- Kết quả qua thăm khám nội soi: qua bảng 3.16 và biểu đồ 3.8 cho thấy tỷ lệ kết quả tốt chiếm 68,9%, trung bình chiếm 17,8%, kém chiếm 13,3%. Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của tác giả Nghiêm Thị Thu Hà, Lawson, Lombardi...
- Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi theo loại phẫu thuật: qua bảng 3.17 và biểu 3.9 cho thấy loại phẫu thuật 1 và 2 cho kết quả tốt hơn loại 3, điều này là do loại 1 và loại 2 áp dụng cho những trường hợp có vi trí xuất phát u và độ
lan rộng ít hơn so với bệnh nhân giai đoạn 3 được phẫu thuật nội soi loại 3, kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác [174, 176]. Đối với phẫu thuật loại 1 cần lấy rộng vùng niêm mạc xuất phát u ở vách ngăn hay cuốn mũi. Đối với phẫu thuật loại 2, cần phải mở rộng vùng phức hợp lỗ ngách, tạo hốc mổ rộng trong đó lưu ý lấy hết vách ngăn tế bào sàng để dẫn lưu tốt hơn và để kiểm soát tái phát sau mổ dễ dàng hơn. Đối với phẫu thuật loại 3 cần phải cắt phần giữa xương hàm lấy bỏ sạch vùng xuất phát u trong các thành xoang hàm để tránh tái phát.
- Tỷ lệ tái phát của chúng tôi là 15,6% (bảng 3.18) trong thời gian theo dõi từ 6-33 tháng, thời gian theo dõi trung bình 21 tháng, có 2 bệnh nhân trong 45 bệnh nhân theo dõi dưới 12 tháng. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Waitz và Wigan 17% trong thời gian theo dõi 12-143 tháng [201], Sukenik và Casiano 21% (theo dõi 16-80 tháng) [188], Lawson 12% (theo dõi 10-192 tháng) [118]. Theo bảng 3.19, trong 7 bệnh nhân tái phát chúng tôi
gặp 6 bệnh nhân tái phát trong 6 tháng sau phẫu thuật và 1 bệnh nhân tái phát trong 9 tháng sau phẫu thuật. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như một số
tác giả, ví như tác giả VonBuchwald và Larsen tất cả trường hợp tái phát xuất hiện trong 9 tháng sau phẫu thuật [200], còn Sukenik và Casiano cho rằng tái phát xuất hiện trong 12 tháng [188]. Tuy vậy, tác giả Kraft nghiên cứu 45 trường hợp phẫu thuật u nhú mũi xoang có thời gian theo dõi sau mổ là 5 năm, trong đó tỷ lệ tái phát 19%, đa số tái phát xuất hiện trong hai năm đầu sau mổ tuy nhiên có 1 trường hợp tái phát sau 3 năm phẫu thuật. Như vậy theo dõi sau phẫu thuật cần được theo dõi lâu dài để đánh giá tình trạng tái phát cũng như ung thư hoá.
- Vị trí tái phát (bảng 3.20): Chúng tôi gặp tái phát chủ yếu ở xoang sàng trước và xoang hàm vì vùng xoang sàng có nhiều vách ngăn giữa các tế bào sàng, nhất là khi kèm theo viêm xoang thì kiểm soát bệnh tích vùng này khó khăn hơn, còn đối với xoang hàm thì thành trước dưới và góc nhị diện giữa thành trước và bên là những góc khó kiểm soát trong phẫu thuật nội soi. Theo chúng tôi khi khối u ở vùng phức hợp lỗ ngách lấn vào xoang sàng thì cần mở
rộng hết các tế bào sàng, trong phẫu thuật cần đối chiếu với phim cắt lớp vi tính nhằm mục đích lấy hết bệnh tích, giải phóng xoang sàng viêm và tạo một vùng xoang sàng không còn vách ngăn để dễ dàng theo dõi và xử trí tái phát sau mổ. Trong trường hợp u xuất phát từ thành trước xoang hàm hay giữa thành trước và thành bên thì cần phải tiến hành cắt phần giữa xương hàm rộng rãi để tạo đường vào rộng rãi và sử dụng ống nội soi 700 để quan sát lấy bệnh tích, đặc biệt lưu ý trường hợp xoang hàm có vách ngăn thì cần phải phối hợp troca qua hố nanh để kiểm soát bệnh tích tốt hơn, nếu phối hợp với troca qua hố nanh vẫn khó khăn thì cần phối hợp với đường qua rãnh lợi môi để lấy hết u trong xoang hàm và là sạch vùng xuất phát u.
- Trường hợp tái phát ở vách ngăn là ít gặp vì vách ngăn thường có vị trí xuất phát u rõ và có thể lấy rộng niêm mạc vùng chân bám. Tuy nhiên khi u
nằm ở phần cao của vách ngăn và lấn vào góc nhị diện giữa vách ngăn và vách mũi xoang thì kiểm soát vị trí xuất phát khối u khó khăn hơn và dễ tái phát hơn.
- Theo các tác giả trên thế giới thì chìa khoá thành công phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang là xác định đúng vị trí xuất phát u và vùng xâm lấn, độ
lan rộng và lấy được toàn bộ tổ chức u. Cách chính xác nhất để xác định vị trí xuất phát u là tiến hành kiểm soát vị trí xuất phát u dưới nội soi trong phẫu thuật, tuy nhiên đôi khi khó phân biệt khối UNMX xâm lấn vào niêm mạc xoang hay là khối u có cuống lấn vào xoang kèm viêm ứ dịch. Chúng tôi nhận thấy rằng đánh giá trong PTNS một số vị trí ở phức hợp lỗ ngách như phễu sàng, mỏm móc dễ dàng hơn là trong xoang hàm nhất là trường hợp tái phát,
để tăng độ chính xác phẫu thuật viên cần đối chiếu giữa tình trạng khám nội soi trước mổ, hình ảnh CLVT và tình trạng trong mổđể có kết luận chính xác vị trí xuất phát u[153].
- Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn u: theo bảng 3.21 cho thấy giai đoạn 1: 5,5%, giai đoạn 2: 16,6%, giai đoạn 3: 26,6%.
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ tái phát theo giai đoạn với các tác giả khác
Tác giả Năm Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3
Kraft 2003 0/3 0/8 1/14
Lee 2004 0/3 0/24 4/12
VonBuchwald 2005 0/3 1/15 8/22
Ng Quang Trung 2012 1/18 2/12 4/15 Số liệu các tác giả khác: theo Oikawa [156]
Chúng tôi thấy rằng u giai đoạn 3 có tỷ lệ tái phát cao nhất, đại đa số các tác giả trên thế giới đều nhận định rằng giai đoạn 1 và 2 có chỉ định PTNS rõ ràng và đạt hiệu quả, còn khối u giai đoạn 3 thì tuỳ vào tình trạng cụ thể mà PTNS hay sử dụng nội soi phối hợp với đường phẫu thuật cổđiển.
Đối với trường hợp tái phát nhỏ chúng tôi tiến hành gây tê tại chỗ và dùng nội soi để lấy u, với trường hợp u tái phát lớn thì cần chụp phim CLVT
đánh giá lại tổn thương cũng như tình trạng cấu trúc xoang để quyết định PTNS lại hay phối hợp PTNS với đường ngoài, quan điểm này cũng tương
đồng với nhiều tác giả trên thế giới [77, 125, 129].
- Tái phát và HPV: bảng 3.22 cho thấy 7 bệnh nhân tái phát thì có 4 bệnh nhân u nhú đảo ngược và 3 bệnh nhân u nhú thường, đều không thấy biến đổi loại mô bệnh học hay ung thư hóa khi tái phát, do vậy cần theo dõi lâu dài biến đổi mô bệnh học u nhú mũi xoang. Trong nghiên cứu có 6/7 bệnh nhân tái phát được định týp HPV với tỷ lệ HPV+ /tái phát là 4/6, như vậy hiện diện HPV có liên quan đến tình trạng tái phát u nhú mũi xoang. Tham khảo nghiên cứu khác như Siivonen có 4 trường hợp tái phát nhiễm HPV ( 3 trường hợp týp 11 và 1 trường hợp týp 16), nghiên cứu của Beck có 13 trường hợp có HPV (+) trong 15 trường hợp tái phát.
- Qua phân tích trên chúng tôi nhận thấy tình trạng tái phát u nhú mũi xoang có liên quan tới một số yếu tố sau: vị trí xuất phát, giai đoạn u và tình trạng nhiễm HPV. Do đó cần nghiên cứu phối hợp điều trị phẫu thuật và điều trị kiểm soát vi rút.
4.3. PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ HPV: