Đánh giá thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan được điều trị bằng phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần tại khoa tiêu hóa bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là một những bệnh lý ác tính thường gặp có tiên lượng xấu và gây tử vong nhanh Thời gian sống trung bình bệnh nhân UTBMTBG ngắn nếu để tiến triển tự nhiên Vì vậy, thực là một thách thức lớn y học hiện đại Phẫu thuật cắt bỏ khối u gan xem là phương pháp điều trị UTBMTBG hiệu Tuy nhiên, số bệnh nhân có thể điều trị phẫu thuật chiếm tỷ lệ thấp nhiều nguyên nhân Vì thế, các phương pháp điều trị khối u chỗ phát triển để thay cho phẫu thuật nút hóa chất đợng mạch gan, phá hủy khối u qua da tiêm cồn tuyệt đối, tiêm axit axetic, đông lạnh nhiệt sóng cao tần Năm 1993, kỹ thuật đốt nhiệt sóng cao tần (ĐNSCT) tác giả Rossi S và cộng lần áp dụng để điều trị các khối ung thư gan người Sau đó, phương pháp này sử dụng rộng rãi và chứng minh là một phương pháp an toàn, cải thiện chất lượng cuộc sống kéo dài thời gian sống thêm bệnh nhân Ở Việt Nam, từ năm 2002, ĐNSCT bắt đầu áp dụng Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Bạch Mai và dần nhiều sở y tế nước sử dụng Tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai phương pháp ĐNSCT ngày càng phát triển với nhiều thế hệ máy, nhiều loại kim nghiên cứu và ứng dụng điều trị cho hàng ngàn bệnh nhân với kết đáng khích lệ Đối với các bệnh lý ung thư nói chung và ung thư biểu mơ tế bào gan nói riêng để đánh giá hiệu phương pháp điều trị ngoài dựa vào thay đổi triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thời gian sống thêm bệnh nhân sau điều trị phương pháp là mợt số quan trọng Hiện nay, Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị phương pháp ĐNSCT nhiên chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi bệnh nhân thời gian dài Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá thời gian sống thêm bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan điều trị phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần Khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần theo mRECIST Đánh giá thời gian sống thêm Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học ung thư biểu mô gan tế bào gan Ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh lý ác tính phổ biến thế giới Năm 2012, ước tính có thêm 782000 ca mắc và 746000 người bệnh tử vong UTBMTBG Tỷ lệ mắc bệnh phân bố không đồng thế giới Tần suất mắc bệnh cao gồm các nước Châu Á và Châu Phi chiếm 80% số người bệnh Hầu hết các khu vực, nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao nữ giới với tỷ lệ giữa nam giới: nữ giới mắc bệnh dao động từ 2:1 đến 4:1 Bệnh gặp lứa tuổi và độ tuổi hay gặp khác tùy theo khu vực UTBMTBG chiếm 1% các ca tử vong toàn thế giới theo số liệu năm 2004 và là nguyên nhân đứng thứ số các bệnh lý ung thư gây tử vong (chiếm 9.1% các ca tử vong ung thư) Thời gian sống thêm trung bình bệnh nhân UTBMTBG ngắn nhiều nguyên nhân triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu nên thường phát hiện muộn, bệnh thường xảy gan xơ có chức gan kém, bệnh có tiến triển tự nhiên ác tính và hiện các phương pháp chẩn đoán bệnh đặc biệt là giai đoạn sớm mợt số hạn chế Yeng YP và cợng nghiên cứu diễn biến tự nhiên 106 bệnh nhân UTBMTBG Trung Quốc không điều trị các phương pháp đặc hiệu cho thấy thời gian sống thêm trung bình các bệnh nhân này là tháng Nghiên cứu sử dụng dữ liệu SEER Mỹ khoảng thời gian 1992 – 1999 thống kê thời gian sống trung bình là 3.5 tháng và tỷ lệ sống thêm sau năm và năm là 20.9% và 5.7% Một số nghiên cứu khác ghi nhận thời gian sống thêm trung bình cao một nghiên cứu Ý năm 2001 cho thấy thời gian sống thêm trung bình là 18 tháng Nước ta nằm khu vực các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh cao Đồng thời theo kết nghiên cứu dịch tễ nước thời gian gần từ 2001-2004, tỉnh thành là Hà Nợi, Hải Phòng, Thái ngun, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ, tổng số ca mắc là 3068, chiếm 9,3% các ca ung thư Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc nam là 19,8/100.000 xếp thứ 3, nữ là 4,5/100.000 xếp thứ Tại thành phố Hồ Chí Minh bệnh chiếm tỷ lệ cao các loại ung thư nam và xếp thứ nữ Những số liệu sơ bộ này cho thấy ung thư gan thực là một thách thức lớn với y tế nước ta 1.2 Các nguyên nhân yếu tố nguy ung thư biểu mô tế bào gan 1.2.1 Virus viêm gan Nhiễm virus viêm gan B: Virus viêm gan B là một yếu tố quan trọng bệnh nguyên và bệnh sinh UTBMTBG Ở khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV cao, có đến 90% bệnh nhân UTBMTBG mang HBsAg (+) Bosch FX và cộng thống kê châu Á thấy tỷ lệ nhiễm HBV bệnh nhân UTBMTBG là 60% (4090%) Ở Việt nam, theo tác giả Hoàng Gia Lợi: 81,5% và Trần Văn Huy: 85% Nhiễm virus viêm gan C Virus viêm gan C là tác nhân sinh ung thư Đối với nhóm bệnh nhân xơ gan, nhóm người bệnh mắc viêm gan C mạn tính có nguy tiến triển thành ung thư gan cao với tỷ lệ từ -8% hàng năm 1.2.2 Xơ gan Mối liên quan giữa xơ gan và UTBMTBG thấy từ lâu, 70-80% UTBMTBG phát triển xơ gan , Tại Việt Nam, một nghiên cứu Đào Văn Long (năm 2009) điều trị UTBMTBG ĐNSCT có 81 người bệnh, tỷ lệ xơ gan là 100% Child Pugh A là 91,4%, Child Pugh B là 8,6% Điều này có nghĩa phần lớn các trường hợp UTBMTBG nước ta xuất hiện gan xơ 1.2.3 Độc chất Aflatoxin Aflatoxin là độc tố nấm Aspegilus Flavus và Aspegilus paraciticus Những loại nấm này thường có các loại ngũ cốc bảo quản lâu dài điều kiện nóng ẩm Aflatoxin B1 có đợc tính gây ung thư mạnh 1.2.4 Rượu Hầu hết các trường hợp UTBMTBG có liên quan đến rượu là tổn thương xơ gan uống rượu nhiều năm Nguy hình thành khối u gan tăng đáng kể lượng rượu tiêu thụ hàng ngày vượt 80 gam 10 năm 1.2.5 Bệnh gan thoái hóa mỡ khơng rượu Các bệnh lý gan nhiễm mỡ khơng rượu (NAFLD) bao gồm gan thoái hóa mỡ đơn và viêm gan thoái hóa mỡ khơng rượu (NASH), NASH có thể tiến triển với nhiều mức đợ từ chưa có xơ hóa cho đến tình trạng xơ gan Ngày càng có thêm nhiều chứng cho thấy NASH là một yếu tố nguy UTBMTBG 1.2.6 Các yếu tố nguy khác Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ung thư gan những người hút thuốc lá cao 2-8 lần so với những người không hút thuốc lá Tình trạng thiểu dưỡng kéo dài, điều trị hóa chất, tia xạ, và những người sử dụng thuốc nội tiết kéo dài tiếp xúc lâu dài với các hóa chất trừ sâu cho là có khả làm tăng nguy bị ung thư gan 1.3 Các phương pháp chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan 1.3.1 Xét nghiệm dấu ấn ung thư (Tumor markers) Dấu ấn sinh học quan trọng sử dụng để chẩn đoán UTBMTBG là alpha fetoprotein (AFP) AFP là mợt glycoprotein thời kì bào thai xuất hiện với nồng độ cao những người bệnh xơ gan và ung thư gan AFP tổng hợp chủ yếu từ gan ngoài noãn hoàng và niêm mạc đường tiêu hóa tổng hợp lượng nhỏ Sau sinh nồng độ AFP giảm nhanh và đạt độ ổn định trẻ tuổi Người bình thường đa số mức AFP 10 ng/ml AFP người bệnh ung thư gan có trọng lượng phân tử là 72 kPa với thành phần gồm – 4% carbonhydrate, phần lại là protein Theo khún cáo Hiệp hợi nghiên cứu các bệnh lí gan mật Hoa Kỳ (AASLD) năm 2010 chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan nhận định việc sử dụng AFP mợt test để chẩn đoán UTBMTBG có đợ đặc hiệu thấp mong đợi Do AFP có thể tăng những trường hợp khác ngoài UTBMTBG, hiện xét nghiệm này khơng khún cáo sử dụng để chẩn đoán UTBMTBG Việc chẩn đoán UTBMTBG hiện dựa vào hình ảnh các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và mơ bệnh học 1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 1.3.2.1 Siêu âm Siêu âm là phương pháp thăm dò hình ảnh lựa chọn khơng xâm nhập, có thể thăm dò nhiều lần, cho kết nhanh chóng và đóng vai trò quan trọng việc phát hiện sớm ung thư gan Hình ảnh siêu âm khối UTBMTBG có thể là khối giảm âm, tăng âm, khối hỗn hợp âm, dấu hiệu mắt trâu, thể khảm Ngoài mợt số đặc điểm khác: dấu hiệu viền giảm âm quanh khối u, dấu hiệu bóng cản tiếp tuyến hai bên khối u, dấu hiệu tăng âm sau khối u Những khối u nhỏ 2-3 cm thường giảm âm so với nhu mô gan xung quanh, có ranh giới rõ ràng, vi thể gồm tế bào ung thư Theo thời gian những khối u to dần và trở nên tăng âm có hiện tượng loạn dưỡng mỡ, xơ hóa khoảng kẽ, hoại tử chưa hóa lỏng, giãn các xoang hang u Thể khảm thường gặp những khối u cm liên quan đến tạo thành vách và không đồng các tổ chức bên khối u Viền giảm âm bao xung quanh khối u siêu âm có kích thước 12mm Trên mô bệnh học viền giảm âm này tương ứng với vỏ xơ và nhu mô gan lành bị ép khối u phát triển Siêu âm có thể xác định các tổn thương kèm theo gan xơ gan, đánh giá các cấu trúc mạch máu, đường mật và ngoài gan, tình trạng lách to, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch ngoài gan, huyết khối tĩnh mạch cửa Siêu âm Doppler là phương tiện hữu ích để thăm dò mạch máu các khối u gan đặc biệt là mạch máu các khối UTBMTBG Trên siêu âm Doppler, dấu hiệu Doppler tốc đợ cao gặp khối UTBMTBG Mẫu hình ảnh mạch máu vào khối kèm phổ động mạch dạng đập mạch máu cho phép chẩn đoán UTBMTBG với độ nhạy 75-80%, độ đặc hiệu 70-100% Siêu âm Doppler có giá trị chẩn đoán và xác định mức đợ tăng sinh mạch khối u từ giúp ích thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị Một tiện ích nữa siêu âm Doppler là đánh giá theo dõi kết điều trị, xác định vùng u chưa đáp ứng giúp điều trị triệt để Những năm gần đây, đời siêu âm sử dụng cản âm làm tăng khả phát hiện mô tả đặc điểm ung thư biểu mô tế bào gan lên nhiều đặc biệt là cho các trường hợp khối u gan nhỏ 1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính : Chụp CLVT (Computer Tomography) cho phép chẩn đoán UTBMTBG nhỏ 3cm với độ nhạy 97,2% và độ đặc hiệu 84% Kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc ba pha (spiral CT) cho phép thu hình ảnh: pha động mạch, pha tĩnh mạch cửa và pha muộn Thuốc cản quang với liều là 2ml/kg cân nặng tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi với tốc độ 35ml/s Pha động mạch thu sau tiêm thuốc cản quang 25-30s, pha tĩnh mạch cửa thực hiện sau 60-70s và pha ṃn sau 5phút Hình ảnh UTBMTBG chụp phương pháp này sau: - Khi chưa tiêm thuốc cản quang: khối u giảm tỷ trọng so với nhu mơ gan, khối có thể có tỷ trọng khơng đồng hoại tử, vơi hóa, chảy máu khối Chảy máu khối có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên - Pha đợng mạch: khối ngấm thuốc nhanh này, thể hiện rõ khối UTBMTBG tăng sinh mạch hình ảnh tăng tỷ trọng so với nhu mơ gan Khối có thể ngấm thuốc không đồng hiện tượng hoại tử chảy máu khối - Pha tĩnh mạch cửa: khối u không ngấm cản quang, thể hiện hình ảnh giảm tỷ trọng - Pha ṃn: khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng khối thấp tỷ trọng nhu mô gan Hiện nay, chụp CLVT xoắn ốc ba pha sử dụng rộng rãi chẩn đoán và theo dõi hiệu điều trị UTBMTBG các phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần, tiêm ethanol vào khối u, nút mạch hóa chất 1.3.2.3 Chụp cợng hưởng từ , Hình ảnh khối UTBMTBG CHT: khối u có hình ảnh giảm tín hiệu T1W và tăng nhẹ tín hiệu T2W, phân biệt rõ với nhu mơ xung quanh Có thể thấy đồng tín hiệu T1W tăng tín hiệu T1W nếu có chảy máu tổ chức mỡ khối Sau tiêm đối quang từ và chụp chuỗi xung T1W Fat – Sat khối ngấm thuốc mạnh ĐM, thải thuốc nhanh TM và ṃn Ngoài sử dụng chuỗi xung Diffusion (DWI) khối UTBMTBG thường biểu hiện hạn chế kh́ch tán CHT có giá trị theo dõi và đánh giá kết điều trị UTBMTBG áp dụng các biện pháp điều trị qua da tắc mạch Đặc biệt CHT thể hiện tính ưu việt so với chụp CLVT đánh giá kết điều trị hóa tắc mạch Bởi cường đợ tín hiệu hình ảnh CHT khơng phụ thuộc vào mức độ lắng đọng lipiodol, cho phép đánh giá chính xác chất vùng tổn thương điều trị, là các trường hợp tổn thương lắng đọng Lipiodol không hoàn toàn hình ảnh chụp CLVT Chụp CHT có thể đánh giá chi tiết những đặc điểm khối u vỏ bọc khối, nhân vệ tinh, xâm lấn mạch máu Cho phép chẩn đoán phân biệt HCC với u máu, u gan thứ phát với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 98% 1.3.2.4 Chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền (DSA) , , : Phương pháp này thường tiến hành với các thủ thuật điều trị qua đợng mạch nút mạch hóa chất khối u gan Hình ảnh khối UTBMTBG là đợng mạch ni khối u giãn to, tăng tốc đợ dòng chảy so với nhu mơ gan lành, tốc đợ dòng máu chảy chậm tổ chức u, có thể có hình ảnh thơng đợng tĩnh mạch đợng mạch Chụp mạch có khả phát hiện khối u nhỏ có tăng sinh mạch với đợ nhạy cao, có thể bỏ sót các khối u không tăng sinh mạch vô mạch 1.3.2.5 Chụp positron cắt lớp (PET) : Chụp PET sử dụng 18-F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG), mợt chất có cấu trúc tương tự glucose chẩn đoán UTBMTBG có đợ nhạy thấp khoảng 50% Để giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán PET người ta sử dụng thêm 11C-acetat với FDG chụp PET giúp độ nhạy chẩn đoán UTBMTBG tăng lên 100% Nhìn chung, PET ít sử dụng chẩn đoán UTBMTBG khả phát hiện siêu âm, CLVT và CHT loại bệnh lý này là tốt 1.3.3 Chẩn đốn mơ bệnh học tế bào học , Trong những năm gần nhờ phát triển siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT giúp chẩn đoán nhiều khối u thể, các bệnh lý u gan và đặc biệt là UTBMTBG Nhờ những phương tiện chẩn đoán này, ta xác định được: vị trí, kích thước, đặc điểm khối u Nhưng muốn biết chất khối u đó, tốt là sinh thiết chọc hút tế bào để làm xét nghiệm mô bệnh học và/hoặc tế bào học 10 1.4 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Trong các phương pháp điều trị u gan, chia nhóm chính: phương pháp điều trị triệt và phương pháp điều trị tạm thời 1.4.1 Điều trị triệt 1.4.1.1 Phẫu thuật cắt gan , Phẫu thuật cắt gan là định điều trị tối ưu cho các trường hợp UTBMTBG gan lành Các trường hợp này lại chiếm tỷ lệ nhỏ ~5% số bệnh nhân Phương pháp cắt gan có thể cắt gan hạn chế, cắt hạ phân thùy, một thùy gan Các chống định cắt gan bao gồm: nhiều khối, có di căn, xâm lấn tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan, suy chức gan: vàng da, giảm albumin, rối loạn đông máu, tăng áp lực tĩnh mạch cửa Chức gan, vị trí, kích thước khối u là những yếu tố chính ảnh hưởng đến tiên lượng sau phẫu thuật Những bệnh nhân có xơ gan Child – Pugh A, Child – Pugh B, tỷ lệ sống sau phẫu thuật năm tương ứng là 50%, 30% Bệnh nhân xơ gan Child C khơng định phẫu thuật Ở Việt Nam, tổng kết bệnh viện Việt Đức kết điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát từ 1992-1996 cho 124 bệnh nhân UTBMTBG cho thấy: thời gian sống trung bình sau phẫu thuật cắt gan là 9,3 tháng, thời gian sống 23 tháng sau mổ là 9,4%, sau 42 tháng 1,9% 1.4.1.2 Phẫu thuật ghép gan , , : Ghép gan là phương pháp điều trị triệt tốt cho UTBMTBG xơ gan phương pháp này đồng thời loại bỏ khối u gan và toàn bộ gan xơ Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian sống sau ghép gan tương đương với phẫu thuật cắt bỏ khối u tỷ lệ tái phát thấp Đau, sốt biến chứng khác sau điều trị RFA Lần Mứcđộ đau ( /10) Thờigian Sốt Thời Biến chứng đau (T0) gian sốt khác THEO DÕI TRIỆU CHỨNG SAU ĐỐT SÓNG: Triệu chứng lâm sàng sau điều trị Sau tháng TC Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng kK iI vV nN kK II VV NN KK II VV NN KK II VV VN Đau HSP Mệt mỏi Chán ăn Đầy bụng Cân Sốt Triệu chứng thực thể: Triệu Sau tháng Sau tháng Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng chứng Có Có Có Có Có Gan to Không Không Không Không Không Vàng mắt THBH Sao mạch Cổ trướng KẾT QUẢ SAU ĐIÊU TRỊ CÁC XÉT NGHIỆM: Chỉ số PT Albumin GOT GPT GGT Bilirubin TP Bilirubin TT aFP Sau 01 tháng Sau 03 tháng Sau 06 tháng Sau 12 tháng Thay đổi khối u siêu âm Doppler sau điều trị: Kích Siêu âm Echo Mạch u Xung Huyết Xuất thước (nhiều, động khối u u vừa,ít) mạch TMC mới Tái phát Trước đốt Sau1 ngày Sau 1tháng Sau 3tháng Sau 6tháng Sau 9tháng Sau12tháng Thay đổi khối u CLVT CLVT KT u Số u Tỷ trọng Mức độ ngấm thuốc Trước ĐT Sau điều trị tháng tháng tháng tháng 12 tháng 0: khơng vùng ngấm thuốc 1: giảm > 30% diện tích vùng ngấm thuốc 2: giữa mức và 3: tăng > 20% diện tích vùng ngấm thuốc xuất hiện khối Các hình ảnh khác CLVT CLVT Sau tháng Sau tháng Sau tháng Sau tháng Xuất u mới (vị trí, kích thước) Di (vị trí) Các hình ảnh khác Sau 12 tháng TÁI PHÁT VÀ DI CĂN SAU ĐIÊU TRỊ 01, 03, 06 12 THÁNG: Tái phát chỗ:  Không  Có Vị trí HPT………… Thời điểm phát hiện sau RFA :……tháng Xuất nốt mới:  Khơng  Có Thời điểm phát hiện sau RFA:……………… tháng KT khối…………… TC ngấm thuốc…… Vị trí HPT………… KT khối…………… TC ngấm thuốc…… Huyết khối tĩnh mạch cửa  Khơng  Có  toàn bộ HT TMC  Nhánh phải  Nhánh trái Hạch rốn gan: Di phổi: Di quan khác: TƯ VONG:  Còn sống  Tử vong  Khơng  Khơng  Khơng  Có  Có  Có …………………… Thời gian sống thêm……………………………… Ngày tháng tử vong:………………………………  Trong tháng đầu sau RFA  Sau RFA tháng  Nguyên nhân tử vong BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN THANH NAM ĐáNH GIá THờI GIAN SốNG THÊM CủA BệNH NHÂN UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN ĐƯợC điều trị phơng pháp đốt nhiệt sóng cao tần khoa tiêu hóa bệnh viện bạch mai Chuyờn nganh : Nội khoa Mã số : 62722050 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Đào Văn Long Hà Nội - 2017 LỜI CÁM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Đào Văn Long, nguyên phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, nguyên giám đốc Bệnh viện Đại Học Y Hà Nợi, ngun Trưởng khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai Thầy tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tơi quá trình hoàn thành luận văn tốt nghiệp Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng, nguyên phó trưởng khoa Tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai Cô quan tâm và nghiêm khắc dạy dỗ các thế hệ học trò Cô chính là gương sáng để noi theo và học tập Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành đến PGS.TS Trần Ngọc Ánh, trưởng khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội Cô cho hội học tập sẵn sàng dạy tơi quá trình học nợi trú Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS.BS Đào Việt Hằng, giảng viên Bộ Môn Nội Trường Đại Học Y Hà Nợi Chị nhiệt tình giúp đỡ tơi quá trình hoàn thành luận văn và thường xuyên động viên giúp vượt qua những vấn đề khó khăn c̣c sống Tơi xin gửi những tình cảm tốt đẹp nhất, lòng biết ơn chân thành đến TS Vũ Trường Khanh - trưởng khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, TS Ngũn Cơng Long - phó trưởng khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai tập thể nhân viên khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, những người yêu thương, giúp đỡ và dạy dỗ suốt thời gian học tập làm luận văn Tôi xin cảm ơn các anh chị em học viên các khóa BSNT 38, 39 và 40 kề vai sát cánh giúp đỡ và hỗ trợ tơi quá trình học tập và làm việc cuộc sống Và cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến bố mẹ tôi, anh chị và bạn bè động viên và tạo điều kiện cho hoàn thành khóa học này Hà Nợi, tháng 11 năm 2017 Nguyễn Thanh Nam LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan là cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu là trung thực và chưa công bố mợt cơng trình nào khác Hà Nợi, Ngày 04 tháng 11 năm 2017 Tác giả Nguyễn Thanh Nam DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFP BCLC BN CLVT CHT DSA PET ĐM ĐNSCT ĐT HBV HCV UTBMTBG KT CS OS PEIT Alpha Feto Protein Barcelona Clinical liver cancer Bệnh nhân Cắt lớp vi tính Cộng hưởng từ Digital subtraction angiography - Chụp mạch số hóa xóa Chụp positron cắt lớp Đợng mạch Đốt nhiệt sóng cao tần Điều trị Hepatitis B Virus Hepatitis C Virus Ung thư biểu mô tế bào gan Kích thước Cộng Overall Survival - Thời gian sống thêm toàn bộ Percutaneous Ethanol Injection Therapy – Tiêm cồn tuyệt đối PFS qua da Progression Free Survival - Thời gian sống thêm không tiến TACE TMC TM triển bệnh Transarterial Chemo Embolisation – Hóa tắc mạch Tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học ung thư biểu mô gan tế bào gan 1.2 Các nguyên nhân yếu tố nguy ung thư biểu mô tế bào gan 1.2.1 Virus viêm gan 1.2.2 Xơ gan 1.2.3 Độc chất Aflatoxin 1.2.4 Rượu 1.2.5 Bệnh gan thoái hóa mỡ khơng rượu .5 1.2.6 Các yếu tố nguy khác 1.3 Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan .5 1.3.1 Xét nghiệm dấu ấn ung thư 1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh .6 1.3.3 Chẩn đốn mơ bệnh học tế bào học 1.4 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 10 1.4.1 Điều trị triệt .10 1.4.2 Điều trị tạm thời can thiệp qua đường động mạch .12 1.4.3 Điều trị hệ thống toàn thân .13 1.4.4 Phóng xạ trị liệu: 14 1.5 Điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan đốt sóng cao tần 14 1.5.1 Nguyên lý phương pháp 14 1.5.2 Chỉ định, chống định 18 1.5.3 Tác dụng phụ biến chứng sau đốt nhiệt sóng cao tần .19 1.5.4 Các phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị UTBMTBG 19 1.5.5 Một số tiến kỹ thuật điều trị HCC ĐNSCT 21 1.6 Tình hình nghiên cứu điều trị UTBMTBG phương pháp đốt sóng cao tần giới Việt Nam 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 25 2.2 Đối tượng nghiên cứu .25 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .25 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu 26 2.3 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 26 2.3.3 Công cụ thu thập thông tin phương pháp thu thập thông tin 26 2.3.4 Kỹ thuật tiến hành 26 2.3.5 Sai số cách khắc phục sai số 33 2.3.6 Xử lý số liệu 33 2.4 Thời gian lấy số liệu: 34 2.5 Đạo đức nghiên cứu 34 2.6 Sơ đồ nghiên cứu 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 35 3.1.1 Phân bố tuổi 35 3.1.2 Phân bố theo giới 36 3.1.3 Yếu tố nguy gây UTBMTBG .37 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 37 3.1.5 Đặc điểm khối u gan đốt sóng cao tần .40 3.1.6 Đặc điểm giai đoạn bệnh 43 3.1.7 Tiền sử điều trị .44 3.2 Đặc điểm kỹ thuật đốt sóng cao tần 44 3.3 Tác dụng phụ tai biến 45 3.4 Hiệu quả điều trị đốt sóng cao tần điều trị HCC 47 3.4.1 Đánh giá thay đổi số lâm sàng .47 3.4.2 Đánh giá đáp ứng điều trị khối u theo mRECIST 48 3.4.3 Biến cố trình theo dõi .51 3.4.4 Điều trị phối hợp sau ĐNSCT 53 3.4.5 Tình hình tử vong sống 53 3.4.6 Thời gian sống thêm bệnh nhân sau điều trị 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 58 4.1.1 T̉i phân bố theo nhóm t̉i .58 4.1.2 Giới 58 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 59 4.1.4 Các yếu tố nguy gây ung thư biểu mô tế bào gan đối tượng nghiên cứu .59 4.1.5 Tình trạng xơ gan 60 4.1.6 Chỉ số AFP .60 4.1.7 Đặc điểm khối u gan .61 4.2 Tiền sử điều trị 63 4.3 Đặc điểm kĩ thuật đốt sóng cao tần 63 4.3.1 Thời gian thực đốt sóng cao tần cho khối u gan 63 4.3.2 Loại kim thực đốt sóng cao tần cho khối u gan .64 4.3.3 Tác dụng phụ tai biến điều trị đốt sóng cao tần 64 4.4 Hiệu quả điều trị đốt sóng cao tần điều trị HCC 65 4.4.1 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng .65 4.4.2 Sự thay đổi nồng độ AFP 66 4.4.3 Sự thay đổi kích thước khối u 66 4.4.4 Đáp ứng điều trị theo phân loại mRECIST .67 4.5 Tỷ lệ xuất biến cố trình theo dõi .69 4.6 Tình hình tử vong sống sau điều trị RFA 69 4.7 Yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm toàn 71 4.8 Yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm không tiến triển bệnh 73 KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG BẢNG 3.1: TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38 BẢNG 3.2: CÁC CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM CỦA TRƯỚC ĐIÊU TRỊ ĐỐT NHIỆT SÓNG CAO TẦN 38 BẢNG 3.3 MỨC AFP TRƯỚC ĐIÊU TRỊ 39 BẢNG 3.4: ĐẶC ĐIỂM TÍNH CHẤT ÂM THEO KÍCH THƯỚC CỦA CÁC KHỐI U GAN 42 BẢNG 3.5: TỶ LỆ BỆNH NHÂN THEO PHÂN LOẠI BARCELONA 43 BẢNG 3.6: TIÊN SƯ ĐIÊU TRỊ 44 BẢNG 3.7: THỜI GIAN ĐỐT SÓNG TRUNG BÌNH THEO KÍCH THƯỚC KHỐI U 45 BẢNG 3.8: TÁC DỤNG PHỤ SAU KHI TIẾN HÀNH RFA 45 BẢNG 3.9 TAI BIẾN DO TIÊN MÊ 45 BẢNG 3.10 TAI BIẾN CỦA THỦ THUẬT RFA .46 BẢNG 3.11 TAI BIẾN MUỘN 46 BẢNG 3.12: THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM MÁU SAU ĐIÊU TRỊ RFA THÁNG 47 BẢNG 3.13: ĐÁP ỨNG ĐIÊU TRỊ CỦA KHỐI U GAN SAU ĐỐT SÓNG CAO TẦN 01 THÁNG 48 BẢNG 3.14: TỶ LỆ ĐÁP ỨNG MRECIST THEO CÁC PHÂN NHÓM TRONG THÁNG ĐẦU 49 BẢNG 3.15: PHÂN TÍCH ĐA BIẾN YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN ĐÁP ỨNG SAU ĐIÊU TRỊ THÁNG THEO MRECIST 50 BẢNG 3.16: BIẾN CỐ SAU ĐỐT SÓNG CAO TẦN 51 BẢNG 3.17: PHÂN TÍCH ĐA YẾU TỐ TIẾN TRIỂN BỆNH .52 BẢNG 3.18: TÌNH TRẠNG SỚNG CỊN SAU ĐIÊU TRỊ RFA 53 BẢNG 3.19: NGUYÊN NHÂN TƯ VONG .53 BIỂU ĐỒ 3.13: THỜI GIAN SỐNG THÊM TOÀN BỘ CỦA CÁC BN TRONG NGHIÊN CỨU 54 BẢNG 3.20: CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỜI GIAN SỐNG THÊM TOÀN BỘ 55 BẢNG 3.21: CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỜI GIAN SỐNG THÊM KHÔNG TIẾN TRIỂN BỆNH 57 DANH MỤC BIỂU ĐỒ BIỂU ĐỒ 3.1: PHÂN BỐ THEO NHÓM TUỔI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35 BIỂU ĐỒ 3.2: PHÂN BỐ THEO GIỚI TÍNH CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 BIỂU ĐỒ 3.3: CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ GAN CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 BIỂU ĐỒ 3.4: TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG KHỞI PHÁT CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 BIỂU ĐỒ 3.5: TỶ LỆ XƠ GAN CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 BIỂU ĐỒ 3.6: GIAI ĐOẠN XƠ GAN THEO CHILD – PUGH .40 BIỂU ĐỒ 3.7: SỐ KHỐI U TRÊN MỖI BỆNH NHÂN 41 BIỂU ĐỒ 3.8: PHÂN LOẠI KÍCH THƯỚC KHỐI U GAN 41 BIỂU ĐỒ 3.9: TÍNH CHẤT NGẤM THUỐC CỦA KHỐI U TRÊN CLVT TRƯỚC ĐIÊU TRỊ .42 BIỂU ĐỒ 3.10: TỶ LỆ CÁC BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHỌC HÚT KHỐI U 43 BIỂU ĐỒ 3.11: TỶ LỆ CÁC LOẠI KIM SƯ DỤNG .44 BIỂU ĐỒ 3.12: THAY ĐỔI GIÁ TRỊ AFP SAU ĐIÊU TRỊ 47 BIỂU ĐỒ 3.13: THỜI GIAN SỐNG THÊM TOÀN BỘ CỦA CÁC BN TRONG NGHIÊN CỨU 54 BIỂU ĐỒ 3.14: THỜI GIAN SỐNG THÊM KHÔNG TIẾN TRIỂN BỆNH (PFS) CỦA CÁC BN TRONG NGHIÊN CỨU 56 DANH MỤC HÌNH HÌNH 1.1: SƠ ĐỒ GIỚI THIỆU HOẠT ĐỘNG CỦA DÒNG ĐIỆN SÓNG CAO TẦN 15 HÌNH 1.2: DIỆN ĐỐT PHẢI CÓ ĐƯỜNG KÍNH LỚN HƠN ĐƯỜNG KÍNH KHỐI U 1CM 16 HÌNH 1.3 MÁY ĐỐT SÓNG CAO TẦN RF 3000 26 HÌNH 1.4: HỆ THỐNG MÁY THE NEW COOL – TIP RFA SYSTEM E SERIES 27 ... mô tế bào gan điều trị phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần Khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát phương pháp đốt nhiệt. .. Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Trong các phương pháp điều trị u gan, chia nhóm chính: phương pháp điều trị triệt và phương pháp điều trị tạm thời 1.4.1 Điều trị triệt... phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần theo mRECIST Đánh giá thời gian sống thêm 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học ung thư biểu mô gan tế bào gan Ung thư biểu mô tế bào gan là mô t bệnh lý ác