1.4.1 Dịch tễ học lâm sàng:
U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi xoang. Tổ chức y tế thế giới phân u nhú có 3 loại, trong đó chủ yếu là u nhú thường và u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit hiếm gặp hơn chiếm khoảng 3%. Tỷ lệ giới mắc bênh nam/nữ là 3/1, thường gặp ở lứa tuổi 40-60, hiếm gặp ở trẻ em [33, 35, 62, 103, 186].
1.4.2 Đặc điểm lâm sàng:
1.4.2.1 Triệu chứng cơ năng:
- Ngạt tắc mũi một bên, tăng dần là dấu hiệu nổi bật - Chảy mũi: thường nhầy đôi khi có mủ
- Chảy máu mũi không thường xuyên - Đau nhức vùng mặt
- Có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi
Các triệu chứng này chỉ ở một bên hốc mũi, khi có kèm theo dấu hiệu chảy máu mũi thì cần loại trừ khả năng có tổn thương ác tính [13, 17, 36, 72].
Đôi khi khối u chỉ được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ hay chụp phim cắt lớp vi tính mũi xoang.
1.4.2.2 Triệu chứng thực thể:
Qua thăm khám bằng đèn Clar hay nội soi mũi - Đặc điểm khối u:
+ Khối u thường có hình ảnh đặc trưng là dạng “chùm nho” nhạt màu hay dạng “quả dâu” sẫm màu, tuy nhiên đôi khi có hình dạng giống polyp mũi, vì vậy khi có tổn thương polyp một bên mũi thì cần sinh thiết trước mổ để chẩn đoán xác định trước mổ và có thái độ xử trí
đúng [164].
- Điểm xuất phát và hướng lan:
+ Khi khối u ở giai đoạn sớm thì có thể quan sát được chân bám của khối u, tuy nhiên khi khối u đã lấp đầy hốc mũi ra cửa mũi trước thì việc
đánh giá chân bám u rất hạn chế [86, 177].
+ Điểm xuất phát u nhú mũi xoang thường từ vách mũi xoang: thường từ
khe giữa phát triển ra hốc mũi, khối u có thể là một phần hoặc toàn bộ
hốc mũi, lan vào các xoang hay gặp là xoang hàm, xoang sàng và ngách trán, lan ra cửa mũi sau xuống vòm mũi họng. Một số ít trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi.
+ Khối u xuất phát từ xoang: có thể khu trú trong xoang hay lan từ xoang ra hốc mũi rất hiếm gặp. Hiếm gặp trường hợp u nhú xuất phát từ
xoang bướm đơn độc[83, 122, 210].
+ U nhú đảo ngược khi tiến triển có thể lan rộng ra vùng xung quanh xoang như ổ mắt[134], hố dưới thái dương, nội sọ, trong trường hợp này cần nghĩ đến có xuất hiện tổn thương ác tính [37, 38, 64, 65, 68, 117, 143].
+ U nhú mũi xoang có tích chất đa ổ ví như có thể xuất hiện u nhú mũi xoang kèm u nhú ở tai hay vùng xương thái dương [94, 154, 178, 213]. - Các tổn thương phối hợp[166, 167]:
+ Phù nề niêm mạc hốc mũi: niêm mạc cuốn giữa phù nề hoặc thoái hóa polyp, có thể kèm theo một số dị hình cuốn giữa như bóng hơi cuốn giũa hay cuốn giữa cong ngược ra ngoài.
+ Khe giữa: có thể có dấu hiệu doãng rộng do khối u đè đẩy, thoái hóa mỏm móc, mỏm móc đảo chiều.
+ Vẹo vách ngăn: đôi khi gặp tổn thương u nhú bên hốc mũi bị dị hình vách ngăn làm hẹp lại.
+ Mũi sau và vòm: ứ đọng dịch nhầy, mủ nhầy hoặc mủđặc bẩn. Khối u có thể xâm lấn ra cửa mũi sau và vòm mũi họng.
1.4.3 Đặc điểm CLVT:
- Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng và phổ
biến hiện nay. Chụp phim CLVT u nhú mũi xoang nhằm xác định chân bám và độ lan rộng khối u để góp phần lựa chọn phương án phẫu thuật, bên cạnh
đó CLVT cũng góp phần chẩn đoán phân biệt u nhú mũi xoang với các bệnh lý có tổn thương xoang một bên như polyp đơn độc Killian, nấm xoang hàm, ung thư mũi xoang.
- CLVT mũi xoang ở hai tư thế coronal và axial nhằm mục đích xác
định vị trí, kích thước, mật độ và độ lan rộng của khối u, CLVT có tiêm thuốc cản quang thì dễđánh giá kích thước và mức độ xâm lấn của khối u hơn là khi không tiêm thuốc cản quang [7].
- Tư thế coronal: đánh giá tốt về các tổn thương xương và đánh giá tổn thương theo chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi như lên trên vào xoang trán, mảnh sàng, nội sọ hay sang bên vào thành ngoài hốc mũi, các thành ổ mắt...
Hình 1.13: CLVT coronal: 1: hố não trước, 2: liên quan mảnh sàng,
3: ổ mắt, 4: hốc mũi, 5: xoang hàm, 6: vùng má[147]
- Tư thế axial: đánh giá tổn thương theo chiều trước sau như ra mặt trước xoang hàm hay ra phía sau vào xoang bướm, xoang sàng và đánh giá liên quan với ổ mắt.
- CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương cách mở cửa sổ
này thường cho thấy rõ cả phần xương và phần mềm, cửa sổ nhu mô cho phép quan sát tổn thương bệnh lý mô mềm. Đặt của sổ xương rất có giá trịđánh giá sự khu trú của tổn thương, phá hủy xương trong u nhú mũi xoang[15].
- Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim CLVT:
+ Vị trí: khối u thường xuất phát từ vách mũi xoang lấn vào khe giữa và cuốn giữa, ngay phía sau của mỏm móc. Khi khối u còn khu trú trong hốc mũi thì trên bình diện coronal có thểđánh giá chính xác u. U nhú mũi xoang là khối thuần nhất có đậm độ tương tự như tổ chức phần mềm, trong u có thể có những nốt vôi hóa. Khối u tăng đậm lên khi tiêm thuốc cản quang.
+ Hình thái u: thường có nhiều thùy
+ Kích thước u: từ 5-75mm (trung bình 35mm)
+ Biến đổi xương: thay đổi mật độ xương hoặc xuất hiện những vết
đốm canxi, thường thấy tăng đậm độ vùng xương sát u nhú với tính chất đa ổđậm độ và các ổ rời rạc nhau.
+ Tìm vị trí chân bám u trên phim CLVT: dựa vào hình ảnh quá sản xương hoặc xơ hóa vùng chân bám u, người ta đã chứng minh rằng có mối liên quan mật thiết giữa chân bám u nhú với ổ quá sản xương trên phim CLVT. Ngoài ra vùng chân bám còn có thể kèm theo dấu hiệu viêm xương.
+ Mức độ lan rộng: khi khối u lan rộng làm mỏng vách xương, đẩy phồng, ăn mòn hoặc hiếm hơn là xơ hóa. Hay gặp xâm lấn vào xoang hàm, xoang sàng và ngách trán, khi khối u nhú đảo ngược lan rộng thì có thể xâm lấn vào ổ mắt, túi lệ, hố dưới thái dương, nền sọ.
Hình 1.14 Các giai đoạn Krouse trên phim CLVT bình diện đứng ngang [163]
1.4.4 Đặc điểm mô bệnh học:
Năm 2005, tổ chức y tế thế giới thống nhất đưa ra phân loại mô bệnh học u nhú mũi xoang gồm 3 loại [10, 31, 133, 195]:
- U nhú thường: (Thuật ngữ tương đồng: U nhú lồi hay u nhú hình nấm, u nhú tế bào chuyển tiếp, u nhú tế bào vảy, u Ringertz). Những u này xuất hiện dưới dạng như nụ thịt, mụn cơm màu xám hồng hay nâu pha vàng. Về vi thể, các u có cấu trúc dạng nhú. Tế bào u có từ 5-20 hàng phủ lên một lõi trục liên kết xơ mạch. Tế bào có thể có dạng tế bào chuyển tiếp hay tế bào trụ có lông chuyển giả tầng giống biểu mô đường hô hấp, rải rác có các tế bào chất nhầy. Sự sừng hóa rất hiếm gặp.
Hình 1.15: Hình ảnh vi thể của u nhú thường (U nhú Schneiderian) [31]
- U nhú đảo ngược: Là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm. Cấu trúc mô u gồm các nhú phát triển chui xuống mô đệm, rất hiếm thấy có cấu trúc nhô lên bề mặt. Các nhú thường có 5-30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng tế bào trụ có lông và hay gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa. Nhân chia không nhiều, tỷ lệ và hình thái nhân chia giống nhưở biểu mô vảy bình thường. Có 10-20% các u nhú đảo ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn thương loạn sản các mức độ. Tổn thương loạn sản không phải là ác tính song cần được phân tích về vi thể kỹ lưỡng để loại từ các trường hợp ung thư hóa. Mô đệm có nhiều xơ sợi keo, chất đệm dạng nhầy và các tế bào viêm, đặc biệt
là bạch cầu đa nhân trung tính.
Hình 1.16: Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược [28]
- U nhú tế bào lớn ưa axit: (Thuật ngữ tương đồng: U nhú tế bào trụ- Cylindrical cell papilloma, u nhú tế bào hình cột -columnar cell papiloma, bệnh u nhú -Papillomatosis). U nhú tế bào lớn ưa axit là u nhú hình thành từ
màng Schneiderian bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt và cả cấu trúc nhú lấn sâu vào trong mô đệm.U có dạng cục tròn màu hồng, xám hay đỏ nâu,
đôi khi có dạng san hô. Về vi thể, u được tạo bởi nhiều hàng tế bào trụ mang
đặc tính của tế bào lớn ưa axit (tế bào tròn hay hơi đa diện, nhân ở giữa tế
bào, bào tương rộng, có nhiều hạt ưa axit trong bào tương). Điển hình, trong lớp biểu mô có các vi nang chứa chất nhầy và các bạch cầu đa nhân trung tính [48].
Hình 1.17: MBH u nhú tế bào lớn ưa axit với các vi nang chứa chất nhầy [28]
1.4.5 Chẩn đoán u nhú mũi xoang:
1.4.5.1 Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và phân loại mô bệnh học theo tổ chức y tế thế giới 2005 [31, 75].
1.4.5.2 Chẩn đoán giai đoạn:
- Dựa vào lâm sàng, phim CLVT và MBH - Phân giai đoạn:
Có nhiều cách phân loại khác nhau trong đó phân loại dựa vào mức độ
lan tràn của khối u bao gồm phân loại Krouse, Han, Gikawa, Cannady và phân loại dựa vào vị trí chân bám u như phân loại Kamel. Trong đề tài này chúng tôi sử dụng phân giai đoạn theo Krouse vì phân loại này vừa đánh giá
được mức độ lan rộng của khối u nhú mũi xoang cũng nhưđánh giá tiến triển và ung thư hoá.
Theo John H Krouse [111], u nhú đảo ngược chia làm 4 giai đoạn: + T 1: Khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang, không có
tổn thương ác tính
+ T 2: Khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách và xoang sàng và/hoặc thành trong xoang hàm, không có tổn thương ác tính. + T 3: Khối u xâm lấn vào thành ngoài, dưới, trên, trước hoặc thành
sau xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có hoặc không xâm lấn vào thành trong xoang hàm, xoang sàng hoặc hốc mũi. Không có tổn thương ác tính.
+ T 4: Xâm lấn vào các tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt, màng não, hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt), hoặc có tổn thương ác tính.
1.4.5.3 Chẩn đoán phân biệt:
- Polyp đơn độc Killian - Polyp mũi xoang - U nhú biểu mô vảy của da tiền đình mũi - U xơ vòm mũi họng - U nhầy - U ác tính mũi xoang - Nấm xoang hàm 1.5 ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG: 1.5.1 Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang:
* Phẫu thuật: Điều trị u nhú mũi xoang chủ yếu là phẫu thuật trong đó lựa chọn được chấp nhận rộng rãi là lấy rộng vùng chân bám, gồm có phẫu thuật đường ngoài cổđiển và phẫu thuật nội soi, trong đó PTNS lấy u nhú mũi xoang là xu thế chính trong những năm gần đây [175].
* Tia xạ: điều trị tia xạ chỉ áp dụng bổ xung sau phẫu thuật và chỉ định cho những trường hợp không lấy được hết u hay có ung thư hoá.
* Thuốc chống vi rút: một số tác giả thử nghiệm tiêm thuốc chống vi rút vào khối u hay bôi thuốc chống vi rút nhưng số ca nghiên cứu còn ít và kết quả hạn chế [45, 116].
* Laser: tác giả Kaluskar sử dụng Laser KTP cho 9 trường hợp u nhú mũi xoang [95].
1.5.2 Phẫu thuật đường ngoài:
- Phẫu thuật đường ngoài bao gồm: + Đường mở cạnh mũi
+ Đường Rouge-Denker + Đường Caldwell-Luc
+ Đường lột găng tầng mặt giữa
từ trước năm 80, trong đó đường mở cạnh mũi là đường phẫu thuật "tiêu chuẩn" để điều trị u nhú mũi xoang, phẫu thuật mở có ưu điểm là phẫu trường rộng rãi, giải quyết được bệnh tích xâm lấn nhiều xung quanh nhưng cũng bộc lộ nhiều nhược điểm như không đạt được tính thẩm mỹ, để lại sẹo vùng mặt, không bảo tồn được khung xương và niêm mạc bình thường, mất nhiều máu, khó kiểm soát bệnh tích ở hốc xoang sâu [79, 165]. Ngày nay, phẫu thuật đường ngoài chủ yếu áp dụng cho UNMX lan rộng, có tổn thương ác tính hay trường hợp tái phát nhiều lần thì có thể phối hợp với nội soi để lấy hết bệnh tích.
1.5.3 Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang:
1.5.3.1 Nguyên tắc phẫu thuật nội soi: theo 4 bước
+ Bước 1: Lấy u trong hốc mũi
+ Bước 2: Lấy u ở khe giữa bao gồm cả phức hợp lỗ ngách + Bước 3: Cắt phần giữa xương hàm và lấy u trong xoang hàm + Bước 4: Lấy u trong xoang trán hay xoang bướm
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang đã đạt một bước tiến dài trong lịch sửđiều trị phẫu thuật các xoang cạnh mũi và đặc biệt trong u vùng mũi xoang nhờ liên tục áp dụng và cải tiến kỹ thuật [47, 161, 162, 189, 192]. Các tác giả tổng kết các
ưu điểm phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang như sau [74, 199, 211]:
+ Không gây chấn thương ngoài da hay xoang kế cận, hạn chế chấn thương và đảm bảo thẩm mỹ.
+ Hạn chế mất máu so với đường mổ ngoài
+ Quan sát được các chi tiết giải phẫu của mũi xoang một cách rõ ràng, hạn chế biến chứng, sót bệnh tích và tái phát.
+ Bảo tồn được niêm mạc mũi xoang bình thường để tái lập lại sự vận chuyển dịch nhầy.
+ Tái khám định kỳ qua nội soi mũi xoang để phát hiện sớm và giải quyết kịp thời khi u tái phát.
- Phẫu thuật viên cần lên kế hoạch kiểm soát mạch máu trong khi phẫu thuật lấy u và tùy vị trí của u mà lựa chọn mạch thắt khác nhau [50].
- Động mạch cấp máu chính cho u mũi xoang là động mạch hàm trong,
động mạch bướm khẩu cái, động mạch sàng trước. Kiểm soát các mạch máu này có thể tiến hành trong khi phẫu thuật nội soi lấy u.
- Kiểm soát động mạch bướm khẩu cái: rạch dọc thành bên vách mũi xoang ngang phía trước phần ngang chân bám cuốn giữa, lật vạt niêm mạc lên
để tìm mào sàng. Nhánh chính của động mạch bướm khẩu cái nằm ngay sau mốc mào sàng. Dùng kìm Kerrison hay khoan kim cương lấy bỏ mào sàng, sử
dụng que thăm dò nâng động mạch lên và dùng đông điện lưỡng cực hoặc clip mạch máu kiểm soát động mạch bướm khẩu cái.
Hình 1.18: ĐM bướm khẩu cái[50]
- Động mạch hàm trong cũng được thắt tương tự sau khi tìm và tách trong hố chân bướm hàm:
+ Mở rộng lỗ thông xoang hàm
+ Lật vạt niêm mạc và màng xương phía trước dưới phần ngang chân bám cuốn giữa, sau đó tìm mào sàng, lấy mào sàng tương tự như đã mô tả ở
phần trên.
+ Bộc lộ động mạch bướm khẩu cái, dùng kìm Kerrison, khoan kim cương 15 0 hoặc curet J lấy bỏ phần xương và niêm mạc phía trước hố chân bướm hàm nhưng lưu ý giữ màng xương hố chân bướm hàm đến khi mở đủ
rộng, sau đólần theo động mạch này sang phía bên, dùng dao lưỡi liềm mở
rộng màng xương, bộc lộđộng mạch hàm trong và đông điện chúng.