Nội soi TQ là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn để quan sát niêm mạc TQ giúp chẩn đoán xác định tổn thƣơng TQ trong bệnh TNDDTQ. Nó còn giúp chẩn đoán loại trừ các bệnh lý khác có triệu chứng tƣơng tự .
Trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.14 tỷ lệ bệnh nhân có viêm thực quản phát hiện đƣợc bằng nội soi là 46/68 bệnh nhân (67,6%) và có 22/68 bệnh nhân không có viêm thực quản trên nội soi (32,4%). Theo tác giả Phạm Thị Thu Hồ tỷ lệ chẩn đoán bệnh TNDDTQ bằng nội soi 40-50% [4], còn theo Mai Hồng Bàng là 79,2% [1]. Theo Ruigomez tiến hành nội soi 805 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán bệnh TNDDTQ có 73% đƣợc xác định có tổn thƣơng tại thực quản, trong đó có 67% đƣợc xác định là viêm TQ [51]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự nhƣ với kết quả của các tác giả này.
Tại Châu Âu, trƣớc đây ngƣời ta thƣờng phân loại tổn thƣơng theo Savary- Miller. Tổn thƣơng cơ bản của viêm TQ do trào ngƣợc đƣợc miêu tả là viêm trợt biểu mô, sau này xếp cả các tổn thƣơng ban đỏ vào độ I. Độ IV
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
của phân loại này bao gồm các biến chứng nhƣ loét sâu, hẹp, thực quản ngắn. Nhƣng phân loại của Savary- Miller không xác định đƣợc bản chất của các biến chứng mà yêu cầu thái độ xử trí chúng lại khác nhau. Hơn nữa, nó không chính xác và không phù hợp với yêu cầu nghiên cứu dịch tễ học của viêm TQ. Vì vậy chúng tôi áp dụng bảng phân loại của Los Angeles trong nghiên cứu của chúng tôi. Hệ thống phân loại này xác định mức độ lan rộng của tổn thƣơng đích ở thực quản và quan sát riêng rẽ những tổn thƣơng nhỏ và biến chứng của nó. Trong số 46 bệnh nhân có tổn thƣơng viêm thực quản mà chúng tôi phát hiện đƣợc qua nội soi thì mức độ tổn thƣơng là: 47,8% độ A, 47,8% là độ B, 4,4% là độ C và không gặp độ D. Đa số tổn thƣơng đều ở mức độ nhẹ, điều này chứng minh rằng tổn thƣơng viêm TQ trong bệnh TNDDTQ phát triển chậm. Theo Nguyễn Cảnh Bình và cộng sự phân loại tổn thƣơng viêm phát hiện qua nội soi thì độ A là 18,57%; độ B là 32,86%; độ C là 31,43%; độ D là 17,14% [2]. Còn theo tác giả Mai Hồng Bàng thì tỷ lệ tƣơng ứng là 10,5%; 64,9%; 21,1% và 3,5% [1]. Có sự khác biệt về tỷ lệ tổn thƣơng nhƣ trên là do tiêu chuẩn chọn bệnh nhân khác nhau giữa các nghiên cứu.
* Đối chiếu giữa tổn thương thực quản với thời gian mắc bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tổn thƣơng ở nhóm có thời gian mắc bệnh dƣới 6 tháng là 51,5%; nhóm 6-12 tháng là 77,8%, nhóm trên 1-3 năm là 90,9% và trên 3 năm là 85,3%. Nhƣ vậy có sự gia tăng tỷ lệ tổn thƣơng thuận chiều theo chiều tăng của lứa tuổi với độ tin cậy 95% (p<0,05).
Theo Trần Việt Hùng thì không có sự khác biệt về hình ảnh nội soi và mức độ nặng của tổn thƣơng tăng lên theo thời gian mắc bệnh. Trong một nghiên cứu bệnh chứng Eisen. G.M và cộng sự (Mỹ) thấy không có sự khác biệt về hình ảnh nội soi và mức độ nặng của tổn thƣơng tăng lên theo thời gian mắc bệnh [30]. Ở đây có sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi so
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
với các tác giả khác. Điều này có thể do nghiên cứu của chúng tôi khác các nghiên cứu khác về tiêu chuẩn và cách phân loại tổn thƣơng.
4.2. Mối liên quan giữa mô bệnh học với lâm sàng và hình ảnh nội soi
Theo nhiều tài liệu nƣớc ngoài, mô bệnh học đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và so sánh với các thăm dò khác trong bệnh TNDDTQ. Có thể lý giải đƣợc điều này vì tổn thƣơng cơ bản thực quản trong bệnh TNDDTQ là tăng sinh lớp tế bào đáy và lớp nhú. rằng mô bệnh học phản ánh chính xác chiều dày của lớp nhú và lớp đáy so với chiều dày lớp niêm mạc thực quản để xác định bệnh cũng nhƣ mức độ nặng của bệnh Trong khi đó nội soi chỉ quan sát đƣợc bề mặt của niêm mạc thực quản.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 68 bệnh nhân đều đƣợc lấy sinh thiết niêm mạc thực quản làm xét nghiệm mô bệnh học. Nhận định trên kính hiển vi có 57/68 trƣờng hợp (83,3%) có tổn thƣơng viêm TNDDTQ. Đa số có mức độ tổn thƣơng từ độ 0 đến độ I (70,1%). Có 12 trƣờng hợp Barrett thực quản (có dị sản ruột). Theo Keith và cs chỉ khoảng 40% trƣờng hợp có tổn thƣơng mô bệnh học ở những bệnh nhân có triệu chứng trào ngƣợc [40]. Bate và cs thấy 60% trƣờng hợp tổn thƣơng mô bệnh học ở những bệnh nhân có triệu chứng trào ngƣợc [28]. Theo một số tác giả khác tỷ lệ này dao động từ 38- 75% [36], kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả này.
Theo Đoàn Thị Hoài có 61% trƣờng hợp viêm thực quản và 5/34 trƣờng hợp là Barrett (13,9%) trên mô bệnh học. Tác giả Trần Việt Hùng thấy tỷ lệ Barrett thực quản là 13,4% [11]; Vũ Văn Khiên là 8,4% [14].
Theo Nguyễn Hoàng Tuấn thực quản Barrett là một tổn thƣơng tiền ung thƣ đƣợc phát hiện trong đa số bệnh nhân bị carcinom tuyến thực quản và dạ dày thực quản với nguy có cao gấp 30-40 lần so với bệnh nhân không bị bệnh lý này. Tỷ lệ thực quản Barrett đƣợc chẩn đoán khoảng 10-15% số bệnh nhân trào ngƣợc dạ dày thực quản. Các yếu tố nguy cơ của thực quản Barrett bao gồm tuổi cao, giới nam, béo phì [25]. Trong nghiên cứƣ của chúng tôi
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
thấy Barrett thực quản chỉ gặp ở tuổi trên 30 và gia tăng tỷ lệ theo tuổi trong đó nhóm 41-50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,7%. Tỷ lệ tổn thƣơng phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc giữa TQ và acid của dịch trào ngƣợc, nồng độ acid trong chất trào ngƣợc, khả năng nhu động của TQ cũng nhƣ khả năng trung hòa acid của nƣớc bọt.
Về mức độ tổn thƣơng viêm thực quản do TNDDTQ trên mô bệnh học cho thấy tổn thƣơng độ 0 và độ 1 gặp chủ yếu với tỷ lệ tƣơng ứng là 21/57 (36,8%) và 19/57 (33,3%). Tổn thƣơng độ 2 có 12/57 (21,1%) và đôi 5 chỉ có 5/57 (8,8%). Nhƣ vậy có sự giảm dần số lƣợng bệnh nhân theo mức độ năng lên của tổn thƣơng. Kết quả này cũng tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của Trần Việt Hùng với tỷ lệ tổn thƣơng từ độ 0 - độ 3 là 40.2%; 18,3%; 24,4% và 6,1% [10]. Mặt khác trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ tổn thƣơng viêm thực quản do trào ngƣợc ở nhóm có thừa cân, béo phì cao hơn so với nhóm bình thƣờng và gầy. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 có lẽ do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ. Trong nghiên cứu chúng tôi cũng không ghi nhận đƣợc sự liên quan có ý nghĩa giữa tổn thƣơng viêm trên mô bệnh học với thời gian mắc bệnh và lứa tuổi của bệnh nhân. Điều này một lần nữa cho thấy rằng TNDDTQ là một bệnh mạn tính tiến triển chậm.
Trong 22 trƣờng hợp qua nội soi quan sát không thấy có tổn thƣơng, nhƣng sau khi xét nghiệm mô bệnh học phát hiện có 11 trƣờng hợp có hình ảnh tổn thƣơng; ngƣợc lại 1 trƣờng hợp có tổn thƣơng trên nội soi thì lại có hình ảnh mô bệnh học không phải viêm TNDDTQ nghĩa là lớp đáy và nhú không tăng sinh cao quá 15% chiều dày niêm mạc thực quản mà chỉ thâm nhập bạch cầu và tế bào viêm trên hình ảnh mô học nên đƣợc kết luận là viêm trợt niêm mạc thực quản. Độ nhạy của một xét nghiệm là tỷ lệ những
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
trƣờng hợp thực sự có bệnh và có kết quả xét nghiệm dƣơng tính trong toàn bộ các trƣờng hợp có kết quả dƣơng tính. Công thức để tính độ nhạy nhƣ sau:
Độ nhạy = số dƣơng tính thật/(số đƣơng tính thật + số âm tính giả)
Độ nhạy 100% đƣợc hiểu là toàn bộ những ngƣời mắc bệnh đều đƣợc phát hiện.Một mình độ nhạy không cho chúng ta biết toàn bộ về xét nghiệm bởi vì 100% độ nhạy có thể có đƣợc một cách thông thƣờng bằng việc gán cho toàn bộ các trƣờng hợp kết quả xét nghiệm dƣơng tính. Chính vì vậy, chúng ta cần phải biết thêm về độ đặc hiệu của xét nghiệm. Độ đặc hiệu của một xét nghiệm là tỷ lệ những trƣờng hợp thực sự không có bệnh và có kết quả xét nghiệm âm tính trong toàn bộ các trƣờng hợp có kết quả âm tính. Độ đặc hiệu đƣợc tính theo công thức sau:
Độ đặc hiệu = Số trƣờng hợp âm tính thật/( số trƣờng hợp âm tính thật + số trƣờng hợp dƣơng tính giả)
Đối với một xét nghiệm để xác định xem ai mắc bệnh nào đó, độ đặc hiệu 100% có nghĩa là toàn bộ những ngƣời khỏe mạnh (không mắc bệnh) đƣợc xác định là khỏe mạnh
Ta có thể trình bày dƣới dạng bảng nhƣ sau:
Bệnh Không bệnh
Xét nghiệm + a b
- c d
Theo bảng có công thức: Độ nhạy = a/(a+c) Độ đặc hiệu = b/(b+d)
Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng chức năng Screening trong Epitab của phần mềm Epi Info 6.04 để tính toán các thông số độ nhạy, độ đặc hiện, giá trị dự đoán dƣơng tính, giá trị dự đoán âm tính. Qua đó chúng tôi có kết quả độ nhạy của phƣơng pháp nội soi là 78,9% và độ đặc hiệu là 90,9%, ở (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
đây. Theo tác giả Đoàn Thị Hoài thì độ nhạy là 68% và độ đặc hiệu của nội soi là 55% [11], còn theo tác giả Trần Việt Hùng nghiên cứu trên 82 bệnh nhân thấy độ nhạy là 90%, độ đặc hiệu là 77%. So sánh với các phƣơng pháp cận lâm sàng khác chúng ta thấy: Với phƣơng pháp chụp XQ thực quản có hoặc không có uống Barrit đều không xác định đƣợc tổn thƣơng niêm thực quản trực tiếp. Test Bernstein đo độ nhạy với acid của thực quản cũng chỉ có độ nhạy 85% trong khi độ đặc hiệu dƣới 50%. Với phƣơng pháp đo pH thực quản liên tục 24h nhiều nghiên cứu cho thấy có độ nhạy 85-96% và độ đặc hiệu 100%. Theo tác giả Đoàn Thị Hoài thì độ đặc hiệu của đo pH thực quản 24h trên 73 bệnh nhân là 40%, kỹ thuật tiến hành khó, dễ sai sót, giá thành cao và dụng cụ không có sẵn. Do đó với độ nhạy 78,9%, độ đặc hiệu 90,9% và có sự phù hợp giữa mức độ tổn thƣơng trên nội soi và mô bệnh học (với p<0,01) thì nội soi là lựa chọn đầu tiên đối với chẩn đoán bệnh TNDDTQ. Nội soi là phƣơng pháp duy nhất cho phép phát hiện trực tiếp dấu hiệu tổn thƣơng niêm mạc thực quản, phân định mức độ nặng nhẹ của tổn thƣơng, nhận định và đánh giá các biến chứng, tiến hành sinh thiết làm mô bệnh học khi cần. Điều này cũng phù hợp với khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận về GERD của Châu Á Thái Bình dƣơng. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán TNDDTQ nhƣng xét nghiệm mô bệnh học chỉ tiến hành đƣợc qua nội soi và nội soi xác định chính xác vị trí tổn thƣơng thì kết quả mô bệnh học mới chính xác. Xét nghiệm mô bệnh học là một bổ sung cần thiết cho nội soi, khắc phục những khiếm khuyết của nội soi (chỉ quan sát đƣợc bề mặt niêm mạc mà không quan sát đƣợc tổn thƣơng cơ bản của TNDDTQ là tăng sinh lớp tế bào đáy và lớp nhú) nâng tỷ lệ chẩn đoán tổn thƣơng từ 67,6% lên 83,3%. Tuy nhiên kỹ thuật và vị trí sinh thiết cũng ảnh hƣởng đến kết quả xét nghiệm mô bệnh học. Theo Nguyễn Cảnh Bình những tiến bộ trong nội soi nhuộm màu, nội soi ánh sáng dải hẹp (NBI-Narrow Band Imaging) và nội soi phóng đại với độ phân giải cao sẽ giúp các nhà nội soi khắc phục những khó khăn này [2].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Theo bảng 3.26 chúng tôi thấy có sự phù hợp về đánh giá mức độ tổn thƣơng viêm giữa nội soi và mô bệnh học ở mức độ trung bình (chỉ số Kappa = 0,45) có mức độ tin cậy 95% (p<0,05). Nhận xét này cũng tƣơng tự nghiên cứu trên 70 bệnh nhân của Nguyễn Cảnh Bình và cộng sự tại Bệnh viện Bƣu điện năm 2007 [2].Từ sự phù hợp này cho thấy không cần sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học cho tất cảc các bệnh nhân TNDDTQ mà chỉ thực hiện ở những trƣờng hợp nghi ngờ có Barrett thực quản và ở những bệnh nhân điều trị không có kết quả.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 68 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của trào ngƣợc dạ dày thực quản tại Khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Đa khoa Bắc Kạn, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi
- Bệnh gặp ở nam 51,5%, ở nữ 48,5%, tuổi trung bình là 44,75±14,35 thấp nhất là 18, cao nhất 73
- Triệu chứng cảm giác vƣớng nghẹn ở cổ 85,3%, ợ chua 60,3%, đau thƣợng vị 54,4% và nóng rát sau xƣơng ức 52,9%.
- Các yếu tố nguy cơ: thuốc lá (36,8%), Uống rƣợu (19,1%), BMI thừa cân và béo phì chiếm tỷ lệ 16,2%.
- Tổn thƣơng thực quản phát hiện trên nội soi có 46 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 67,6%.
- Tổn thƣơng độ A và B đều gặp 22 bệnh nhân (47,8%), độ C 4,4%; Không gặp tổn thƣơng độ D.
2. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học
- Tổn thƣơng mô bệnh học 57/68 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 83,8% có 16,2% không có tổn thƣơng.
- Tổn thƣơng mô bệnh học độ 0 và độ I có 40 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 70,1%; Độ 2 là 21,1%; Độ 3 là 8,8%.
- Barrett thực quản có 12 trƣờng hợp chiếm 17,6%.
- Không thấy sự liên quan giữa tổn thƣơng viêm trên mô bệnh học với thời gian mắc bệnh, với giới tính và chỉ số BMI.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Đối chiếu với mô bệnh học, chẩn đoán nội soi có độ nhạy là 78,9%, độ đặc hiệu là 90,9%.
- Có sự phù hợp mức độ trung bình giữa mức tổn thƣơng viêm trên nội soi và tổn thƣơng viêm trên mô bệnh học với độ tin cậy 95%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
KHUYẾN NGHỊ
1. Các bệnh nhân có triệu chứng vƣớng nghẹ ở cổ và khàn tiếng sau khi loại trừ bệnh lý của chuyên khoa Tai Mũi Họng cần đƣợc nghĩ đến bệnh TNDDTQ và nội soi thực quản nếu chƣa đủ bằng chứng chẩn đoán trên lâm sàng.
2. Vì nội soi thực quản có độ nhạy cao cũng nhƣ có sự phù hợp về đánh giá mức độ tổn thƣơng so với mô bệnh học nên không cần sinh thiết thực quản làm xét nghiệm mô bệnh học cho tất cả các bệnh nhân TNDDTQ nhƣ một thăm dò thƣờng quy trừ những trƣờng hợp nghi ngờ Barrett thực quản.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Mai Hồng Bàng, Vũ Văn Khiên (2006), "Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của bệnh nhân trào ngƣợc dạ dày thực quản",Y học thực hành, tập 542, tr. 33-35.
2. Nguyễn Cảnh Bình, Mai hồng Bàng, Trần Văn Hợp, Trịnh Tuấn Dũng, Nguyễn Thị Thanh Thủy, Nguyễn Văn Thịnh, Nguyễn Quang Trung (2009), "Dị sản ruột và Helicobacter pylori tại đoạn nối thực quản dạ dày trong hội chứng trào ngƣợc dạ dày - thực quản", Tạp chí Khoa học (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});