Là biện pháp chẩn đoán và điều trị ít xâm hại, an toàn và hiệu quả:
- PTNSLN với những vết mổ nhỏ (dài nhất là 2cm), ở các vị trí khác nhau (trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều nhất là 4 vị trí), vì thế so với phẫu thuật mở ngực thì PTNSLN ít gây tổn thƣơng cho thành ngực.
- Không có tai biến trong mổ: do bệnh hân liên tục đƣợc theo dõi bão hòa O2 máu, áp lực CO2 mỏu nên có thể phát hiện sớm tăng CO2 mỏu nên trong nghiên cứu của chúng tôi chƣa gặp loại tai biến này. Mặc dù tai biến giảm O2 máu thoáng qua trong mổ cũng đƣợc thông báo, những tình trạng này qua nhanh bằng thông khí 2 phổi [78].
- Không có chảy máu cần phải truyền máu do phẫu thuật: do không làm tổn thƣơng các cơ quan trong lồng ngực.
- Không có các biến chứng nặng sau mổ chứng tỏ các tổn thƣơng đƣợc xử lý hiệu quả. Không bỏ sót tổn thƣơng.
- Thời gian mổ không quá dài trung bình là 43.2 ± 21.7 phút. Trần Văn Sơn chứng minh thời gian phẫu thuật trung bình của PTNSLN và phẫu thuật mở ngực tƣơng đƣơng nhau [46]. Theo chúng tôi, kỹ thuật PTNSLN ngày càng đƣợc hoàn thiện nên thời gian PTNSLN có xu hƣớng rút ngắn hơn so với phẫu thuật mở ngực.
- Không quá tốn kém: mặc dù chƣa có so sánh, đánh giá cụ thể nhƣng trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng có khả năng tiệt trùng, tái sử dụng, không sử dung các dụng cụ dùng 1 lần đắt tiền nên chắc chắn giá thành giảm. PTNSLN thay cho phẫu thuật mở ngực nên thời gian nằm viện ngắn, giảm đƣợc biến chứng, hồi phục nhanh do đó BN sớm trở lại lao động và học tập (trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm trong độ tuổi lao động từ 20-59 tuổi chiếm 87.2% biểu đồ 3.2) vì thế giảm đƣợc chi phí kinh tế xã hội và cho bệnh nhân. Meyer chứng minh rằng giá thành nằm viện của nhóm PTNSLN giảm hơn hẳn so với nhóm đặt DLKMP (chi phí của hai nhóm tƣơng ứng là 7689 ± 3278 USD và 13273 ± 8158 USD) [89].
Những tổn thƣơng chẩn đoán đƣợc khi PTNSLN:
- Phát hiện các vị trí đang chảy máu trong lồng ngực, các nguồn chảy máu phát hiện đƣợc trong nghiên cứu của chúng tôi là: từ thành ngực, từ đầu xƣơng sƣờn gãy, từ dây chằng đỉnh phổi, từ các tạng trong lồng ngực (phổi, màng ngoài tim).
phổi bầm tím, tụ máu, tình trạng KMP có biểu hiện dớnh, cú giả mạc và cầu fibrin.
- Tổn thƣơng đặc biệt: chảy máu màng tim, vết thƣơng cơ hoành, dị vật lồng ngực
Những tổn thƣơng có thể điều trị đƣợc bằng PTNSLN:
- Tổn thƣơng cơ hoành không kèm theo tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng.
- Tổn thƣơng nhu mô phổi.
- Chảy máu tiếp diễn.
- Lấy máu đông màng phổi.
- Lấy dị vật.
- Tổn thƣơng chảy máu màng ngoài tim.
Tuy nhiên PTNSLN trong chấn thƣơng vẫn còn những hạn chế nhất định:
- PTNSLN đòi hỏi phải có trang thiết bị, dụng cụ cho phẫu thuật nội soi. Không đánh giá chính xác đƣợc mức độ tràn khí KMP và những tổn thƣơng nằm sâu trong nhu mô phổi.
- Bệnh nhân đƣợc gây mê toàn thân băng nội khí quản nờn cú đầy đủ các nguy cơ của một cuộc gây mê: suy hô hấp, ngừng tim, sốc dị ứng thuốc mê.
- Không xử lý đƣợc những tổn thƣơng nặng, phức tạp: tổn thƣờng mạch máu lớn và tim, tổn thƣơng khí phế quản, đụng dập lớn ở phổi, tổn thƣơng cơ hoành rộng và phức tạp, tổn thƣơng thực quản, phổi dầy dính nặng.
KẾT LUẬN
chấn thƣơng ngực đƣợc PTNSLN, căn cứ vào kết quả thu đƣợc chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây:
1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trong CTN
Về đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng:
- CTN thƣờng xảy ra ở nam giới (87,2%), tuổi từ 20 - 59 (87,2%).
- Nguyên nhân chấn thƣơng chủ yếu là tai nạn giao thông (46.8%).
- Dấu hiệu cơ năng của CTNK điển hình với triệu chứng khó thở (91.5%) và đau ngực (93%).
- Triệu chứng thực thể bộ máy hô hấp rất phong phú, với tỷ lệ gặp cao nhƣ : giảm biên độ hô hấp (95,8%), RRPN giảm hoặc mất (100%), xây xát da - tụ máu thành ngực (21.3%), co kéo cơ hô hấp (21.3%), điểm đau chói (21.9%), tràn khí dƣới da (23,4%).
Về các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- XQ ngực: Hình ảnh dễ nhận thấy nhất là gãy xƣơng sƣờn (63,8%) và TMMP (44.7%). TMTKMP và TKMP gặp lần lƣợt 40,4% và 14.9% trƣờng hợp, dị vật lồng ngực và thoát vị cơ hoành mỗi loại chỉ gặp 1 trƣờng hợp chiếm 2.1%.
- Siêu âm ngực giúp xác định TMMP ở 100% trƣờng hợp, TKMP 26.2% trƣờng hợp, máu đông màng phổi 33.3% trƣờng hợp.
-CT.scanner ngực: CT.scanner ngực có khả năng phát hiện máu đông màng phổi cao hơn hẳn so với siêu âm ngực với độ nhạy là 87.5% so với 58.8%, độ đặc hiệu 95.2% so với 84%, giá trị của phản ứng là 91.9% so với 73.8%.
2. Kết quả của PTNSLN:
- Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào tử vong do PTNSLN.
- Không có trƣờng hợp nào phải chuyển mổ mở.
- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 30 phút, dài nhất 100 phút, TB ± SD: 43.2 ± 21.7 phút.
- Biến chứng sau phẫu thuật: TMMP sau mổ (1 TH) chiếm 2.1%, nhiễm trùng vết mổ (1 TH) chiếm 2.1%, dày dính khoang màng phổi (1 TH) chiếm 2.1%.
-Ít tổn thƣơng thành ngực: 93.6% trƣờng hợp dùng 3 lỗ trocar, 2.1% dùng 2 lỗ trocar, 4.3% dùng 4 lỗ trocar, lỗ lớn nhất chỉ 2cm vì vậy ít đau sau mổ và đảm bảo tính thẩm mỹ.
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ngắn 4.7 ± 1.5 ngày.
- Kết quả khi ra viện: Tốt 91.6%, trung bình 8.4%, xấu 0%.
-Chức năng hô hấp cải thiện tốt sau mổ %VC: TB ± SD là 90.1 ± 4.3; %FEV1 là 81.6% ± 1.7%.
Cần có nghiên cứu sâu và rộng hơn để đánh giá hiệu quả kinh tế, cũng nhƣ kết quả xa của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thƣơng ngực
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Tôn Thất Bách, Đặng Hanh Đệ (1993), Chấn thương lồng ngực. Bệnh học ngoại khoa, tập 2, Nxb Y học Hà Nội: tr.10-14.
2. Nguyễn Ngọc Bích, Phan Thanh Lƣơng và cs (2008), Chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi trong chấn thương ngực tại bện viện Bạch Mai, Tạp chí Y dƣợc học quân sự, 33, tr 39-44.
3. Nguyễn Ngọc Bích (2010), Phẫu thuật nội soi lồng ngực với chấn thương ngực. Phẫu thuật nội soi lồng ngực với một số bệnh thƣờng gặp, Nxb Y học Hà Nội: tr.81-98.
4. Nguyễn Ngọc Bích và cs (2010), Kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi trong chấn thương ngực tại bện viện Bạch Mai, Y học lâm sàng, 56, tr 39-44.
5. Phạm Đăng Diệu (2008), Cơ thân. Giải phẫu ngực- bụng, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 46-73.
6. Phạm Đăng Diệu (2008), Phổi, màng phổi. Giải phẫu ngực- bụng, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr.102-131.
7. Phạm Đăng Diệu (2008), Trung thất. Giải phẫu ngực- bụng, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 174-191.
8. Đặng Hanh Đệ (1985), Chấn thương ngực. Chuyên khoa ngoại, Nxb Y học Hà Nội: tr. 169-171.
9. Đặng Hanh Đệ, Lê Ngọc Thành, Nguyễn Hữu Ƣớc (2001), Thái độ xử trí trong chấn thương lồng ngực. Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực: tr.7-23.
10. Đặng Hanh Đệ và cộng sự (2005),Cấp cứu ngoại khoa tim mạch- lồng ngực, Nxb Y học Hà Nội (7-104).
11. Đặng Hanh Đệ (2006), Thái độ xử trí trong chấn thương lồng ngực. Cấp cứu ngoại khoa tim mạch lồng ngực, Nxb Y học: tr.7-20.
12. Đặng Hanh Đệ (2006), Xử trí chấn thương lồng ngực. Bài giảng ngoại khoa sau đại học, Nxb Y học: tr.13-17.
13. Đặng Hanh Đệ (2008), Các đường mở ngực. Kỹ thuật mổ, Nxb Y học Hà Nội: tr.98-104.
14. Vũ Văn Đính và cs (2012), Hội chứng suy hô hấp cấp, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nxb Y học Hà Nội: tr.78-88.
15. Vũ Văn Đính và cs (2012), Sốc, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nxb Y học Hà Nội: tr.177-190 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
16. Võ Hồng Đông (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực kín tại viện Quân y 103. Luận văn thạc sỹ khoa học y dƣợc, Học viện Quân y.
17. Trần Minh Đức (1997), Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị 70 trường hợp chấn thương ngực kín, Tạp chí Y học quân sự, 3, tr. 13-15. 18. Vi Hồng Đức (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
chấn thương ngực được điều trị bằng mở ngực tại bệnh viện Việt Đức. Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
20. Nguyễn Thế Hiệp (2008), Chấn thương ngực, Điều trị học ngoại khoa lồng ngực- tim mạch, Nxb Y học, Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 1-23. 21. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phƣớc (2008), CT ngực. Nxb Y học.
22. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phƣớc (2009), Chương XV: Chấn thương ngực. Xquang ngực, NXb Y học chi nhánh TP. Hồ Chí Minh: tr.221-229. 23. Đỗ Xuân Hợp (1978), Giải phẫu ngực, Nxb Y học Hà Nội.
24. Đặng Ngọc Hùng và cộng sự (2001), Bệnh phổi và màng phổi. Giáo trình bệnh học ngoại khoa lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp, Nxb Quân đội nhân dân: tr. 11-31.
25. Đặng Ngọc Hùng, Phạm Vinh Quang (2002), Giải phẫu ngoại khoa lồng ngực, phổi và màng phổi, Phẫu thuật lồng ngực phần cơ sở ( thành ngực, phổi, màng phổi). Nxb Y học: tr.3-63.
26. Đặng Ngọc Hùng, Phạm Vinh Quang (2002), Phẫu thuật lồng ngực phần bệnh học (thành ngực, phổi, màng phổi), Nxb Y học Hà Nội. 27. Đặng Ngọc Hựng, Ngụ Văn Hoàng Linh, Mai Văn Viện. (2006), Một
số nhận xét về đặc điểm triệu chứng, sơ cứu và cấp cứu chấn thương ngực kín qua 139 trường hợp tại bệnh viện 103, Tạp chí Ngoại Khoa số 6, năm 2006, Tr: 2-11.
28. Nguyễn Quang Hƣng (2008), Đánh giá kết quả điều trị vết thương ngực bụng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
29. Huỳnh Quốc Khánh (2004), Các biến chứng sớm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực, Tập san hội nghị nối soi và phẫu thuật nội soi: tr.418-425.
30. Ngô Gia Khánh (2008), Nhận xét đặc điểm lâm sàng và Xquang ngực của bệnh nhân chấn thương ngực kín, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội.
31. Nguyễn Thanh Liêm (2004), Những bài học từ 116 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực ở trẻ em, Tập san hội nghị nối soi và phẫu thuật nội soi: tr.178-181.
32. Phan Thanh Lƣơng (2012), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực, Luận án tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y.
33. Phạm Hữu Lƣ (2005), Nhận xét kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cấp cứu tai bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
34. Phạm Hữu Lƣ, Lê Ngọc Thành, Hà Văn Quyết (2006), Kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức, Y học Việt Nam. 319(2): tr.422-429.
35. Nguyễn Văn Mão (2006), Chấn thương ngực, vết thương ngực, Bài giảng ngoại khoa sau đại học- Nxb Y học: tr. 7-12.
36. Nguyễn Công Minh (2005), Chấn thương ngực. Nxb Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.
37. Nguyễn Hoài Nam (2004), Điều trị tràn máu màng phổi trong chấn thương ngực bằng nội soi lồng ngực. Tập san hội nghị nội soi và phẫu thuật nội sao: tr.156-159.
38. Nguyễn Hoài Nam (2006), Dụng cụ và kỹ thuật thao tác trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. Phẫu thuật nội soi lồng ngực, Nxb Y học Thành Phố Hồ Chí Minh: tr.33-57.
39. Phạm Vinh Quang (2009), Các phương pháp thăm dò, chẩn đoán cận lâm sàng, Các phƣơng pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực, Nxb Y học, Hà Nội, tr.85-235.
40. Nguyễn Quang Quyền (1995), Bài giảng giải phẫu học, ( tập 2), Nxb Y học: tr.58-97.
41. Nguyễn Quang Quyền và cộng sự (2009), Hệ hô hấp Giản yếu giải phẫu người, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí nMinh: tr.391-401.
42. Nguyễn Quang Quyền và cộng sự (2009), Hệ xương và khớp, Giản yếu giải phẫu ngƣời, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 63-73.
43. Trần Tiến Quyết (1998), Chẩn đoán và điều trị cấp cứu vết thương phổi- màng phổi, Thời sự Y dƣợc học, Hội Y dƣợc học Thành phố Hồ Chí Minh,10 &12, tr.230-234.
44. Nguyễn Huy Sơn (2001), Nghiên cứu điều trị tràn máu màng phổi do chấn thương ngực bằng dẫn lưu màng phổi, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.
45. Trần Văn Sơn (2001), Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí vết thương phổi- màng phổi có tràn máu tràn khí khoang màng phổi tại Viện Quân y 103, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y. 46. Trần Văn Sơn (2007), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị vết thương
phổi- màng phổi có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y.
47. Văn Tần, Hồ Nam, Hoàng Danh Tấn (2007), Phẫu thuật nội soi lồng ngực, (Phần I), Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi và phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr.1-15.
48. Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu (2002), Tràn dịch màng phổi , Bài giảng bệnh học nội khoa, tập I, Nxb Y học Hà Nội: tr 88-98. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
49. Trần Hoàng Thành (2007), Cấu tạo giải phẫu màng phổi, Bệnh lý màng phổi, Nxb Y học Hà Nội: tr. 9-10
50. Nguyễn Thụ (2006), Shock chấn thương. Bài giảng gây mê hồi sức, Nxb Y học: tr.273-298.
51. Đồng Sỹ Thuyên, Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Văn Thành (2002), Bệnh học ngoại khoa, Nxb Quân đội nhân dân, (490-492,484-516).
52. Văn Minh Trí, Nguyễn Hoài Nam (2008), Điều trị tràn máu màng phổi trong chấn thương bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Y hoc TP. Hồ Chí Minh. 12(4): tr.301-304.
53. Nguyễn Minh Tuấn (2011), Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị chấn thương ngực tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
54. Đoàn Anh Tuấn (2001), Nhận xét về chẩn đoán và xử trí TMTKMP trong CTN tại bệnh viên Saint-Paul , Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội.
55. Nguyễn Văn Tƣờng (1990),Sinh lý học hô hấp, Bài giảng sinh lý học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội- Nxb Y học Hà Nội: tr.80-81.
56. Nguyễn Hữu Ƣớc (2004), Các đường mở ngực trong cấp cứu, kỹ thuật khâu vết thương tim, phổi, Tập huấn nâng cao kỹ năng trong phẫu thuõt cấp cứu tim mạch và lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội: tr.149-151.
57. Nguyễn Hữu Ƣớc, Đoàn Quốc Hƣng, Lê Ngọc Thành và cs (2006),
Đánh giá tình hình cấp cứu chấn thương lồng ngực tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2004-2006, Y học Thực hành, 328, tr.403-413.
58. Lê Gia Vinh và cộng sự (2006), Chương I. Ngực. Giải phẫu học ngực- bụng ( giáo trình giảng dạy sau đại học), Nxb Quân Đội Nhân dân, Hà Nội: tr.11-72.
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
59. Abolhoda A., D.H. Livingston, J.S. Donahoo and K. Allen (1997), “ Diagnostic and therapeutic video assisted thoracic surgery (VATS) following chest trauma”, Eur J Cardiothorac Surg, 12, pp. 356-360. 60. Alberto de Hoyos, Ricardo S. Santos, Amit Patel, and Rodney
J.Landreneau(2005), "Instruments and techniques of video – assistedthoracic surgery", General Thoracic Surg; 1:pp. 503 – 523. 61. Asensio2, P.P.a.J.A. (2009), Surgical management of penetrating
pulmonary injuries Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine.17(8).
62. Bader, F.G., et al. (2009), Hepatothorax after right-sided diapharagmatic rupture mimicking a pleural effusion: a case report
Cases J.2: pp.8545.
63. Bartek JP, Grasch A and Hazelrigg SR (1997). “ Thoracoscopic retrieval of foreign bodies after penetrating chest trauma”. Ann Thorac Surg. 63(6):p.1783-5.