1.5.3.1 Nguyên tắc phẫu thuật nội soi: theo 4 bước
+ Bước 1: Lấy u trong hốc mũi
+ Bước 2: Lấy u ở khe giữa bao gồm cả phức hợp lỗ ngách + Bước 3: Cắt phần giữa xương hàm và lấy u trong xoang hàm + Bước 4: Lấy u trong xoang trán hay xoang bướm
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang đã đạt một bước tiến dài trong lịch sửđiều trị phẫu thuật các xoang cạnh mũi và đặc biệt trong u vùng mũi xoang nhờ liên tục áp dụng và cải tiến kỹ thuật [47, 161, 162, 189, 192]. Các tác giả tổng kết các
ưu điểm phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang như sau [74, 199, 211]:
+ Không gây chấn thương ngoài da hay xoang kế cận, hạn chế chấn thương và đảm bảo thẩm mỹ.
+ Hạn chế mất máu so với đường mổ ngoài
+ Quan sát được các chi tiết giải phẫu của mũi xoang một cách rõ ràng, hạn chế biến chứng, sót bệnh tích và tái phát.
+ Bảo tồn được niêm mạc mũi xoang bình thường để tái lập lại sự vận chuyển dịch nhầy.
+ Tái khám định kỳ qua nội soi mũi xoang để phát hiện sớm và giải quyết kịp thời khi u tái phát.
- Phẫu thuật viên cần lên kế hoạch kiểm soát mạch máu trong khi phẫu thuật lấy u và tùy vị trí của u mà lựa chọn mạch thắt khác nhau [50].
- Động mạch cấp máu chính cho u mũi xoang là động mạch hàm trong,
động mạch bướm khẩu cái, động mạch sàng trước. Kiểm soát các mạch máu này có thể tiến hành trong khi phẫu thuật nội soi lấy u.
- Kiểm soát động mạch bướm khẩu cái: rạch dọc thành bên vách mũi xoang ngang phía trước phần ngang chân bám cuốn giữa, lật vạt niêm mạc lên
để tìm mào sàng. Nhánh chính của động mạch bướm khẩu cái nằm ngay sau mốc mào sàng. Dùng kìm Kerrison hay khoan kim cương lấy bỏ mào sàng, sử
dụng que thăm dò nâng động mạch lên và dùng đông điện lưỡng cực hoặc clip mạch máu kiểm soát động mạch bướm khẩu cái.
Hình 1.18: ĐM bướm khẩu cái[50]
- Động mạch hàm trong cũng được thắt tương tự sau khi tìm và tách trong hố chân bướm hàm:
+ Mở rộng lỗ thông xoang hàm
+ Lật vạt niêm mạc và màng xương phía trước dưới phần ngang chân bám cuốn giữa, sau đó tìm mào sàng, lấy mào sàng tương tự như đã mô tả ở
phần trên.
+ Bộc lộ động mạch bướm khẩu cái, dùng kìm Kerrison, khoan kim cương 15 0 hoặc curet J lấy bỏ phần xương và niêm mạc phía trước hố chân bướm hàm nhưng lưu ý giữ màng xương hố chân bướm hàm đến khi mở đủ
rộng, sau đólần theo động mạch này sang phía bên, dùng dao lưỡi liềm mở
rộng màng xương, bộc lộđộng mạch hàm trong và đông điện chúng.
- Động mạch sàng trước và sàng sau: động mạch sàng trước liên quan nhiều đến u mũi xoang hơn động mạch sàng sau. Có thể sử dụng nội soi hoặc đường Lynche để thắt mạch sàng trước. Phẫu thuật mở sàng và bộc lộ vùng xương giấy lấy phần cao của xương giấy, sau đó bộc lộ đoạn
động mạch sàng trước, đôi khi động mạch sàng trước là một màng lưới mạch thì càng dễ phát hiện.
1.5.3.3Biến chứng trong phẫu thuật:
Biến chứng phẫu thuật nội soi được chia là 4 nhóm:
a. Chảy máu:Đặc biệt hay gặp ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mũi – xoang nhiều lần. Chảy máu có thể từ các động mạch sàng trước, sàng sau hoặc bướm - khẩu cái. Tổn thương động mạch sàng trước có thể chảy máu vào hốc mắt gây chèn ép, đây là một biến chứng khá nguy hiểm. Động mạch sàng trước khi bị đứt sẽ co vào trong xương, làm cho việc cầm máu không thực hiện được, đôi khi phải mở từ ngoài vào góc trong mắt để đông điện hoặc kẹp mạch. Tổn thương các mạch máu trong sọ là một biến chứng rất nặng nề, trong đó tổn thương động mạch cảnh trong có thể xảy ra khi phẫu tích ở vùng xoang bướm. Đề phòng tai biến này cần lưu ý: 20% động mạch cảnh trong không có vách xương che phủ trong xoang bướm, thận trọng khi khối u lan vào khe trên và vào xoang bướm, khi phẫu thuật vùng xoang bướm
đột ngột xuất hiện chảy máu nhiều phải hết sức cẩn thận.
b. Biến chứng ở hệ TK trung ương:
- Dò dịch não tuỷ: cũng hay gặp hơn ở bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật mũi – xoang. Dò dịch não tủy thường gặp ở xoang sàng hơn là xoang trán và ở xoang trán nhiều hơn ở xoang bướm. Chỗ dò thường ở mảnh thủng xương sàng hoặc ở mái sàng. Khi đã xảy ra biến chứng này, điều quan trọng là phải phát hiện sớm, không được bỏ qua. Với những lỗ dò nhỏ có thể dùng cân cơ thái dương, niêm mạc cuốn giữa hoặc tổ chức mỡ bịt lại. Nặng hơn
phải dùng keo sinh học hoặc phẫu thuật mở cạnh mũi, mở nền sọ để giải quyết. Đề phòng tai biến này, trong lúc mổ cần chú ý chỉ thao tác ở phía ngoài cuốn giữa và không đi lên quá cao về phía mái sàng để tránh làm tổn thương mảnh thủng xương sàng.
- Tổn thương nội sọ: thường rất hiếm, bao gồm tổn thương hố não trước, xuất huyết nội sọ, tràn khí não, áp xe não, dò xoang hang - động mạch cảnh trong....
c. Biến chứng ổ mắt: - Tụ máu ổ mắt:
+ Tụ máu ổ mắt bao gồm tụ máu trước bao (bầm máu lan rộng, phù mi mắt) và tụ máu sau bao (bầm mắt, sụp mi, giãn đồng tử). Tụ máu trước bao thường không ảnh hưởng đến thị lực và tự khỏi sau 7-10 ngày tuy nhiên cũng cần lưu ý theo dõi sát bệnh nhân phòng tụ máu diễn tiến gây tăng áp lực trong
ổ mắt làm giảm thị lực tạm thời. Nếu tăng áp lực trong ổ mắt tiếp diễn thì dù võng mạc có khả năng bù trừ rất lớn nhưng võng mạc vẫn có thể bị tổn thương và dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn.
+ Khi phát hiện có tụ máu ổ mắt cần làm ngay: hội chẩn với bác sĩ
mắt, dùng Manitol, Corticoid, nếu tình trạng không cải thiện thì phải mổ
giải áp theo đường ngoài-phẫu thuật Lynch hoặc rạch khóe mắt ngoài để
dẫn lưu máu tụ.
- Giảm thị lực: Có thể là tạm thời hoặc vĩnh viễn. Chèn ép kéo dài hoặc tổn thương trực tiếp đến dây thần kinh thị giác (đi ngay sát thành ngoài của tế
bào Onodi) sẽ gây nên thương tổn không hồi phục. Giảm thị lực tạm thời có thể do phù nề ổ mắt. Xương giấy cũng rất dễ bị tổn thương làm thoát mỡ ở
mắt gây nhìn đôi, giảm thị lực.... Mù hoàn toàn do đứt dây thần kinh thị giác có thể xảy ra nhưng hiếm gặp.
- Song thị: Do tổn thương các cơ vận nhãn vì thao tác phẫu thuật lôi kéo làm đứt, do động tác đốt cầm máu vùng xương giấy, do tiêm tê trực tiếp vào cơ
các cơ vận nhãn thì cơ thẳng trong dễ tổn thương hơn cơ chéo trên.
d. Biến chứng sẹo dính:
- Đây là biến chứng ảnh hưởng đến sự phục hồi sau mổ do tình trạng tắc nghẽn dẫn lưu, thường gặp dính đầu cuốn mũi giữa vào vách ngăn. Đề
phòng tai biến dính cần lưu ý: trong phẫu thuật cần thao tác nhẹ nhàng tránh tổn thương niêm mạc đầu và ngoài cuốn giữa, không để niêm mạc bầm dập lơ lửng trong hốc mổ, tái khám hút sạch máu đông và mô hoại tử, không nên nhét bấc mũi quá chặt sau phẫu thuật vì động tác này làm xây xát khe mũi giữa.
1.5.3.4 Tái phát:
- U nhú mũi xoang tái phát sau phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố
như: vị trí chân bám khối u, độ lan rộng, một vị trí hay nhiều vị trí tổn thương, phương pháp phẫu thuật, phẫu thuật lần đầu hay phẫu thuật nhiều lần, thời gian theo dõi sau phẫu thuật và các yếu tố thuận lợi khác như dị ứng, viêm nhiễm, môi trường khói bụi, hoá chất...
- Trong các yếu tố kể trên thì yếu tố chính liên quan đến tái phát là phương pháp phẫu thuật. Một số nghiên cứu đưa ra tỷ lệ tái phát có thể lên
đến 40%, các tác giả cho rằng chẩn đoán ban đầu không chính xác như kết quả sinh thiết trước mổ nhầm lẫn u nhú mũi xoang với bệnh tích polyp hay bệnh lý viêm do đó lựa chọn phương pháp phẫu thuật không triệt để và dẫn
đến kết quả là tỷ lệ tái phát cao. Tác giả Lund tổng kết 26 nghiên cứu từ 1970- 2001 với tổng số 1421 bệnh nhân, trong đó phẫu thuật kiểu lấy u đơn thuần có tỷ lệ tái phát lên đến 61%, phẫu thuật mở cạnh mũi có tỷ lệ tái phát 16,7%, phẫu thuật nội soi có tỷ lệ tái phát 12%.
- Ngoài ra, gần đây một số tác giả nêu lên mối liên quan giữa nhiễm HPV và tái phát u nhú mũi xoang. Tác giả Lawson đã tổng kết 32 nghiên cứu trong đó nghiên cứu của Siivonen có 4 trường hợp tái phát nhiễm HPV ( 3 trường hợp týp 11 và 1 trường hợp týp 16), nghiên cứu của Beck có 13 trường hợp có HPV (+) trong 15 trường hợp tái phát.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU