị của chụp đối quang kép với nội soi sinh thiết và nhận thấy rằng phương pháp chụp đối quang kép còn nhiều hạn chế do bỏ sót tổn thương (chỉ phát hiện

25 % viêm thực quản nhẹ, 82 % viêm thực quản trung bình và 99 % viêm thực quản trầm trọng) [23], [24]

Tuy vậy, người ta vẫn sử dụng để phát hiện những bất thường về chức năng vận động, hình thái của thực quản

b Đo áp lực thực quản:

Người ta sử dụng các ống thông nhỏ có lỗ bên rồi bơm nước vào với lưu lượng thấp và đều để nghiên cứu vận động của thực quản, xác định trương lực cũng như sức kháng của cơ thắt trên và dưới của thực quản Thay đổi áp lực của dịch bơm vào có liên quan đến những thay đổi trong lòng thực quản

Để nghiên cứu, phân tích các hoạt động co, giãn lúc nghỉ và sau nuốt, cần ghi

áp lực ở nhiều mức Xét nghiệm này rất khó xác định hiện tượng trào ngược trừ khi áp lực cơ thắt thực quản dưới thấp hơn 6 mmHg [25]

Phương pháp này nói chung ít có giá trị trong chẩn đoán, nhưng có giá trị với bệnh nhân trước khi phẫu thuật để điều trị trào ngược Trong trường hợp này, khi áp lực thực quản thấp, người ta sử dụng biện pháp tăng cường trương lực cơ thắt

c Test bơm dung dịch acid của Berstein: người ta để bệnh nhân ở tư thế ngồi,

đặt sonde vào khoảng giữa thực quản (khoảng 30 cm tính từ lỗ mũi) Bơm dung dịch natriclorua 0,9 % trong vòng 15 phút, sau đó bơm dung dịch HCl 0,1 N với tốc độ 100 - 200 giọt/phút [25]

Kết quả được coi là dương tính khi bệnh nhân xuất hiện đau rát sau xương

ức và giảm đi khi bơm lại dung dịch nước muối 0,9 % Đau rát gây ra có thể các đoạn cuối thần kinh của lớp cơ niêm Ở người bình thường, lớp nhầy của lớp biểu mô ngăn cản acid xâm nhập, trường hợp có viêm thực quản do trào ngược, lớp nhầy mỏng đi nên không còn là một hàng rào hiệu quả nữa [25]

Vào những năm 1978, người ta làm nghiên cứu so sánh các phương pháp nội soi, chụp thực quản dạ dày có cản quang, đo áp lực thực quản và Berstein test ở những bệnh nhân nghi ngờ có viêm thực quản trào ngược nhận

thấy test này cho độ nhạy cao nhất (85 %) tuy nhiên dương tính giả cao (trên một nửa số bệnh nhân không có viêm thực quản)

Nhược điểm: không đo được nồng đọ acid trào vào thực quản, không phát hiện được những tổn thương thực quản, nó chỉ cho biết hiện tượng tăng cảm giác đau của thực quản đối với acid, thậm chí kết quả âm tính cũng không loại trừ [24]

d Đo pH thực quản:

Những nghiên cứu gân đây ước tính có tới 50 % bệnh nhân có triệu chứng trào ngược nhưng hình ảnh nội soi bình thường Điều này dẫn tới sự ra đời của thuật ngữ bệnh “trào ngược có nội soi âm tính” hay “trào ngược không có loét trợt” Dựa vào độ nhạy thấp của nội soi và chụp barit, theo dõi

sự phơi nhiễm của acid thực quản được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh Đặc biệt nó có giá trị khá nhiều giúp cho việc chẩn đoán BTNDD-TQ thể không có triệu chứng điển hình, hoặc thể có các triệu chứng dai dẳng với hình ảnh nội soi và X-quang bình thường, hoặc liệu pháp điều trị thuốc thất bại, cần lựa chọn phẫu thuật can thiệp

Nhiều nghiên cứu cho rằng những bất thường về pH thực quản 24h có thể được coi như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BTNDD-TQ Người ta dùng catheter có gắn điện cực đơn kênh đưa vào lòng thực quản hay dùng viên nhộng đặt trong lớp nhầy thực quản, hoặc dùng điện cực có phát quang với nhiều kênh gắn vào catheter, máy sẽ ghi theo dõi toàn bộ số lần trào ngược mà pH thực quản < 4 kéo dài trong 30 giây

Số lần trào ngược kéo dài trên 5 phút với pH < 4 rất có giá trị chẩn đoán Bình thường số lần trào ngược này ít hơn 4 lần

Ngưỡng đặc hiệu có giá trị dự đoán phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân

Kỹ thuật này cũng có những nhược điểm nhất định như ít có sẵn phương tiện, là test xâm nhập, tốn kém, thiếu sự hợp tác của bệnh nhân, kỹ

thuật khó (đặt điện cực vào vị trí không thích hợp), điện cực lỗi, bộ phận ghi lỗi…

Test theo dõi pH 24h với điều kiện chuẩn có độ nhạy 96 % và độ dặc hiệu là 95 % [23]

Thực tế lâm sàng, chỉ định đo pH thực quản 24h trong các trường hợp [9]: Các trường hợp thất bại với phương pháp điều trị

Các trường hợp trước phẫu thuật

Các trường hợp không điển hình, cần xác định

e Chụp xạ hình thực quản:

Cho bệnh nhân uống 0,5 mCi Tecnexi 99m - Phyton Sau những khoảng thời gian nhất định, người ta xác định mật độ tập trung ở 1/3 dưới thực quản Độ nhạy của phương pháp này thấp hơn so với đo pH thực quản 24h Tuy nhiên, nó có ưu điểm là một phương pháp đơn giản hơn, hầu như không gây tổn thương Mặc dù vậy, nó không cho biết mối liên quan với triệu chứng lâm sàng như đo pH thực quản vì thế không ưu tiên lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán Trong trường hợp trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ và trường hợp có triệu chứng dai dẳng mà pH thực quản 24h bình thường, người ta có thể sử dụng phương pháp này Đặc biệt trong trường hợp trào ngược kiềm hoặc có triệu chứng phổi [19]

f Chẩn đoán mô bệnh học:

Là phương pháp có giá trị trong việc đánh gía những tổn thương ở thực quản Lợi ích chính của mô bệnh học là tìm những tổn thương mà đại thể không phát hiện ra hoặc đánh giá chưa đúng Mặt khác còn phát hiện biến chứng nhất là ung thư để có biện pháp can thiệp kịp thời Đồng thời phân biệt các trường hợp viêm thực quản do nguyên nhân khác như nấm, vi khuẩn Kết

quả phụ thuộc rất nhiều vào cách lấy bệnh phẩm và nhận định tổn thương, vì vậy đòi hỏi người đọc kết quả và người làm sinh thiết phải có kinh nghiệm

+ Kỹ thuật lấy bệnh phẩm sinh thiết cần có sự hướng dẫn của nội soi, dùng kìm sinh thiết bấm các mảnh tổn thương làm xét nghiệm vi thể Mảnh sinh thiết ở trên đường Z từ 2 – 4 cm cho thấy rõ tổn thương nhất

+ Cố định và nhuộm màu: sau khi sinh thiết,mảnh tổ chức phải cố định trong dung dịch Formanil 10 %, sau đó làm tiêu bản đúng quy trình, đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học

+ Nhận định tổn thương mô bệnh học niêm mạc thực quản trong trào ngược dạ dày - thực quản dựa theo tiêu chuẩn của Lee RG gồm những hình ảnh tổn thương chính sau [26]:

Quá sản ở lớp biểu mô vảy của thực quản: phản ứng sớm nhất của hiện tượng trào ngược là tăng sinh lớp tế bào đáy theo chiều dày của nó vượt quá

15 % toàn bộ bề dày của lớp biểu mô Các tế bào trở nên kiềm tính do tăng chất màu, tăng chỉ số phân chia Các nhú liên kết dưới lớp biểu mô vảy càng tăng sinh, phát triển sâu vào lớp biểu mô vảy thì lớp tế bào biểu mô trên nhú càng mỏng

Tuy nhiên để đánh giá chính xác đòi hỏi mảnh sinh thiết phải vuông góc với bề mặt niêm mạc

Sự có mặt của tế bào bóng: đó là các tế bào vảy ở phía trên và giữa của lớp biểu mô vảy sưng phồng, có bào tương nhạt màu, nhuộm PAS (-) không như tế bào vảy bình thường

Mô đệm có các mao mạch giãn rộng và tắc nghẽn rõ, hình thành hồ mạch máu hoặc chảy máu ở nhú bề mặt Đặc điểm này tương ứng với các vệt

đỏ thấy ở nội soi và được xem như là dấu hiệu của viêm thực quản sớm

Có sự xâm nhập tế bào lympho, bạch cầu đa nhân ái toan và bạch cầu

đa nhân trung tính ở mô đệm và trong lớp biểu mô vảy

Có thể thấy các hình ảnh hoại tử, dịch rỉ viêm, chất mủ, tổ chức hạt cấp tính biểu hiện sự phá hủy niêm mạc, tổn thương loét trợt ở thực quản Tổ chức hạt ở đáy ổ loét có thể chứa các tế bào trung mô lớn không điển hình, cần nhuộm hóa mô miễn dịch để lọa trừ ung thư biểu mô

+ Tổn thương mô học của viêm thực quản trào ngược chia làm 4 độ theo Ismail Beigi:

Độ 0: Lớp tế bào đáy từ 15 - 40 % và lớp nhú từ 50 - 60 % chiều dày niêm mạc

Độ 1: Lớp tế bào đáy 40 - 60 % và lớp nhú từ 60 - 70 % chiều dày niêm mạc Độ 2: Lớp tế bào đáy > 60 % và lớp nhú > 70 % chiều dày niêm mạc Độ 3: Tổn thương độ 2 kết hợp với sự xâm nhập tế bào viêm vào lớp biểu mô gồm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầy ái toan, tế bào lympho

+ Mô bệnh học của niêm mạc thực quản Barrett: niêm mạc gồm mật độ các tế bào biểu mô không đồng đều với đặc trưng để chẩn đoán là dị sản ruột gồm các tế bào chén xen kẽ giữa các tế bào trụ chế nhầy

Tuy nhiên độ nhạy của nội soi chẩn đoán TNDD-TQ chỉ khoảng 40 -

50 % trên những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình (do có sự tái tạo ở lớp niêm mạc phía trên) Việc sử dụng các kỹ thuật mới như nội soi

nhuộm màu, nội soi phóng đại với độ phân giải cao có thể đóng vai trò quan trọng nâng cao giá trị của nội soi trong chẩn đoán TNDD-TQ ở tương lai gần

* Nội soi ánh sáng trắng (W/L: white light)

Có nhiều cách phân loại tổn thương thực quản do TNDD-TQ trên nội soi: + Theo phân loại của Savary-Miller:

Độ 1: Có một vài đám xung huyết hay trợt loét nông nằm riêng rẽ về một phía theo chu vi thực quản

Độ 2: Có các đám xung huyết hay trợt loét nông nằm gần nhau nhưng ranh giới còn rõ ràng nhưng không chiếm toàn bộ chu vi của thực quản

Độ 3: Các đám xung huyết hay trợt nông chiếm toàn bộ chu vi thực quản nhưng không làm teo, hẹp thực quản

Độ 4: Loét thực sự và gây hẹp

+ Phân loại theo Los Angeles [27]:

Độ A: Có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc kéo dài không quá 5

mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

Độ B: Có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5 mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

Độ C: Có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa hai đỉnh của hai hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75 % chu vi ống thực quản

Độ D: Có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75 % chu vi ống thực quản

Tại Châu Âu trước đây người ta thường sắp xếp tổn thương thực quản theo cách phân loại của Savary-Miller (1981) Cách phân loại này cho thấy xung huyết hoặc loét trợt nông xếp theo 3 mức độ tuy chỉ khác nhau về diện tích và vị trí tổn thương, còn độ 4 của phân loại này bao gồm tất cả các biến chứng như loét sâu, hẹp mà không chỉ rõ bản chất các biến chứng này trong khi yêu cầu thái độ theo dõi và xử trí chúng lại khác nhau Cách phân loại này cũng không chính xác và không phù hợp với yêu cầu nghiên cứu dịch tễ học của viêm thực quản do trào ngược

Hệ thống phân loại của Los Angeles xác định mức độ lan rộng của tổn thương đích thực ở thực quản và quan sát những tổn thương nhỏ cũng như biến chứng (hẹp, loét, dị sản ), đồng thời vẫn tính đến các đỉnh niêm mạc để

mô tả độ lan rộng của các tổn thương Tuy vậy, cách phân loại này khó khăn

và phức tạp cho các nhà nội soi Vì vậy khó thống nhất giữa các nhà nội soi

quản là lớp tế bào vảy mà tương bào có chứa nhiều glycogen, khi phun lugol lên bề mặt thực quản sẽ phản ứng hóa học với glycogen làm biến màu niêm mạc thực quản

+ Có 3 cơ chế tác dụng với thuốc nhuộm là hấp thụ, phản ứng hóa học

và tương phản Lugol là thuốc nhuộm theo cơ chế phản ứng hóa học Lugol có thành phần hóa học là iodua kali

Cả hai thành phần đều có ái lực với glycogen ở trong tế bào biểu mô vảy không sừng hóa ở thực quản, làm nổi bật ranh giới giữa biểu mô trụ và biểu mô vảy, làm tăng khả năng xác định những vùng niêm mạc biểu mô trụ tại thực quản

- Ý nghĩa:

Lugol có tác dụng phát hiện các tổn thương loạn sản độ cao và ung thư sớm của thực quản đặc biệt trên những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao như TNDD-TQ mạn tính, hút thuốc Ngoài ra dung dịch lugol còn được sử dụng

để giám sát bệnh thực quản Barret và phát hiện viêm thực quản do trào ngược

bề mặt niêm mạc thực quản, quan sát và chụp ảnh sau nhuộm

- Hình ảnh niêm mạc thực quản sau nhộm lugol:

+ Bình thường niêm mạc thực quản chuyển thành màu nâu thẫm, bắt màu đồng nhất, sau vài phút sẽ nhạt màu dần

+ Khi niêm mạc TQ có tổn thương do trào ngược sẽ xuất hiện các đường sọc không bắt màu lugol, hoặc nhạt màu hơn so với xung quanh chạy dọc thực quản đến đường Z

+ Những bệnh nhân có thực quản Barret thì tổn thương dị sản, loạn sản

sẽ không bắt màu lugol, các đám niêm mạc này có thể nằm trong vùng niêm mạc bắt màu lugol hoặc nằm ở rìa theo đường Z

- Ưu - nhược điểm:

+ Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy khi nhuộm màu vùng niêm mạc nghi ngờ bằng dung dịch lugol thì có thể nhận ra 23 % tổn thương có loạn sản mức độ vừa và nặng Những tổn thương này có thể không phát hiện bằng nội soi thông thường không nhuộm màu

+ Tuy nhiên một số bệnh nhân sau khi được nhuộm màu bằng dung dịch lugol được ghi nhận có triệu chứng đau thượng vị, các bệnh nhân có dị ứng với iod cũng không được dùng (đã có một số báo cáo về trường hợp dị ứng nặng sau nhuộm lugol)

* Nội soi ánh sáng dải hẹp: NBI (Narrow-Band-Imaging)

- Nguyên lý:

+ Máy nội soi co khuếch đại ở dải tần hẹp ra đời với ứng dụng của việc thu lại các chùm tia khi đi qua các lớp niêm mạc khác nhau cũng thu được hình ảnh niêm mạc ống tiêu hóa một cách chi tiết giống như nhuộm màu mà không phải bơm rửa hay nhuộm

+ Đèn nội soi video sử dụng ánh sáng trắng

+ Nhiều nghiên cứu về cơ chế tán xạ từ cấu trúc mô xác nhận độ xuyên sâu của ánh sáng phụ thuộc vào bước sóng Độ xuyên sâu ánh sáng vào niêm mạc đường tiêu hóa ở vị trí trên cùng là dải màu xanh, ở giữa màu lục và sâu nhất là màu đỏ (độ thấm sâu giao động 0,15 - 0,3 mm) Do đó hệ thống NBI

sử dụng các kính lọc quang học để chiếu sáng liên tục màu đỏ - lục - xanh và khuếch tán phổ thuộc dải tần hẹp

+ Cơ sở khoa học đối với hệ thống NBI là ánh sáng có dải tần hẹp bị hemoglobin hấp thụ, vì vậy mạch máu có thể được quan sát rõ hơn

+ Tạo lại hình ảnh từ phản xạ ánh sáng

+ Phóng đại quang học: ngoài cung cấp hình ảnh với kích thước lớn hơn còn cung cấp thêm chi tiết về các đặc điểm của mô Quan sát bằng sự phóng đại cho đánh giá chính xác cấu trúc nhỏ bề mặt niêm mạc đường tiêu hóa và hình thái của bề mặt mạng lưới mao mạch

+ Nội soi có khuếch đại ở dải tần hẹp cung cấp những đặc tính tạo ảnh bất thường của viêm và cấu trúc bề mặt biểu mô, phân biệt khối u với ung thư

- Ý nghĩa:

+ Chẩn đoán ung thư sớm (dựa trên sự hấp thu ánh sáng khác nhau của

mô và mạch máu đối với ánh sáng có bước sóng khác nhau)

+ Nội soi phóng đại ở NBI có khả năng phân tích tốt hơn mạng lưới mao mạch bề mặt khối u thực quản, các mao mạch trong nhú của nhiều lớp biểu mô tăng lên

+ Khi quan sát ở chế độ gần có thể quan sát rõ ràng cấu trúc bất thường như dị sản ở polyp…

- Hình ảnh nội soi:

+ Niêm mạc thực quản bình thường có sự hiện diện của lưới mạch máu

ở rất nông hiện rõ màu xanh coban khác với màu xanh xám nhạt của niêm mạc viêm trợt hoặc màu đỏ xám nhạt của niêm mạc ruột, thực quản Barrett, tổn thương loét hay dị sản khác tương đối rõ nét

+ Nghiên cứu tại Nhật đã chứng minh bất thường của mạch máu, có giá trị dự đoán sự phát triển của u biểu mô thành ung thư dưới niêm mạc

- Ưu nhược điểm:

+ Nội soi NBI có những ưu điểm vượt trội hơn so với phương pháp nội soi nhuộm màu bằng lugol: cung cấp hình ảnh chi tiết, quan sát rõ vùng mạch máu và nếp gấp niêm mạc, không có tác dụng phụ do không sử dụng thuốc nhuộm, không cần kỹ thuật viên có kinh nghiệm để quan sát bất thường niêm mạc…

+ Nội soi phóng đại kết hợp với hệ thống NBI không đủ để thay thế việc nghiên cứu mô học truyền thống nhưng có khả năng dự đoán những đặc trưng phát sinh mô của những tổn thương đường tiêu hóa

1.2.5.3 Bảng câu hỏi GERD-Q:

Bên cạnh các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng, hiện nay đã xuất hiện thêm công cụ chẩn đoán lâm sàng là bộ câu hỏi GERD-Q

Các phương pháp kinh điển để chẩn đoán GERD như nội soi, đo pH thực quản 24h…khó có thể thực hiện rộng rãi, do đó khó thống kê chính xác tỷ lệ mắc BTNDD-TQ trong cộng đồng Chính vì vậy mà các hướng dẫn hiện hành

đề nghị thực hiện một chẩn đoán lâm sàng của GERD dựa trên sự xuất hiện của các triệu chứng Gần đây bộ câu hỏi GERD-Q đã được phát triển, được các trung tâm nghiên cứu quốc tế sử dụng để chẩn đoán GERD, tuy nhiên vẫn chưa được áp dụng rộng rãi trong thực tế

Bảng câu hỏi GERD-Q gồm 6 câu hỏi

Bệnh nhân trả lời các triệu chứng xuất hiện trong vòng 7 ngày qua

1 Ông (bà) có thường xuyên có

2 Ông (bà) có thường xuyên bị dịch dạ dày

trào ngược lên họng hoặc miệng ?/ Ợ chua 0 1 2 3

3 Ông (bà) có thường xuyên bị đau vùng

5 Ông (bà) có thường xuyên bị khó ngủ bởi

6 Ông (bà) có thường xuyên phải sử 1 2 3

dụng thêm thuốc điều trị triệu chứng

ợ nóng và/hoặc trào ngược (như zantac,

- Tuy nhiên bên cạnh ưu điểm trên, bảng câu hỏi GERD-Q cũng có mặt hạn chế là bảng điểm này chưa phân biệt được giữa BTNDD-TQ với triệu chứng ợ nóng chức năng, bỏ sót chẩn đoán những bệnh nhân có tổn thương trên nội soi mà không có triệu chứng lâm sàng điển hình Đặc biệt, ở những bệnh nhân cao tuổi, triệu chứng lâm sàng thường mờ nhạt, không điển hình mặc dù có tổn thương thực quản ở mức độ nặng, điều này cho thấy nếu chỉ dựa vào bảng GERD-Q để chẩn đoán thì một lượng lớn bệnh nhân sẽ không được chẩn đoán GERD, dẫn đến việc điều trị thích hợp sẽ bị trì hoãn

mô trụ có khả năng kháng acid, pepsin, dịch mật…

- Lâm sàng: các triệu chứng nghèo nàn và không đặc hiệu, thường dựa vào bệnh lý thực quản mạn tính đặc biệt là bệnh lý TNDD-TQ (3 - 12 %), chẩn đoán xác định chủ yếu dựa trên nội soi và mô bệnh học

- Hình ảnh nội soi thực quản Barrett:

+ Chia làm 2 đoạn: Barrett thực quản đoạn ngắn dưới 3cm và đoạn dài trên 3cm

+ Trên hình ảnh nội soi ánh sáng trắng: niêm mạc đỏ rực lan lên trên đường Z, xâm lấn lên thực quản, trông như một cái lưỡi đỏ

+ Trên nội soi ánh sáng dải tần hẹp NBI: hình ảnh tổn thương Barret thực quản là màu đỏ xám xanh

- Biến chứng của thực quản Barrett:

+ Ung thư hóa chiếm 10 % các trường hợp phát hiện Barrett thực quản (nguy cơ cao gấp 30 - 60 lần ngươi bình thường), trong đó 22 % trong 3 - 7 năm, tần xuất xuất hiện ung thư tăng 0,5 % mỗi năm

+ Các biến chứng khác: loét, hẹp, chảy máu thực quản…

1.2.6.2 Chít hẹp thực quản

Do quá trình viêm tạo ra các sợi xơ lan xuống dưới niêm mạc của thực quản

1.2.6.3 Chảy máu thực quản

Do viêm thực quản nặng, do loét (acid dạ dày ăn sâu vào lớp cơ)

1.2.6.4 Biểu hiện trào ngược

Khó xác định bệnh lý ở phổi do trào ngược gây ra Tuy nhiên, người ta thấy một số trường hợp có sự liên quan giữa trào ngược và bệnh lý của phổi như viêm họng, ho kéo dài, hen phế quản, ho máu

1.2.7 Điều trị

1.2.7.1 Nội khoa

Chủ yếu là loại trừ yếu tố nguy cơ và các biện pháp dựa vào cơ chế bệnh sinh

- Chế độ sinh hoạt, ăn uống nghỉ ngơi

+ Nằm ngủ cao vai và đầu

+ Giảm trọng lượng

+ Tránh lao động nặng sau ăn

+ Ăn nhẹ, đặc biệt vào buổi tối, tránh ăn quá nhiều

+ Thuốc làm lưu thông nhanh thức ăn qua dạ dày: thường có hiệu quả ở những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ nhưng khi sử dụng kéo dài gây nhiều biến chứng nên hiện nay không dùng

1.2.7.2 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật không chỉ giúp phục hồi các khiếm khuyết về giải phẫu mà còn làm tăng cường trương lực cơ thắt thực quản Bao gồm các phương pháp:

- Phương pháp mổ mở: có 4 loại

+ Tạo nếp gấp toàn bộ (phương pháp Nissen)

ổn định được tới 25 năm sau Chỉ định trong các trường hợp:

+ Đối với trường hợp điều trị PPI kém đáp ứng cần cân nhắc, đặc biệt ở bệnh nhân mong muốn dứt khoát được điều trị triệt để

- Theo nghiên cứu của tác giả Collen MJ và các cộng sự thì tỷ lệ biến chứng Barrett thực quản ở người trên 60 tuổi so với những người trẻ là 81 %

và 47 % [22]

- Một công trình nghiên cứu khác của tác giả Huang và cộng sự (Bệnh viện nhân dân Thâm Quyến) nghiên cứu trên 66 bệnh nhân cao tuổi và 112 bệnh nhân trẻ tuổi với các triệu chứng điển hình của GERD bằng hai phương pháp đo pH thực quản 24h và nội soi dạ dày thực quản

Kết quả phương pháp đo pH thực quản 24h cho thấy: bệnh nhân cao tuổi có tình trạng trào ngược dạ dày - thực quản thường xuyên hơn so với những bệnh nhân trẻ Với độ pH < 4 thì tỷ lệ gặp ở người cao tuổi so với trẻ tuổi là 32,5 % và 12,9 % (p < 0,05)

Kết quả nội soi cho thấy tổn thương thực quản nặng nề hơn ở người cao tuổi 20,8 % bệnh nhân cao tuổi có viêm thực quản độ III/IV, trong khi chỉ chiếm 3,4 % số bệnh nhân trẻ (p < 0,002), ngược lại tỷ lệ viêm thực quản độ I/II ở 2 nhóm lại tương ứng là 12,5 % và 26,5 % (p < 0,002) [28]

- Theo tác giả Maxwell Chait: (Colombia university, New York)

+ TNDD-TQ là một bệnh phổ biến ở người cao tuổi, mặc dù ít thấy họ phàn nàn về các triệu chứng ợ nóng, song các biến chứng như viêm thực quản, hẹp thực quản, Barrett thực quản và ung thư cao hơn đáng kể ở người già [20]

+ Nguyên nhân có thể do rối loạn nhu động thực quản  giảm giải phóng acid tại thực quản, do tiết nước bọt, hoặc do sử dụng các thuốc chẹn calci, nitrat…ở những người cao huyết áp, bệnh tim, phổi…

+ Trong số những người cao tuổi tìm đến dịch vụ y tế cho bệnh GERD thì có đến 20 % đã có biến chứng trong đó:

Biến chứng thường gặp nhất là viêm thực quản, hẹp thực quản nghiêm trọng chiếm 10 % người có viêm thực quản trào ngược

+ Barrett thực quản chiếm 10 - 15 % người có triệu chứng GERD, phổ biến hơn ở những người trên 60 tuổi và tỷ lệ ung thư ở những người bị Barrett thực quản là 1 %

+ Biểu hiện ngoài thực quản của GERD phổ biến là đau ngực không do tim nhưng không điển hình ở người cao tuổi

1.3.2 Tại Việt Nam

Chưa tìm thấy công trình nghiên cứu nào về nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi bệnh trào ngược dạ dày - thực quản ở người cao tuổi

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là những bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản được nội soi Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ năm 2013-2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tuổi ≥ 60, đồng ý tham gia nghiên cứu, được nội soi tiêu hóa

- Được chẩn đoán xác định GERD theo tiêu chuẩn Rome II:

+ Có một trong các triệu chứng tại cơ quan tiêu hóa:

Ợ chua

Nóng rát sau xương ức

+ Và/ hoặc có một trong các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa:

Đau ngực không do tim: Bệnh nhân cần được khám chuyên khoa để loại trừ nguyên nhân do tim mạch

Ho, viêm họng, loạn cảm họng: được các bác sỹ chuyên khoa khám hướng tới nguyên nhân do trào ngược

Các triệu chứng tại phổi: biểu hiện là những cơn khó thở về đêm

Các triệu chứng tại mũi: Bệnh nhân mô tả như đau có dị vật

+ Thời gian xuất hiện các triệu chứng theo tiêu chuẩn của Rome II:

Những triệu chứng trên xuất hiện ít nhất 12 tuần trong 12 tháng (không nhất thiết kéo dài liên tục), ít nhất một ngày trong một tuần

- Nội soi có tổn thương thực quản do trào ngược ở các mức độ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không được nội soi dạ dày, thực quản sau đặt sonde dạ dày

- Tổn thương TNDD-TQ do nguyên nhân tắc nghẽn

- Bệnh nhân có u, loét thực quản đoạn cao, hẹp thực quản, u dạ dày