1.5.1. Điều trị nội khoa
Mục tiêu:
- Giảm triệu chứng và khôi phục chất lƣợng cuộc sống. - Lành viêm thực quản nếu có.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Việc điều trị chủ yếu là loại trừ yếu tố nguy cơ là chính
* Chế độ nghỉ ngơi, sinh hoạt và ăn uống
+ Nằm ngủ cao vai và đầu + Giảm béo
+ Tránh lao động nặng ngay sau ăn
+ Ăn nhẹ, đặc biệt tránh ăn nhiều vào buổi tối + Chỉ nằm sau khi ăn 3 giờ
+ Bỏ thuốc lá, rƣợu, các chất chua
* Điều trị bằng thuốc:
Có 4 mục đích với mức độ quan trọng theo thứ tự:
- Xác định chẩn đoán TNDDTQ qua đáp ứng với điều trị.
- Làm giảm triệu chứng trào ngƣợc bởi vì triệu chứng sẽ gây thƣơng tật. - Trấn an bệnh nhân do một số ngƣời sợ ung thƣ.
- Điều trị lành viêm thực quản nếu có vì viêm thực quản có thể gây hẹp, chảy máu và bệnh thực quản Barrett.
Hiện tại ngƣời ta thƣờng theo cách cổ điển là điều trị thuốc ức chế bơm proton trong 4 tuần. Việc điều trị trong 2 tuần cũng có thể đủ nhƣng cần đƣợc nghiên cứu thêm.
Ở những bệnh nhân có triệu chứng không đủ nặng nhƣ định nghĩa của bệnh thì không cần thiết điều trị ở mức độ cao nhƣ thế.
+ Điều trị duy trì:
Mục đích: có 3 mục đích với mức độ quan trọng xếp theo thứ tự thƣờng đƣợc áp dụng cho giai đoạn mạn tính của bệnh.
- Kiểm soát triệu chứng hiệu quả bởi vì triệu chứng là quan trọng nhất đối với bệnh nhân và đối với mục tiêu điều trị lâu dài.
- Kiểm soát nguy cơ vì ở số ít bệnh nhân, bệnh lý này có thể gây ra biến chứng và các phƣơng pháp điều trị cũng có nguy cơ riêng của nó.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Giảm tối thiểu chi phí cho việc điều trị lâu dài bởi vì việc điều trị quá mức có thể tăng chi phí không cần thiết.
+ Các thuốc ức chế tiết acid:
Thuốc ức chế thụ thể H2- Histamin: Famotidin, Ranitidin,… sử dụng với các trƣờng hợp nhẹ và trung bình
Thuốc ức chế bơm Proton: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, esomeprazol… Thuốc làm lƣu thông nhanh thức ăn qua dạ dày: hiệu quả ở bệnh nhân có triệu chứng nhẹ
1.5.2. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật không chỉ giúp phục hồi các khiếm khuyết về giải phẫu mà còn làm tăng cƣờng trƣơng lực cơ thắt thực quản.
- Phƣơng pháp mổ mở có 4 loại:
+ Tạo nếp gấp toàn bộ (phƣơng pháp Nissen) + Tạo nếp gấp cục bộ (mặt trƣớc)
+ Tạo nếp gấp mặt sau
+ Trƣờng hợp có đoạn TQ dài ở bên phải của đáy dạ dày có thể tạo ra nếp gấp toàn bộ bọc quanh đoạn TQ kéo dài đó.
- Phẫu thuật nội soi ổ bụng: 70-80% thành công và có thể ổn định 25 năm, chỉ định trong các trƣờng hợp sau:
+ Điều trị PPIs kém hiệu quả, đặc biệt bệnh nhân mong muốn dứt khoát điều trị triệt để.
+ Thực quản Barrett.
+ Các trƣờng hợp có biểu hiện ngoài hệ tiêu hóa nhƣng phải cân nhắc khi chỉ định.
- Phẫu thuật trào ngƣợc bao gồm một số kiểu khâu xếp nếp (fundoplication) kèm hay không kèm việc sửa chữa thoát vị hoành. Phẫu thuật có thể thực hiện theo kỹ thuật mổ hở hay qua nội soi.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Nguy cơ và lợi ích:
Kỹ thuật khâu phình vị qua mổ nội soi đã đƣợc ứng dụng >10 năm nay, có ƣu điểm là giảm đau hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn và trở lại làm việc nhanh hơn mổ hở. Tỉ lệ tử vong là 0,2% và tỉ lệ thƣơng tật thấp hơn mổ hở. Kết quả mổ phụ thuộc vào tay nghề của phẩu thuật viên, kể cả việc kiểm soát triệu chứng và tỉ lệ di chứng sau mổ.
Hiện tại ngƣời ta thƣờng theo cách cổ điển là điều trị thuốc ức chế bơm proton trong 4 tuần. Việc điều trị trong 2 tuần cũng có thể đủ nhƣng cần đƣợc nghiên cứu thêm.
1.6. Tình hình bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản trên thế giới và ở Việt Nam
Trào ngƣợc dạ dày thực quản đã đƣợc nghiên cứu trên thế giới từ những năm đầu thế kỷ 20. Năm 1906 Tileston đã công bố sự quan sát đƣợc bệnh loét thực quản, năm 1934 Winkelstien lần đầu tiên đã tìm ra mối liên quan giữa triệu chứng nóng rát sau xƣơng ức và viêm thực quản trào ngƣợc, năm 1946 Allison đã mô tả thoát vị hoành nhƣ một yếu tố nguyên nhân của hội chứng trào ngƣợc dạ dày thực quản. Từ thập niên 1980 việc theo dõi liên tục hoạt động của cơ thắt dƣới thực quản thấy đƣợc mối liên hệ trào ngƣợc với trƣơng lực cơ thắt dƣới thực quản. Ngày nay ngƣời ta nhận thấy rằng bệnh lý trào ngƣợc dạ dày thực quản không chỉ do một nguyên nhân mà có một số yếu tố liên quan ñến giải phẫu và sinh lý. Năm 1989 một bƣớc ngoặt quan trọng trong điều trị nội khoa khi sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong điều trị bệnh lý trào ngƣợc dạ dày thực quản.
Bệnh gặp nhiều ở các nƣớc Âu, Mỹ và một số nƣớc Đông nam Á trong đó có Việt Nam [6].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Việc nội soi sinh thiết, chụp X quang TQ có cản quang và đo áp lực TQ đồng loạt là những thăm dò không thể thực hiện rộng rãi nên khó thống kê chính xác tỉ lệ mắc bệnh trong cộng đồng.
Hình 1.1. Hình ảnh tảng băng trôi tượng trưng cho tình trạng mắcTNDDTQ trong cộng đồng.
Hình ảnh tảng băng trôi: Có 2 nhóm, nhóm lớn hầu nhƣ không đi khám do các triệu chứng của họ không rõ ràng (phần chìm của tảng băng), nhóm nhỏ hơn (phần nổi của tảng băng) đi khám vì các triệu chứng gây khó chịu thƣờng xuyên cần phải điều trị. (A): thể hiện trƣờng hợp có biến chứng. (B): có triệu chứng bắt phải đi khám. (C): có triệu chứng và tự điều trị thuốc. (D): không biểu hiện triệu chứng.
Tỷ lệ mắc hội chứng TNDDTQ ở các nƣớc phát triển là từ 10-48%. Tài liệu tin cậy đầu tiên liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ đƣợc Nebel và cộng sự công bố năm 1976 khi điều tra ở một số ngƣời cho thấy: tỷ lệ mắc triệu chứng nóng rát sau xƣơng ức xảy ra ít nhất một lần trong một ngày ở 7%, 14% ít nhất một lần một tuần và 15% ít nhất một tháng một lần. Điều tra của tổ chức Gallup năm 2000 thấy rằng tại Mỹ có 44% ngƣời lớn hàng tháng mắc triệu chứng nóng rát sau xƣơng ức một lần [50]. Theo số liệu của nghiên cứu khác tại Mỹ qua phát phiếu trả lời đã khẳng định tỷ lệ nóng rát là 7% hàng ngày, 20% hàng tuần và 44% hàng tháng, tƣơng đƣơng với khoảng 13, 7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
và 61 triệu ngƣời dân Mỹ trƣởng thành.
Tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ ở Nhật ít hơn các nƣớc phát triển khác. Fujiwara và cộng sự khi điều tra bằng phiếu trả lời câu hỏi đã nhận thấy tỷ lệ mắc triệu chứng TNDDTQ xuất hiện hàng ngày là 2,1%; 4,6% xuất hiện hai lần một tuần, 12,8% xuất hiện hai lần một tháng và khoảng 24,7% số ngƣời ít hơn hai lần một tháng [57]. Qua nghiên cứu này cũng cho thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ của Nhật vào khoảng 6,6%.
Trong 6 nghiên cứu ở Châu Âu với hai nghiên cứu ở Anh thấy rằng tại thành phố Bristol (nƣớc Anh) trong số những ngƣời đƣợc phỏng vấn trong độ tuổi từ 17 ñến 91 thì có 10,3% bị nóng rát sau xƣơng ức hàng tuần. Tại Phần Lan trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 2.500 ngƣời từ 20 tuổi trở lên bằng câu hỏi qua bƣu điện thấy có 15% số ngƣời đƣợc hỏi xuất hiện nóng rát và ợ chua hàng tuần. Tại Tây Ban Nha nghiên cứu của Diaz-Rubio và cộng sự cho kết quả 9,8% số ngƣời đƣợc hỏi có triệu chứng TNDDTQ. Tại Italia, một nghiên cứu trên 2 nhóm dân lao động gồm 424 đối tƣợng và 344 đối tƣợng đã nhận thấy tỷ lệ ngƣời có triệu chứng nóng rát hàng tháng là 2,1% [41].
Hai nghiên cứu đƣợc tiến hành tại Hồng Kông và Trung Quốc của Ho và cộng sự bằng cách gọi điện thoại ngẫu nhiên đến các gia đình để phỏng vấn những ngƣời trên 18 tuổi đã nhận thấy tỷ lệ mắc nóng rát sau xƣơng ức và ợ chua hàng tuần ở Hongkong là 4,8%, ở Trung Quốc là 2,5%. Pan và cộng sự khi nghiên cứu ngẫu nhiên ngƣời trƣởng thành từ 18-70 tuổi tại hai thành phố Bắc kinh và Thƣợng Hải với sự giúp đỡ của ngƣời có chuyên môn để trả lời câu hỏi đã ghi nhận có khoảng 3,1% bị nóng rát sau xƣơng ức hàng tuần trong năm. Tại Singapore trong 696 ngƣời tham gia phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có 1,6% nóng rát hàng tháng [36].
Theo quan điểm từ trƣớc, TQ Barrett đƣợc chẩn đoán khi xuất hiện biểu mô hình trụ lan lên phía trên thực quản ít nhất 3cm từ đƣờng Z. Tuy nhiên,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
các đoạn ngắn của biểu mô dạng trụ có thể bao gồm các đám dị sản ruột, vì vậy cũng có nguy cơ ác tính. Hiện tại chƣa công bố về tiêu chuẩn xác định cụ thể TQ Barrett. Nói chung đoạn ngắn hay đoạn dài của TQ Barrett đã đƣợc định nghĩa là có kèm theo niêm mạc dị sản ruột dài hơn hoặc dƣới 3cm, nhƣng vẫn cần phải xem xét lại đối với khái niệm TQ Barrett dạng đoạn ngắn. Bệnh nhân mắc TNDDTQ kéo dài là nguy cơ rất cao trở thành TQ Barrett, đây cũng đƣợc cho là những tổn thƣơng tiền ung thƣ [6].
Ở Việt Nam hiện nay chƣa có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
68 bệnh nhân tuổi từ 18 đƣợc chẩn đoán lâm sàng bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân đƣợc chỉ định nội soi thực quản dạ dày tại phòng Nội soi - Khoa Thăm Dò Chức Năng Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
* Các bệnh nhân ít nhất có 1 trong 4 triệu chứng sau (Theo tiêu chuẩn Rome III):
- Nóng rát sau xƣơng ức - Đau ngực không do tim - Ợ chua
- Nuốt nghẹn
Triệu chứng phải kéo dài ít nhất 3 tháng không nhất thiết liên tục trong 6 tháng gần đây.
* Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
- Tiền sử phẫu thuật dạ dày hoặc thực quản - Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản. - U dạ dày
- U thực quản - Hẹp môn vị - Tắc ruột
- Bệnh tâm vị có giãn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Có chống chỉ định nội soi tiêu hoá trên: Khó thở, suy tim. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn
Thời gian: Từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 9 năm 2011
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang - Phƣơng pháp chọn mẫu: Có chủ đích
- Cỡ mẫu: Toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu.
2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Thông tin chung: + Giới + Tuổi + Dân tộc + Nơi ở + Nghề nghiệp + Chỉ số BMI + Lý do đến khám + Thời gian mắc bệnh - Tiền sử + Hút thuốc + Uống rƣợu
+ Ăn chất chua cay, nhiều dầu mỡ + Bản thân mắc TNDDTQ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Tiền sử dùng thuốc
NSAID
Corticoid
Chẹn kênh canxi
- Các triệu chứng điển hình và thời gian và tần suất xuất hiện: + Nóng rát sau xƣơng ức
+ Ợ chua. + Nuốt nghẹn
- Các triệu chứng kèm theo: + Buồn nôn, nôn; + Đau vùng thƣợng vị + Đau ngực không do tim + Ho dai dẳng
+ Khàn tiếng
- Ảnh hƣởng của các triệu chứng tới sinh hoạt và lao động - Ảnh hƣởng của các triệu chứng tới giấc ngủ
- Phải ăn kiêng những thức ăn ƣa thích - Kết quả cận lâm sàng
+ Hình ảnh nội soi viêm thực quản do trào ngƣợc + Hình ảnh nội soi thoát vị hoành
+ Chẩn đoán mô bệnh học
2.3.2. Các kỹ thuật thu thập số liệu và đánh giá
Các dữ liệu thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất gồm:
* Thông tin chung
phỏng vấn bệnh nhân để lấy thông tin - Tuổi, giới, dân tộc
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Nghề nghiệp: Lao động trực tiếp, lao động gián tiếp; Khác (nghỉ hƣu, tuổi già mất sức lao động)
- Yếu tố liên quan đã biết trƣớc: + Uống rƣợu
+ Hút thuốc
+ Ăn nhiều mỡ, các chất cay nóng nhƣ ớt, hạt tiêu. - Các thuốc đã dùng
- Các triệu chứng, chú ý thời gian và tần suất: Chia 3 mức độ + Thƣờng xuyên
+ Thỉnh thoảng + Không gặp
- Ảnh hƣởng của các triệu chứng:
+ Tới giấc ngủ nhƣ đau ngực nên không ngủ đƣợc
+ Tới sinh hoạt và lao động nhƣ giảm tập trung làm việc
+ Tới ăn uống: Nhƣ bệnh nhân phải kiêng ăn dƣa chua để giảm triệu chứng ợ chua...
- Tiền sử bệnh TNDDTQ của bản thân và gia đình bệnh nhân (Bố, mẹ, anh chị em ruột)
* Đo chiều cao, cân nặng để tính chỉ số BMI.
Công thức tính BMI= cân nặng (kg)/Chiều cao (m)2
Chỉ số BMI theo phân loại của Hội Đái tháo đƣờng Châu Á (2000) BMI ≥25: Béo phì
BMI từ 23 đến 24,9: Thừa cân BMI từ 18,5 đến 22,9: Bình thƣờng BMI từ 17 trở xuống: Gầy
* Nội soi:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Sử dụng hệ thống nội soi video Olympus - Nhật Bản. Ống soi mềm Olympus GIF-145 và GIF-160.
Bệnh nhân đƣợc giải thích, động viên. Trƣớc soi 30 phút bệnh nhân đƣợc tiêm bắp một ống Buscopan 20mg (Chống co thắt). Nếu bệnh nhân quá lo lắng có thể tiêm bắp thêm 01 ống Seduxen 10mg.
Sau khi gây tê họng bằng Lidocain 10% ngƣời bệnh nằm nghiêng trái trên bàn, đầu gối trên gối mỏng. Trợ thủ viên đặt ca-nuyn ngáng miệng. Bác sĩ đƣa đèn soi qua miệng, họng, thực quản dạ dày để quan sát tổn thƣơng. Tổn thƣơng đƣợc đọc bởi bác sĩ chuyên khoa nội soi tiêu hóa của Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn.
Nhận định hình ảnh tổn thƣơng viêm thực quản theo phân loại Los Angeles 1999:
- Độ A: Có một hoặc nhiều tổn thƣơng niêm mạc không dài quá 5mm, trong đó không có tổn thƣơng nào kéo dài giữa hai đỉnh của nếp niêm mạc.
- Độ B: Có một hoặc nhiều chỗ tổn thƣơng niêm mạc dài quá 5mm, đó không có tổn thƣơng nào kéo dài giữa hai đỉnh của nếp niêm mạc.
- Độ C: Có một hoặc nhiều tổn thƣơng lan qua đỉnh của hai hay nhiều nếp niêm mạc nhƣng không kéo dài quá ¾ chu vi thực quản.
- Độ D: có một hay nhiều tổn thƣơng kéo dài quá ¾ chu vi thực quản. Nhận định hình ảnh thoát vị hoành trƣợt/ thoát vị hoành khe.
* Sinh thiết thực quản
Rửa sạch thực quản bằng nƣớc cất. Dùng kìm sinh thiết chuẩn Olympus FB 24K-1 và FB 24U-1 đƣa qua kênh hoạt động của đèn soi vào thực quản.