Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 43.2 ± 21.7 phút. Thời gian ngắn nhất là 30 phút, dài nhất là 100 phút (bảng 3.22). Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của Pradeep là 62.6 phút, ngắn nhất là 30 phút, dài nhất là 85 phút [91]. Theo Ben-Nun, thơi gian phẫu thuật trung bình là 72 ± 24 phút [64]; Phan Thanh Lƣơng là 41.0 ± 18.1 phút
[32]; Phạm Hữu Lƣ là 90.71 ± 38.56 phút [33]. Thời gian phẫu thuật trung bình của các nghiên cứu phụ thuộc vào nhóm đối tƣợng nghiên cứu, loại tổn thƣơng và thời điểm can thiệp. Trƣờng hợp của Phạm Hữu Lƣ do nhóm nghiên cứu gồm cả những tổn thƣơng bệnh lý nhƣ TKMP nên thời gian phẫu thuật trung bình kéo dài hơn.
4.5.6 Thời gian dẫn lưu sau mổ
Thời gian đặt dẫn lƣu sau PTNSLN trong nghiên cứu của chúng tôi là 3.3 ± 1.2 ngày (bảng 3.22). Kết quả này cũng tƣơng tự nhƣ trong nghiên cứu của các tác giả: Phạm Hữu Lƣ thời gian dẫn lƣu trung bình là 3.4 ± 1.351 ngày [33]; Nguyễn Minh Tuấn 3.57 ± 1.655 ngày [53]; Landreneau 2.8 ± 0.5 ngày [85].
So sánh về thời gian dẫn lƣu sau mổ trung bình sau PTNSLN so với phẫu thuật mở ngực, nghiên cứu của Ben-Nun cho thấy thời gian dẫn lƣu sau mổ trung bình của nhóm PTNSLN ngắn hơn có ý nghĩa (PTNSLN là 3 ± 1.5 ngày và phẫu thuật mở ngực là 5 ± 2.1 ngày) [64].
Theo Meyer và cộng sự thời gian dẫn lƣu màng phổi trung bình của nhóm PTNSLN ngắn hơn hẳn so với thời gian dẫn lƣu màng phổi trung bình của nhóm đặt DLKMP lại (tƣơng ứng là 2.53 ± 1.36 ngày và 4.5 ± 2.8 ngày) [89].
4.5.7 Thời gian nằm viện
Số ngày nằm viện trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 7.3 ± 4.5 ngày, dài nhất là 24 ngày, ngắn nhất là 3 ngày. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 4.7 ± 1.5 ngày (bảng 3.22). Kết quả này tƣơng tự kết quả nghiên cứu của Abolhoda có thời gian nằm viện trung bình là 4 ± 1 ngày [59], Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự thời gian nằm viện sau mổ là 5.5 ngày (3-8 ngày) [2]; Phan Thanh Lƣơng thời gian nằm viện trung bình là 7.1 ± 4.6 ngày; thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 4.3 ± 1.2 ngày [32].
Theo Heniford, thời gian nằm viện trung bình sau mổ kéo dài hơn với trƣờng hợp viêm mủ màng phổi: trung bình là 22 ngày (4-58 ngày) [78].
So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm PTNSLN với nhóm mở ngực hoặc không can thiệp phẫu thuật trong nghiên cứu của Ben-Nun cho thấy thời gian nằm viện của nhóm PTNSLN ngắn hơn (tƣơng ứng là 6 ± 2 và 8 ± 3 ngày) [64]. Nguyễn Ngọc Bích và Trần Văn Sơn cũng đƣa ra nhận xét thời gian nằm viện trung bình sau mổ nội soi ngắn hơn hẳn so với mở ngực [3], [46].
Nhƣ vậy, có thể thấy lợi ích của PTNSLN là rút ngắn đƣợc thời gian nằm viện so với mở ngực kinh điển, bệnh nhân nhanh chóng phục hồi và trở về cuộc sống bình thƣờng.
4.5.8 Tai biến và biến chứng
Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào xảy ra tai biến trong phẫu thuật nhƣ: tai biến thủng phổi, thủng cơ hoành, chảy máu do đặt trocar. Tỷ lệ biến chứng chung là 6.3%; chủ yếu là những biến chứng nhẹ xử trí đơn giản: 1 trƣờng hợp còn TMMP sau mổ (2.1%), trƣờng hợp này chỉ cần chọc hút; 1 trƣờng hợp nhiễm trùng chân lỗ trocar (2.1%), và 1 trƣờng hợp XQ ngực trƣớc khi ra viện có hình ảnh dày dính nhẹ đáy phổi (2.1%).
Trong các nghiên cứu về PTNSLN trong chấn thƣơng ngực trong và ngoài nƣớc không thấy có báo cáo trƣờng hợp tử vong nào.
Theo Ben-Nun và cộng sự [64] biến chứng sau PTNSLN về phổi là 5.4% và nhiễm trùng vết mổ chiếm 3%. Abolhoda và cộng sự trong 12 trƣờng hợp PTNSLN có 1 trƣờng hợp biến chứng TKKMP đƣợc điều trị khỏi bằng chọc hỳt khớ dƣới hƣớng dẫn của siêu âm [59]. Pradeep và cs gặp tai biến thủng phổi nhỏ do đặt trocar chiếm tỉ lệ 4.34% (2/46 BN) các trƣờng hợp này đƣợc xử lý ngay trong mổ và không có biến chứng khi khám lại sau 2 và 6 tuần
[91]. Phạm Hữu Lƣ, gặp một trƣờng hợp TKMP bên đối diện do vỡ phế nang trong quá trình búp búng nở phổi, nhƣng đã đƣợc phát hiện kịp thời nên không có biến chứng nguy hiểm [33].
4.5.9 Chuyển phẫu thuật mở ngực
Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào phải chuyển sang mở ngực, có lẽ liên qua đến việc chỉ định phẫu thuật. Các nguyên nhân chuyển sang mở ngực trong PTNSLN có thể là:
- Chảy máu lớn hoặc chảy máu không tìm thấy điểm chảy máu.
- Tình trạng dày dính màng phổi nặng.
- Rách cơ hoành đƣờng kính lớn.
- Khó khăn khi thao tác do phổi không xẹp hoàn toàn.
Theo Potaris và cs tỷ lệ chuyển sang phẫu thuật mở ngực khi PTNSLN cho các trƣờng hợp CTNK và VTN là 17% (4/23 BN): một trƣờng hợp rách cơ hoành với đƣờng kính tổn thƣơng lớn (6cm); 3 trƣờng hợp do dính [95]. Ben-Nun và cs gặp 3 trƣờng hợp chuyển sang mở ngực do chảy máu không khống chế đƣợc (2 BN) và khoang màng phổi quỏ dớnh (1 BN) [64]. Abolhoda và cs cũng gặp 4 trƣờng hợp PTNSLN phải chuyển sang mở ngực nguyên nhân do: 2 trƣờng hợp không đảm bảo thông khí độc lập một phổi nên phổi không xẹp đƣợc hoàn toàn, 2 trƣờng hợp còn lại đều do màng phổi dày dính do TKMP sau chấn thƣơng ngày thứ 8 và ngày thứ 20 và có tổn thƣơng nặng 2 bên phổi [59]. Văn Minh Trí gặp 2 trƣờng hợp phải chuyển mổ mở do quỏ dớnh sau chấn thƣơng ngày thứ 8 và thứ 10 [52].
Các yếu tố liên quan đến khả năng chuyển mở ngực đƣợcc các tác giả phân tích đó là: thời gian bị chấn thƣơng quá dài. Theo Heniford và cs [78] những trƣơng hợp PTNSLN không thành công có thời gian trung bình từ khi
nhập viện đến khi phẫu thuật là 14.5 ngày, với PTNSLN thành công thời gian này là 4.5 ngày.
Nhƣ vậy việc áp dụng PTNSLN sớm sẽ hết sức có ý nghĩa, hạn chế đƣợc khả năng tổn thƣơng tron lồng ngực chuyển biến sanh trạng thái nặng hơn nhƣ dày dính màng phổi, viêm mủ màng phổi. Do đó tránh đƣợc nguy cơ chuyển sang phẫu thuật mở ngực và các tai biến.
4.4.10. Kết quả đánh giá khi ra viện
Kết quả đánh giá khi ra viện là tốt chiếm 91.6%, trung bình chiếm 8.4%, không có kết quả là 0% (bảng 3.24). Kết quả bảng 3.23 cho thấy chức năng thông khí phổi (%VC và %FEV1) khi ra viện không có sự khác biệt so với giá trị này ở ngƣời bình thƣờng với p< 0.05.
Do ƣu điểm của PTNSLN là ít đau, nên sau mổ BN tập thở dễ dàng vì thế phổi nở tốt, chức năng thông khí phổi đƣợc cải thiện rõ rệt. Kumar nhận xét thấy PTNSLN cải thiện chức năng hô hấp rõ rệt sao với việc điều trị bằng DLKMP đơn thuần đối với một số trƣờng hợp CTN [84].
4.2. GIÁ TRỊ CỦA PTNSLN
Là biện pháp chẩn đoán và điều trị ít xâm hại, an toàn và hiệu quả:
- PTNSLN với những vết mổ nhỏ (dài nhất là 2cm), ở các vị trí khác nhau (trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều nhất là 4 vị trí), vì thế so với phẫu thuật mở ngực thì PTNSLN ít gây tổn thƣơng cho thành ngực.
- Không có tai biến trong mổ: do bệnh hân liên tục đƣợc theo dõi bão hòa O2 máu, áp lực CO2 mỏu nên có thể phát hiện sớm tăng CO2 mỏu nên trong nghiên cứu của chúng tôi chƣa gặp loại tai biến này. Mặc dù tai biến giảm O2 máu thoáng qua trong mổ cũng đƣợc thông báo, những tình trạng này qua nhanh bằng thông khí 2 phổi [78].
- Không có chảy máu cần phải truyền máu do phẫu thuật: do không làm tổn thƣơng các cơ quan trong lồng ngực.
- Không có các biến chứng nặng sau mổ chứng tỏ các tổn thƣơng đƣợc xử lý hiệu quả. Không bỏ sót tổn thƣơng.
- Thời gian mổ không quá dài trung bình là 43.2 ± 21.7 phút. Trần Văn Sơn chứng minh thời gian phẫu thuật trung bình của PTNSLN và phẫu thuật mở ngực tƣơng đƣơng nhau [46]. Theo chúng tôi, kỹ thuật PTNSLN ngày càng đƣợc hoàn thiện nên thời gian PTNSLN có xu hƣớng rút ngắn hơn so với phẫu thuật mở ngực.
- Không quá tốn kém: mặc dù chƣa có so sánh, đánh giá cụ thể nhƣng trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng có khả năng tiệt trùng, tái sử dụng, không sử dung các dụng cụ dùng 1 lần đắt tiền nên chắc chắn giá thành giảm. PTNSLN thay cho phẫu thuật mở ngực nên thời gian nằm viện ngắn, giảm đƣợc biến chứng, hồi phục nhanh do đó BN sớm trở lại lao động và học tập (trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm trong độ tuổi lao động từ 20-59 tuổi chiếm 87.2% biểu đồ 3.2) vì thế giảm đƣợc chi phí kinh tế xã hội và cho bệnh nhân. Meyer chứng minh rằng giá thành nằm viện của nhóm PTNSLN giảm hơn hẳn so với nhóm đặt DLKMP (chi phí của hai nhóm tƣơng ứng là 7689 ± 3278 USD và 13273 ± 8158 USD) [89].
Những tổn thƣơng chẩn đoán đƣợc khi PTNSLN:
- Phát hiện các vị trí đang chảy máu trong lồng ngực, các nguồn chảy máu phát hiện đƣợc trong nghiên cứu của chúng tôi là: từ thành ngực, từ đầu xƣơng sƣờn gãy, từ dây chằng đỉnh phổi, từ các tạng trong lồng ngực (phổi, màng ngoài tim).
phổi bầm tím, tụ máu, tình trạng KMP có biểu hiện dớnh, cú giả mạc và cầu fibrin.
- Tổn thƣơng đặc biệt: chảy máu màng tim, vết thƣơng cơ hoành, dị vật lồng ngực
Những tổn thƣơng có thể điều trị đƣợc bằng PTNSLN:
- Tổn thƣơng cơ hoành không kèm theo tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng.
- Tổn thƣơng nhu mô phổi.
- Chảy máu tiếp diễn.
- Lấy máu đông màng phổi.
- Lấy dị vật.
- Tổn thƣơng chảy máu màng ngoài tim.
Tuy nhiên PTNSLN trong chấn thƣơng vẫn còn những hạn chế nhất định:
- PTNSLN đòi hỏi phải có trang thiết bị, dụng cụ cho phẫu thuật nội soi. Không đánh giá chính xác đƣợc mức độ tràn khí KMP và những tổn thƣơng nằm sâu trong nhu mô phổi.
- Bệnh nhân đƣợc gây mê toàn thân băng nội khí quản nờn cú đầy đủ các nguy cơ của một cuộc gây mê: suy hô hấp, ngừng tim, sốc dị ứng thuốc mê.
- Không xử lý đƣợc những tổn thƣơng nặng, phức tạp: tổn thƣờng mạch máu lớn và tim, tổn thƣơng khí phế quản, đụng dập lớn ở phổi, tổn thƣơng cơ hoành rộng và phức tạp, tổn thƣơng thực quản, phổi dầy dính nặng.
KẾT LUẬN
chấn thƣơng ngực đƣợc PTNSLN, căn cứ vào kết quả thu đƣợc chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây:
1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trong CTN
Về đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng:
- CTN thƣờng xảy ra ở nam giới (87,2%), tuổi từ 20 - 59 (87,2%).
- Nguyên nhân chấn thƣơng chủ yếu là tai nạn giao thông (46.8%).
- Dấu hiệu cơ năng của CTNK điển hình với triệu chứng khó thở (91.5%) và đau ngực (93%).
- Triệu chứng thực thể bộ máy hô hấp rất phong phú, với tỷ lệ gặp cao nhƣ : giảm biên độ hô hấp (95,8%), RRPN giảm hoặc mất (100%), xây xát da - tụ máu thành ngực (21.3%), co kéo cơ hô hấp (21.3%), điểm đau chói (21.9%), tràn khí dƣới da (23,4%).
Về các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
- XQ ngực: Hình ảnh dễ nhận thấy nhất là gãy xƣơng sƣờn (63,8%) và TMMP (44.7%). TMTKMP và TKMP gặp lần lƣợt 40,4% và 14.9% trƣờng hợp, dị vật lồng ngực và thoát vị cơ hoành mỗi loại chỉ gặp 1 trƣờng hợp chiếm 2.1%.
- Siêu âm ngực giúp xác định TMMP ở 100% trƣờng hợp, TKMP 26.2% trƣờng hợp, máu đông màng phổi 33.3% trƣờng hợp.
-CT.scanner ngực: CT.scanner ngực có khả năng phát hiện máu đông màng phổi cao hơn hẳn so với siêu âm ngực với độ nhạy là 87.5% so với 58.8%, độ đặc hiệu 95.2% so với 84%, giá trị của phản ứng là 91.9% so với 73.8%.
2. Kết quả của PTNSLN:
- Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào tử vong do PTNSLN.
- Không có trƣờng hợp nào phải chuyển mổ mở.
- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 30 phút, dài nhất 100 phút, TB ± SD: 43.2 ± 21.7 phút.
- Biến chứng sau phẫu thuật: TMMP sau mổ (1 TH) chiếm 2.1%, nhiễm trùng vết mổ (1 TH) chiếm 2.1%, dày dính khoang màng phổi (1 TH) chiếm 2.1%.
-Ít tổn thƣơng thành ngực: 93.6% trƣờng hợp dùng 3 lỗ trocar, 2.1% dùng 2 lỗ trocar, 4.3% dùng 4 lỗ trocar, lỗ lớn nhất chỉ 2cm vì vậy ít đau sau mổ và đảm bảo tính thẩm mỹ.
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ngắn 4.7 ± 1.5 ngày.
- Kết quả khi ra viện: Tốt 91.6%, trung bình 8.4%, xấu 0%.
-Chức năng hô hấp cải thiện tốt sau mổ %VC: TB ± SD là 90.1 ± 4.3; %FEV1 là 81.6% ± 1.7%.
Cần có nghiên cứu sâu và rộng hơn để đánh giá hiệu quả kinh tế, cũng nhƣ kết quả xa của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thƣơng ngực
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Tôn Thất Bách, Đặng Hanh Đệ (1993), Chấn thương lồng ngực. Bệnh học ngoại khoa, tập 2, Nxb Y học Hà Nội: tr.10-14.
2. Nguyễn Ngọc Bích, Phan Thanh Lƣơng và cs (2008), Chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi trong chấn thương ngực tại bện viện Bạch Mai, Tạp chí Y dƣợc học quân sự, 33, tr 39-44.
3. Nguyễn Ngọc Bích (2010), Phẫu thuật nội soi lồng ngực với chấn thương ngực. Phẫu thuật nội soi lồng ngực với một số bệnh thƣờng gặp, Nxb Y học Hà Nội: tr.81-98.
4. Nguyễn Ngọc Bích và cs (2010), Kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi trong chấn thương ngực tại bện viện Bạch Mai, Y học lâm sàng, 56, tr 39-44.
5. Phạm Đăng Diệu (2008), Cơ thân. Giải phẫu ngực- bụng, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 46-73.
6. Phạm Đăng Diệu (2008), Phổi, màng phổi. Giải phẫu ngực- bụng, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr.102-131.
7. Phạm Đăng Diệu (2008), Trung thất. Giải phẫu ngực- bụng, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 174-191.
8. Đặng Hanh Đệ (1985), Chấn thương ngực. Chuyên khoa ngoại, Nxb Y học Hà Nội: tr. 169-171.
9. Đặng Hanh Đệ, Lê Ngọc Thành, Nguyễn Hữu Ƣớc (2001), Thái độ xử trí trong chấn thương lồng ngực. Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực: tr.7-23.
10. Đặng Hanh Đệ và cộng sự (2005),Cấp cứu ngoại khoa tim mạch- lồng ngực, Nxb Y học Hà Nội (7-104).
11. Đặng Hanh Đệ (2006), Thái độ xử trí trong chấn thương lồng ngực. Cấp cứu ngoại khoa tim mạch lồng ngực, Nxb Y học: tr.7-20.
12. Đặng Hanh Đệ (2006), Xử trí chấn thương lồng ngực. Bài giảng ngoại khoa sau đại học, Nxb Y học: tr.13-17.
13. Đặng Hanh Đệ (2008), Các đường mở ngực. Kỹ thuật mổ, Nxb Y học Hà Nội: tr.98-104.
14. Vũ Văn Đính và cs (2012), Hội chứng suy hô hấp cấp, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nxb Y học Hà Nội: tr.78-88.
15. Vũ Văn Đính và cs (2012), Sốc, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nxb Y học Hà Nội: tr.177-190
16. Võ Hồng Đông (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực kín tại viện Quân y 103. Luận văn thạc sỹ khoa học y dƣợc, Học viện Quân y.
17. Trần Minh Đức (1997), Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị 70 trường hợp chấn thương ngực kín, Tạp chí Y học quân sự, 3, tr. 13-15. 18. Vi Hồng Đức (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
chấn thương ngực được điều trị bằng mở ngực tại bệnh viện Việt Đức. Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
20. Nguyễn Thế Hiệp (2008), Chấn thương ngực, Điều trị học ngoại khoa lồng ngực- tim mạch, Nxb Y học, Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 1-23. 21. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phƣớc (2008), CT ngực. Nxb Y học.
22. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phƣớc (2009), Chương XV: Chấn thương ngực. Xquang ngực, NXb Y học chi nhánh TP. Hồ Chí Minh: tr.221-229.