- Theo nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.31): tỷ lệ HPV (+) ở u nhú thường cao hơn UNĐN kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới như Lawson, Altavilla, các tác giả này cho rằng bề mặt biểu mô của u nhú thường tăng sừng hoá nên đó là môi trường thuận lợi để vi rút HPV nhân lên.
- Liên quan giữa týp HPV và MBH: qua bảng 3.32 cho thấy týp 11 có cả ở u nhú thường và UNĐN, trong khi đó số UNĐN nhiễm týp 16 cao gấp 2,7 lần ở u nhú thường, bên cạnh đó UNĐN nhiễm týp 39,59 mà u nhú thường không nhiễm. Chúng tôi tìm mối tương quan giữa týp 11 và 16 với loại MBH ( bảng 3.33) nhưng không phát hiện thấy mối tương quan chặt chẽ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi góp phần khẳng định týp 11 thuộc nhóm nguy cơ thấp gặp nhiều ở u nhú thường, còn týp 16 xuất hiện nhiều ở
UNĐN và týp 39,59 là týp mới phát hiện ở UNĐN.
Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả phù hợp với các tác giả khác trên thế giới như Lawson, Altavilla [21, 119]. Tác giả Kraft [108] cho rằng nhóm HPV nguy cơ gây ung thư cao làm tăng các nhiễm sắc thể bất thường và gây lệch bội lẻ trong tế bào, lập mã các gen gây ung thư (E6,E7) phản ứng đặc biệt với các protein tế bào (p53, Rb) tác động lên vai trò chỉnh sửa phát triển tế bào và kích thích u phát triển. Nhiều nghiên cứu đưa ra cơ chế gây ung thư
của HPV là do HPV có vai trò chính của việc không kích hoạt P53, Rb và gián đoạn kiểm soát chu kì tế bào[67, 80, 88, 104, 141, 142, 145, 150].
- Liên quan giữa đơn nhiễm, đa nhiễm với MBH: bảng 3.34 cho thấy tỷ
lệđa nhiễm ở UNĐN cao hơn u nhú thường, như vậy do tình trạng đa nhiễm nhiều nên những týp nguy cơ cao có khả năng kích thích tổn thương loạn sản tiến triển thành ung thư.
- Liên quan HPV với loại tổn thương biểu mô: bảng 3.35 cho thấy tỷ lệ
tổn thương tế bào vảy nhiễm HPV thấp hơn ở tổn thương tế bào chuyển tiếp, nhưng nhiễm HPV không có liên quan chặt chẽ với loại tổn thương biểu mô.
Đối với những trường hợp UNĐN tế bào vảy kèm loạn sản có HPV nhóm nguy cơ cao (+) thì khả năng tiến triển thành ung thư là rất cao.
* Qua kết quả phân tích trên chúng tôi có thểđưa ra nhận xét sau: - Tỷ lệ HPV (+) u nhú thường cao hơn UNĐN
- Phân bố týp HPV: týp 11 gặp nhiều ở u nhú thường, UNĐN gặp nhiều týp 16,18, ngoài ra còn týp 39,59.
- Tỷ lệđa nhiễm ở UNĐN cao hơn u nhú thường
- Không có mối liên quan mật thiết giữa nhiễm HPV và loại tổn thương biểu mô.
rút HPV nhân lên, kết quả là hiện tượng tái nhiễm ở biểu mô và chúng ta dễ
phát hiện thấy HPV ở u nhú thường [127]. Các thông số về týp HPV nhất là týp nhóm nguy cơ cao như 16,18, 39,59, hay tình trạng đơn nhiễm, đa nhiễm và tổn thương mô bệnh học góp phần vào việc tiên lượng và theo dõi bệnh nhân. Khi UNĐN đa nhiễm các nhóm HPV nguy cơ cao như 16,18,39,59 thì nguy cơ tiến triển thành ung thư rất cao.
KẾT LUẬN 1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG: Đặc điểm lâm sàng:
- Tuổi hay gặp 40-60: 61,4%, hiếm gặp ở trẻ em - Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,6 - Triệu chứng cơ năng: Không đặc hiệu
- Triệu chứng thực thể qua thăm khám nội soi: đặc hiệu
+ Hình thái điển hình là chùm nho và quả dâu: chiếm ưu thế (88,6%) Hình thái không điển hình giống polyp chiếm tỷ lệ thấp (11,4%) + Vị trí xuất phát u: Vách mũi xoang: 51%
Thành xoang hàm: 33,3% Vách ngăn: 15,6%
+ Tổn thương ở 1 bên mũi: 69/70 (98,6%)
Đặc điểm CLVT:
- Phim CLVT góp phần xác định vị trí xuất phát u, đánh giá độ lan rộng (theo phân loại Krouse) quyết định cách thức phẫu thuật.
- Xác định vị trí xuất phát u dựa vào: + Ổ tăng sinh xương: 61,4%
+ Chồi xương: 17,1%
- Vị trí tổn thương trên CLVT:
+ Nhiều nhất là xoang hàm và xoang sàng trước: 68,5% + Ít gặp xoang bướm: 17,1%, xoang trán: 1,4%
+ Ít gặp xâm lấn ổ mắt, nội sọ: 2,8%
- Khó phân biệt độ lan rộng UNMX với viêm xoang phối hợp
Đối chiếu MBH-Lâm sàng-HPV:
- Không phân biệt được u nhú thường và u nhú đảo ngược nếu chỉ dựa vào lâm sàng và phim cắt lớp vi tính, chẩn đoán xác định hai loại u nhú dựa
vào mô bệnh học.
- U nhú thường hay gặp ở vách ngăn, ít xâm lấn, có thể nhiễm HPV ở
những týp nguy cơ thấp nhiều nhất là týp 11, tiến triển lành tính.
- U nhú đảo ngược hay gặp ở vách mũi xoang, xâm lấn nhiều, có thể
nhiễm týp HPV thuộc nhóm nguy cơ ung thư cao nhiều nhất là týp 16, có thể
tiến triển thành ung thư.
2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PTNS UNMX:
- PTNS áp dụng cho giai đoạn 1,2,3 Krouse: kết quả tốt: 68,9%, trung bình 17,8%, kém 13,3%
- Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật:
+ Dựa vào khám nội soi: xác định được vị trí xuất phát u 82,9%
+ Dựa vào CLVT: vị trí xuất phát và độ lan rộng. Tổn thương trên CLVT nhiều hơn trong PTNS.
- Kết quả điều trị: phẫu thuật loại 1 và 2 cho kết quả tốt hơn phẫu thuật loại 3.
- Tỷ lệ tái phát: 15,6% trong thời gian theo dõi từ 6-33 tháng (trung bình 21 tháng). Tỷ lệ tái phát liên quan với vị trí xuất phát, giai đoạn u và HPV.
- Ít biến chứng: chảy máu: 6,6%, tụ máu ổ mắt: 2,2%, không gặp biến chứng nặng như dò dịch não tuỷ, giảm thị lực, song thị.
3. YẾU TỐ NGUY CƠ HPV:
- Tỷ lệ HPV (+): 63 %, thử 25 týp HPV:
+ Trong nhóm nguy cơ thấp: phát hiện 43,4% týp 11 chiếm tỷ lệ cao nhất, không phát hiện týp 6.
+ Nhóm nguy cơ cao: týp 16: 32,6%, týp 18: 10,8%.
+ Lần đầu tiên phát hiện týp 39: 6,5%, týp 58: 21,7%, týp 59: 2,1%. + Không phát hiện thấy các týp sau: 31,33,35, 42,43,45,51,52,53,56,
57, 61,66,68,70,71,81,82
+ Không có mối liên quan giữa HPV với diễn biến lâm sàng: tuổi, giới, vị trí xuất phát, giai đoạn u
+ Không có mối liên quan mật thiết giữa nhiễm HPV với loại mô bệnh học và tổn thương biểu mô.
- Loại mô bệnh học, týp HPV, tình trạng đa nhiễm: chỉ số quan trọng giúp tiên lượng và theo dõi UNMX.
KIẾN NGHỊ 1. Chẩn đoán:
- Chùm nho/ Quả dâu ở Vách Ngăn/ Vách mũi xoang 1 bên mũi ⇒Chẩn đoán lâm sàng UNMX
- Giống polyp 1 bên mũi ⇒Sinh thiết chẩn đoán phân biệt: + Polyp đơn độc Killian
+ Viêm xoang mạn tính polyp mũi
- Đánh giá vị trí xuất phát u và độ lan rộng UNMX cần phối hợp khám nội soi, phim CLVT và đánh giá trong phẫu thuật nội soi. Cần nghiên cứu thêm về vai trò MRI trong chẩn đoán tổn thương UNMX.
2. Điều trị PTNS:
- U nhú mũi xoang giai đoạn 1 và 2 Krouse nên áp dụng phẫu thuật nội soi.
- U nhú mũi xoang giai đoạn 3: khi khối u xâm lấn vào các thành xoang hàm cần phải phẫu thuật nội soi cắt phần giữa xương hàm.
- Theo dõi tái phát trong thời gian dài: 5 năm đểđánh giá chính xác tỷ lệ
tái phát và tỷ lệ ung thư hoá.
3.Yếu tố nguy cơ HPV:
- Đối với u nhú đảo ngược: nên định týp HPV để tiên lượng và theo dõi. - Cần nghiên cứu thêm vai trò HPV trong ung thư mũi xoang tế bào vảy. - Nghiên cứu vềđiều trị phối hợp giữa phẫu thuật và thuốc diệt vi rút.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Đã áp dụng quy trình PTNS mũi xoang gồm 4 bước, đã thực hiện PTNS cắt phần giữa xương hàm đối bệnh nhân UNMX giai đoạn 3 với kết quả
khả quan.
2. Đã phát hiện được ADN HPV trong UNMX lần đầu tiên ở Việt Nam bằng phương pháp Real-Time PCR.
3. Tiến hành định 25 týp HPV trong UNMX bằng phương pháp Reverse Dot Blot. Lần đầu tiên phát hiện thấy 3 týp: 39,58,59 trong UNMX.
4. Đã đưa ra các bằng chứng khoa học về HPV trong UNMX để góp phần giải thích cơ chế bệnh sinh và góp phần tiên lượng và theo dõi lâu dài bệnh UNMX.
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Quang Trung, Nguyễn Đình Phúc (2010) “Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang”, Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam, vol 55, tr 17-29.
2. Nguyễn Quang Trung, Lê Minh Kỳ (2012), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị u nhú mũi xoang”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 392, tr 52-57.
3. Nguyễn Quang Trung, Nguyễn Đình Phúc (2012) “Sử dụng phương pháp Real-Time PCR phát hiện sự có mặt của HPV trong mô sinh thiết u nhú mũi xoang”, Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam, vol 57, tr 53-59
TÀI LIỆU THAM KHẢO I. TIẾNG VIỆT:
1. Trịnh Văn Bảo (2011), Chương 3: Một số kỹ thuật sinh học phân tử ứng dụng trong y học. Di truyền học, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam.Tr 59-74
2. Trịnh Bình (2007), Bài giảng mô học. NXB Y học, Tr 147-148
3. Phạm Thái Quốc Bửu (2000), Bước đầu nhận xét về dịch tễ học, lâm sàng và phẫu thuật Papillome đảo ngược ở hốc mũi, Luận văn chuyên khoa II, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh.
4. Lê Huy Chính (2007), Human Papillomavirus, Bài giảng vi sinh y học, Bộ môn Vi sinh. Đại học Y Hà Nội. NXB Y học.Tr 390-394
5. Nguyễn Thị Ngọc Dung (2005), Nghiên cứu vai trò của HPV và điều trị nội soi cắt hút trong bệnh u nhú thanh quản trẻ em, Luận văn tiến sỹ
y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
6. Nghiêm Thị Thu Hà (2009), Bước đầu đánh giá kết quả điều trị u nhú mũi xoang bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện tai mũi họng trung
ương, Luận văn chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.
7. Phạm Thị Thu Hà (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, CLVT của các u lành tính xoang hàm và đối chiếu với phẫu thuật., Luận Văn chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.
8. Chu Thị Thu Hoài (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và mô bệnh học của polyp đơn độc Killian, Luận văn thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội.
9. Đỗ Xuân Hợp (1968), Giải phẫu người - Đầu mặt cổ, NXB Y học.Tr 57-59
11. Nguyễn Bá Khoa (2006), Phẫu thuật nội soi điều trị u nhú đảo ngược mũi xoang, Luận văn chuyên khoa II, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh.
12. Võ Văn Khoa (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học trong viêm xoang mạn tính, Luận văn tiến sỹ Trường đại học y Hà Nội, Tr 60-103.
13. Ngô Ngọc Liễn (1998), U lành tính hốc mũi., Giản yếu bệnh học Tai Mũi Họng. NXB Y học.Tr 34-35
14. Nguyễn Hoàng Lộc (2009), Chương 3: Khuếch đại Invitro DNA bằng phản ứng chuỗi polymerase. Giáo trình công nghệ DNA tái tổ hợp, Nhà xuất bản Đại học quốc gia TP Hồ Chí Minh.Tr 49-71
15. Hoàng Đức Nhiêm (2005), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp CLVT trong chuẩn đoán u mũi xoang, Luận văn chuyên khoa II, Đại hoc Y Hà Nội.
16. Nguyễn Tấn Phong (1998), Phẫu thuật nội soi chức năng xoang, NXB Y học.Tr 5-10
17. Võ Tấn (1979), Tai Mũi Họng thực hành, Vol. 1, NXB Y học.Tr 144 18. Lương Tuấn Thành (2004), Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học
của 30 trường hợp u nhú mũi xoang tại Viện Tai Mũi Họng trung ương, Luận văn thạc sỹ, Đại học y Hà Nội.
19. Phạm Văn Ty (2009), Virut học, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, Tr 36-50,90-105,141-144.
II. TIẾNG ANH:
20. Al-Wahab H A (2007), "P172: Sphenoid Inverted Papilloma, Histopathology & Endoscopy", Otolaryngol Head Neck Surg. 137, p. 268-269.
21. Altavilla G, Alberto S, Graziella B, Alessandra C (2009), "Expression of p53, p16 INK4A pRb, p21 WAF1/CIP1, p27 KIP1, cyclin D1, Ki- 67 and HPV DNA in sinonasal endophytic Schneiderian (inverted) papilloma", Acta Oto-Laryngologica. 129, p. 1242-1249.
22. Alves SL, Raquel CLV, Marcus ML (2010), "Endoscopic Treatment of Sinonasal Papilloma: A Retrospective Clinical Study", Intl. Arch. Otorhinolaryngol. 14, p. 351-354.
23. Amber L, Martin J. C, Pete S. B (2010), "Management of sinonasal malignant neoplasms: Defining the role of endoscopy", Am J Rhinol Allergy. 24, p. 150-155.
24. An-liu W, Liu HG, Zhang Y (2007), "Increased expression of fascin associated with malignant transformation of sinonasal inverted papilloma ", Chin Med J 120, p. 375-379
25. Anderson P, Raj S (2009), "Safety and Efficacy of the Endoscopic Modified Lothrop Procedure: A Systematic Review and Meta-Analysis
", Laryngoscope. 119, p. 1828-1833.
26. Anjali P. L, Neena M, Jed K, Sharir R (1989), "Inverted schneiderian papilloma of the sinonasal tract in children", Pediatric Pathology. 9, p. 583-590.
27. Anna M. P, Jeffrey T. V ( 2002), "Inverting Papilloma of the Temporal Bone", Laryngoscope. 112, p. 140–142.
28. Antonio C, Pieter J S (2006), Pathology of the Head and Neck, Spinger.Tr 46-48
29. Asako M, Koichi T (2011), "Turbinate-Conserving Medial Maxillectomy for Sinonasal Inverted Papilloma", Otolaryngol Head Neck Surg. 145, p. 268.
30. Bajaj MS (2002), "Inverted papilloma invading the orbit", Orbit. 21(2), p. 155-159.
31. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D (2005), Pathology and Genetics. Head and Neck Tumors, WHO.p 28-32
32. Beck JC, McClatchey KD, Lesperance MM (1995), "Human Papillomavirus Types Important in Progression of Inverted Papilloma",
Otolaryngology -- Head and Neck Surgery. 113, p. 558-563.
33. Beilamowicz S, Calcaterra T.C, Watson.D (1993), "Inverted papilloma of the head and neck", Otolaryngol Head Neck Surg. 109, p. 71-76. 34. Benjamin S. B, Charles S. G; Erica R. T, Duane A. S, Kathleen T. M,
Douglas M, Alexander G. C (2008), "Diffuse Intranasal Papillomatosis and Its Association With Human Papillomavirus", Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 134, p. 778-780.
35. Benjamin Y. R, Maggie A. K, Elana O, Aaron H, Jessica W. L (2011), "Pediatric Sinonasal Inverted Papilloma: An Uncommon Occurrence and Its Proposed Management", Laryngoscope. 121, p. S108.
36. Bhandary S, Singh RK, Shrestha S, Sinha AK, Badhu BP, Karki P (2006), "Sinonasal inverted papilloma in eastern part of Nepal",
Kathmandu University Medical Journal. 4, p. 431-435.
37. Bignami M, Andrea P, Francesco M, Emilio D, Paolo C (2009), "A rare case of oncocytic Schneiderian Papilloma with intradural and intraorbital extension with notes of perative techniques", Rhinology. 47, p. 316-319.
38. Blandamura S, Gino M, Cosimo DF, Luciano G, Paola S, Alberto S (2003), "Temporal Bone and Sinonasal Inverted Papilloma", Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 129, p. 553-556.
39. Brandsma J.L, Abramson A.L (1989), "Association of papillomavirus with cancers of the head and neck", Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 115, p. 621-625.
40. Buchwald C, Maria B F (1997), "Carcinomas occurring in papillomas of the nasal septum associated with Human Papilloma Virus (HPV)",
Rhinology. 35, p. 74–78.
41. Buchwald C, Pedersen B.L, Franzmann MB (2001), "Human papilloma virus and p 53 expression in carcinomas associated with sinonasal papillomas: a Danish epidemiological study 1980-1998",
Laryngoscope. 111, p. 1104-1110.
42. Califano J , Wayne K, David S, William H W (2000), "Inverted sinonasal papilloma: A molecular genetic appraisal of its putative status as a precursor to squamous cell carcinoma", The American Journal of Pathology. 156, p. 333-337.
43. Cannady S, Pete S. B, Nathan B. S, Hwan-Jung R, Martin J. C (2007), "New Staging System for Sinonasal Inverted Papilloma in the Endoscopic Era", Laryngoscope. 117, p. 1283–1287.
44. Carlos M R S, Ramon T F, Umamaheswar D (2010), "Combined Approach for Extensive Maxillectomy: Technique Development and Cadaveric Dissection", Laryngoscope. 120, p. S178.
45. Caversaccio M, Aebi S (2003), "Medical treatment of nasal squamous papilloma with imiquimod cream", The Journal of Laryngology and Otology. 117, p. 720-722.
46. Chaudhry I, Khalid T, Yasir A S (2005), "Inverted Papilloma Invading the Orbit Through the Nasolacrimal Duct: A Case Report", Orbit. 24, p.