giá trị của siêu âm trong chuẩn đoán và hướng dẫn tháo lồng điều trị lồng ruột trẻ em tại bệnh viện xanh pôn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG I HC Y H NI INH XUN HU GIá TRị CủA SIÊU ÂM TRONG CHẩN ĐOáN Và HƯớNG DẫN THáO LồNG ĐIềU TRị LồNG RUộT TRẻ EM TạI BệNH VIệN XANH PÔN Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh KHểA LUN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHÓA 2011- 2017 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Phạm Hồng Đức HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân BS: Bác sĩ BV: Bệnh viện HCP: Hố chậu phải HSP: Hạ sƣờn phải HST: Hạ sƣờn trái KL: Khối lồng LR: Lồng ruột MSP: Mạn sƣờn phải SA: Siêu âm TL: Tháo lồng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Việt nam 1.2 DỊCH TỄ HỌC 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH 1.3.1 Định nghĩa 1.3.2 Cấu tạo khối lồng 1.3.3 Các kiểu lồng ruột 1.4 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH 1.4.1 Lồng ruột có nguyên nhân thực thể 1.4.2 Lồng ruột tự phát trẻ nhũ nhi 1.5 SINH LÝ BỆNH VÀ TỔN THƢƠNG GIẢI PHẪU 1.5.1 Sinh lý bệnh 1.5.2 Tổn thƣơng giải phẫu 11 1.6 CHẨN ĐOÁN LỒNG RUỘT 11 1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng 11 1.6.2 X quang chẩn đoán lồng ruột 12 1.6.3 Siêu âm chẩn đoán lồng ruột 14 1.7 ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT 19 1.7.1 Phƣơng pháp không phẫu thuật 19 1.7.2 Phƣơng pháp phẫu thuật 21 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Cỡ mẫu 22 2.2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu 22 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 22 2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 24 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 24 2.5 CÁC KỸ THUẬT THU THẬP THÔNG TIN 25 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 25 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA LỒNG RUỘT TRẺ EM 26 3.1.1 Dịch tễ 26 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh lồng ruột trẻ em 28 3.1.3 Đặc điểm hình ảnh siêu âm lồng ruột trẻ em 30 3.2 GIÁ TRỊ CỦA SA TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT TRẺ EM 34 3.2.1 Giá trị SA chẩn đoán lồng ruột 34 3.2.3 Giá trị SA đánh giá điều trị lồng ruột trẻ em 35 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 38 4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA LỒNG RUỘT TRẺ EM 38 4.1.1 Dịch tễ học 38 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh lồng ruột trẻ em 39 4.1.3 Đặc điểm hình ảnh siêu âm lồng ruột trẻ em 41 4.2 GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT TRẺ EM 42 4.2.1 Giá trị siêu âm chẩn đoán lồng ruột 42 4.2.2 Giá trị SA theo dõi điều trị lồng ruột 45 4.3 NHỮNG ƢU ĐIỂM CỦA PHƢƠNG PHÁP THÁO LỒNG BẰNG HƠI DƢỚI HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM 51 4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 52 KẾT LUẬN 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tính độ nhạy, độ đặc hiệu 24 Bảng 3.1 Bảng phân bố BN theo thời gian bị bệnh 28 Bảng 3.2 Tần suất xuất triệu chứng lâm sàng 28 Bảng 3.3 Liên quan triệu chứng lâm sàng thời gian bị bệnh 29 Bảng 3.4 Mối liên quan thời gian siêu âm khả phát hình ảnh đặc trƣng LR SA 30 Bảng 3.5 Liên quan vị trí KL SA lâm sàng 31 Bảng 3.6 Tỷ lệ gặp hình ảnh SA bệnh LR 32 Bảng 3.7 Tính độ nhạy SA chẩn đoán LR 34 Bảng 3.8 Mức áp lực sử dụng để TL 35 Bảng 3.9 Giá trị SA chẩn đoán TL so với kết điều trị 36 Bảng 3.10 Số lần tái phát trình nằm viện 230 BN 36 Bảng 3.11 Giá trị SA phát LR tái phát 37 Bảng 4.1 Tỷ lệ BN bị bệnh sau 24 theo số tác giả 40 Bảng 4.2 Triệu chứng lâm sàng ghi nhận số tác giả 40 Bảng 4.3 Áp suất TL, tỷ lệ thành công tai biến 45 Bảng 4.4 Tỷ lệ thành công thất bại điều trị TL bơm bệnh viện Xanh Pôn 47 Bảng 4.5 Tỷ lệ TL thành công theo số tác giả 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 26 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 27 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo tháng năm 27 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ sờ thấy KL phân theo vị trí ổ bụng 30 Biểu đồ 3.5 Vị trí KL SA 31 Biểu đồ 3.6 Sự phân bố BN theo đƣờng kính KL 33 Biểu đồ 3.7 Sự phân bố BN theo chiều dài KL 34 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Cấu tạo khối lồng Hình 1.2: LR ruột non Hình 1.3: Các kiểu lồng hồi-đại tràng Hình 1.4: Hình ảnh LR phim chụp bụng khơng chuẩn bị 13 Hình 1.5: Hình ảnh LR phim chụp đại tràng cản quang 14 Hình 1.6: Cấu trúc KL siêu âm 15 Hình 1.7: Hình ảnh mặt cắt ngang KL SA lát cắt mơ bệnh học 16 Hình 1.8: Hình ảnh mặt cắt dọc KL SA 16 Hình 1.9: Hình ảnh SA Doppler KL 18 Hình 3.1: Hình ảnh cắt ngang cắt dọc KL SA 32 Hình 3.2: Hình ảnh mạc treo tăng âm hạch giảm âm KL 33 Hình 4.1: X quang biến chứng thủng tạng rỗng sau bơm tháo lồng 51 ĐẶT VẤN ĐỀ Lồng ruột (LR) nguyên nhân phổ biển gây đau bụng cấp trẻ em, xảy phần ống tiêu hóa lồng vào đoạn [1] LR cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp, tuổi nhũ nghi trẻ nhỏ [2], dẫn đến thiếu máu ruột, thủng ruột, viêm phúc mạc, trí tử vong khơng đƣợc chẩn đoán sớm điều trị kịp thời [3], [4] Từ lâu, Xquang khơng có giá trị nhƣ tiêu chuẩn vàng chẩn đoán LR qua chụp đại tràng thụt baryt với hình ảnh điển hình LR đƣợc nhiều tác giả mơ tả, mà Xquang cịn đóng góp lớn hƣớng dẫn kiểm tra phƣơng pháp tháo lồng không mổ thụt baryt hay bơm với tỷ lệ thành công cao [5] Tuy nhiên nhƣợc điểm lớn phƣơng pháp tháo lồng nhiễm tia X cho bệnh nhân ngƣời thực hiện, không miêu tả đƣợc nguyên nhân gây lồng [6] Trong 25 năm qua, siêu âm (SA) phát triển mở hƣớng chẩn đoán [7] Cùng với việc đƣa SA vào chẩn đốn bệnh lý vùng bụng, có nhiều nghiên cứu lớn chứng tỏ SA đạt hiệu cao chẩn đoán đánh giá kết tháo lồng Siêu âm góp phần cung cấp hiểu biết cặn kẽ giải phẫu sinh lý bệnh lồng luột (LR) Nhƣ phƣơng tiện chẩn đốn xác an tồn, SA phát ngun nhân LR phát chẩn đoán bệnh lý khác [6] Từ năm 1970, siêu âm đƣợc sử dụng Việt Nam Kể từ đó, SA phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh đƣợc ứng dụng phổ biến nhiều chuyên khoa khác [8] Tại bệnh viên Xanh Pôn với hàng trăm lƣợt bệnh nhi khám hàng ngày, tỷ lệ LR xuất với tần số cao Chẩn đoán LR siêu âm đƣợc ứng dụng từ lâu tỏ vấn đề đánh giá kết tháo lồng, nhiên mô hình điều trị tháo lồng bơm dƣới theo dõi SA cịn đƣợc áp dụng [9] Để góp phần nâng cao giá trị siêu âm chẩn đoán lồng ruột trẻ em, tiến hành đề tài: “Giá trị siêu âm chẩn đoán hƣớng dẫn tháo lồng điều trị lồng ruột trẻ em bệnh viện Xanh Pôn” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng hình ảnh siêu âm lồng ruột trẻ em Giá trị siêu âm chẩn đoán theo dõi điều trị lồng ruột trẻ em 45 4.2.2 Giá trị SA theo dõi điều trị lồng ruột 4.2.2.1 Áp suất tháo lồng Phƣơng pháp bơm kín đƣợc sử dụng với van áp suất, xả an tồn cho BN ngồi áp lực chủ động thầy thuốc bơm vào có áp lực bị động BN rặn đột ngột lúc làm [47] Áp suất TL: lựa chọn áp suất dựa vào điều kiện quan trọng hiệu an tồn Áp suất an tồn phịng thí nghiệm 108mmHg, nhƣng thực tế lên 120mmHg [5], [6], [37] Trong nghiên cứu này, áp suất trung bình đƣợc sử dụng để TL 72,4 ± 8,6mmHg (60-90mmHg) Đây mức áp suất có hiệu quả, qua cơng trình nghiên cứu trƣớc với tỷ lệ TL thành công cao [48] (Bảng 4.3) Đây áp suất tƣơng đối an tồn vì: Thấp xa so với áp suất gây tai biến vỡ ruột với áp suất tháo đƣợc KL chặt, nguy hoại tử ruột cao Sự an toàn đƣợc kiểm chứng qua nghiên cứu lâm sàng, hầu hết báo cáo cho thấy tỷ lệ tai biến vỡ ruột thấp (0 đến