2.3.2.1.Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
- Tuổi: tính bằng năm, nhóm tuổi. - Giới: nam, nữ.
- Nghề nghiệp.
- Loại tai nạn: theo cơ chế gây tổn thƣơng, sự phổ biến của các loại tai nạn trên thực tế, chia các loại tai nạn: tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn sinh hoạt (TNSH).
- Phân loại chấn thƣơng ngực: vết thƣơng ngực hở, chấn thƣơng ngực kín. - Thời điểm bị chấn thƣơng: là mốc để tính thời gian từ khi bị chấn thƣơng đến khi vào viện.
- Sơ cấp cứu bạn đầu: tuyến xử trí ban đầu, tuyến chuyển đến, đã xử trí gì ở tuyến trƣớc, đã can thiệp thủ thuật loại gì.
- Tổn thƣơng do tuyến chuyển đến ghi nhận.
- Thời điểm đến viện: ngày giờ vào viện là mốc để tính thời gian bệnh nhân đƣợc theo dõi trong bao lâu.
- Tình trạng bệnh nhân khi đến viện: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, tình trạng hô hấp, tình trạng thiếu máu.
- Tổn thƣơng phối hợp.
- Tình trạng thành ngực vùng tổn thƣơng: vết thƣơng đƣợc khõu kớn, thành ngực có đƣợc cố định không.
- Dẫn lƣu khoang màng phổi: loại ống dẫn lƣu, kích cỡ, vị trớ, cú hỳt hay không hút qua ống dẫn lƣu, số lƣợng và loại dịch qua ống dẫn lƣu.
- Tiền sử: bệnh nội khoa mạn tính, phẫu thuật ngực.
2.3.2.2.Kết quả nghiên cứu liên quan đến chỉ định
* Triệu chứng cơ năng: - Đau ngực.
- Khó thở. - Ho ra máu.
* Triệu chứng toàn thân:
+ Tình trạng sốc của bệnh nhân khi vào viện:
Chẩn đoán sốc dựa vào [15]: Giảm huyết áp và hậu quả của giảm huyết áp. - Tụt huyết áp: huyết áp tụt, dao động và kẹt. Huyết áp tối đa dƣới 90 mmHg, hoặc giảm 30-40 mmHg so với con số trƣớc khi sốc. Mạch nhanh nhỏ>100 lần/phút.
- Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức (hậu quả của giảm huyết áp): vật vã, giãy giụa, lơ mơ (giảm tuần hoàn não); thiểu niệu (giảm tuần hoàn thận); đầu chi lạnh (giảm tuần hoàn ngoại biên).
+ Rối loạn hô hấp: nhịp thở >20 lần/ phút ( nhịp thở bình thƣờng của ngƣời trƣởng thành là 16-20 lần/phỳt) [14].
+ Nhiễm trùng: nhiệt độ tăng. * Triệu chứng thực thể:
- Tổn thƣơng tại thành ngực: vị trí tổn thƣơng, tính chất tổn thƣơng (xõy sát, rách da, tụ máu, tràn khí dƣới da, có sẹo mổ cũ).
- Hội chứng tràn khí màng phổi: gõ vang, rì rào phế nang giảm hoặc mất, rung thanh giảm hoặc mất.
- Hội chứng tràn máu màng phổi: gõ đục, rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm.
- Hội chứng TM-TKMP: kết hợp của 2 hội chứng trên. * Xét nghiệm:
- Bạch cầu: đơn vị109/lit.
- Bạch cầu đa nhân trung tính: Tỷ lệ %. - Số lƣợng hồng cầu: đơn vị 1012/ lit.
- Hematocrit: tỷ lệ %, trình bày dƣới dạng số thập phân (từ 0-1). - Hemoglobin.
- Xét nghiệm đụng mỏu cơ bản. - HbsAg, HIV.
* X quang lồng ngực:
Nhận định kết quả: hình ảnh tổn thƣơng xƣơng sƣờn, tràn khí dƣới da, TMMP, TKMP, TM-TKMP,tổn thƣơng cơ hoành, diện tim, dầy dính màng phổi.
Mức dộ TMMP,TKMP:
TMMP đƣợc đánh giá theo 3 mức độ:
- Nhẹ: đƣờng mờ chỉ ở phạm vi góc sƣờn hoành.
- Vừa: mức trên của đƣờng mờ đã tới rốn phổi nhƣng chƣa vƣợt quá góc dƣới của xƣơng bả vai.
- Nặng: mức trên của đƣờng mờ đã vƣợt qua góc dƣới xƣơng bả vai, trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện, các KLS giãn rộng.
TKMP đƣợc xếp theo 2 mức độ:
- Nhẹ: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng< 2cm. - Nặng: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng>2cm.
* Siêu âm: nhận định hình ảnh dịch trong khoang màng phổi, máu đông màng phổi, xác định ở cặn màng phổi, các tổn thƣơng trung thất.
* CTscanner: Chỉ định khi nghi ngờ có máu đông màng phổi hoặc các tổn thƣơng không xác định đƣợc bằng lâm sàng và cận lâm sàng thông thƣờng. Nhận định kết quả: tình trạng thành ngực, nhu mô phổi, trung thất, cơ hoành, tính chất dịch, máu khoang màng phổi.
2.3.2.3.Quy trình kỹ thuật PTNSLN
* Vô cảm: gây mê toàn thân bằng ống nội khí quản 2 nòng hoặc 1 nòng. * Tƣ thế bệnh nhân: BN nằm nghiêng về bên lành (ngực bên tổn thƣơng cao hơn) khoảng 30-45°.
* Vị trí kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên và ngƣời phụ đứng cựng bờn với bên ngực tổn thƣơng của bệnh nhân, kỹ thuật viên dụng cụ đứng bên đối diện.
* Vị trí phân bố các dụng cụ và ống kính nội soi theo Landreneau và cộng sự.
* Các bƣớc phẫu thuật:
Bƣớc 1: Xác định vị trí và đặt các trocar
- Trocar đầu tiên đặt ở KLS 6 hoặc 7 hoặc tại vị trí của ống dẫn lƣu màng phổi. Bơm CO2 với áp lực 5mmHg một các hệ thống qua lỗ trocar đầu tiên để làm xẹp phổi.
- Các trocar tiếp theo đƣợc đặt dƣới sự giám sát của camera. Có thể sử dụng trocar 10 hoặc 5 mm ở khoang liên sƣờn III đƣờng nách trƣớc dùng để vén phổi. Tùy theo vị trí thƣơng tổn để đặt thêm một troca 5mm thứ 3 hoặc thứ 4 ở vị trí nhƣ hố nách hay KLS VII đƣờng nách giữa để dùng cho máy hút và xử lý các thƣơng tổn.
Bƣớc 2: Phát hiện và đánh giá tổn thƣơng
- Một số tổn thƣơng có thể quan sát đƣợc ngay từ khi đƣa camera vào KMP. Tuy nhiên một số trƣờng hợp cần phải sử dụng các dụng cụ vén phổi, các dụng cụ đầu tự, hỳt sạch dịch máu kết hợp để thăm dò. Với những trƣờng hợp phổi không xẹp đƣợc hoàn toàn có thể kết hợp với xoay bàn mổ để việc thăm dò và thao tác dễ dàng hơn.
- Đánh giá:
+ Tình trạng khoang màng phổi:
• Máu không đông: màu sắc, số lƣợng. • Máu đông: số lƣợng.
• Giả mạc hoặc giải fibrin. • Dày dính: nhiều hay ít. • Mủ: vị trí, số lƣợng. + Vị trí chảy máu từ: • Đầu gãy xƣơng sƣờn.
• Mạch máu liên sƣờn, thành ngực. • Nhu mô phổi.
• Không còn chảy máu.
+ Tình trạng thành ngực: tụ máu dƣới lá thành, chảy máu, bầm dập. + Vị trí tổn thƣơng phổi và màng phổi
• Tình trạng cơ hoành • Tình trạng trung thất
• Dị vật trong khoang màng phổi
Xử lý thƣơng tổn đƣợc bằng PTNS hay bằng mở ngực đƣợc quyết định sau khi đánh giá kỹ tổn thƣơng.Nếu không tiếp cận đƣợc khoang màng phổi trong trƣờng hợp dày dính màng phổi thì đây là thời điểm thích hợp để chuyển sang phẫu thuật mở ngực.
Bƣớc 3: Xử lý tổn thƣơng
- Cầm máu: Các vị trí chảy máu từ thành ngực và đầu xƣơng sƣờn gãy có thể đƣợc xử lý bằng đốt điện, clip, khâu buộc.
- Máu đông màng phổi đƣợc lấy bằng cách sử dụng ống hút để phá khối máu đông vỡ thành các mảnh nhỏ kết hợp với hút, rửa.
- Giả mạc, mủ, dải fibrin đƣợc lấy bằng cách dùng ống hút để phá thành mảnh nhỏ kết hợp với hút, rửa.
- Búc tỏch dớnh màng phổi.
- Tổn thƣơng phổi: với vết thƣơng rách thủng phổi nhỏ và nông đƣợc xử lý bằng khõu kớn vết thƣơng để cầm máu và trỏnh rũ khớ. Với tổn thƣơng rộng và đụng dập nặng xử lý bằng cắt phổi không điển hình.
- Tổn thƣơng cơ hoành: khõu kớn vết thƣơng cơ hoành sau khi đẩy các tạng trở về ổ bụng với điều kiện bệnh nhân không có các biểu hiện tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng.
- Lấy dị vật.
Bƣớc 4: Nở phổi kiểm tra và đặt dẫn lƣu.
Sau khi các thƣơng tổn đƣợc xử lý khoang màng phổi đƣợc rửa kỹ để kiểm tra xem còn chảy máu, rũ khớ khụng, kết hợp với nở phổi.Dẫn lƣu màng phổi đƣợc đặt qua chõn cỏc lỗ trocar, có thể đặt 1 dẫn lƣu hoặc không đặt dẫn lƣu trong trƣờng hợp chắc chắn không còn nguy cơ chảy máu hoặc rũ khớ sau mổ. Kết hợp với gây mê cho nở phổi hoàn toàn, rỳt cỏc trocar, đóng kín các lỗ chân trocar.
2.3.2.4.Kết quả phẫu thuật
* Thời gian phẫu thuật: Tính từ lúc đặt trocar đầu tiên đến lúc rút trocar cuối cùng.
* Tai biến
- Tai biến do GMHS: suy hô hấp, suy tuần hoàn, dị ứng thuốc mê.
- Tai biến do chọc trocar: thủng phổi, rách cơ hoành, chảy máu động mạch liên sƣờn.
- Tai biến trong quá trình phẫu thuật: tổn thƣơng phổi, mạch máu gây ra bởi dụng cụ nội soi trong quá trình thao tác.
* Biến chứng sau mổ - Nhiễm trùng vết mổ
- Chảy máu sau mổ qua dẫn lƣu. - TKMP.
- TM-TKMP
- Viêm mủ màng phổi
* Thời gian dẫn lƣu màng phổi * Thời gian nằm viện sau mổ
* Chỉ tiêu đánh giá kết quả sớm của PTNSLN
- Kết quả tốt: diễn biến thuận lợi, sau mổ bệnh nhân không có biểu hiện chảy máu hay tràn khí tái phát, không có nhiễm khuẩn, kiểm tra Xquang phổi nở tốt, ra viện sau 2-4 ngày sau PT.
- Kết quả trung bình: có chảy máu , tràn khí tái phát sau mổ, chọc hút lại hết tràn mỏu, khớ, ra viện sau 5-7 ngày.
- Không có kết quả: có tràn mỏu, khớ tái phát, phải mở ngực hay đặt ống dẫn lƣu màng phổi sau mổ.