Số liệu ở biểu đồ 3.3 cho thấy trong số cỏc nhúm nghề nghiệp thì đối tƣợng là công nhân viên chức chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 34%. Theo nghiên cứu của Trần Văn Sơn về CTN, trong số các trƣờng hợp mở ngực thỡ nhúm nghề nghiệp lao động tự do chiếm tỷ lệ cao tới 47,2% [45]. Nhóm đối tƣợng là nông dân trong nghiên cứu này chiếm 23.4%. Theo nghiên cứu của Võ Hồng Đông [16] về CTNK và Trần Văn Sơn [46] về VTN, nhóm đối tƣợng nghề nghiệp là nông dân có khác nhau tƣơng ứng là 55,4% vầ 12%. Nhƣ vậy cho thấy tỷ lệ đối tƣợng theo nhóm nghề nghiệp phụ thuộc nhiều vào mục tiêu nghiên cứu và cơ sở nghiên cứu. Nhóm đối tƣợng là học sinh, sinh viên chiếm tỷ lệ thấp nhất là 14.9% (kết quả ở bảng 3.3).
4.1.3 Nguyên nhân và phân loại chấn thương
Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân chấn thƣơng do TNGT chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 46.8% (biểu đồ 3.4).
Nghiên cứu 4205 trƣờng hợp CTN tại Thổ Nhĩ Kỳ trong 10 năm [67] CTNK chiếm 66%; trong cỏc nhúm nguyên nhân gây CTN thì nguyên nhân
do TNGT chiếm tỷ lệ cao (47,5%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác tại Việt Nam cũng cho kết quả tƣơng tự.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, CTNK chiếm tỷ lệ 70.2%, VTN chiếm tỷ lệ 29.8% (biểu đồ 3.5). Một số tác giả chủ trƣơng áp dụng PTNSLN cho những trƣờng hợp vết thƣơng ngực vì thế tỷ lệ giữa CTNK và VTN cũng có sự khác nhau: Ben-Nun và cs [64] chỉ định can thiệp PT điều trị CTN hoặc bằng PTNSLN hoặc bằng PT mở ngực thấy chủ yếu tập trung ở những bệnh nhân VTN chiếm tỷ lệ 85-86%. Trong 25 BN đƣợc Heniford thong bỏo cú 10 trƣờng hợp do CTNK, 15 trƣờng hợp do VTN (do đạn bắn:11 và do cật sắc nhọn:4). Nguyên nhân gây vết thƣơng ngực do hỏa khí là một nguyên nhân ít gặp trong thời bình. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Trần Văn Sơn [46] gặp nguyên nhân này với tỷ lệ là 3,8% và 1,3%.
4.1.4 Vị trí ngực tổn thương
Trong nghiên cứu gặp CTN bên phải là 34.1%, bên ngực trái là 63.8%. Trƣờng hợp chấn thƣơng cả 2 bên ngực chiếm tỷ lệ rất thấp 2.1%(1BN), trƣờng hợp này đƣợc chỉ định PTNSLN bên trái (biểu đồ 3.6). Điều này có thể do phần lớn các BN có chấn thƣơng ngực hai bên nằm trong tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu do không đảm bảo về thông khí một bên phổi.
4.2. MỘT Sễ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1. Triệu chứng cơ năng:
Dấu hiệu đau ngực và khó thở : Đau ngực là do chấn thƣơng phần mềm thành ngực, do gãy xƣơng sƣờn. Khó thở do đau làm bệnh nhân không dám hít thở sâu, do phổi bị chèn ép bởi mỏu khớ màng phổi.
Đây là 2 triệu chứng xuất hiện rất thƣờng xuyên tƣơng ứng với tỷ lệ 93% và 91.5% (bảng 3.1). Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tƣơng tự Nguyễn Hữu Ƣớc và cs thấy tỷ lệ đau ngực khó thở là 93,7% [57], hay của Đặng Ngọc Hùng và cs là 97,8% đau ngực; 79,1% khó thở [27].
Ho khạc máu: Gặp trong các trƣờng hợp chấn thƣơng khí phế quản hoặc đụng giập phổi nặng. Dấu hiệu này không gặp trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiờn cứu của Nguyễn Hữu Ƣớc [57] và của Vi Hồng Đức [18], cũng không thấy thống kê triệu chứng này; có thể do đây là các nghiên cứu hồi cứu trong khi các thông tin này lại không đƣợc đề cập trong bệnh ỏn.Theo thống kê của Đặng Ngọc Hùng, tỷ lệ này chiếm 7,2 % [27].
Tuy nhiên, đây là triệu chứng rất có giá trị chẩn đoán, do đó cần chú ý khai thác khi thăm khám và hoặc chỉ định các thăm dò cận lâm sàng cần thiết (soi khí - phế quản) để chẩn đoán.
4.2.2 Triệu chứng toàn thân
Kết quả nghiên cứu ở Bảng 3.4 và cho thấy BN đến viện trong tình trạng toàn thân khá ổn định (thể thông thƣờng). Kết quả này do trong tiêu chí lựa chọn bệnh nhân chúng tôi đã loại trừ tất cả các trƣờng hợp huyết động không ổn định để đƣa vào nghiên cứu. Mặc dù trong nghiên cứu có 2 trƣờng hợp vào viện có biểu hiện sốc chiếm tỷ lệ 4.2%, nhƣng tất cả những trƣờng hợp này khi đƣợc điều trị giảm đau , truyền dịch tình trạng sốc giảm dần và sau đó ổn định. Chứng tỏ những trƣờng hợp này không có tổn thƣơng nặng đòi hỏi phải mở ngực cấp cứu.
Các chỉ số sinh tồn trƣớc mổ (mạch, huyết áp, nhịp thở) (bảng 3.4) và các xét nghiệm máu cơ bản (số lƣợng hồng cầu, hematocrite, hemoglobin) không có thay đổi rõ rệt (bảng 3.9) chứng tỏ bệnh nhân không có những tổn thƣơng quá nặng.
4.2.3 Triệu chứng thực thể bộ máy hô hấp
Thống kê các triệu chứng thƣờng gặp chúng tôi thấy các dấu hiệu có tỷ lệ gặp cao nhất gồm: nhịp thở nhanh > 20 lần/ phút (44 BN chiếm 93%), RRPN giảm hoặc mất (100%), giảm biên độ hô hấp bên tổn thƣơng (95.8%). Các triệu chứng khác gặp với mức độ khác nhau: xây xát tụ máu thành ngực (21.3%), biến dạng lồng ngực (27.7%), tràn khí dƣới da (23.4%),...
Rối loạn nhịp thở:
Hầu nhƣ tất cả các bệnh nhân vào viện đều có nhịp thở nhanh > 20 lần/phỳt (93%),tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân có nhịp thở trên 25 lần/phỳt chỉ chiếm 21.3%, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ƣớc (tỷ lệ bệnh nhân có nhịp thở nhanh > 25 l/p là 77,2%) [57]. Có thể là do trong nghiên cứu của chúng tôi đã loại trừ các trƣờng hợp nặng nhƣ chấn thƣơng ngực hai bên, các trƣờng hợp có tổn thƣơng tim, mạch máu lớn, hoặc cú cỏc thƣơng tổn nặng kèm theo: CTSN, vỡ các tạng trong ổ bụng).
Các dấu hiệu cho thấy tình trạng gắng sức của các cơ hô hấp cũng gặp khá nhiều nhƣ: Phập phồng cánh mũi và co kéo cơ hô hấp (21.3%).
Xây xƣớc tụ máu thành ngực:
Đây cũng là dấu hiệu khá đặc hiệu gợi ý có CTN, chiếm 21.3% các trƣờng hợp. Thấp hơn nghien cứu của Ngô Gia Khánh (35,57%) [30], theo Nguyễn Hữu Ƣớc dấu hiệu này là (19%) [57] - có thể vì nghiên cứu của chúng tôi và Nguyễn Hữu Ƣớc là nghiên cứu hồi cứu và dấu hiệu này có thể không đƣợc ghi nhận trong hồ sơ. Theo Adegboye VO, chỉ có 13,6% các trƣờng hợp CTNK là không thấy tổn thƣơng thành ngực [55].
Do TMMP, TKMP nhiều, hoặc TKDD lan rộng làm phồng một bên phổi hoặc gãy nhiều xƣơng sƣờn lớn làm xập thành ngực xuống. Đây là triệu chứng khá đặc hiệu cho CTN, nhất là khi phối hợp với dấu hiệu giảm biên độ di động hô hấp. Dấu hiệu này gặp trong 27.7% cỏc trƣũng hợp. Theo Vi Hồng Đức tỷ lệ này gặp 29,4% [18].
Tràn khí dƣới da:
Đây là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán TMTKMP, do khí trong khoang MP thoát ra qua màng phổi len vào giữa tổ chức dƣới da thành ngực. TKDD ít khu trú xung quanh vị trí chấn thƣơng, TKDD nhiều thì lan rộng ở cổ ngực có khi lan xuống bụng thậm chí xuống tận bìu. Triệu chứng này không phải là hiếm gặp, chiếm (23.4%) các trƣờng hợp (bảng 3.2). Tỷ lệ này thấp hơn của Ngô Gia Khánh 27.88%[30] có thể do nhóm nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là nghiên cứu hồi cứu nên việc thu thập thông tin phụ thuộc vào ngƣời tiếp nhận bệnh nhân có ghi đầy đủ vào trong bệnh án hay không.
Trong bảng 3.3 cho thấy 100% các bệnh nhân có triệu chứng tràn khí dƣới da có biểu hiện TKMP, vì vậy đây có thể coi là triệu chứng chỉ điểm của TKMP, đứng trƣớc một bệnh nhân CTN có tràn khí dƣới da cần nghĩ tới TKMP.
Điểm đau chói:
Là dấu hiệu chứng tỏ có thể có gãy xƣơng sƣờn, triệu chứng này trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 29.7% không có sự khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Hứu Ƣớc 23,8% [57] nhƣng thấp hơn nghiên cứu của Ngô Gia Khánh (64,42%) [30]. Sự khác biệt này có thể do trong nghiờn cứu của chúng tôi bao gồm cả vết thƣơng ngực hở (14/47 ca), Nguyễn Hữu Ƣớc (204/703 ca) nờn ít gặp gãy xƣơng sƣờn hơn so với nghiên cứu của Ngô Gia Khánh chỉ lấy
những BN CTNK, mặt khác lại là nghiên cứu hồi cứu nên có thể hồ sơ bệnh án không ghi nhận dấu hiệu này.
Gõ vang: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Là dấu hiệu cho thấy cú khớ trong khoang MP, tuy nhiên triệu chứng này chỉ phát hiện đƣợc khi có TKMP nhiều, dấu hiệu này thƣờng đi kèm theo với tràn khi dƣới da, chúng tôi gặp 19.1% các trƣờng hợp. Theo thống kê của Đoàn Anh Tuấn tỷ lệ này là 16,15% [54].
Gõ đục:
Là dấu hiệu cho thấy có máu trong khoang MP, tuy nhiên đây là dấu hiệu khá muộn - khi lƣợng máu trong khoang MP đủ nhiều để phát hiện trên lâm sàng [24]. Chúng tôi gặp 65,9% các trƣờng hợp, Đoàn Anh Tuấn gặp tỷ lệ này 70,77% [54].
RRPN giảm hoặc mất:
Dấu hiệu này chứng tỏ có máu hoặc khí trong khoang MP, làm ngăn cách nhu mô phổi vói thành ngực, nên nghe RRPN giảm hoặc mất. Dấu hiệu này gặp ở hầu hết các bệnh nhân (100%) kết quả này cũng tƣơng tự nhƣ của nhiều nghiên cứu khác, theo Nguyễn Hữu Ƣớc tỷ lệ này gặp 97,4% [57], theo Vi Hồng Đức tỷ lệ này là 88,2% [18].
4.3. MỐT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
4.3.1 Chụp XQ ngực
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ gặp TMMP đơn thuần là 44.7%; TKMP đơn thuần chiếm 14.9% các trƣờng hợp; TM-TKMP chiếm 40.4% (bảng 3.5). Sự khác nhau giữa hình ảnh XQ lồng ngực về tràn máu, tràn khí khoang màng phổi và thực tiễn lâm sàng do nhiều nguyên nhân nhƣ: chụp ở tƣ thế nằm, phụ thuộc vào lƣợng máu và khí trong KMP, do khả năng nhận
định của thầy thuốc. Do vậy Nguyễn Hữu Ƣớc đã đƣa ra một số khuyến cáo để hỗ trợ cho lâm sàng nhƣ: TM-TKMP là thể bệnh gặp chủ yếu trong CTNK, hay TKMP đơn thuần rất hiếm gặp trong CTNK, hay CTNK + tràn khí dƣới da tƣơng đƣơng TM-TKMP, hay XQ thấy có gãy xƣơng sƣờn di lệch cần phát hiện TM-TKMP [57]. Vi Hồng Đức thấy 46.3% số BN chụp tƣ thế đứng đều thấy đƣợc rõ tổn thƣơng [18]. Ở những trƣờng hợp chụp ở tƣ thế nằm có 13.8% BN không đánh giá chính xác đƣợc mức độ tổn thƣơng nên phải kết hợp với thủ thuật chọc dò KMP để chẩn đoán xác định. Theo Nguyễn Huy Sơn kết quả chụp XQ ngực không thấy rõ đƣơc tổn thƣơng tràn máu, tràn khí khoang màng phổi chiếm tỷ lệ từ 0-16.6% [44].
Tổn thƣơng xƣơng sƣờn trong nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu ở CTNK chiếm tỷ lệ 78.8% (26/32 bệnh nhân CTNK), tỷ lệ gãy xƣơng sƣờn ở bệnh nhân VTNH chỉ chiếm 28.6% (4/14 trƣờng hợp VTNH). Trong nghiên cứu của Phan Thanh Lƣơng các trƣờng hợp gãy xƣơng sƣờn chỉ gặp ở CTNK chiếm tỷ lệ 83.3% (50/60 BN chấn thƣơng ngực kín). Gãy xƣơng sƣờn có thể gãy 1 hoặc nhiều xƣơng, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ góy trờn 1 xƣơng sƣờn chiếm tỷ lệ cao 44.7% (biểu đồ 3.7). Thƣờng gãy ở cung bên và cung sau ƣu thế hơn so với cung trƣớc, Ngô Gia Khánh gặp tỷ lệ gãy cung bên là 54.54%, và cung sau là 51.52%, cung trƣớc là 6.06% [30]. Trần Minh Đức cho rằng cung trƣớc ớt gãy do đƣợc bảo vệ bằng động tác tự vệ của các chi và phản xạ né tránh chấn thƣơng, cung trƣớc chủ yếu cấu tạo bởi sụn sƣờn có tính đàn hồi nờn ớt bị tổn thƣơng [17]. Tuy nhiên cần lƣu ý một đặc điểm hết sức quan trọng là do cung trƣớc có cấu trúc sụn không cản quang nờn khú nhận đinh trên XQ. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trƣờng hợp gãy cung trƣớc nào, có thể là do đa số những trƣờng hợp có tổn thƣơng cung trƣớc là những trƣờng hợp tai nạn có lực tác động mạnh trực tiếp vào mặt trƣớc ngực nên thƣờng kèm theo những tổn thƣơng phối hợp nặng không nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của nghiên cứu.
Ngoài ra, XQ ngực có thể xác định đƣợc hình ảnh của dị vật trong KMP (1 trƣờng hợp), thoát vị cơ hoành do chấn thƣơng (1trƣờng hợp).
Hình 4.2 Dị vật KMP phải trên XQ
Chúng tôi cú cựng nhận định nhƣ các tác giả khác: trong CTN, chụp XQ ngực thẳng là thăm dò rất có giá trị, do nó mang lại thông tin bệnh lý một cách nhanh chóng, độ tin cậy cao với một số tổn thƣơng( gãy xƣơng sƣờn, tràn máu, tràn khí màng phổi…). Vì vậy, chụp XQ ngực nên đƣợc lựa chọn sử dụng đầu tiên cho những trƣờng hợp CTN.
4.3.2. Siêu âm ngực
Là một phƣơng pháp chẩn đoỏn không xâm nhập rất có giá trị. Siêu âm chẩn đoán các thƣơng tổn KMP trong chấn thƣơng ngực với độ chính xác cao nhƣ tràn máu, tràn khí KMP, tình trạng nhu mô phổi và khảo sát đƣợc các tổn thƣơng trong trung thất. Đặc biờt với những trƣờng hợp có máu đông màng phổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 42 trƣơng hợp đƣợc siêu âm màng phổi, tất cả các trƣờng hợp này siêu âm đều giúp xác định đƣợc chẩn đoán có dịch trong màng phổi chiếm 100% , máu đông màng phổi 33.3% (bảng 3.7). Các tác giả trên thế giới cũng đánh giá cao vai trò của siêu âm chẩn đoán trong CTN và đề nghị đƣa siêu âm thành một biện pháp chẩn đoán bổ trợ cho XQ ngực trong CTN.
4.3.3. CT.scanner ngực
CT.scanner ngực là thăm dò có giá trị cho những trƣờng hợp có tổn thƣơng ở nhu mô phổi, máu đông màng phổi, tổn thƣơng tim và các mạch máu lớn ở trung thất- những tổn thƣơng mà XQ ngực thƣờng không thấy rõ [39], [75]. Hiện nay ở các nƣớc phát triển, CT.scanner ngực đƣợc sử dung khá rộng rãi trong CTN. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 37 BN đƣợc chụp CT.scanner ngực, kết quả bảng 3.8 cho thấy CT.scanner ngực có thể phát hiện
dịch khoang màng phổi, máu đông màng phổi, tràn khí khoang màng phổi, dị vật, đụng dập phổi và thoát vị cơ hoành do CTN. Kết quả bảng 3.15 và 3.16 cho thấy khả năng phát hiện máu đông màng phổi cao hơn hẳn so với siêu âm ngực với độ nhạy là 87.5% so với 58.8%, độ đặc hiệu 95.2% so với 84%, giá trị của phản ứng là 91.9% so với 73.8%.
Hình 4.4 Hình ảnh thoát vị hoành trỏi trờn CT.scanner ngực
4.3.4. So sánh giá trị chẩn đoán CTN của XQ, siêu âm, CT.scanner ngực với PTNSLN. với PTNSLN.
- So với các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh khỏc thỡ XQ ngực có ƣu điểm là có thể thực hiện nhanh chóng, ngay từ đầu để đánh giá tình trạng KMP, mức độ tràn máu, tràn khí KMP, tổn thƣơng xƣơng sƣờn, tràn khí dƣới da, dị vật lồng ngực (các dị vật cản quang) và thoát vị cơ hoành. Tuy nhiên XQ ngực không có khả năng đánh giá tình trạng máu đông màng phổi, kết quả về tràn máu, tràn khí thƣờng khó đánh giá khi chụp tƣ thế nằm.
- Siêu âm ngực là một thăm dũ khụng xâm nhập rất có giá trị trong những trƣờng hợp tràn dịch KMP với độ nhạy 100% khi so sánh với kết quả
nhận định trong PTNSLN. Với máu đông màng phổi siêu âm có độ nhạy 58.8%, độ đặc hiệu 84% (bảng 3.15; bảng 3.18). Tuy nhiên với những tổn thƣơng nhƣ vết thƣơng nhỏ cơ hoành, vị trí chảy máu, tình trạng có giả mạc, fibrin trong KMP, gãy xƣơng sƣờn thì siêu âm chƣa phát hiện đƣợc (bảng 3.7).
- CT.scanner ngực có ƣu thế trong đánh giá mức độ tổn thƣơng nằm sâu trong nhu mô phổi hơn so với PTNSLN, với máu đông màng phổi CT.scanner ngực có độ nhạy 87.5%, độ đặc hiệu 95.2% cao hơn hẳn so với siêu âm. Với dịch màng phổi CT.scanner ngực có độ nhạy 100%. Tuy nhiên cũng nhƣ siêu âm CT.scanner ngực không phát hiện đƣợc vết thƣơng nhỏ ở cơ hoành, vị trí chảy máu.
- PTNSLN so với các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh trên có ƣu thế quan sát đƣợc trực tiếp những tổn thƣơng trong KMP nhƣ: vị trí chảy máu, vị trí rách nhu mô phổi, tình trạng KMP (lƣợng máu chính xác trong KMP,mỏu đụng, giả mạc, fibrin). Tuy nhiên PTNSLN không đánh giá khách quan đƣợc tình trạng và mức độ tràn khí KMP vỡ khớ thực hiện phải tạo ra tràn khí chủ động hoặc bơm khí làm xẹp phổi. Ngoài ra do chủ yếu quan sát diện tổn thƣơng trên bề mặt nên PTNSLN không đánh giá đƣợc những tổn thƣơng nằm sâu trong nhu mô nhƣ CT.scanner ngực.
Nhƣ vậy có thể thấy mặc dù XQ ngực là một thăm dò đầu tay đối với các