- Chúng tôi cần đánh giá vị trí xuất phát và độ lan rộng của khối u trước phẫu thuật. Thăm khám nội soi mũi xoang trước mổ có thể kiểm tra được vị
trí xuất phát u, tình trạng hốc mũi trong 82,9% (bảng 3.6), đánh giá tình trạng viêm nhiễm, polyp kèm theo. Tuy nhiên khi khối u lấp đầy hốc mũi thì không khám được nội soi và cần dựa vào phim CLVT [144].
- Phim CLVT cho phép xác định vùng xuất phát, độ lan rộng, đánh giá giai đoạn khối u nhú mũi xoang, cấu trúc giải phẫu mũi xoang, tình trạng mòn xương và cấu trúc xung quanh nhưổ mắt, nền sọ [109, 131]. Biểu đồ 3.7 cho thấy hai vị trí hay gặp là xoang hàm và sàng trước có tổn thương trên CLVT luôn cao hơn tổn thương phát hiện trong PTNS, nguyên do là khối u chủ yếu xuất phát từ vách mũi xoang gây chèn ép xâm lấn hai vùng này nhất, tuy nhiên có một số trường hợp u lấp đầy hốc mũi và gây bít tắc lỗ thông xoang hàm và sàng trước cũng gây ra hình ảnh mờ hai xoang này trên CLVT mặc dù trong thực tế u chưa xâm lấn vào xoang. Tác giả Sukenik [188]cho rằng CLVT thường đánh giá quá mức độ lan rộng của khối u, tác giảđưa ra chỉ số độ nhậy CLVT là 69% và độ đặc hiệu là 20%, tuy nhiên đánh giá bệnh tích trong PTNS có cùng độ nhậy nhưng độđặc hiệu cao hơn CLVT (68%). Trong một số trường hợp thì CLVT khó phân biệt được UNMX và viêm xoang có polyp mũi kết hợp, đây là điểm hạn chế của CLVT[183]. Các tác giả Ojiri, Jeon cho rằng sử dụng MRI có thể giúp phân biệt UNMX với viêm xoang ứ
dịch [157]. Trong một số trường hợp mổ lại thì phim CLVT khó khăn phân biệt u nhú tái phát với tổ chức xơ sẹo sau mổ và tổ chức viêm [136].
4.2.3. Biến chứng và di chứng:
- Biến chứng trong mổ:
+ Chảy máu: trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.14), chúng tôi gặp 1 trường hợp chảy máu trong mổ, đó là chảy máu ở nhánh động mạch khẩu cái lên khi phẫu thuật nội soi cắt phần giữa xương hàm, trong trường hợp này chúng tôi phải khoan rộng vùng xương quanh động mạch và dùng đông điện lưỡng cực để cầm nhánh động mạch này. Trong quy trình phẫu thuật nội soi chúng tôi áp dụng phương pháp chủ động kiểm soát động mạch chủ chốt tùy
theo loại phẫu thuật nội soi. Đối với phẫu thuật loại 2 khi khối u lan vào xoang sàng và ngách trán thì cần lưu ý kiểm soát động mạch sàng trước, phẫu thuật viên có thể dùng đông điện lưỡng cực để kiểm soát động mạch sàng trước. Đối với phẫu thuật loại 3, khi cắt phần giữa xương hàm chúng tôi chủ động bộc lộ vùng động mạch bướm khẩu cái, phẫu thuật viên cần chủ động bộc lộ một đoạn động mạch bướm khẩu cái thì khi dùng đông điện lưỡng cực hoặc clip kẹp mạch sẽ cho kết quả kiểm soát mạch tốt hơn. Trên thế giới gần
đây một số tác giả đề cập đến sử dụng dao siêu âm để đông những mạch có
đường kính nhỏ hơn 5mm với kết quả an toàn gần như tuyệt đối, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chưa có điều kiện sử dụng dao siêu âm này. Khi phẫu thuật nội soi vào xoang bướm, chúng tôi mở rộng lỗ thông xoang bướm về phía vách ngăn và xuống dưới, khi mở rộng lỗ thông xoang bướm chúng ta cần lưu ý nhánh động mạch bướm khẩu cái ngoài chạy dọc theo mặt trước thân xương bướm. Khi phẫu thuật nội soi lấy u trong xoang bướm cần lưu ý hết sức cẩn trọng với thành ngoài xoang bướm vì vùng này có 2 cấu trúc rất quan trọng là động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác.
+ Tổn thương ổ mắt: chúng tôi gặp 1 trường hợp tổn thương ổ mắt ( bảng 3.14), qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng u nhú mũi xoang thường kèm theo viêm xoang như vậy khi phẫu thuật nội soi lấy u vùng xoang sàng trước và sàng sau sẽ khó khăn hơn, bên cạnh đó khi lấy u nhú ở vùng xoang sàng thì cần phải lấy hết u, mở rộng hết các tế bào sàng, lấy bỏ các vách ngăn giữa các tế bào sàng chính vì vậy cần hết sức cẩn thận với thành ngoài xoang sàng để
tránh tổn thương thủng xương giấy gây tổn thương ổ mắt. Ngoài ra khi phẫu thuật vùng sàng cần lưu ý vùng trần sàng để tránh biến chứng dò dịch não tủy hay tổn thương nội sọ.
+ Như vậy, qua quá trình nghiên cứu chúng tôi thấy rằng cần kiểm soát nhánh mạch lớn như động mạch bướm khẩu cái, động mạch sàng trước, động mạch sàng sau một cách chủ động để kiểm soát chảy máu trong và sau mổ,
cũng như tạo trường mổ sạch để phẫu thuật lấy u dễ dàng hơn. Khi can thiệp vùng xoang sàng cần hết sức lưu ý vùng thành ngoài và trần sàng để tránh biến chứng ổ mắt và dò dịch não tủy.
- Biến chứng sau mổ và di chứng: bảng 3.15 cho thấy biến chứng chảy máu chiếm 6,6%, tụ máu ổ mắt chiếm 2,2%, không gặp các biến chứng nặng như là dò dịch não tuỷ, song thị, giảm thị lực. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như một số nghiên cứu khác như Holzmann có tỷ lệ biến chứng 3,9%, Lombardi nghiên cứu 212 bệnh nhân có tỷ lệ biến chứng là 3,7% trong đó có 6 trường hợp dò dịch não tuỷ, 2 trường hợp chảy máu. Chúng tôi gặp chảy máu sau mổ ở mức độ nhẹ và thường do rút mét mũi gây cọ xát vào niêm mạc viêm gây chảy máu. Do vậy trong phẫu thuật nội soi, chúng tôi sử
dụng đông điện lưỡng cực để cầm máu những vùng niêm mạc chảy máu nhiều, khi cắt phần giữa xương hàm thì chúng tôi lót gelaspon vào vùng xoang hàm để tránh chảy máu khi rút mét mũi.
Như vậy kiểm soát chảy máu trong mổ cần được phẫu thuật viên lưu ý kiểm soát tốt nhất là động mạch bướm khẩu cái và động mạch sàng trước. Khi khối u lan vào sàng sau và xoang bướm cần lưu ý vùng ổ mắt và dây thần kinh thị giác và vùng nền sọ [170, 182].
- Di chứng sau phẫu thuật:
Sẹo dính chiếm 4,4%, thủng vách ngăn chiếm 2,2%. Cần lưu ý khi sử
dụng dụng cụ PTNS tránh tổn thương vùng niêm mạc lành từ đó tránh sẹo dính, bên cạnh đó cần bơm rửa và chăm sóc hốc mũi tốt sau mổ giúp hốc mổ
phục hồi tốt tránh sẹo dính. Chúng tôi gặp một trường hợp thủng vách ngăn ở
trẻ em, trong trường hợp lấy UNMX ở vách ngăn cần lấy rộng vùng niêm mạc chân bám, bảo tồn màng sụn vách ngăn và tránh đông điện vào vách ngăn vì dễ gây hoại tử tiêu sụn và gây thủng vách ngăn.
- Phẫu thuật nội soi UNMX nói chung là ít biến chứng, bởi vì trong nghiên cứu của chúng tôi khối u chủ yếu là ở vách mũi xoang, lấn vào sàng trước và
xoang hàm nhiều, ít tổn thương lan vào xoang trán hay xoang bướm nên kiểm soát PTNS cũng dễ dàng hơn. Chúng tôi cho rằng tỷ lệ biến chứng PTNS phụ
thuộc vào độ lan rộng của khối u, số lần phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên tuy nhiên PTNS UNMX tương đối an toàn, nhận định này cũng giống với các tác giả khác [112, 196]. Chúng tôi có tỷ lệ không biến chứng là 86,6%.
4.2.4. Kết quả và tái phát:
- Kết quả qua thăm khám nội soi: qua bảng 3.16 và biểu đồ 3.8 cho thấy tỷ lệ kết quả tốt chiếm 68,9%, trung bình chiếm 17,8%, kém chiếm 13,3%. Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của tác giả Nghiêm Thị Thu Hà, Lawson, Lombardi...
- Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi theo loại phẫu thuật: qua bảng 3.17 và biểu 3.9 cho thấy loại phẫu thuật 1 và 2 cho kết quả tốt hơn loại 3, điều này là do loại 1 và loại 2 áp dụng cho những trường hợp có vi trí xuất phát u và độ
lan rộng ít hơn so với bệnh nhân giai đoạn 3 được phẫu thuật nội soi loại 3, kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác [174, 176]. Đối với phẫu thuật loại 1 cần lấy rộng vùng niêm mạc xuất phát u ở vách ngăn hay cuốn mũi. Đối với phẫu thuật loại 2, cần phải mở rộng vùng phức hợp lỗ ngách, tạo hốc mổ rộng trong đó lưu ý lấy hết vách ngăn tế bào sàng để dẫn lưu tốt hơn và để kiểm soát tái phát sau mổ dễ dàng hơn. Đối với phẫu thuật loại 3 cần phải cắt phần giữa xương hàm lấy bỏ sạch vùng xuất phát u trong các thành xoang hàm để tránh tái phát.
- Tỷ lệ tái phát của chúng tôi là 15,6% (bảng 3.18) trong thời gian theo dõi từ 6-33 tháng, thời gian theo dõi trung bình 21 tháng, có 2 bệnh nhân trong 45 bệnh nhân theo dõi dưới 12 tháng. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Waitz và Wigan 17% trong thời gian theo dõi 12-143 tháng [201], Sukenik và Casiano 21% (theo dõi 16-80 tháng) [188], Lawson 12% (theo dõi 10-192 tháng) [118]. Theo bảng 3.19, trong 7 bệnh nhân tái phát chúng tôi
gặp 6 bệnh nhân tái phát trong 6 tháng sau phẫu thuật và 1 bệnh nhân tái phát trong 9 tháng sau phẫu thuật. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như một số (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
tác giả, ví như tác giả VonBuchwald và Larsen tất cả trường hợp tái phát xuất hiện trong 9 tháng sau phẫu thuật [200], còn Sukenik và Casiano cho rằng tái phát xuất hiện trong 12 tháng [188]. Tuy vậy, tác giả Kraft nghiên cứu 45 trường hợp phẫu thuật u nhú mũi xoang có thời gian theo dõi sau mổ là 5 năm, trong đó tỷ lệ tái phát 19%, đa số tái phát xuất hiện trong hai năm đầu sau mổ tuy nhiên có 1 trường hợp tái phát sau 3 năm phẫu thuật. Như vậy theo dõi sau phẫu thuật cần được theo dõi lâu dài để đánh giá tình trạng tái phát cũng như ung thư hoá.
- Vị trí tái phát (bảng 3.20): Chúng tôi gặp tái phát chủ yếu ở xoang sàng trước và xoang hàm vì vùng xoang sàng có nhiều vách ngăn giữa các tế bào sàng, nhất là khi kèm theo viêm xoang thì kiểm soát bệnh tích vùng này khó khăn hơn, còn đối với xoang hàm thì thành trước dưới và góc nhị diện giữa thành trước và bên là những góc khó kiểm soát trong phẫu thuật nội soi. Theo chúng tôi khi khối u ở vùng phức hợp lỗ ngách lấn vào xoang sàng thì cần mở
rộng hết các tế bào sàng, trong phẫu thuật cần đối chiếu với phim cắt lớp vi tính nhằm mục đích lấy hết bệnh tích, giải phóng xoang sàng viêm và tạo một vùng xoang sàng không còn vách ngăn để dễ dàng theo dõi và xử trí tái phát sau mổ. Trong trường hợp u xuất phát từ thành trước xoang hàm hay giữa thành trước và thành bên thì cần phải tiến hành cắt phần giữa xương hàm rộng rãi để tạo đường vào rộng rãi và sử dụng ống nội soi 700 để quan sát lấy bệnh tích, đặc biệt lưu ý trường hợp xoang hàm có vách ngăn thì cần phải phối hợp troca qua hố nanh để kiểm soát bệnh tích tốt hơn, nếu phối hợp với troca qua hố nanh vẫn khó khăn thì cần phối hợp với đường qua rãnh lợi môi để lấy hết u trong xoang hàm và là sạch vùng xuất phát u.
- Trường hợp tái phát ở vách ngăn là ít gặp vì vách ngăn thường có vị trí xuất phát u rõ và có thể lấy rộng niêm mạc vùng chân bám. Tuy nhiên khi u
nằm ở phần cao của vách ngăn và lấn vào góc nhị diện giữa vách ngăn và vách mũi xoang thì kiểm soát vị trí xuất phát khối u khó khăn hơn và dễ tái phát hơn.
- Theo các tác giả trên thế giới thì chìa khoá thành công phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang là xác định đúng vị trí xuất phát u và vùng xâm lấn, độ
lan rộng và lấy được toàn bộ tổ chức u. Cách chính xác nhất để xác định vị trí xuất phát u là tiến hành kiểm soát vị trí xuất phát u dưới nội soi trong phẫu thuật, tuy nhiên đôi khi khó phân biệt khối UNMX xâm lấn vào niêm mạc xoang hay là khối u có cuống lấn vào xoang kèm viêm ứ dịch. Chúng tôi nhận thấy rằng đánh giá trong PTNS một số vị trí ở phức hợp lỗ ngách như phễu sàng, mỏm móc dễ dàng hơn là trong xoang hàm nhất là trường hợp tái phát,
để tăng độ chính xác phẫu thuật viên cần đối chiếu giữa tình trạng khám nội soi trước mổ, hình ảnh CLVT và tình trạng trong mổđể có kết luận chính xác vị trí xuất phát u[153].
- Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn u: theo bảng 3.21 cho thấy giai đoạn 1: 5,5%, giai đoạn 2: 16,6%, giai đoạn 3: 26,6%.
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ tái phát theo giai đoạn với các tác giả khác
Tác giả Năm Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3
Kraft 2003 0/3 0/8 1/14
Lee 2004 0/3 0/24 4/12
VonBuchwald 2005 0/3 1/15 8/22
Ng Quang Trung 2012 1/18 2/12 4/15 Số liệu các tác giả khác: theo Oikawa [156]
Chúng tôi thấy rằng u giai đoạn 3 có tỷ lệ tái phát cao nhất, đại đa số các tác giả trên thế giới đều nhận định rằng giai đoạn 1 và 2 có chỉ định PTNS rõ ràng và đạt hiệu quả, còn khối u giai đoạn 3 thì tuỳ vào tình trạng cụ thể mà PTNS hay sử dụng nội soi phối hợp với đường phẫu thuật cổđiển.
Đối với trường hợp tái phát nhỏ chúng tôi tiến hành gây tê tại chỗ và dùng nội soi để lấy u, với trường hợp u tái phát lớn thì cần chụp phim CLVT
đánh giá lại tổn thương cũng như tình trạng cấu trúc xoang để quyết định PTNS lại hay phối hợp PTNS với đường ngoài, quan điểm này cũng tương
đồng với nhiều tác giả trên thế giới [77, 125, 129].
- Tái phát và HPV: bảng 3.22 cho thấy 7 bệnh nhân tái phát thì có 4 bệnh nhân u nhú đảo ngược và 3 bệnh nhân u nhú thường, đều không thấy biến đổi loại mô bệnh học hay ung thư hóa khi tái phát, do vậy cần theo dõi lâu dài biến đổi mô bệnh học u nhú mũi xoang. Trong nghiên cứu có 6/7 bệnh nhân tái phát được định týp HPV với tỷ lệ HPV+ /tái phát là 4/6, như vậy hiện diện HPV có liên quan đến tình trạng tái phát u nhú mũi xoang. Tham khảo nghiên cứu khác như Siivonen có 4 trường hợp tái phát nhiễm HPV ( 3 trường hợp týp 11 và 1 trường hợp týp 16), nghiên cứu của Beck có 13 trường hợp có HPV (+) trong 15 trường hợp tái phát.
- Qua phân tích trên chúng tôi nhận thấy tình trạng tái phát u nhú mũi xoang có liên quan tới một số yếu tố sau: vị trí xuất phát, giai đoạn u và tình trạng nhiễm HPV. Do đó cần nghiên cứu phối hợp điều trị phẫu thuật và điều trị kiểm soát vi rút.
4.3. PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ HPV:
4.3.1 Tỷ lệ phát hiện ADN HPV bằng phương pháp Real-Time PCR:
- Real-time PCR có ưu điểm chính so với PCR truyền thống là cho phép chúng ta định lượng số copy khởi đầu của khuôn mẫu với độ chính xác và
độ nhạy cao trên một phạm vi động học lớn. Các kết quả của real-time PCR có thể là chất lượng (sự có mặt hoặc không của trình tự đích) hoặc định lượng (số bản copy của ADN). Real-time PCR định lượng còn được biết
đến như là qPCR. Số liệu của real-time PCR có thể đánh giá mà không cần
liệu đưa vào quá trình được tăng lên. Cuối cùng, do các phản ứng được chạy và số liệu được đánh giá trong một hệ thống ống đóng kín, nên các cơ
hội nhiễm chéo được giảm thiểu và sự cần thiết của các thao tác hậu khuếch đại được loại bỏ.
- Chúng tôi sử dụng cặp mồi MY09/11 và cặp mồi GP 5+/GP6+, trong
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});