Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu mơ tả cắt ngang can thiệp lâm sàng khơng cĩ nhĩm chứng. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu : 1² ₂ 2

(1 )

( . )

p p

n Z

p

ε

−

=

p: tỷ lệ mắc bệnh nghiên cứu tại 1 cộng đồng tương tự, ước tính từ 1 nghiên cứu trước đĩ.

α : mức ý nghĩa thống kê

29

Ở đây chúng tơi lựa chọn p=0,60 từ nghiên cứu của Jones (2006); α=0,05; ε=0,3; 2 2 1 Z−α = 1,96² = 3,8416. Từ đĩ tính được cỡ mẫu của nghiên cứu là n = 29 bệnh nhân.

Trong nghiên cứu này chúng tơi tiến hành khảo sát trên 38 bệnh nhân.

2.2.3. Thời gian nghiên cứu

Từ 01/12/2009 đến 30/11/2010.

2.2.4. Địa điểm nghiên cứu

Khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt BVRHMTƯHN.

2.2.5. Kỹ thuật thu thập thơng tin

- Lấy thơng tin vào Bệnh án mẫu cho từng bệnh nhân.

- Mỗi bệnh nhân được mời đến tái khám sau phẫu thuật ít nhất 3 tháng bao gồm: Thăm khám lâm sàng và chụp phim Xq.

2.2.6. Cơng cụ thu thập thơng tin

- Bệnh án mẫụ

2.2.7. Các biến số nghiên cứu

2.2.7.1. Đặc điểm chung

* Tuổi: 10-29, 30-49, 50-69. * Giới: Nam, nữ.

* Nghề nghiệp: Cơng nhân, nơng dân, học sinh- sinh viên, cán bộ viên chức, lao động tự dọ * Địa chỉ: Nơng thơn, thành thị. *Ngày vào viện. *Ngày mổ. *Ngày ra viện. *Số ngày hậu phẫụ 2.2.7.2.Lý do vào viện - Biến dạng mặt. - Rị mủ. - Tình cờ phát hiện khi đi chữa một răng đau chết tuỷ. - Ngẫu nhiên khi chụp XQ vùng hàmmặt. -Lý do khác. 2.2.7.3. Bệnh sử

30

a- Thời gian mắc bệnh: Tính từ khi cĩ triệu chứng lâm sàng đầu tiên tới khi vào viện điều trị phẫu thuật.

+ ≤ 1 năm + > 1 năm

b-Số lần đã mổ nang. c- Răng nguyên nhân: + Đã nhổ.

+ Đã được điều trị tuỷ từ trước khi phát hiện nang. + Chưa điều trị tuỷ tới khi phát hiện cĩ nang. - Răng nguyên nhân chết tuỷ do:

+ Sâu răng.

+ Do chấn thương.

+ Sang chấn khớp cắn (núm phụ, hàn cao…) + Khơng rõ nguyên nhân.

2.2.7.4. Tiền sử:

- Khoẻ mạnh.

- Cĩ bệnh mãn tính gì?

2.2.7.5. Lâm sàng:

- Cĩ phồng xương hay khơng. + Khơng.

+ Cĩ: Lan lên xoang hàm, nền mũi, tiền đình, lưỡi, khẩu cáị +Dấu hiệu bĩng nhựạ

- Rị mủ: Tiền đình, hàm ếch, da, viêm xoang hàm. - Dị cảm mơi, cằm.

- Vị trí răng nguyên nhân:R 18→48, R thừạ _ Xơ đẩy các răng kề cận: Cĩ, khơng.

_ Ảnh hưởng tới răng bên cạnh: Chữa tuỷ bao nhiên răng.

2.2.7.6.Xét nghiệm máu:

.Cơng thức máụ .Sinh hĩa máụ

2.2.7.7. X Quang:

*Xquang tim phổị

*Xquang hàm mặt: phim cận chĩp, panorama, Blondeux,CT… - Nang một buồng, nhiều buồng.

31 - Hình dạng: trịn, ovan, nhiều cung. - Đường viền: Rõ, khơng rõ.

- Kích thước: <3 cm, 3-4cm, > 4cm.

Kích thước nang được đánh giá trên phim Panorama lấy theo đường kính tại vị trí đi qua chĩp răng nguyên nhân và vuơng gĩc với trục của răng đĩ. 2.2.7.8. Chẩn đốn trước mổ: * Nang chân răng: cuống, cạnh cuống, sĩt. *Khác. 2.2.7.9. Giải phẫu bệnh: - Tổ chức liên kết xơ + Dày hay mỏng.

+ Cĩ thâm nhiễm tế bào viêm khơng. - Biểu mơ:

+ Dày hay mỏng?

+ Bằng phẳng hay lồi lõm. +Cĩ sừng hố hay khơng? - Vật chất chứa lịng nang: + Mật độ dịch lỏng, sệt. + Màu vàng, nâụ + Cĩ mủ hay khơng. 2.2.7.10. Chẩn đốn sau mổ: - Nâng chân răng loại gì. - Khác. 2.2.7.11. Điều trị

-Răng nguyên nhân: Đã nhổ từ trước, nhổ răng, cắt cuống. -Răng kề cận: số răng cắt cuống, số răng phải nhổ.

- Cĩ ghép xương khơng.

2.2.7.12. Đánh giá bệnh nhân sau mổ:

* Tiêu chuẩn đánh giá kết quả gần một tuần sau mổ:

+ Tốt: Vết mổ liền tốt, khơng chảy máu, khơng nhiễm trùng, khơng tê mơi cằm.

+ Trung bình: Vết mổ liền khơng hồn tồn, chảy máu ít, tê mơi cằm nhẹ .

32

+ Kém: Chảy máu nhiều, bục vết mổ, tê bì mất cảm giác.

*Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau mổ ít nhất 3 tháng:

+ Tốt: Sẹo nhỏ mềm, khơng sưng, khơng đau, khơng chảy mủ, khơng tê mơi cằm. Các răng liên quan ổn định.

Hình ảnh Xquang cĩ sự thu nhỏ kích thước hoặc tăng đậm độ cản quang, đường ranh giới của tổn thương cũ mờ.

+ Trung bình: Sẹo mổ liền tốt.

Các răng liên quan ổn định. Cịn tê nhẹ mơi cằm.

Hình ảnh Xquang ổn định. + Kém: Nang tái phát - cĩ lỗ rị, sưng, đaụ Các răng liên quan lung lay đau nhiềụ Mất cảm giác mơi cằm.

2.2.8. Kỹ thuật can thiệp

2.2.8.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

- Kháng sinh trước và sau mổ tránh nhiễm trùng.

- Chữa tuỷ những răng tuỷ hỏng. Thử tủy cẩn thận những răng kề cận nang ngay trước phẫu thuật.

- Cho bệnh nhân súc miệng bằng dung dịch Chlohexidine gluconat 0.12 % 2 ngày trước phẫu thuật, ngừng hoặc hạn chế hút thuốc lá 3 ngày trước phẫu thuật.

- Đánh giá phát hiện các bệnh tồn thân như: Đái tháo đường, lao, viêm gan …

2.2.8.2. Chuẩn bị dụng cụ:

+ Dụng cụ cắt phần mềm: dao, kéo, dụng cụđể khâu…

+ Dụng cụ xương: Cây bĩc tách, búa đục xương, kìm gặm xương, cây rũa xương, mũi khoan Carbit Tungsten hình ngọn lửa, trụ; thìa nạọ..

2.2.8.3.Phương pháp vơ cảm

Gây mê nội khí quản.

2.2.8.4. Phương pháp phẫu thuật:

- Đánh giá các răng liên quan: răng lung lay nhiều thì nhổ bỏ. Khi xương ổ răng cịn đủ và phần chân răng dự kiến cắt khơng quá 1/3 chiều dài chân răng thì chữa tuỷ và tiến hành cắt cuống.Việc điều trị các răng liên quan tới nang được thực hiện tại khoa Điều trị của BVRHMTƯHN.

33

- Nang được bĩc tách nạo vét cĩ hoặc khơng cĩ ghép xương.

+Trong tất cả các ca chúng tơi đều sử dụng vạt rãnh lợi đi quá giới hạn nang từ 1-2 răng. Nâng và nhấc vạt nhẹ nhàng tránh làm tổn thương cấu trúc lợi bám dính mỏng manh đặc biệt là ở vùng nhú lợi giữa các răng.

+ Dùng mũi khoan Carbittungsten tạo nhiều lỗ liên tiếp theo chu vi cửa sổ xương. Sau đĩ mở cửa sổ xương bằng mũi khoan hoặc cây đục xương dọc theo các lỗ đã khoan trước. Mở rộng cửa sổ bằng kìm gặm xương hoặc dùng mũi khoan cho tới khi đạt kích thước cần cĩ và bờ xương đủ dày cứng.

+ Dùng curet bĩc tách nang. Dùng curet cỡ lớn nhất cĩ thể để tránh làm thủng vỏ nang.

+ Cắt cuống răng bằng mũi khoan.

+ Sau khi nang được bĩc tách và lấy đi phẫu thuật viên đánh giá sự liên quan của ổ xương cịn lại với các cấu trúc giải phẫu kế cận. Một curette sắc hoặc mũi khoan xương cùng với dung dịch NaCl 9 ‰ bơm rửa được dùng để nạo đi một lớp xương dày khoảng 1-2 mm trên tồn bộ bề mặt ổ xương. Thao tác này nhằm lấy đi bất cứ tế bào biểu mơ nào cĩ thể cịn sĩt lại trên tổ chức xương bao quanh vỏ nang, hạn chế tái phát. Kỹ thuật cần làm cẩn trọng khi nang nằm gần các cấu trúc giải phẫu quan trọng.

+ Kiểm tra kỹổ xương, làm nhẵn bờ xương, bơm rửa bằng nước muối sinh lý.

+ Đặt lại vạt niêm mạc màng xương và khâu phục hồi bằng chỉ Vicryl 4.0.

Trong trường hợp cĩ ghép xương, nang được bĩc tách và nạo vét cẩn thận. Trước khi ghép xương, hốc xương được bơm rửa sạch bằng dung dịch NaCl 9 ‰ và được ngâm trong dung dịch kháng sinh (Shinzolin) trong suốt thời gian phẫu thuật viên tiến hành lấy xương tự thân, nghiền nhỏ và trộn cùng xương nhân tạo (tỷ lệ 1/1) với máu tĩnh mạch – thời gian khoảng 15-20 phút. Hỗn hợp này được nhồi đầy chặt vào hốc xương sau đĩ đặt lại vạt niêm mạc màng xương và khâu phục hồi theo đúng cấu trúc giải phẫụ

2.2.8.5.Theo dõi bệnh nhân sau mổ:

- Chảy máụ - Nhiễm trùng. - Liền sẹọ - Tê mơi cằm.

34

2.2.8.6.Chăm sĩc sau mổ:

-Băng ép vài ngày chống chảy máụ

-Kháng sinh trước mổ 2 ngày và sau mổ 5 ngàỵ -Thuốc giảm đau tùy thuộc mức độđaụ

-Chế độ ăn: Ăn lỏng 3 ngày đầu (sữa,cháo), 3-5 ngày sau ăn cơm nát, sau đĩ ăn bình thường.

-Bơm rửa miệng bệnh nhân hàng ngày tránh đọng thức ăn. Dùng gạc mềm lau sạch răng và súc miệng bằng dung dịch Chlohexidin 0.12 % sau mỗi bữa ăn.

-Khám kiểm tra vết mổ hàng ngày, cắt chỉ sau 7-10 ngàỵ

2.2.9. Phân tích số liệu

- Sử dụng phần mềm SPSS 11.5

2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu

Chúng tơi chỉ tiến hành nghiên cứu đề tài khi đề cương chi tiết đã: + Được hội đồng chấm đề cương của Trường ĐHYHN thơng quạ + Được hội đồng khoa học kỹ thuật của BVRHMTƯHN thơng quạ - Cam kết khơng làm ảnh hưởng tới tính mạng bệnh nhân.

- Người bệnh tự nguyện tham giạ

- Thơng tin của bệnh nhân được giữ bí mật tuyệt đốị

2.2.9. Phân tích số liệu

- Sử dụng phần mềm SPSS 11.5

2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu

Chúng tơi chỉ tiến hành nghiên cứu đề tài khi đề cương chi tiết đã: + Được hội đồng chấm đề cương của Trường ĐHYHN thơng quạ + Được hội đồng khoa học kỹ thuật của BVRHMTƯHN thơng quạ - Cam kết khơng làm ảnh hưởng tới tính mạng bệnh nhân.

- Người bệnh tự nguyện tham giạ

35

Hình 1.20 [15]. Kỹ thuật bĩc tách nang.

37

CHƯƠNG IIỊ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 38 bệnh nhân được chẩn đốn và điều trị phẫu thuật nang chân răng tại khoa hàm mặt bệnh viện Răng hàm mặt trung ương Hà Nội, chúng tơi thu được kết quả như sau:

3.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:

3.1.1. Đặc điểm chung 3.1.1.1: Giới:

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét :

- Tỷ lệ bệnh nhân nữ đến khám và điều trị nang chân răng là 58 % nhiều hơn nam (42 %). Sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê (P = 0.49). 16 42% 22 58% _Nam Nữ

38 3.1.1.2 Tuổi :

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhĩm tuổi và giớị

Giới Nhĩm tuổi Nam Nữ Tổng n 5 7 12 10-29 % 31.25 31.28 31.58 n 9 6 15 30-49 % 56.25 27.27 39.47 n 2 9 11 50-69 % 12.5 40.91 28.95 n 16 22 38 Tổng % 100 100 100 Nhận xét: - Tuổi thấp nhất của BN là 14 (2 bệnh nhân). - Tuổi cao nhất của BN là 67 (2 bệnh nhân). - Tuổi trung bình là 39.16 ± 16.77.

- Trong nhĩm BN Nam, nhĩm tuổi 30-49 chiếm tỷ lệ nhiều nhất 56.25 %.

- Trong nhĩm BN Nữ, nhĩm tuổi 50-69 chiếm tỷ lệ nhiều nhất 40.91 %.

39 3.1.1.3 Lý do vào viện:

Bảng 3.2. Phân bố lý do vào viện theo giớị

Giới Lý do vào viện Nam Nữ Tổng n 13 18 31 Biến dạng mặt % 81.25 81.82 81.58 n 1 2 3 Rị mủ % 6.25 9.1 7.89 n 2 2 4 Đau răng % 12.5 9.1 10.53 n 16 22 38 Tổng % 100 100 100 Nhận xét:

- Số bệnh nhân vào viện do biến dạng mặt là 31 người chiếm tỷ lệ 81.58 %. Tỷ lệ này thực sự cao hơn hẳn tỷ lệ BN vào viện do các nguyên nhân khác (7 bệnh nhân chiếm 18.42 %). Sự khác biệt này là cĩ ý nghĩa thống kê với P < 0.005.

- Chỉ cĩ 4 bệnh nhân tình cờ phát hiện nang chân răng khi đi chữa một răng chết tuỷ và 3 bệnh nhân vào viện vì rị mủ tại vùng cuống răng nguyên nhân.

40 3.1.1.4 Thời gian mắc bệnh

Bảng 3.3. Phân bố thời gian mắc bệnh theo giớị

Giới Thời gian mắc bệnh Nam Nữ Tổng n 11 18 29 ≤ 1 năm % 68.75 81.82 76.32 n 5 4 9 > 1 năm % 31.25 18.18 23.68 n 16 22 38 Tổng % 100 100 100 Nhận xét : - Thời gian mắc bệnh ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 5 năm. - Số bệnh nhân đi mổ sớm (< 1 năm kể từ ngày phát hiện bệnh) là 29 người chiếm tỷ lệ 76.32 %. - Tỷ kệ mổ sớm trong nhĩm nữ là 81.82 % cao hơn tỷ lệ mổ sớm của nhĩm nam (68.75 %).

41 3.1.1.5. Tiền sử mổ nang chân răng

Bảng 3.4. Phân bố số lần đã mổ nang chân răng theo nhĩm răng nguyên nhân.

Nhĩm RNN Tiền sử mổ NCR Răng cửa Răng hàm Tổng n 20 14 34 Chưa mổ NCR lần nào % 83.33 100 89.47 n 4 0 4 Đã mổ NCR 1 lần % 16.67 0 10.53 n 24 14 38 Tổng % 100 100 100 Nhận xét:

- Cĩ 4 trường hợp (chiếm 10.53 % tổng số bệnh nhân) đã được mổ nang chân răng 1 lần. Cả 4 trường hợp này đều cĩ răng nguyên nhân nằm ở vùng răng cửa: 2 ca răng cửa trên và 2 ca răng cửa dướị Như vậy tính riêng trong nhĩm bệnh nhân NCR vùng răng cửa, tỷ lệ bệnh nhân đã từng mổ 1 lần là 16.67 %.

42

3.1.2.Triệu chứng lâm sàng.

3.1.2.1. Vị trí răng nguyên nhân.

Bảng 3.5. Liệt kê chi tiết số lượng răng nguyên nhân theo từng vị trí.

Bảng 3.6. Phân bố vị trí nhĩm răng nguyên nhân theo hàm.

Nhĩm răng Vị trí hàm Răng cửa Răng hàm Tổng n 16 4 20 Hàm trên % 42.11 10.53 52.63 n 8 10 18 Hàm dưới % 21.05 26.31 47.37 n 24 14 38 Tổng % 63.16 36.84 100 Nhận xét : - RNN thuộc nhĩm răng cửa cĩ 24 ca (63.16 %) nhiều hơn nhĩm răng hàm (14 ca chiếm 36.84 %), trong đĩ nhĩm RNN thuộc răng cửa hàm trên cĩ số lượng nhiều nhất: 16 ca chiếm tỷ lệ 42.11 %. - Tính riêng vùng răng cửa, NCR gặp ở hàm trên (16 ca - 66.67 %) nhiều hơn hàm dưới (8 ca - 33.33 %). - Tính riêng vùng răng hàm, NCR gặp ở hàm dưới (10 ca - 71.43 %) nhiều hơn hàm trên (4 ca - 28.57 %). 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 1 2 1 7 4 2 1 1 1 1 2 1 1 2 4 1 2 2 2 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36

43

Bảng 3.7: Phân bố vị trí nhĩm răng nguyên nhân theo từng bên.

Nhĩm răng Vị trí hàm Răng cửa Răng hàm Tổng n 6 5 11 Bên phải % 25 35.71 28.95 n 18 9 27 Bên trái % 75 64.29 71.05 n 24 14 38 Tổng % 100 100 100 Nhận xét:

- Tỷ lệ răng nguyên nhân ở hàm bên trái (27 ca - 71.05 %) cao hơn hàm bên phải (11 ca - 28.95 %).

- Tại vùng răng cửa, bên trái cĩ 18 ca chiếm tỷ lệ 75 % cao hơn bên phải (6 ca – 25 %).

44 3.1.2.2. Nguyên nhân chết tuỷ.

Bảng 3.8: Lý do chết tuỷ của răng nguyên nhân theo giớị

Giới Lý do chết tuỷ của RNN Nam Nữ Tổng n 13 11 24 Chấn thương % 81.25 50 63.16 n 2 8 10 Sâu răng % 12.5 36.36 26.31 n 1 3 4 Núm phụ mặt nhai % 6.25 13.64 10.53 n 16 22 38 Tổng % 100 100 100 Nhận xét:

- RNN chết tuỷ do chấn thương là nhiều nhất (24 ca chiếm tỷ lệ 63.16 %). Tiếp theo là nhĩm RNN chết tuỷ do sâu răng (10 ca – 26.31 %) và cuối cùng là nhĩm RNN chết tuỷ do núm phụ mặt