NHẬN xét TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE máu ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG điều TRỊ tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ DUNG NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG KIỂM SỐT GLUCOSE MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ DUNG NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chuyên ngành: Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Bích Nga PGS.TS Hoàng Bùi Hải HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Với tất lịng trân trọng, hồn thành luận văn, cho phép tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Vũ Bích Nga PGS.TS Hồng Bùi Hải – hai người thầy kính mến tận tình giúp đỡ, dành nhiều thời gian công sức để hướng dẫn, bảo giúp đỡ tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Đại học y Hà Nội giúp suốt trình học tập nghiên cứu Tập thể y bác sỹ khoa Cấp cứu hồi sức tích cực tạo điều kiện giúp đỡ nhiều q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô hội đồng khoa học chấm đề cương thầy cô hội đồng chấm luận văn đóng góp, bảo cho tơi nhiều ý kiến q báu để hồn thành luận văn Cuối xin dành trọn tình yêu thương biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình, động viên, chăm sóc giúp đỡ mặt vật chất tinh thần q trình học tập hồn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2018 Nguyễn Thị Dung LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Dung, học viên cao học khóa 25 chuyên ngành Nội khoa Trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân thực hướng dẫn PGS.TS.Vũ bích Nga PGS.TS Hồng Bùi Hải Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn trung thực, xác khách quan, xác nhận sở nghiên cứu Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2018 Tác giả Nguyễn Thị Dung DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT WHO World Health Organization ĐTĐ Đái tháo đường ADA The American Diabetes Association ICU Intensive care unit HSTC Hồi sức tích cực TBMMN Tai biến mạch máu não SOFA Sequential Organ Failure Assessment TTM Truyền tĩnh mạch TDD Tiêm da HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình GM Glucose máu MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường từ lâu biết yếu tố làm tăng tỷ lệ nhập viện, tăng nguy vào đơn vị chăm sóc đặc biệt, tăng thời gian nằm viện, tăng biến cố nặng nề tỷ lệ tử vong, tàn phế tất bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực nội, ngoại, thần kinh, tim mạch, phẫu thuật [1] Theo WHO, năm 2012, ước tính có khoảng 1,5 triệu người chết bệnh đái tháo đường có 2,2 triệu người tử vong đường máu tăng cao Số người mắc bệnh tiểu đường toàn cầu tăng từ 108 triệu năm 1980 lên 422 triệu vào năm 2014 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường người lớn 18 tuổi tăng từ 4,7% năm 1980 lên 8,5% năm 2014 [2] Tại Hoa Kỳ năm 2012, có 7,7 triệu lượt bệnh nhân nhập viện đái tháo đường tăng đường máu.Tổng chi phí ước tính chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường 245 tỷ đô la bao gồm 176 tỷ đôla chi phí y tế trực tiếp 69 tỷ la giảm suất lao động, ước tính làm bật lên gánh nặng mà bệnh đái tháo đường đặt lên xã hội [3] Cũng theo WHO, bệnh đái tháo đường nguyên nhân thứ số nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn cầu vào năm 2030 [4] Tăng đường huyết rối loạn thường gặp bệnh nhân nặng, đặc biệt bệnh nhân có bệnh đái tháo đường rối loạn thường xuyên [5] Tăng đường huyết chứng minh yếu tố nguy độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện [6], việc kiểm soát tốt đường huyết làm giảm tỷ lệ tử vong cải thiện tình trạng nặng bệnh nhân tốt [7] Tại đơn vị hồi sức tích cự khơng tăng đường máu, mà hạ đường máu, biến thiên đường máu yếu tố tiên lượng điều trị bệnh nhân [7],[8] Các yếu tố liên quan đến tăng glucose máu thể đáp ứng với bệnh lý nặng loạt phản ứng thần kinh nội tiết phức tạp kết sản xuất hormon quan trọng như: cortisol, catecholamine, glucagon, làm cho nồng độ đường máu tăng, giới hạn định phản ứng sống thể chống lại stress [9] Ở bệnh nhân ĐTĐ đường máu tăng cao kéo dài dẫn đến chế stress oxy hóa, tăng đề kháng insulin, suy giảm chức bạch cầu trung tính, tăng axit béo tự lưu thông sản sinh nhiều cytokine gây viêm loại oxy phản ứng trực tiếp gây tổn thương tế bào, tổn thương mạch máu suy giảm hệ miễn dịch [10] Trên giới có nhiều nghiên cứu hiệu kiểm sốt đường máu bệnh lý nặng cần điều trị đơn vị chăm sóc đặc biệt, Việt Nam có nghiên cứu hiệu phác đồ điều trị insulin bệnh nhân tăng đường máu [11], ĐTĐ phát [12] Kiểm soát đường máu bệnh nhân nặng đơn vị chăm sóc đặc biệt có khác biệt phác đồ điều trị mục tiêu đường máu so với bệnh nhân ĐTĐ khoa đơn vị chăm sóc dặc biệt, kiểm sốt đường máu có vai trò quan trọng điều trị tiên lượng bệnh nhân, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét tình trạng kiểm sốt glucose máu bệnh nhân đái tháo đường điều trị khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với mục tiêu sau: Đánh giá tình trạng kiểm soát glucose máu bệnh nhân đái tháo đường điều trị khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y Hà Nội Nhận xét số yếu tố liên quan đến tình trạng kiểm sốt glucose máu đối tượng nghiên cứu 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đường hệ quan thể 1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường ĐTĐ bệnh rối loạn chuyển hoá đặc trưng tình trạng tăng đường huyết, hậu thiếu hụt tiết insulin, bất thường hoạt động insulin hai Tăng đường huyết mạn tính kèm với tổn thương lâu dài quan như: mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu [13] 1.1.2 Ảnh hưởng bệnh đái tháo đường lên hệ quan thể 1.1.2.1 Chức miễn dịch Bệnh ĐTĐ rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất, làm suy giảm chức tế bào liên quan đến miễn dịch tế bào miễn dịch dịch thể, làm suy yếu khả chống lại tác nhân gây nhiễm trùng thể [14] Mối liên quan tăng đường máu nhiễm trùng ghi nhận từ lâu, bệnh nhiễm trùng có tần suất xuất cao hơn, nghiêm trọng bệnh nhân bị đái tháo đường, nhiễm trùng làm cho bệnh lý đái tháo đường thêm trầm trọng ngược lại Giải thích vấn đề chế gây bệnh là: mơi trường tăng đường huyết làm tăng độc lực số tác nhân gây bệnh; sản xuất interleukin để đáp ứng với nhiễm trùng; giảm hóa ứng động, bám dính hoạt động thực bào diệt vi khuẩn bạch cầu đa nhân trung tính [15] Một số chế chuyến hóa Protein kinase C trung gian ảnh hưởng tăng đường máu lên chức bạch cầu trung tính hay mối liên quan tăng đường huyết, ức chế glucose-6-photphate-dehydrogenase với ức chế sản xuất superoxide bạch cầu trung hạt trung tính người Các 46 Association American Diabetes (2017), "6 Glycemic Targets", Diabetes Care, 40(Supplement 1), tr S48-S56 47 George Liamis, Evangelos Liberopoulos, Fotios Barkaset al (2014), "Diabetes mellitus and electrolyte disorders", World Journal of Clinical Cases : WJCC, 2(10), tr 488-496 48 Amina Godinjak, Amer Iglica, Azra Burekovicet al (2015), "Hyperglycemia in Critically Ill Patients: Management and Prognosis", Medical Archives, 69(3), tr 157-160 49 Jessica L Hwang Roy E Weiss (2014), "Steroid-induced diabetes: a clinical and molecular approach to understanding and treatment", Diabetes/metabolism research and reviews, 30(2), tr 96-102 50 Sunghwan Suh Mi Kyoung Park (2017), "Glucocorticoid-Induced Diabetes Mellitus: An Important but Overlooked Problem", Endocrinology and Metabolism, 32(2), tr 180-189 51 E Barth, G Albuszies, K Baumgartet al (2007), "Glucose metabolism and catecholamines", Crit Care Med, 35(9 Suppl), tr S508-18 52 Ata Mahmoodpoor, Hadi Hamishehkar, Mahammadtaghi Beigmohammadiet al (2016), "Predisposing Factors for Hypoglycemia and Its Relation With Mortality in Critically Ill Patients Undergoing Insulin Therapy in an Intensive Care Unit", Anesthesiology and Pain Medicine, 6(1), tr e33849 53 Q N Hoang, M A Pisani, S Inzucchiet al (2014), "The prevalence of undiagnosed diabetes mellitus and the association of baseline glycemic control on mortality in the intensive care unit: a prospective observational study", J Crit Care, 29(6), tr 1052-6 54 Nguyễn Thị Bích Đào (2000), Nghiên cứu hiệu phương pháp truyền insulin tĩnh mạch liều thấp điều trị bệnh đái tháo đường có glucose máu cao, Đại học y Hà Nội 55 Huỳnh Quang Đại Hồng Thu Minh (2014 ), "Tính an tồn hiệu liệu pháp truyền Insulin đường tĩnh mạch bệnh nhân nặng khoa hồi sức tích cực", Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh Tập 18 (Phụ Số 1, Nội tiết 443) 56 Association American Diabetes (2017), "2 Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes— 2018", Diabetes Care, 41(Supplement 1), tr S13-S27 57 G L Sternbach (2000), "The Glasgow coma scale", J Emerg Med, 19(1), tr 67-71 58 F L Ferreira, D P Bota, A Brosset al (2001), "Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients", Jama, 286(14), tr 1754-8 59 James S Krinsley, Moritoki Egi, Alex Kisset al (2013), "Diabetic status and the relation of the three domains of glycemic control to mortality in critically ill patients: an international multicenter cohort study", Critical Care, 17(2), tr R37-R37 60 M P Plummer, R Bellomo, C E Cousinset al (2014), "Dysglycaemia in the critically ill and the interaction of chronic and acute glycaemia with mortality", Intensive Care Med, 40(7), tr 973-80 61 Sandeep Donagaon Mala Dharmalingam (2018), "Association between glycemic gap and adverse outcomes in Critically Ill patients with diabetes", Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 22(2), tr 208-211 62 Palash Kar, Karen L Jones, Michael Horowitzet al (2015), "Management of critically ill patients with type diabetes: The need for personalised therapy", World Journal of Diabetes, 6(5), tr 693-706 63 P Kar, M P Plummer, R Bellomoet al (2016), "Liberal Glycemic Control in Critically Ill Patients With Type Diabetes: An Exploratory Study", Crit Care Med, 44(9), tr 1695-703 64 K M Dungan, K Osei, T Gaillardet al (2015), "A comparison of continuous intravenous insulin and subcutaneous insulin among patients with type diabetes and congestive heart failure exacerbation", Diabetes Metab Res Rev, 31(1), tr 93-101 65 Virginia Bellido, Lorena Suarez, Maria Galiana Rodriguezet al (2015), "Comparison of Basal-Bolus and Premixed Insulin Regimens in Hospitalized Patients With Type Diabetes", Diabetes Care, 38(12), tr 2211-2216 66 P M Murphy, E Moore D E Flanagan (2014), "Glycaemic control in insulin requiring diabetes patients receiving exclusive enteral tube feeding in an acute hospital setting", Diabetes Res Clin Pract, 103(3), tr 426-9 67 M Egi, R Bellomo, E Stachowskiet al (2011), "The interaction of chronic and acute glycemia with mortality in critically ill patients with diabetes", Crit Care Med, 39(1), tr 105-11 68 A Godinjak, A Iglica, A Burekovicet al (2015), "Hyperglycemia in Critically Ill Patients: Management and Prognosis", Med Arch, 69(3), tr 157-60 69 Ivan Gornik , Olga Gornik b Vladimir Gasˇparovic´ (2007), "HbA1c is outcome predictor in diabetic patients with sepsis", Diabetes Research and Clinical Practice 77, tr 120–125 70 Vidhya D S Illuri, Brian T Layden Grazia Aleppo (2016), "Extreme Insulin Resistance in Critically Ill Patient With Sepsis", Clinical Diabetes : A Publication of the American Diabetes Association, 34(3), tr 158-160 71 J Geoffrey Chase, Christopher G Pretty, Leesa Pfeiferet al (2010), "Organ failure and tight glycemic control in the SPRINT study", Critical Care, 14(4), tr R154-R154 72 S Penning, J G Chase, J C Preiseret al (2014), "Does the achievement of an intermediate glycemic target reduce organ failure and mortality? A post hoc analysis of the Glucontrol trial", J Crit Care, 29(3), tr 374-9 73 Sarah E Siegelaar, Jeroen Hermanides, Heleen M Oudemans-van Straatenet al (2010), "Mean glucose during ICU admission is related to mortality by a U-shaped curve in surgical and medical patients: a retrospective cohort study", Critical Care, 14(6), tr R224-R224 74 S J Finney, C Zekveld, A Eliaet al (2003), "Glucose control and mortality in critically ill patients", Jama, 290(15), tr 2041-7 75 B W Whitcomb, E K Pradhan, A G Pittaset al (2005), "Impact of admission hyperglycemia on hospital mortality in various intensive care unit populations", Crit Care Med, 33(12), tr 2772-7 76 David Carpenter, Sara Gregg, Kejun Xuet al (2015), Prevalence and Impact of Unknown Diabetes in the ICU, Vol 43 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã BA: Họ tên: …………………………………… Tuổi: …………… Giới:……… Địa chỉ: ………………………… Ngày vào viện:…………………………… Ngày viện:………………………………… Tiền sử: ĐTĐ Bệnh Tim mạch Bệnh thận Bệnh hô hấp mạn tính Bệnh TBMMN Bệnh khác Lý vào viện Hụn mờ, suy giảm ý thức Trụy tim, trụy mạch Suy hô hấp cấp Lý khác Chẩn đoán TALTT Hạ đường máu TBMMN Bệnh tim mạch Bệnh nhiễm khuẩn Suy thận Bệnh hô hấp Bệnh khác Lâm sàng Điểm Glasgow HA tối đa HA tối thiểu HATB Mạch Nhiệt độ Thở SpO2 Có □ Có □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Có □ Có □ Có □ Có □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Khơng □ Khơng □ Không □ Không □ Không □ Không □ Điểm SOFA Cận lâm sàng Glucose vào viện HbA1C Ure Creatinin GOT GPT Na Kali Glucose dùng Insulin pH PCO2 HCO3Hồng cầu Huyết sắc tố Bach cầu Tiểu cầu Điều trị: Insulin Dùng Insulin Có □ Đường dùng: TTM □, Phác đồ Insulin da: Không □ TTM  TDD □ TDD □, Insulin trộn sẵn □, Insulin + trước ăn □ Số ngày dùng Insulin : Tĩnh mạch:… ngày Dưới da: ……ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Liều insulin Glucose Glucose max Ngày Ngày 10 Số lần thử đường máu:…………… lần GM ≤ 3,9 :… lần 10: lần 3,9 < GM < 7,8:….lần 7,8 ≤ GM ≤10: ….lần GM > Đường máu trung bình: ……………… mmol/l Hạ đường huyết: Có □ Khơng □ Hạ kali máu: Có □ Khơng □ Điều trị khác: Thở máy Vận mạch Kháng sinh Corticoid Giãn phế quản Có □ Có □ Có □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Khơng □ Khơng □ Không □ Ngày thở máy Số ngày dùng kháng sinh Chế độ dinh dưỡng: Nuôi dưỡng tĩnh mạch □, Kết điều trị: Sống □ Dinh dưỡng đường miệng □, Tử vong □ ... BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ DUNG NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG KIỂM SỐT GLUCOSE MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chuyên ngành: Nội. .. xét tình trạng kiểm sốt glucose máu bệnh nhân đái tháo đường điều trị khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y Hà Nội? ?? với mục tiêu sau: Đánh giá tình trạng kiểm sốt glucose máu bệnh nhân đái tháo. .. tháo đường điều trị khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y Hà Nội Nhận xét số y? ??u tố liên quan đến tình trạng kiểm soát glucose máu đối tượng nghiên cứu 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đường