Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật thông liên thất đơn thuần ở trẻ em tại bệnh viện sản nhi bắc giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ LÊ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THÔNG LIÊN THẤT ĐƠN THUẦN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Thái Nguyên – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ LÊ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THÔNG LIÊN THẤT ĐƠN THUẦN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG Chuyên ngành: Nhi Khoa Mã số : CK 62720750 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LƠ QUANG NHẬT TS NGUYỄN BÍCH HOÀNG Thái Ngun – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Lê, học viên chuyên khoa cấp II, chuyên nghành nhi khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan: Luận văn cơng trình riêng tơi, tơi thực hiện, luận văn thực hướng dẫn hai thầy : TS BS Lơ Quang Nhật TS BS Nguyễn Bích Hồng Nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Tất số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Thái nguyên, ngày 10 tháng 12 năm 2018 NGƯỜI CAM ĐOAN NGUYỄN THỊ LÊ LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn nhận giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Đặc biệt muốn bày tỏ lịng biết ơn tới: - TS Lô Quang Nhật Trưởng Khoa Phẫu thuật tim mạch lồng ngực Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, Giảng viên môn ngoại trường đại học Y Dược Thái Nguyên, người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học, nhiệt tình, nhiệt huyết, tận tâm truyền đạt kiến thức q báu cho tơi suốt q trình thực luận văn -TS Nguyễn Bích Hồng, Giám Đốc trung tâm Nhi khoa Trung Uơng Thái Nguyên, thầy giảng dạy hướng dẫn tơi q trình thực luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy hội đồng đóng góp ý kiến khoa học để tơi hồn thiện luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn: - Ban Giám Hiệu, Phịng Đào tạo phận sau đại học, Bộ mơn Nhi trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ, tập thể bác sĩ nhân viên khoa cấp cứu, hồi sức tích cực chống độc, ê kíp hồi sức sau phẫu thuật tim, khoa gây mê hồi sức tim mạch Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, tạo điều kiện thuận lợi để thực luận văn Cuối cùng, xin dành tất tình cảm u q biết ơn sâu sắc tới toàn thể bạn bè, đồng nghiệp, gia đình đùm bọc, động viên, giúp đỡ tơi suốt trình học tập nghiên cứu khoa học Thái nguyên, ngày 06 tháng 12 năm 2018 Tác giả luận văn NGUYỄN THỊ LÊ DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALĐMP : Áp lực động mạch phổi ĐMP : Động mạch phổi ĐMC : Động mạch chủ ĐTĐ : Điện tâm đồ HoHL : Hở hai PT : Phẫu thuật PAP/PAS : áp lực động động mạch phổi/ áp lục hệ thống PVR : (pulmonary vascular resistance) Kháng mạch máu phổi SDD : Suy dinh dưỡng TLT : Thông liên thất VLT : Vách liên thất Qp/Qs : Lưu lượng tuần hoàn phổi/ lưu lượng tuần hoàn hệ thống WHO : (World Health Organization) Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai học giải phẫu vách liên thất 1.2 Định nghĩa, dịch tễ học thông liên thất 1.3 Phân loại thông liên thất đơn 1.4 Rối loạn huyết động thông liên thất 10 1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thông liên thất 13 1.6 Tiến triển biến chứng 17 1.7 Điều trị thông liên thất 19 1.8 Tình hình nghiên cứu điều trị phẫu thuật thông liên thất 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.3 Quy trình thu thập số liệu 34 2.4 Vật liệu nghiên cứu 35 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 36 2.6 Đạo đức nghiên cứu 36 2.7 Biện pháp khống chế sai số 36 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 38 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thông liên thất 42 3.3 Kết điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật thông liên thất 46 Chương 3: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung 54 4.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 58 4.2 Kết điều trị thông liên thất 65 KẾT LUẬN 69 KHUYẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Chỉ định chống định phẫu thuật thông liên thất theo C.H Gumbiner A Chitakao 20 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng 40 Bảng 3.2: Tiền sử bệnh mẹ mang thai 40 Bảng 3.3 : Các dị tật kèm theo bệnh nhân 41 Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát bệnh 42 Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân thông liên thất 42 Bảng 3.6: Triệu chứng thực thể bệnh nhân thông liên thất 43 Bảng 3.7 Triệu chứng X-quang bệnh nhân 43 Bảng 3.8 Đặc điểm điện tâm đồ bệnh nhân 44 Bảng 3.9 Vị trí kích thước lỗ thông siêu âm Doppler tim 45 Bảng 3.10 Các thông số siêu âm tim 45 Bảng 3.11 Đặc điểm hở van ĐM chủ van nhĩ thất siêu âm tim 45 Bảng 3.12 Thời gian cặp ĐMC thời gian chạy máy thể 47 Bảng 3.13 Thuốc điều trị bệnh nhân trước sau phẫu thuật 47 Bảng 3.14 Các tai biến sau phẫu thuật thông liên thất 48 Bảng 3.15 Số lượng dịch theo dõi qua Sonde dẫn lưu 48 Bảng 3.16 Sự biến đổi xét nghiệm công thức máu 49 Bảng 3.17 Thời gian thở máy theo vị trí tổn thương tim 49 Bảng 3.18 Thời gian thở máy theo lứa tuổi 50 Bảng 3.19 Thời gian hồi sức theo kích thước lỗ thơng 50 Bảng 3.20 Thời gian nằm viện theo kích thước lỗ thông 50 Bảng 3.21 Sự phát triển cân nặng trẻ sau tháng 50 Bảng 3.22 Biến đổi điện tâm đồ trình theo dõi bệnh nhân 51 Bảng 3.23 Sự biến đổi siêu âm tim trình theo dõi 51 Bảng 3.24 Hở van ĐMC van nhĩ thất sau tháng phẫu thuật 52 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Sự phát triển ống tim ngun thủy Hình 1.2 Các vị trí khác lỗ thơng liên thất Hình 1.3 Ảnh hưởng dòng máu qua lỗ TLT lên thất trái, thất phải, mạch máu phổi 12 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 38 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 39 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 39 Biểu đồ 3.4: Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân 41 Biểu đồ 3.5: Phân loại tăng áp phổi siêu âm tim 46 Biểu đồ 3.6: Phương thức phẫu thuật bệnh nhân 46 Biểu đồ 3.7: Kết điều trị sau phẫu thuật thông liên thất 52 ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên thất (TLT) khiếm khuyết bẩm sinh vách liên thất Lỗ thơng vị trí vách liên thất, lỗ, nhiều lỗ thông với kích thước khác gây thơng thương hai buồng thất phải trái [67] Tổn thương vách liên thất đơn bao gồm thông liên thất phần màng, phần phễu, phần buồng nhận, phần [32] Theo thống kê tổ chức y tế Giới (WHO) Thông liên thất bệnh lý tim thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 20-25% bệnh tim bẩm sinh (TBS) trẻ em[15], [48], [63] Triệu chứng lâm sàng bệnh thơng liên thất phụ thuộc vào kích thước lỗ thông , luồng máu lên phổi áp lực động mạch phổi Bệnh thường phát qua siêu âm tim Điều trị thông liên thất chủ yếu điều trị phẫu thuật Theo nghiên cứu Aleksander Kempny cộng sự, kết phẫu thuật tim bệnh nhân tim bẩm sinh Anh từ năm 1997 đến năm 2015 có 57293 bệnh nhân chẩn đốn tim bẩm sinh có định phẫu thuật, có 30.543 trẻ em bị tim bẩm sinh chiếm 53,3%, phẫu thuật tim phổ biến thực trẻ em vá thông liên thất (tổng số trẻ thông liên thất 7,089 chiếm 23,2%) tất trường hợp phẫu thuật thực trẻ em [54] Năm 1954 Lillehei, Varco cộng thực thành công trường hợp phẫu thuật đóng lỗ thơng có sử dụng tuần hoàn thể mở kỷ nguyên phẫu thuật tim hở Tại Việt Nam, Đặng Thúy Hà (2011) nghiên cứu bệnh viện nhi trung ương Hà Nội có 190 bệnh nhân thơng liên thất đơn thuần, có cân nặng ≤ kg phẫu thuật thành công với tỷ lệ sống chiếm 95,8 % [3], từ đến phẫu thuật tim khơng ngừng phát triển nhiên phẫu thuật tim hở nói chung thơng liên thất nói riêng phẫu thuật phức tạp, địi hỏi kỹ thuật cao Vì vậy, triển khai phẫu thuật tim hở tuyến tỉnh cịn nhiều khó khăn Bệnh nhân tim bẩm sinh thường dễ bị viêm phổi, tăng áp phổi, suy tim, chậm phát triển thể chất trẻ Đây vấn đề cần đặc biệt ý với bác sỹ lâm sàng dễ ảnh hưởng đến kết phẫu thuật tim hở nói chung thơng liên thất nói riêng Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang triển khai phẫu thuật tim hở từ năm 2015, đến phẫu thuật gần trăm bệnh nhân thông liên thất đạt kết tốt Tuy nhiên nhiều bệnh nhân tim bẩm sinh phát bệnh sớm có định phẫu thuật vá thông liên thất thời điểm đạt kết tốt, kỹ thuật cao phức tạp có liên quan đến vấn đề hồi sức ngoại nhi nhiều, thành công phẫu thuật tim hở Bệnh viện Sản Nhi Bắc giang góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, hồi sức sau phẫu thuật tim Tuy nhiên , chưa có đề tài đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật thông liên thất Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật thông liên thất đơn trẻ em Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang” Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ em thông liên thất đơn phẫu thuật Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, từ tháng 4/2015 đến 04/2018 Đánh giá kết điều trị thông liên thất đơn trẻ em phẫu thuật Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 76 27 Hadeed K et al (2016), "Assessment of Ventricular Septal Defect Size and Morphology by Three-Dimensional Transthoracic Echocardiography", J Am Soc Echocardiogr 29(8), pp 777-785 28 Ho S Y.,Carthy K P Mc and Rigby M L (2004), "Morphology of perimembranous ventricular septal defects: implications for transcatheter device closure", J Interv Cardiol 17(2), pp 99-108 29 Lun K et al (2001), "Analysis of indications for surgical closure of subarterial ventricular septal defect without associated aortic cusp prolapse and aortic regurgitation", Am J Cardiol 87(11),pp 1266-70 30 Magee A.G et al (1998), "Echocardiography and cardiac catheterization in the preoperative assessment of ventricular septal defect in infancy", Am Heart J 135(5 Pt 1), pp 907-13 31 Miyake T et al (2004), "Spontaneous closure of ventricular septal defects followed up from