GIÁ TRỊ của SIÊU âm TRONG CHẨN đoán và HƯỚNG dẫn THÁO LỒNG điều TRỊ LỒNG RUỘT TRẺ EM tại BỆNH VIỆN XANH pôn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI INH XUN HU GIá TRị CủA SIÊU ÂM TRONG CHẩN ĐOáN Và HƯớNG DẫN THáO LồNG ĐIềU TRị LồNG RUộT TRẻ EM TạI BệNH VIệN XANH PÔN Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh KHểA LUN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHÓA 2011- 2017 Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Hồng Đức HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân BS: Bác sĩ BV: Bệnh viện HCP: Hố chậu phải HSP: Hạ sườn phải HST: Hạ sườn trái KL: Khối lồng LR: Lồng ruột MSP: Mạn sườn phải SA: Siêu âm TL: Tháo lồng MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ Lồng ruột (LR) nguyên nhân phổ biển gây đau bụng cấp trẻ em, xảy phần ống tiêu hóa lồng vào đoạn [1] LR cấp cứu ngoại khoa thường gặp, tuổi nhũ nghi trẻ nhỏ [2], dẫn đến thiếu máu ruột, thủng ruột, viêm phúc mạc, trí tử vong khơng chẩn đoán sớm điều trị kịp thời [3], [4] Từ lâu, Xquang khơng có giá trị tiêu chuẩn vàng chẩn đoán LR qua chụp đại tràng thụt baryt với hình ảnh điển hình LR nhiều tác giả mô tả, mà Xquang cịn đóng góp lớn hướng dẫn kiểm tra phương pháp tháo lồng không mổ thụt baryt hay bơm với tỷ lệ thành công cao [5] Tuy nhiên nhược điểm lớn phương pháp tháo lồng nhiễm tia X cho bệnh nhân người thực hiện, không miêu tả nguyên nhân gây lồng [6] Trong 25 năm qua, siêu âm (SA) phát triển mở hướng chẩn đoán [7] Cùng với việc đưa SA vào chẩn đốn bệnh lý vùng bụng, có nhiều nghiên cứu lớn chứng tỏ SA đạt hiệu cao chẩn đoán đánh giá kết tháo lồng Siêu âm góp phần cung cấp hiểu biết cặn kẽ giải phẫu sinh lý bệnh lồng luột (LR) Như phương tiện chẩn đốn xác an tồn, SA phát ngun nhân LR phát chẩn đoán bệnh lý khác [6] Từ năm 1970, siêu âm sử dụng Việt Nam Kể từ đó, SA phương pháp chẩn đốn hình ảnh ứng dụng phổ biến nhiều chuyên khoa khác [8] Tại bệnh viên Xanh Pôn với hàng trăm lượt bệnh nhi khám hàng ngày, tỷ lệ LR xuất với tần số cao Chẩn đoán LR siêu âm ứng dụng từ lâu tỏ vấn đề đánh giá kết tháo lồng, nhiên mơ hình điều trị tháo lồng bơm theo dõi SA cịn áp dụng [9] Để góp phần nâng cao giá trị siêu âm chẩn đoán lồng ruột trẻ em, tiến hành đề tài: “Giá trị siêu âm chẩn đoán hướng dẫn tháo lồng điều trị lồng ruột trẻ em bệnh viện Xanh Pôn” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng hình ảnh siêu âm lồng ruột trẻ em Giá trị siêu âm chẩn đoán theo dõi điều trị lồng ruột trẻ em CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới Lồng ruột (LR) có từ tên gốc la tinh Invaginatio hay Intussusceptio, trạng thái bệnh lý mà đoạn ruột sa vào lịng đoạn ruột gây nên hội chứng tắc ruột học với chế vừa bịt vừa nghẽn Bệnh biết từ lâu, từ thời Hippocrate, hầu hết tác giả thời không phân biệt LR với tắc ruột nhiều nguyên nhân khác Chỉ vòng 300 năm gần đây, bệnh lý LR biết đến bệnh lý tách biệt Với phát minh tia Roentgen (1985), y học bước sang thời kỳ với ứng dụng Xquang y học Trong LR, Xquang sử dụng để chẩn đoán theo dõi kiểm tra tháo lồng, làm thay đổi phương pháp tháo lồng áp lực thủy tĩnh Năm 1927, Retan Srtephens mô tả sử dụng chất cản quang barium để tháo lồng Năm 1963, Shen Ya Hsiung thực tháo lồng bơm đại tràng 455 bệnh nhân với tỷ lệ thành công 95,6% Năm 1982, Bowerman tác giả mơ tả hình ảnh LR trẻ em siêu âm Càng ngày có nhiều tác giả ứng dụng siêu âm chẩn đoán điều trị LR [10] Del-Pozo việc ghi nhận hình ảnh đặc hiệu LR SA, ơng cịn tìm mối liên quan chiều dày thành ruột lồng, diện dịch tự ổ bụng, dịch lòng khối lồng (KL) với kết tháo lồng (TL) [1] Woo (1992) sử dụng SA chẩn đốn LR sau thụt đại tràng nước mối sinh lý để TL hướng dẫn SA với tỷ lệ thành công cao (85%) [11] 1.1.2 Việt nam Năm 1991, Huỳnh Thị Tuyết Tâm Nguyễn Phước Bảo Quân ứng dụng siêu âm chẩn đoán lồng ruột BV Trung Ương Huế [2] Năm 1996, Nguyễn Hữu Thuấn báo cáo kết bước đầu sử dụng siêu âm chẩn đoán lồng ruột ứng dụng phương pháp tháo lồng nước hướng dẫn siêu âm BV Sóc Trăng [12] Năm 2011, Hoàng Minh Lợi báo cáo kết sử dụng siêu âm chẩn đoán, tiên lượng theo dõi điều trị lồng ruột phương pháp bơm khơng khí vào đại tràng BV Trung Ương Huế [13] Năm 2013, Nguyễn Tử Anh báo cáo kết sử dụng siêu âm chẩn đoán đánh giá điều trị lồng ruột trẻ em BV Xanh Pơn [9] Như vậy, Việt Nam có nhiều nghiên cứu LR, TL có nghiên cứu LR SA, nhiên cỡ mẫu nhỏ, tiến hành nghiên cứu cần thiết 1.2 DỊCH TỄ HỌC LR cấp cứu thường gặp trẻ em Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc LR trẻ em tuổi Hà Nội 302/100.000, TP.Hồ Chí Minh 296/100.000, Hải Phịng 559/100.000 [14] LR gặp tuổi nào, song thường gặp trẻ 24 tháng tuổi, tỷ lệ 80-90% [4], [ 9], [ 15] tập trung lứa tuổi 4-9 tháng tuổi chiếm 75% [4] Thống kê nước cho thấy 65-79% bệnh nhân bị bệnh năm đầu đời Tại Việt Nam: Phạm Thu Hiền [4] gặp 76,2% BN 12 tháng tuổi, Đào Quang Vinh [16] gặp 65,1% BN 12 tháng tuổi Hiếm gặp BN tháng tuổi bị LR [4] Hầu gặp LR trẻ suy dinh dưỡng, đa số trẻ bú mẹ, bụ bẫm, khỏe mạnh [17] Theo nghiên cứu, khoảng 60% trẻ mắc LR nuôi sữa mẹ, 40% trẻ nuôi sữa nhân tạo [4] Ưu mắc bệnh nam, tỷ lệ nam/nữ khoảng 3/1 đến 2/1 [9], [17], [18], [19] Gặp quanh năm nhiều vào mùa đông xuân, mùa thường có tỷ lệ nhiễm trùng đường hơ hấp cao [18] Tại Việt Nam, miền Bắc hay gặp vào mùa đông xuân, miền nam hay gặp mùa hè thu Nguyễn Xuân Thụ [20] gặp 63,7% BN mắc bệnh từ tháng 11-4, Đặng Thị Hương [21] gặp 47% vào mùa Thu, 21,9% vào mua Đơng Với tiến chẩn đốn điều trị giảm tỷ lệ tử vong đáng kể, khoảng 1% nước phát triển [22] 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH 1.3.1 Định nghĩa LR trạng thái bệnh lý hai khúc ruột chui lồng vào gây nên hội chứng tắc ruột học, tạo nên KL bít lịng ruột [17] 1.3.2 Cấu tạo khối lồng Bổ dọc KL thông thường cho ta thấy lớp: − Ống vỏ chứa khối ruột lồng vào thường ống ruột − Ống vỏ ruột lồng vào − Ống vỏ hình thành từ ống vỏ ngồi lộn vào ống vỏ lộn ngược lại tùy theo kiểu lồng Đầu KL điểm mút ống vỏ ống vỏ Cổ KL điểm mút ống vỏ ống vỏ [22] − Bụng chướng trở ngại lớn cho khảo sát SA, dễ bỏ sót KL, với bác sĩ chưa có kinh nghiệm − Trẻ quấy khóc gây khó khăn thao tác Tóm lại, giá trị SA chẩn đoán LR, nghiên cứu chúng tôi: SA phương tiện cận lâm sàng có giá trị chẩn đốn LR, với độ nhạy cao (100%) khơng có trường hợp âm tính giả SA thay chụp đại tràng thụt baryt bơm khơng khí chẩn đốn xác định LR Mặc dù có giá trị cao chẩn đốn, nhiên LR kết hợp với bệnh lý cấp cứu khác bệnh nhân, SA khó chẩn đốn Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận trường hợp viêm ruột thừa kết hợp LR: Trẻ nam, tuổi, vào viện đau bụng thứ 19 Đau bụng cơn, không nôn, chưa đại tiện 24h Khám lâm sàng nghi ngờ LR Kết siêu âm cho thấy hình ảnh LR hồi đại tràng vị trí HSP, đường kính KL 30mm, dài 40mm, cổ KL 13,6mm Bệnh nhân định bơm TL Trong thời gian đợi TL, trẻ sốt 38oC, đau âm ỉ MSP, nghi ngờ có phản ứng thành bụng Bác sĩ trực định mổ cấp cứu với chẩn đoán lồng ruột, TD viêm ruột thừa Qua nội soi, thấy khối lồng hồi đại tràng vị trí MSP, tiến hành TL Sau TL, quan sát thấy ruột thừa viêm phù nề, sung huyết nhẹ, tiến hành cắt ruột thừa, cố định manh tràng Qua trường hợp này, chúng tơi cho SA khó chẩn đốn viêm ruột thừa bệnh kèm LR mà cần cơng cụ hữu ích ví dụ chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang 4.2.2 Giá trị SA theo dõi điều trị lồng ruột 4.2.2.1 Áp suất tháo lồng Phương pháp bơm kín sử dụng với van áp suất, xả an tồn cho BN ngồi áp lực chủ động thầy thuốc bơm vào cịn có áp lực bị động BN rặn đột ngột lúc làm [47] Áp suất TL: lựa chọn áp suất dựa vào điều kiện quan trọng hiệu an toàn Áp suất an tồn phịng thí nghiệm 108mmHg, thực tế lên 120mmHg [5], [6], [37] Trong nghiên cứu này, áp suất trung bình sử dụng để TL 72,4 ± 8,6mmHg (60-90mmHg) Đây mức áp suất có hiệu quả, qua cơng trình nghiên cứu trước với tỷ lệ TL thành công cao [48] (Bảng 4.3) Đây áp suất tương đối an tồn vì: Thấp xa so với áp suất gây tai biến vỡ ruột với áp suất tháo KL chặt, nguy hoại tử ruột cao Sự an toàn kiểm chứng qua nghiên cứu lâm sàng, hầu hết báo cáo cho thấy tỷ lệ tai biến vỡ ruột thấp (0 đến