MÔ tả đặc điểm HÌNH ẢNH cắt lớp VI TÍNH và CỘNG HƯỞNG từ của UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN SAU điều TRỊ đốt SÓNG CAO tần

Cùng với sự tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, bệnh căn và sựphát triển của các phương pháp chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh.. Trong các phương pháp điều trị không p

-*** -ĐỖ VIỆT PHƯƠNG

Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính

Và cộng hởng từ của ung th biểu mô

Tế bào gan sau điều trị đốt sóng cao tần

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI -2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VIỆT PHƯƠNG

Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính

Và cộng hởng từ của ung th biểu mô

Tế bào gan sau điều trị đốt sóng cao tần

Chuyờn ngành : Chẩn đoỏn hỡnh ảnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS PHẠM MINH THễNG

HÀ NỘI -2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

KT Kích thước

RF Radio Frequency – sóng cao tần

RFA

RECICL

Radio Frequency Ablation – đốt sóng cao tần

Response Evaluation Criteria in cancer of the LiverTiêu chí đánh giá phản ứng trong ung thư ganTACE

Tiêm cồn tuyệt đối qua da

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học ung thư biểu mô gan tế bào gan 3

1.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của ung thư tế bào gan 4

1.2.1 Virus viêm gan 4

1.2.2 Xơ gan 5

1.2.3 Rượu và các nguyên nhân khác 6

1.2.4 Độc chất Aflatoxin 6

1.2.5 Các yếu tố nguy cơ khác 7

1.3 Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 7

1.3.1 Xét nghiệm dấu ấn ung thư 7

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 9

1.3.3 Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học 14

1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn u gan 14

1.4 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 17

1.5 Đánh giá hình ảnh học đáp ứng điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.2 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 21

2.3.3 Công cụ thu thập thông tin và phương pháp thu thập thông tin 21

2.3.7 Đạo đức nghiên cứu 24

2.3.8 Kế hoạch nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 25

3.2 Đặc điểm đáp ứng hình ảnh trên cắt lớp vi tính 26

3.3 Đặc điểm đáp ứng hình ảnh trên cộng hưởng từ 26

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 28

4.1 Bàn luận về dịch tễ học của bệnh nhân ung thư gan 28

4.2 Bàn luận về đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sau điều trị bằng phương pháp đốt sóng cao tần 28

4.3 Bàn luận về giá trị của cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong việc đánh giá bệnh nhân sau điều trị bằng phương pháp đốt sóng cao tần 28

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 29

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) là mộttrong những bệnh ác tính phổ biến trên thế giới và Việt Nam; trong đó HCCđứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư và đứng thứ 3 về tỷ lệ tử vong do cácbệnh ung thư Theo ước tính mới nhất thì hàng năm, trên thế giới có thêmkhoảng một triệu người mới mắc và gây tử vong cho hơn 250.000 người.Trong đó số bệnh nhân HCC ở châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhânHCC trên thế giới Ở Việt Nam hiện nay chưa có số liệu trên phạm vi toànquốc nhưng theo thống kê ở một số tỉnh thành thì HCC là một bệnh kháthường gặp

Cùng với sự tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, bệnh căn và sựphát triển của các phương pháp chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh Tuy vậy,HCC vẫn được đánh giá là bệnh có tiên lượng nặng nề Thời gian sống trungbình của bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên là 5 tháng (trung bình từ 2-8tháng) Một số nghiên cứu cho biết bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấpnhất trong 11 loại ung thư thường gặp Với tính chất phổ biến và ác tính củabệnh, HCC thực sự là một thách thức lớn đối với y học hiện đại

Điều trị bệnh nhân HCC vẫn là một vấn đề nan giải, trong các phươngpháp điều trị HCC, phẫu thuật cắt bỏ khối u gan được đánh giá là phươngpháp điều trị tốt nhất Tuy nhiên chỉ có khoảng 15-20% bệnh nhân còn khảnăng phẫu thuật do đa số bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn muộn và 80-90% có

xơ gan kèm theo nên phẫu thuật thường không hoặc ít có hiệu quả,, Do vậyphần lớn bệnh nhân HCC được điều trị bằng các phương pháp không phẫuthuật Trong các phương pháp điều trị không phẫu thuật bao gồm loại bỏ khối

u bằng tác nhân vật lý, hóa học như nút hóa dầu động mạch gan (TACE) , pháhủy khối u qua da bằng tiêm cồn tuyệt đối (PEIT- Percutaneous EthanolInjection Therapy), tiêm axit axetic hay phương pháp đốt lạnh (Cryoablation)thì có phương pháp đốt sóng cao tần (RFA: Radiofrequency ablation) đượcxếp trong nhóm các phương pháp điều trị triệt để đối với trường hợp u kíchthước nhỏ

Để có được hiệu quả tốt trong việc phát hiện sớm góp phần phân loại chỉđịnh kĩ thuật điều trị phù hợp thì cùng với xét nghiệm cận lâm sàng như: huyếthọc, αFPFP, men gan thì các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò hếtsức quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõitái phát, tiên lượng Các phương pháp bao gồm: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính,chụp cộng hưởng từ, chụp mạch kỹ thuật số hóa xóa nền, xạ hình và PET/CT

- Siêu âm được khuyến cáo như là một công cụ sàng lọc hiệu quả, rẻ tiền,không xâm lấn có giá trị gợi ý chẩn đoán cao, đồng thời siêu âm cũng là mộtphương pháp góp phần hướng dẫn can thiệp, điều trị

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng một vai trò hết sức quan trọng trongchẩn đoán phân biệt, chẩn đoán giai đoạn cũng như đánh giá kết quả điều trịHCC Đặc biệt với những tiến bộ gần đây về chụp CLVT xoắn ốc đa dãy cótiêm thuốc cản quang đã nâng cao tính chính xác, tăng khả năng phát hiệnkhối u gan nhỏ và trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị

- Chụp công hưởng từ (CHT) 1,5T được sử dụng rộng rãi trong chẩnđoán sớm UTBMG và các nốt tổn thương tiền ung thư trên gan xơ Hơn nữasau điều trị bằng phương pháp đốt sóng cao tân thì CHT là phương pháp đượclựa chọn ưu tiên hơn CLVT Ưu điểm của CHT là không có bức xạ, độ phângiải cao, cho phép đánh giá đặc điểm hình thái đa dạng trên các chuỗi xungtrước tiêm (T1 in phase, out phase; T2; Diffusion), sau tiêm (đánh giá đặcđiểm huyết động) cũng như thông tin hữu ích trên các chuỗi xung sử dụngchất đối từ đặc hiệu tế bào gan

Để góp phần làm rõ hơn giá trị của CLVT và CHT trong việc theo dõi cácbệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) sau khi được điều trị bằngphương pháp đốt sóng cao tần (RFA) Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ của ung thư

biểu mô tế bào gan nguyên phát sau điều trị đốt sóng cao tần” với 2 mục

tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của ung thư biểu mô tế bào

gan sau điều trị đốt sóng cao tần.

2 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào

gan sau điều trị đốt sóng cao tần.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư biểu mô gan tế bào gan

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính phổ biến trên thếgiới Tần suất mắc bệnh khác nhau theo từng khu vực địa lý và chủng tộc Tỷ

lệ mắc bệnh rất cao ở các nước châu Á, châu Phi nhưng tương đối thấp ở châu

Âu, châu Mỹ Có thể chia tần suất mắc bệnh thành ba khu vực,

Khu vực có tần suất mắc bệnh thấp như Bắc Âu, Bắc Mỹ, Úc, Canada tỷ

lệ mắc bệnh < 5/100.000 dân Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân HCC tăng lên trongmười năm qua, tần suất bệnh tăng từ 3,3/100.000 dân lên đến 5,4/100.000dân, năm 2005 có 17550 ca mới mắc và 15420 ca tử vong

Khu vực có tần suất mắc bệnh trung bình: Đông Âu, Caribe, các nướcĐịa Trung Hải 5-10/100.000 dân

Khu vực có tần suất mắc bệnh cao và rất cao gồm nhiều nước châu Ánhư Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, Trung phi với tỷ lệ mắc 30-150/100.000 dân Trung Quốc là quốc gia đông dân nhất trên thế giới, số bệnhnhân HCC chiếm 55% tổng số bệnh nhân trên toàn thế giới, tử vong do HCCđứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân tử vong do ung thư

Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 2,5/1 Ở các nước có tần suất mắcbệnh cao, tỷ lệ này có thể là 8/1 Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và độ tuổi hay gặpcũng khác nhau tùy theo từng khu vực Tại châu Á và châu Phi, tuổi hay gặp

là 20 đến 40 tuổi Các khu vực có tần suất mắc bệnh thấp tuổi hay gặp từ 60đến 80 tuổi ,

Theo số liệu của GLOBOCAN năm 2008 đối với Việt Nam, ung thưgan là loại ung thư hàng đầu, trên cả ung thư phổi và ung thư dạ dày về mứcđộ phổ biến cũng như tỷ lệ tử vong, chiếm 20,8% trong tổng số các loại ungthư, với số mới mắc khoảng 23000 người

Nước ta nằm trong khu vực các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh rất cao.Đồngthời theo kết quả nghiên cứu dịch tễ trong nước thời gian gần đây nhất từ2001-2004, tại 5 tỉnh thành là Hà Nội, Hải Phòng, Thái nguyên, Thừa ThiênHuế và Cần Thơ, tổng số ca mắc mới là 3068, chiếm 9,3% các ca ung thư Tỷ lệgiữa nam và nữ là 7/2 Ung thư gan xếp vị trí thứ nhất ở Thừa Thiên Huế và CầnThơ Tại Cần Thơ, cả nam và nữ đều có tỷ lệ mới mắc cao nhất, ở nam:27,4/100.000, đứng hàng đầu trong mười loại ung thư phổ biến nhất, ở nữ:7,9/100.000 xếp thứ 3 Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc mới ở nam là 19,8/100.000 xếp thứ

3, nữ là 4,5/100.000 xếp thứ 8 Tại thành phố Hồ Chí Minh bệnh chiếm tỷ lệcao nhất trong các loại ung thư ở nam và xếp thứ 5 ở nữ Những số liệu sơ bộnày cho thấy ung thư gan thực sự là một thách thức rất lớn với nền y tế nước ta,tuy nhiên vẫn cần phải có những nghiên cứu dịch tễ có hệ thống trong phạm vitoàn quốc mới có thể đánh giá đầy đủ mức độ trầm trọng của bệnh này để có biệnpháp phòng, phát hiện sớm và điều trị bệnh hiệu quả ở Việt Nam

1.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của ung thư tế bào gan

1.2.1 Virus viêm gan

1.2.1.1 Nhiễm virus viêm gan B:

Virus viêm gan B là một yếu tố quan trọng nhất trong bệnh nguyên vàbệnh sinh HCC Có mối liên quan chặt chẽ giữa tần suất nhiễm HBV vàHCC Những khu vực có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B cao như châu Á(chiếm 3/4 tổng số người nhiễm HBV trên thế giới), châu Phi thì tỷ lệ mắcHCC cũng cao Nguy cơ mắc HCC tăng gấp 200 lần ở người nhiễm virus Bmạn tính so với người không mang virus viêm gan B,

Khi nhiễm virus viêm gan B mạn tính, DNA của virus có thể sẽ hòa nhậpvào bộ máy di truyền của tế bào gan, tạo thành tác nhân gây ung thư Rượulàm tăng khả năng kết hợp DNA với bộ gen của tế bào chủ Tổn thương gen

của tế bào gan do DNA virus viêm gan được coi là điểm khởi đầu của quátrình sinh ung thư

Ở khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV cao, có đến 90% bệnh nhân HCC mangHBsAg (+) Bosch FX và cộng sự thống kê tại châu Á thấy tỷ lệ nhiễm HBVở bệnh nhân HCC là 60% (40-90%) Ở Việt nam, theo tác giả Hoàng GiaLợi: 81,5% và của Trần Văn Huy: 85%

1.2.1.2 Nhiễm virus viêm gan C

Virus viêm gan C cũng là tác nhân sinh ung thư Tại Nhật Bản và một sốnước châu Âu tỷ lệ nhiễm HCV là 40-80% ở bệnh nhân HCC Ở Nhật Bản,sau chương trình tiêm chủng mở rộng phòng virus HBV thì HCV trở thànhnguyên nhân chính gây HCC Tử vong do ung thư gan tăng gấp đôi và trên35.000 người mỗi năm, do gia tăng tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C Một nghiêncứu gần đây nhất cho thấy: ở các nước phương tây và Nhật Bản, ước tính cókhoảng 20- 30% trong 170 triệu người nhiễm HCV phát triển thành xơ gan vàhàng năm có từ 3-5% trong số này phát triển thành HCC 1/3 số bệnh nhân cóHCV sẽ tiến triển thành HCC trong cả cuộc đời

Virus viêm gan C không xâm nhập vào bộ gen của tế bào gan Cơ chếsinh ung thư chủ yếu của virus viêm gan C là cơ chế gián tiếp thông qua quátrình phát triển xơ gan

1.2.2 Xơ gan

Mối liên quan giữa xơ gan và HCC đã được thấy từ lâu 70-80% HCCphát triển trên nền xơ gan Xơ gan do các nguyên nhân khác nhau được coi làyếu tố tiền ung thư Ở châu Âu nguyên nhân xơ gan chủ yếu do rượu Ở Italiangười ta nêu vai trò của rượu là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư gan, còntại châu Á, châu Phi nguyên nhân chủ yếu do viêm gan virus B, trong khiviêm gan virus C là nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan ở Nhật Bản và cácnước phương Tây ,

Quá trình tăng tổng hợp ADN trong xơ gan cũng là nguy cơ chuyển thành áctính Gan xơ cũng tăng nhạy cảm với các yếu tố sinh ung thư khác

1.2.3 Rượu và các nguyên nhân khác

Mối liên quan giữa rượu và HCC đã được chứng minh qua nhiều nghiêncứu, có từ 7-50% bệnh nhân HCC có liên quan đến rượu Uống rượu kéo dàihay nghiện rượu gây thoái hóa mỡ các tế bào gan, kết quả có khoảng 30%trường hợp tiến triển thành xơ gan và tăng nguy cơ tiến triển thành ung thưbiểu mô tế bào gan Những người uống 50-70ml/ngày có nguy cơ mắcUTBMTBG gấp 2 lần người không uống rượu, thậm chí nếu uống >80g/ngày

và > 10 năm uống rượu thì nguy cơ còn cao gấp 5-7 lần Rượu cũng lànguyên nhân chủ yếu gây xơ gan và HCC ở một số nước châu Âu

Một số bệnh chuyển hóa như bệnh nhiễm sắc tố sắt của mô(hemochromatosis), bệnh Wilsons, bệnh thiếu hụt alpha 1- antitrypsin (AAT)cũng là nguyên nhân gây HCC trên nền gan xơ

1.2.4 Độc chất Aflatoxin

Aflatoxin là độc tố của nấm Aspegilus Flavus và Aspegilus paraciticus.Những loại nấm này thường có trong các loại ngũ cốc được bảo quản lâu dàitrong điều kiện nóng ẩm Aflatoxin B1 có độc tính gây ung thư mạnh Người

ta đã tìm thấy phức hợp Aflatoxin B1-DNA trong mô gan của bệnh nhânHCC Gen p53 là gen ức chế khối u (Tumor supressor gene) bị đột biến ởcodon 249 trên các bệnh nhân HCC sống ở những vùng phơi nhiễm aflatoxin.Tuy nhiên tình trạng đột biến này lại được thấy nhiều hơn trên các bệnh nhâncó cả nhiễm virut viêm gan B Tác động sinh ung thư của aflatoxin có thểcộng hưởng với HBV

Nước ta nằm trong khu vực địa lý khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, rât thíchhợp cho sự phát triển của nấm Aspergillus Đặc biệt là người dân có thói quensử dụng các thực phẩm tích trữ trong cộng đồng, nhất là các loại ngũ cốc phơikhô như khoai, sắn, đậu, lạc, nấm Các nguồn thực phẩm ngày có nguy cơ

cao chứa độc tố Aflatoxin, góp phần vào yếu tố nguy cơ cho sự phát triển ungthư tế bào gan

1.2.5 Các yếu tố nguy cơ khác

Ngoài các yếu tố nguy cơ đã được biết rõ ở trên, một số yếu tố nguy cơkhác cho sự phát triển của ung thư biểu mô tế bào gan cũng được đề cập, mặc

dù mối liên quan chưa được xác định

Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ung thư gan ở những người hút thuốc lácao hơn 2-8 lần so với những người không hút thuốc lá Tình trạng thiểudưỡng kéo dài, điều trị hóa chất, tia xạ và những người sử dụng thuốc nội tiếtkéo dài hoặc tiếp xúc lâu dài với các hóa chất trừ sau cũng được cho là có khảnăng làm tăng nguy cơ bị ung thư gan Đặc biệt ở nước ta, phơi nhiễm vớichất độc hóa học có Dioxin cũng được chứng minh có liên quan đến nguy cơ

bị ung thư

Liên quan chế độ ăn với nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan chưa đượcbiết rõ Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây cho thấy chế độ ăn giàu beta –caroten, ăn nhiều trứng, sữa, thịt trắng, rau quả, thói quen uống cà phê lại cólợi và giảm nguy cơ ung thư gan

1.3 Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

Có nhiều phương pháp chẩn đoán được áp dụng để phát hiện và đánh giáung thư biểu mô tế bào gan trên các khía cạnh khác nhau Các phương phápnày được chia thành 3 nhóm chính: xét nghiệm dấu ấn ung thư, các phươngpháp chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán tế bào và mô học

1.3.1 Xét nghiệm dấu ấn ung thư (Tumor markers)

Một trong các biểu hiện đặc trưng của ung thư gan nguyên phát cũngnhư nhiều loại u ác tính khác là chúng có khả năng tổng hợp và bài tiết một sốchất không bình thường Các chất này được tìm thấy trong mô u, trong huyếtthanh, trong dịch cơ thể với nồng độ cao hơn so với người bình thường Dovậy một số chất có giá trị như là chất để nhận biết ung thư biểu mô tế bào gan

αFP-Alpha FetoProtein: FP-Alpha FetoProtein: là xét nghiệm tương đối giá trị trong việc phân

định HCC ở nhóm có nguy cơ cao với các tổn thương khác ở gan

Giá trị lâm sàng của αFPFP là trong chẩn đoán độ nhạy và độ đặc hiệu củaαFPFP thay đổi theo các đối tượng nguyên cứu và giá trị ngưỡng của chỉ số bìnhthường : 52-80% và 90-98%

Theo Dr Terence CW Poon , độ nhạy và độ đặc hiệu của αFPFP trong chẩn đoán HCC ở bệnh nhân viêm gan mạn với các giá trị ngưỡng khác nhau thay đổi như sau:

Giá trị αFPFP Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

Tuy nhiên theo một số tác giả việc chọn mốc chẩn đoán có ý nghĩa củaαFPFP còn phụ thuộc vào tần suất mắc bệnh ở các khu vực khác nhau Nhữngnơi có tỷ lệ HCC như Châu Á, Châu Phi cũng là nơi có những bệnh lý ganmạn tính cao Nồng độ αFPFP ở những bệnh nhân này tăng rất cao Do vậy, ởcác khu vực thường có tỷ lệ bệnh gan mãn tính cao, các tác giả khuyến cáocần chọn mốc αFPFP >400ng/ml là mốc chẩn đoán Nghiên cứu của Vũ VănKhiên và công sự ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan và bệnh nhân

bị bệnh gan mãn tính, sử dụng mốc αFPFP >400ng/ml là mốc chẩn đoán thì độnhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dương tính lần lượt là 50%, 100%, 100%

Trong ung thư tế bào gan: Không có tương quan giữa lượng αFPFP và kíchthước, sự tăng sinh, giai đoạn hoặc mức độ ác tính của u αFPFP chỉ tăng trong60-70 % trường hợp HCC.

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò hết sức quantrọng trong chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu môtế bào gan cũng như tái phát sau điều trị Các phương pháp bao gồm: siêu âm,chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch kỹ thuật số hóa xóa nền,xạ hình và PET/CT

1.3.2.1 Siêu âm ,,

Siêu âm là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ápdụng đầu tiên cho chẩn đoán cũng như sàng lọc HCC Siêu âm đặc biệt có ýnghĩa với các khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao, khi mà các đối tượng có nguy

cơ cao cần được khám sàng lọc rộng rãi và theo dõi chặt chẽ Đồng thời siêu

âm là phương pháp vô hại, không xâm lấn, rẻ tiền, có độ tin cậy cao, có thểlàm đi làm lại nhiều lần không những để chẩn đoán mà còn để theo dõi khối uhoặc hướng dẫn cho các phương pháp can thiệp điều trị u gan

Siêu âm cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và cấu trúckhối u Nó cũng phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, các di căn vào hạch haycác phủ tạng khác.Tuy nhiên siêu âm bị hạn chế khi bệnh nhân béo, hơi trongcác quai ruột, sẹo thành bụng, và là một phương pháp phụ thuộc nhiều vàongười thăm khám

Đặc điểm hình ảnh HCC trên siêu âm B – Mode

Hình ảnh siêu âm của khối HCC có thể là khối giảm âm, tăng âm, khốihỗn hợp âm Mật độ siêu âm của khối u phụ thuộc vào cấu trúc mô học của nó(mạch máu, mỡ , hoại tử, xơ và vôi hóa)

Những khối u nhỏ 2-3 cm thường giảm âm hơn so với nhu mô gan xung

quanh, có ranh giới rõ ràng Theo thời gian những khối u to dần và trở nêntăng âm hơn do có hiện tượng loạn dưỡng mỡ, xơ hóa khoảng kẽ, hoại tửchưa hóa lỏng, giãn các xoang hang trong u và có viền giảm âm xung quanhđược gọi là đấu hiệu viền bánh xe (rim sign) hoặc hình quầng (Halo sign).Siêu âm phát hiện dễ dàng trong những trường hợp khối u có ranh giới rõ ràng,giảm âm và có viền giảm âm xung quanh Ngược lại siêu âm phát hiện khó khăntrong các trường hợp tổn thương đồng âm, ranh giới không rõ ràng hoặc trongcác trường hợp khôi u có vách bên trong hoặc khối u có bóng cản.

Siêu âm không chỉ có giá trị trong phát hiện tổn thương khu trú ở gan màcòn có thể xác định các tổn thương kèm theo của gan như xơ gan, đánh giácác cấu trúc mạch máu, đường mật trong và ngoài gan, tình trạng lách to, cổchướng, tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch ngoài gan, huyết khối tĩnh mạch cửa

Đặc điểm hình ảnh HCC trên siêu âm Doppler ,:

 Siêu âm Doppler và Doppler năng lượng:

Siêu âm Doppler màu giúp tăng khả năng chẩn đoán chính xác u gan sovới siêu âm thường Trên siêu âm Doppler, u gan thường biểu hiện với đặcđiểm vùng giàu mạch máu so với nhu mô gan lành xung quanh Siêu âmDoppler cho thấy tình trạng tăng sinh mạch ngay cả khi khối u gan nhỏ Siêu

âm Doppler có thể giúp phân biệt HCC với nốt tân tạo của xơ gan, tổn tươngtăng sản tuyến lành tính, các khối u gan thứ phát và huyết khối tĩnh mạch Vớiphương pháp này, hình ảnh dòng máu động mạch trong u gan được thấy ở95% số HCC, trong khi chỉ có ở 28% số u gan lành tính

Ngoài ra siêu âm Doppler màu còn giúp nghiên cứu sự phân bố mạchtrong u Trong hơn 75% HCC thường thấy hình tăng mạch máu trong u, kèmtheo hình mạch ở chu vi khối u giống hình giỏ (basket pattern)

 Siêu âm với chất cản âm (Contrast-enhanced Ultrasound),,:

Những năm gần đây, sự ra đời của siêu âm sử dụng cản âm đã làm tăngkhả năng phát hiện cũng như mô tả đặc điểm ung thư biểu mô tế bào gan lênrất nhiều đặc biệt là cho các trường hợp khối u gan nhỏ.

Siêu âm sử dụng các chất cản âm là các bóng khí hoặc các chất khí khácnhau được cấu tạo bởi khí hexafluoried sulfur được ổn định bởi màngphospholipid tiêm vào tĩnh mạch Đặc điểm của HCC trên siêu âm với chấtcản âm là ổ tăng âm mạnh ngay sau tiêm chất cản âm 15-20 giây và giảm âmrõ ở thì muộn hơn (2-3 phút) khi so sánh với nhu mô gan xung quanh

Sử dụng siêu âm cản âm trong UTBMTBG tăng khả năng phát hiện và

mô tả đặc điểm của siêu âm lên rất nhiều Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báodương tính của siêu âm cản âm là 89-96%, 60-67% và 96%

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính ,,

Chụp CLVT đóng một vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán phânbiệt, chẩn đoán giai đoạn cũng như đánh giá kết quả điều trị HCC Đặc biệtvới những tiến bộ gần đây về chụp CLVT xoắn ốc đa dãy có tiêm thuốc cảnquang đã nâng cao tính chính xác, tăng khả năng phát hiện khối u gan nhỏ vàtrở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị

Kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc ba pha (spiral CT) cho phép thu đượchình ảnh: pha động mạch, pha tĩnh mạch cửa và pha muộn Thuốc cảnquang với liều là 2ml/kg cân nặng được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi vớitốc độ 3-5ml/s Pha động mạch thu được sau khi tiêm thuốc cản quang 25-30s, pha tĩnh mạch cửa được thực hiện sau 60-70s và pha muộn sau 3phút

Bề dày lát cắt 5,7 hoặc 8mm

Trên hình ảnh CLVT, HCC thường biểu hiện dưới dạng khối đơn độchoặc đa khối với ranh giới rõ ràng so với nhu mô gan lành xung quanh

 Thể khối

Trước khi tiêm thuốc cản quang, khối u thường biểu hiện bằng một vùnggiảm tỷ trọng, nhưng cũng có khoảng 12% đồng tỷ trọng và 2-25% các trườnghợp có vôi hóa trung tâm Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối u bắt thuốc cảnquang mạnh, sớm ở thì động mạch cho thấy tổn thương u tăng tỷ trọng hơn sovới nhu mô gan lành xung quanh và thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch biểuhiện là khối giảm tỷ trọng hơn so với nhu mô gan lành xung quanh, trong thìmuộn các khối HCC càng giảm tỷ trọng hơn Vùng trung tâm khối đôi khikhông đều do chảy máu hoặc hoại tử.

 Thể thâm nhiễm

Ranh giới phần u với nhu mô gan lành thường không rõ và khó phânbiệt Các ổ tổn thương có kích thước khác nhau lại hòa lẫn thành khối lớn chiathành nhiều khoang và phối hợp với các huyết khối ung thư ở các nhánh tĩnhmạch cửa Hình ảnh cắt lớp vi tính của thể ung thư này có thể còn thấy dướidạng những khoang giảm đậm không đều, không có bờ rõ do u lan rộngvà/hoặc nhồi máu do tắc nhánh tĩnh mạch cửa

Chụp CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn HCC Phương phápnày giúp xác định sự mở rộng và xâm lấn của khối u cùng các yếu tố liênquan như TMC, tĩnh mạch chủ dưới, đường mật, rốn gan Những yếu tố nàyrất quan trọng trong việc quyết định lựa chọn phương pháp điều trị

Chụp CLVT cũng là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất để đánhgiá kết quả điều trị cũng như tái phát Sau các phương pháp điều trị can thiệpqua da hoặc tắc mạch, các vùng u bị hoại tử không bắt thuốc cản quang ở thìđộng mạch, các vùng ngấm thuốc cản quang sẽ chỉ điểm tổn thương còn sótlại Ngoài ra CLVT còn cho phép đánh giá sự thay đổi của kích thước tổnthương khi so sánh với các lần chụp trước đó Đồng thời các tổn thương táiphát tại chỗ hoặc xuất hiện khối mới cũng dễ dàng nhận biết bằng chụpCLVT

1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ ,

Chụp cộng hưởng từ là phương pháp sử dụng kỹ thuật tạo ảnh dưới tácdụng của từ trường và sóng radio Phương pháp này cho phép phát hiện đượcnhững khối u với kích thước nhỏ hơn 2cm với độ nhạy là 82% CHT có ưuđiểm hơn CT trong bộc lộ đường mật Nhờ những tiến bộ gần đây về kỹ thuật,sự phát triển các chất đối quang từ… thì vai trò của CHT càng được nâng cao.Hình ảnh khối HCC trên CHT: khối u có hình ảnh giảm tín hiệu ở T1W

và tăng nhẹ tín hiệu ở T2W, phân biệt rõ với nhu mô xung quanh Có thể thấyđồng tín hiệu trên T1W hoặc tăng tín hiệu trên T1W nếu có chảy máu hoặc tổchức mỡ trong khối Sau khi tiêm đối quang từ và chụp chuỗi xung T1W Fat– Sat khối ngấm thuốc mạnh thì ĐM, thải thuốc nhanh thì TM và thì muộn.Ngoài ra khi sử dụng chuỗi xung Diffusion (DWI) khối u HCC thường biểuhiện hạn chế khuếch tán

CHT còn có giá trị trong theo dõi và đánh giá kết quả điều trị HCC khi

áp dụng các biện pháp điều trị qua da hoặc tắc mạch Đặc biệt CHT thể hiệntính ưu việt hơn so với chụp CLVT khi đánh giá kết quả điều trị hóa tắc mạch.Bởi vì cường độ tín hiệu trên hình ảnh CHT không phụ thuộc vào mức độlắng đọng lipiodol, cho phép đánh giá chính xác hơn bản chất vùng tổnthương đã được điều trị, nhất là trong các trường hợp tổn thương lắng đọngLipiodol không hoàn toàn trên hình ảnh chụp CLVT

Chụp CHT có thể đánh giá chi tiết những đặc điểm của khối u như vỏbọc khối, nhân vệ tinh, xâm lấn mạch máu Cho phép chẩn đoán phân biệtHCC với u máu, u gan thứ phát với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 98%

1.3.2.4 Chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền (DSA ),,:

Phương pháp này thường được tiến hành cùng với các thủ thuật điều trị quađộng mạch như nút mạch hóa chất khối u gan

Hình ảnh của khối HCC là động mạch nuôi khối u giãn to, tăng tốc độdòng chảy so với nhu mô gan lành, tốc độ dòng máu chảy chậm trong tổ chức

u, có thể có hình ảnh thông động tĩnh mạch ở thì động mạch

Chụp mạch có khả năng phát hiện khối HCC nhỏ có tăng sinh mạch với độnhạy cao, nhưng có thể bỏ sót các khối u không tăng sinh mạch hoặc vô mạch

1.3.2.5 Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ (Scintigraphy)

Phương pháp xạ hình thông thường chỉ phát hiện được các tổn thương cókích thước lớn hơn 2cm, những tổn thương nằm sâu trong gan thường khóphát hiện Việc áp dụng phương pháp ghi hình cắt lớp bằng bức xạ photonđơn, kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơnnhưng thực hiện phức tạp và đắt tiền nên chỉ mới sử dụng ở các trung tâm lớn

1.3.3 Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học

Mô bệnh học là phương pháp xác định chính xác nhất trong các phươngpháp chẩn đoán ung thư tế bào gan Hiện nay hay dùng nhất là phương phápsinh thiết bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm hoặc cắt lớp vi tính (CLVT),vừa an toàn vừa đảm bảo được chẩn đoán mô bệnh học Nguyễn Đại Bình vàcộng sự đã sinh thiết gan cho 134 bệnh nhân sử dụng kim sinh thiết Hepafixloại 18G dưới hướng dẫn của siêu âm Kết quả sinh thiết lần 1 dương tính trên

120 bệnh nhân (109 trường hợp UTBMG chiếm tỉ lệ 81%), có 14 trường hợp

âm tính cần sinh thiết lần 2 (13 UTBMG và 1 u mô thừa) Độ nhạy, độ đặchiệu, độ chính xác của phương pháp lần lượt là 89,3%; 100% và 90,3% Giátrị dự báo dương tính là 100%, trong khi đó giá trị dự báo âm tính chỉ là 48%

1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn u gan ,,

Đánh giá giai đoạn lâm sàng trong ung thư nói chung và ung thư gan nóiriêng có ý nghĩa rất quan trọng nhằm giúp tiên lượng cũng như lựa chọnphương pháp điều trị thích hợp Khác với đa số các loại ung thư khác sử dụng

hệ thống phân loại TNM, trong ung thư biểu mô tế bào gan hệ thống phân loạinày ít có ý nghĩa và không được sử dụng rộng rãi do bỏ qua yếu tố xơ gan –một yếu tố cốt lõi ảnh hưởng tới tiên lượng cũng nhưng điều trị Hiện nay có

nhiều bảng phân loại hoặc hệ thống cho điểm đánh giá giai đoạn cho HCCđược đề xuất Tuy nhiên chưa có một hệ thống phân loại nào được coi là toàndiện và được thống nhất quốc tế về sử dụng hệ thống phân loại đánh giá giaiđoạn bệnh trong thực hành lâm sàng chung cũng như trong các nghiên cứu vềHCC trên toàn thế giới Tuy nhiên trong số đó thì phân chia giai đoạnBarcelona (BCLC) là hệ thống đang được sử dụng rộng rãi nhất

Phân loại BCLC dựa vào 3 tiêu chí:

1 Đặc điểm khối u (kích thước, số lượng, xâm lấn xung quanh)

2 Chức năng gan (Child-Pugh)

3 Thể trạng chung PTS (performance status)

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn Barcelona

0 Một khối, kích thước < 2cm

Không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa A 0

A Một khối

Không quá 3 khối, mỗi khối ≤3cm A, B 0

C Xâm lấn mạch máu hoặc ra ngoài gan A, B 1-2

D Bất kỳ trạng thái nào C 3-4

Bảng 1.2: Bảng điểm Child - Pugh

Billirubin TP - mg/dl (μmol/l)mol/l) <2(34) 2-3(34-50) >3(50)

Child A: 5-6 điểm Child B: 7-9 điểm Child C: 10-15 điểm

Hệ thống phân chia giai đoạn BCLC được đề xuất bởi Llovet và cộng sựnăm 1999, sau đó được cải tiến bởi Hiệp Hội Gan Mật Mỹ (AmericanAssociation for Study of Liver Disease - AASLD) và Hiệp Hội Gan Mật Châu

Âu (European Association for the study of the Liver)

Hình 1.10: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo

Barcenola

Hệ thống phân loại Barcelona có vai trò quan trọng trong định hướng

và lựa chọn phương pháp điều trị cho HCC

Hệ Thống phân chia giai đoạn BCLC không phải là một hình tiênlượng tốt về tỷ lệ tử vong của HCC Tuy nhiên người ta thường dùng hệ thốngphân chia giai đoạn này như một mô hình tham khảo về lựa chọn phươngpháp điều trị phù hợp tương ứng với 4 giai đoạn bệnh kể trên

1.4 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ,,

Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị triệt căn (cắt bỏ khối u, ghépgan, tiêm cồn qua da hoặc đốt sóng cao tần); điều trị giảm nhẹ (nút mạch hóachất qua đường động mạch-TACE); điều trị triệu chứng