3.3.5.1 Liên quan HPV và mô bệnh học (N = 46):
Bảng 3.31 Liên quan HPV và mô bệnh học
PCR Mô bệnh học HPV (+) HPV (-) OR(95%CI) p U nhú thường 10 4 U nhú đảo ngược, U nhú đảo ngược và K 19 13 1,7 (0,4 – 6,6) 0,43 Tổng 29 17 Nhận xét:
Không có mối liên quan chặt chẽ giữa loại mô bệnh học với nhiễm HPV (p>0,05). Bảng 3.32 Tỷ lệ các týp HPV và mô bệnh học Týp 11 Týp 16 Týp 18 Týp 39 Týp 58 Týp 59 MBH (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) U nhú thường 7 3 4 6 2 8 0 10 3 7 0 10 UNĐN UNĐN và K 10 3 6 0 10 1 6 2 3 0 13 3 3 0 13 3 7 0 9 3 1 0 15 3 Nhận xét:
- Các týp HPV phát hiện được trong nghiên cứu hiện diện ở u nhú đảo ngược nhiều hơn trong u nhú thường.
- Týp 16 và 18 thuộc nhóm nguy cơ cao gặp cả ở u nhú thường và u nhú đảo ngược. Số lượng BN nhiễm týp HPV 16 trong UNĐN cao gấp 2,7 u nhú thường.
- Chỉ gặp týp 39 và 59 ở UNĐN: 3 bệnh nhân týp 39 và 1 bệnh nhân týp 59. - Týp 58 gặp ở 3 BN u nhú thường và 7 BN UNĐN.
Bảng 3.33 Liên quan týp HPV 11, 16 và mô bệnh học Týp HPV U nhú thường UNĐN UNĐN và K OR P + 7 13 Týp 11 - 3 6 1 (0,2– 5,6 ) 0,93 + 4 11 Týp 16 - 6 8 0,4 (0,1 – 2,3) 0,36 Nhận xét:
Khảo sát không thấy mối liên quan giữa týp 11 và 16 với các loại tổn thương mô bệnh học (p>0,05).
Bảng 3.34: Liên quan số týp HPV và mô bệnh học (N=29)
Loại MBH Đơn nhiễm Đa nhiễm OR p
U nhú thường 4 6 UNĐN UNĐN và K 7 12 1,1 (0,2 – 5,5) 0,86 Nhận xét:
Tỷ lệ đa nhiễm và đơn nhiễm ở UNĐN cao hơn ở u nhú thường, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.3.5.2 Liên quan giữa HPV và tổn thương biểu mô (N = 46) Bảng 3.35 Liên quan HPV và tổn thương biểu mô
PCR MBH HPV (+) HPV (-) Tỷ lệ % OR (95% CI) P Tế bào vảy 16 10 61,5 Tế bào chuyển tiếp 13 7 65 0,8 (0,2-2,8) 0,81 Nhận xét:
bào vảy, loại tổn thương biểu mô không có liên quan với tỷ lệ nhiễm HPV (p>0,05).
3.3.5.3. Đối chiếu HPV và tế bào rỗng:
- Chúng tôi thấy rằng trong 29 trường hợp HPV (+) thì có 15 mẫu MBH có tế bào rỗng chiếm tỷ lệ 51,7%. Theo y văn thì tế bào rỗng phản ánh tình trạng nhiễm HPV, tuy nhiên chỉ có 51,7% có tế bào rỗng trong MBH bệnh nhân nhiễm HPV, như vậy MBH có tế bào rỗng thì nghĩ đến nhiễm HPV như vậy đây chỉ là dấu hiệu gợi ý và cần làm PCR để tìm ADN HPV trong u nhú.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC: 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng:
4.1.1.1 Về tuổi:
- Qua nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.1, biểu 3.1), UNMX gặp nhiều nhất ở lứa tuổi trung niên, nhóm tuổi 41-60 tuổi chiếm tỷ lệ 61,4 %. Kết quả
này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước như Nghiêm Thị Thu Hà 69,4%, Phạm Thái Quốc Bửu 70%, Nguyễn Bá Khoa 70%, Lawson 52,4%, Joo Yoon 51,1%.
- U nhú mũi xoang ít gặp ở trẻ em, qua thống kê chúng tôi gặp tỷ lệ
UNMX trẻ em là 7,2% trong đó có 2 trường hợp 4 tuổi, 2 trường hợp 9 tuổi và 1 trường hợp 15 tuổi. Tham chiếu các nghiên cứu khác, như tác giả
Nghiêm Thị Thu Hà chỉ gặp một trường hợp 11 tuổi trong 36 bệnh nhân nghiên cứu, các nghiên cứu của tác giả Phạm Thái Quốc Bửu, Lương Tuấn Thành không gặp bệnh nhân trẻ em, các nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy hiếm gặp u nhú mũi xoang ở trẻ em [26], như nghiên cứu của Benjamin gặp 1 trường hợp 9 tuổi, Robert [168] gặp 1 bệnh nhân 10 tuổi trong 269 bệnh nhân nghiên cứu, Hyam nghiên cứu trong 149 trường hợp UNMX, Lombardi nghiên cứu 307 trường hợp UNMX, Lawson nghiên cứu 200 trường hợp nhưng đều không gặp UNMX ở trẻ em.
- Tuổi lớn nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 83 và trên thế giới là 102 tuổi [93].
- Như vậy, u nhú mũi xoang thường gặp ở lứa tuổi trung niên, ít gặp ở
4.1.1.2 Về giới:
- Theo bảng 3.2, chúng tôi thấy phân bố UNMX theo giới như sau nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ Nam/Nữ: 1,6. Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Nghiêm Thị Thu Hà 1,25/1, Sham, Minovi, Yoon là 2/1. Một số
thống kê cho thấy nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ khác nhau như Lương Tuấn Thành 2,75/1, Phạm Thái Quốc Bửu là 7/1, Lombardi 3,7/1. Tuy nhiên theo tổng kết số liệu lớn từđa trung tâm thì tỷ lệ Nam/Nữđưa ra là 3:1.
- Qua số liệu nghiên cứu chúng tôi nhận định rằng trong bệnh u nhú mũi xoang gặp nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ phân bố giới có thể khác nhau tuỳ vào số
lượng thống kê, dựa vào y văn và thống kê số lượng hàng nghìn trường hợp thì tỷ lệ nam/ nữ là 3:1.
4.1.1.3. Về lí do đến khám bệnh:
- Nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.3) cho thấy lí do khiến bệnh nhân đi khám bệnh là ngạt mũi chiếm 92,8%, thường ngạt mũi một bên tăng dần đến khi ngạt nhiều hoặc ngạt hoàn toàn thì mới đi khám. Kết quả tương tự như
vây, tác giả Nghiêm Thị Thu Hà 77,8%, Lương Tuấn Thành 83,3%. Tỷ lệ lí do vào viện vì ngạt mũi của các tác giả Việt Nam cũng cao như các tác giả
nước ngoài ví như Kraft 79%, Thorp 98%, điều này cho thấy rằng u nhú mũi xoang thường phát triển âm thầm và một số bệnh nhân cho rằng mình bị viêm mũi xoang thông thường, không gây quá khó chịu cho người bệnh cho đến khi ngạt nhiều thì mới đi khám bệnh.
- Dấu hiệu chảy máu mũi khiến bệnh nhân đi khám bệnh chiếm 11,4%, tỷ lệ này tương tự như nghiên cứu của Nghiêm Thị Thu Hà 13,9%, Lawson Tomenzoli 9%. Dấu hiệu chảy máu mũi thường gây tâm lí lo sợ và thường bệnh nhân đi khám ngay sau khi bị chảy máu mũi.
- Chúng tôi gặp một trường hợp bệnh nhân đi khám sức khoẻ tình cờ
phát hiện thấy u nhú mũi xoang, điều này chưa gặp ở các nghiên cứu trước
nước ta mà bắt đầu xuất hiện những bệnh nhân được phát hiện bệnh từ khi chưa có dấu hiệu lâm sàng.
4.1.1.4 Triệu chứng cơ năng:
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.4, biểu đồ 3.2): dấu hiệu cơ
năng chính của u nhú mũi xoang là ngạt mũi một bên chiếm 98,5% và chảy mũi nhày mủ cùng bên ngạt mũi chiếm 87,1%. Triệu chứng ngạt mũi thường là từ từ tăng dần một bên mũi, lúc đầu ngạt ít, từng lúc và tăng dần rồi dẫn
đến ngạt mũi hoàn toàn, kèm theo ngạt mũi là chảy mũi nhày. Triệu chứng chảy mũi nhày mủ thường do khối u phát triển gây bít tắc dẫn lưu niêm dịch mũi xoang, nhất là khi chân bám u ở phức hợp lỗ ngách thì dấu hiệu chảy mũi nhầy xuất hiện sớm và khi bội nhiễm thì xuất hiện chảy mũi nhày mủ. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Nghiêm Thị Thu Hà: 88,9% ngạt mũi, 69,4% chảy mũi nhày mủ, Lương Tuấn Thành 96,7% ngạt mũi, Phạm Thái Quốc Bửu 100%, Nguyễn Bá Khoa 97,8%, David 89,9%, Minovi 70,1%, Kristensen 82%.
- Triệu chứng cơ năng đáng lưu ý là chảy máu mũi, trong nghiên cứu của chúng tôi chảy máu mũi chiếm 11,4%. Chảy máu mũi là dấu hiệu bệnh nhân lo lắng và đi khám, đặc điểm của chảy máu mũi trong bệnh UNMX là có thể
chảy tự nhiên hay khi xì mũi mạnh, chảy máu mũi một bên, số lượng ít và thường tự cầm, đối với bệnh nhân có u hốc mũi mà xuất hiện chảy máu mũi thì cần chẩn đoán loại trừ ung thư mũi xoang. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 bệnh nhân u nhú đảo ngược kèm ung thư tế bào vảy có chảy máu mũi trong tổng số 8 bệnh nhân chảy máu mũi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Nghiêm Thị Thu Hà 13,9%, Nguyễn Bá Khoa 11,1%, Phạm Thái Quốc Bửu 17,5%, David 11,8%, Kristensen 13%. Theo Gustafson: dấu hiệu chảy máu mũi chiếm 10%, trong
đó ác tính chiếm 8%, Bielamowicz: chảy máu mũi 27%, tỷ lệ ác tính 17%. Như vậy đối với u nhú đảo ngược mũi xoang có chảy máu mũi cần sinh thiết
để xác định xem có tổn thương ác tính kèm theo không, đôi khi phải sinh thiết nhiều lần thì mới tìm thấy tế bào ác tính.
- Qua nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu giảm ngửi, mất ngửi chiếm 61,4%, giảm ngửi và mất ngửi thường là do chèn ép vào vùng khe khứu 1 bên, tuy nhiên triệu chứng này thường chỉ xuất hiện bên mũi có khối u và do bác sĩ khai thác bệnh sử phát hiện ra, các dấu hiệu này không phải dấu hiệu khó chịu làm bệnh nhân đi khám bệnh. Nhận định của chúng tôi cũng giống với các tác giả khác như Nghiêm Thị Thu Hà, Lương Tuấn Thành, Lawson, Minovi.
- Dấu hiệu đau nhức vùng mặt chiếm 37,1 % trong nghiên cứu của chúng tôi. Triệu chứng này xuất hiện thường do khối u chèn ép vùng phức hợp lỗ
ngách, gây ứ đọng dịch trong các xoang mặt và kèm theo viêm nhiễm mũi xoang phối hợp gây đau nhức vùng mặt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Phạm Thái Quốc Bửu 30%, David 17,3%, Minovi 24,1%.
- Dấu hiệu mắt: chiếm 2,86%, chúng tôi gặp 1 trường hợp sụp mi và một trường hợp nhìn mờ, đây là những dấu hiệu khi khối u xâm lấn từ mũi xoang vào ổ mắt theo hai con đường từ xoang sàng lấn qua xương giấy vào ổ mắt hoặc lan từ hốc mũi qua ống lệ tỵ vào ổ mắt [46, 57]. Dấu hiệu này thường xuất hiện ở giai đoạn muộn và hiếm gặp, ví như trong nghiên cứu của Nghiêm Thị Thu Hà và Lương Tuấn Thành không gặp dấu hiệu này, theo Bajaj [30] u xâm lấn ở mắt, túi lệ, ống lệ 5-10%, Kristensen 7% [110].
- Qua phân tích các triệu chứng cơ năng trên chúng tôi nhận thấy u nhú mũi xoang có các đặc điểm dấu hiệu cơ năng tương tự như khối u hốc mũi khác và không có triệu chứng cơ năng đặc hiệu.
4.1.1.5 Triệu chứng thực thể qua thăm khám nội soi:
- Hình thái u:
88,6% trong đó hình thái chùm nho chiếm 55,7% và hình thái quả dâu chiếm 32,9%. Kết quả này cũng giống với nghiên cứu của Nghiêm Thị Thu Hà hình thái điển hình chiếm 75%, Lương Tuấn Thành 70%. Như vậy đa số u nhú mũi xoang có hình thái điển hình, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi có 11,4% hình thái u giống polyp, do đó bác sĩ lâm sàng cần lưu ý phân biệt giữa u nhú mũi xoang có hình thái giống polyp với polyp đơn độc Killian và viêm xoang mạn tính polyp mũi, hay nói cách khác đứng trước trường hợp có tổn thương giống polyp ở một bên mũi thì cần sinh thiết để chẩn đoán xác định và từđó có phương án điều trị phù hợp.
- Xác định vị trí xuất phát u bằng khám nội soi:
Bảng 3.6 cho thấy 82,9% xác định được vị trí xuất phát u nhú mũi xoang qua nội soi trước mổ, trong 17,1% trường hợp khi khối u lấp đầy hốc mũi thì không sử dụng nội soi để xác định vị trí xuất phát u. Một số tác giả
khác gặp trường hợp không xác định được vị trí xuất phát u cao hơn như
Nghiêm Thị Thu Hà là 75%, Lương Tuấn Thành là 68,2% không xác định
được vị trí xuất phát u. Trong trường hợp nội soi không xác định được vị trí xuất phát u thì cần phối hợp với phim chụp CLVT và nhất là trong khi phẫu thuật nội soi để xác định vị trí xuất phát u. Chúng tôi chỉ gặp 1/70 trường hợp khối u nhú mũi xoang xuất hiện cả hai bên hốc mũi chiếm 1,4%, tác giả
Nghiêm Thị Thu Hà gặp 2/36, Thorp 1/53, Hyams 6/149 [6, 196]. Như vậy, tổn thương u nhú mũi xoang chủ yếu là ở một bên mũi, tổn thương hai bên mũi là hiếm gặp[110].
- Vị trí xuất phát u trong phẫu thuật nội soi:
Qua nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.7, biểu đồ 3.4), vị trí xuất phát u nhiều nhất là ở vách mũi xoang chiếm 51%, ngoài ra ở thành xoang hàm chiếm 33,3%, vách ngăn chiếm 15,6%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như Nguyễn Bá Khoa chân bám vùng khe giữa 53,3%, ở vách ngăn 8,9% và cũng giống với kết quả của Krouse, Weissler, Lee [113, 123, 124, 204].
- Như vậy, qua nghiên cứu này chúng tôi nhận định rằng dấu hiệu thực thể nhất là dưới quan sát của nội soi đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán lâm sàng u nhú mũi xoang. Dấu hiệu đặc trưng của u nhú mũi xoang là khối u hình dạng chùm nho nhợt màu hay quả dâu sẫm màu xuất phát từ vách mũi xoang hoặc vách ngăn ở một bên hốc mũi.
4.1.2 Đặc điểm CLVT:
- Qua nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.5): dấu hiệu dầy và tăng đậm
độ cản quang xương trên phim CLVT gồm có ổ tăng sinh xương chiếm 61,4%, chồi xương chiếm 17,1%, xơ cứng lan toả chiếm 10%. Kết quả này cũng tương tự như của tác giả Sham đưa ra là ổ tăng sinh xương 63%, chồi xương 17%, xơ cứng lan toả 7%. Trong các dấu hiệu trên thì dấu hiệu ổ tăng sinh xương và chồi xương có giá trị xác định nơi xuất phát u trên phim CLVT do đó phẫu thuật viên cần lưu ý kiểm tra những vùng này trong phẫu thuật nội soi để lấy sạch và đủ rộng vùng niêm mạc xuất phát u nhú mũi xoang [54, 158, 198]. Dấu hiệu xơ cứng lan toả thì không đặc hiệu cho vùng xuất phát khối u và thường do quá trình viêm gây ra[212]. Tác giả Lee [121]nghiên cứu 55 trường hợp có ổ tăng sinh xương trên phim CLVT và xác minh độ chính xác minh độ chính xác của dấu hiệu này là 89,1%, độ chính xác cao hơn khi các ổ tăng sinh xương này nằm ở xoang trán, xoang hàm, xoang bướm và xoang sàng sau. Tác giả Lee đưa ra hai dạng của ổ tăng sinh xương: mảnh xương dầy thường nằm ở vách mũi xoang, vùng xương dầy hình nón thường thấy ở thành xoang hay xương vách ngăn. Tuy nhiên tác giả Al Badaaie lại cho rằng độ nhậy của ổ tăng sinh xương 72%, độ đặc hiệu có thể là 0%. Như
vậy vai trò xác định vị trí xuất phát u trên phim CLVT còn chưa thống nhất hoàn toàn, tác giả Schneyer đưa ra nhận định phân bố vị trí chân bám có thể
thay đổi trong lúc tiến hành phẫu thuật nội soi lấy u vì vào thời điểm đó phẫu thuật viên mới bộc lộ thực sự vùng xuất phát u. Tóm lại, chúng tôi cho rằng cần phải phối hợp nội soi kiểm tra trước mổ, phim CLVT và nhất là trong khi PTNS để xác định chính xác vùng xuất phát khối u.
Tác giả Chiu và CS (2006)[49] nghiên cứu liên quan tổn thương mô học và phim CLVT chỉ ra rằng có phản ứng viêm trong vùng xương dưới chân bám u nhú mũi xoang, vùng xương non hình thành không chỉ làm lỏng lẻo rào chắn bảo vệ mà còn hình thành những vết nứt để niêm mạc biểu mô dắt vào
đó, chính vì vậy phẫu thuật viên nên dùng khoan bào mỏng vùng xương xuất phát u nhú mũi xoang để hạn chế tái phát.
- Dấu hiệu giãn rộng lỗ thông xoang hàm chiếm 64,2%, kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Sham 30%, dấu hiệu này thường do khối u vùng phức hợp lỗ ngách lấn vào xoang hàm hay u từ thành xoang hàm lan ra hốc mũi nên gây ra hiện tượng giãn rộng lỗ thông xoang hàm.
- Dấu hiệu u dạng nhiều thuỳ chiếm 5,7% đây là dấu hiệu đặc trưng