HỌC PHẦN VAI TRÒ của TRỊ LIỆU GIỌNG nói TRONG điều TRỊ một số BỆNH lý rối LOẠN GIỌNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn giọng (RLG) bệnh lý thường gặp tai mũi họng, rối loạn giọng chức thực thể Rối loạn giọng chức bệnh lý khơng có tổn thương niêm mạc dây rối loạn giọng căng cơ, nguyên nhân tâm lý, thần kinh, rối loạn giọng tuổi dậy thì… Rối loạn giọng thực thể bệnh lý có tổn thương niêm mạc dây hạt xơ, polyp, nang dây thanh, u hạt, phù Reinke, rãnh dây thanh, bệnh lý u lành, ác tính Các phương pháp điều trị rối loạn giọng có gồm điều trị nội khoa, thủ thuật, phẫu thuật, trị liệu giọng nói Trị liệu giọng nói (voice therapy) gồm phần chính: + Giữ gìn giọng, vệ sinh giọng nói với mục đích thay đổi hành vi, thói quen sử dụng giọng làm ảnh hưởng xấu tới giọng nói + Các tập nhằm bổ trợ cho chức phát âm, phục hồi hoạt động cân hệ thống quản, cải thiện kiểu khép dây thanh, loại bỏ phát âm kiểu cường (hard glottal attack), sử dụng kiểu tạo thanh, cao độ, cường độ hợp lý phát âm, giúp phối hợp hiệu thở phát âm, chỉnh sửa tật phát âm… Trị liệu giọng nói định 100% trường hợp rối loạn giọng, thường phương pháp điều trị hầu hết trường hợp RLG chức năng, giúp phục hồi tổn thương niêm mạc dây phần hoàn toàn bệnh lý rối loạn giọng cường (Muscle Tension Dysphonia), điều trị bổ trợ trước, sau vi phẫu quản tổn thương lành tính dây khơng phải u Trong học phần đề cập đến vai trò trị liệu giọng nói điều trị bệnh lý RLG hay gặp, nhiên để hiểu biết chất vấn đề cần có kiến thức giải phẫu sinh lý quan phát âm Các phần đề cập học phần: + Giải phẫu quan phát âm + Sinh lý phát âm + Thăm khám bệnh nhân RLG + Trị liệu giọng nói + Áp dụng trị liệu giọng nói bệnh lý rối loạn giọng chức thực thể GIẢI PHẪU CƠ QUAN PHÁT ÂM Cơ quan phát âm phân chia thành ba phận chính: - Bộ phận hơ hấp dưới: tạo luồng phát âm - Bộ phận rung (thanh quản): tạo âm - Bộ phận hô hấp trên: cộng hưởng cấu âm, tạo âm tiếng nói 1.1 Bộ phận hơ hấp Để có luồng tốt phát âm hơ hấp đóng vai trị quan trọng đặc biệt hồnh hoạt động giúp hít vào nhiều hít vào tạo lực thở Quá trình thở, tạo luồng phát âm chịu ảnh hưởng trực tiếp tư thở cách hít thở cá nhân Khi hít thở tư không phù hợp, cách hít thở khơng khơng phát huy đầy đủ tham gia hoạt động hơ hấp, đặc biệt hồnh, ảnh hưởng đến dung tích phổi, đến động lực trình phát âm 1.2 Thanh quản Thanh quản tạo khung sụn liên kết với dây chằng, màng - Các quản có nhiệm vụ giữ chặt, cố định quản chỗ di động lên - xuống động tác nuốt số động tác phát âm Sự hoạt động mức quản gây tượng căng vùng cổ, đồng thời căng mức kéo dài, gây cảm giác đau, mỏi phát âm - Các quản: có nhiệm vụ trực tiếp điều khiển hoạt động rung tạo thanh quản, người ta thường gọi tên nhóm “nhóm phát âm” + Cơ khép dây thanh: liên phễu, nhẫn phễu bên + Cơ mở dây thanh: nhẫn phễu sau + Cơ làm trùng dây thanh: Cơ thanh, giáp phễu + Cơ làm căng dây có xu hướng khép: Cơ giáp nhẫn Hình 1: Cơ nội quản Hình 2: Mơ học dây * Mơ học dây gồm lớp: Hình 3: Khu vực màng đáy - Lớp dây chủ yếu lớp biểu mơ trụ có lơng chuyển, bờ tự bao phủ lớp biểu mô lát tầng khơng sừng hóa để chống lại ảnh hưởng sang chấn phát âm - Phía lớp biểu mô lớp tổ chức liên kết gọi lamina propria Lamina propria chia làm lớp: + Lớp bề mặt chất có sợi lỏng lẻo mà Hirano M (1981) ví chất gelatin Đây khoảng trống Reinke, khoảng trống rung mạnh thời gian phát âm Liên kết lớp biểu mô với màng đáy màng đáy với lớp bề mặt sợi neo giúp dây rung, trượt dễ dàng + Lớp thứ hai lớp trung gian có sợi chun, số lượng sợi chun khác nam nữ + Lớp thứ ba lớp sâu có sợi collagen mà Hirano M (1993) so sánh với sợi coton - Cơ dây thanh: Vai trị dây kiểm sốt hình dáng dây tạo trương lực thích hợp cho phép dây rung bình thường 1.3 Các phận cộng hưởng cấu âm Âm phát từ quản âm nguyên thuỷ, thô sơ cứng, hồn tồn khơng mang tính chất âm tiếng nói người Nó cần nhờ phận tiết chế âm thanh, bao gồm khoang miệng với môi, răng, lưỡi, hàm khoang miệng để cuối tạo thành âm mang tính chất tiếng nói người Hoạt động phát âm q mức khơng tác động xấu tới quản mà gây ảnh hưởng đến phận cấu âm, đặc biệt gây mỏi vùng họng vùng mặt, dựa sở nhà học quan tâm tới vấn đề nghỉ ngơi, thư giãn, xoa nắn vùng cổ, mặt SINH LÝ PHÁT ÂM Mặc dù có nhiều giả thuyết chế phát âm cịn giả thuyết cơng nhận thuyết đàn hồi - khí động học chế tạo Van den Berg thuyết thân - vỏ chế điều khiển phát âm 2.1 Thuyết đàn hồi - khí động học Năm 1958, Van den Berg người đề xuất mơ hình phát âm dựa nghiên cứu chế then chốt trình tạo thanh: 2.1.1 Cơ chế đàn hồi (myo-elastic) Theo chế này, q trình phát âm có điều khiển - thần kinh độ căng độ đàn hồi dây Các nghiên cứu thực nghiệm giúp Titze làm sáng tỏ nhiều điều cho chế đàn hồi mà Van den Berg đưa năm 1958 chưa đủ chứng khoa học để chứng minh Titze thấy chế này, có tượng chịu trách nhiệm chi phối chất giọng bệnh nhân: - Thứ tượng thay đổi độ căng dây thanh, từ thay đổi độ (stiffness) dây phát âm Sự thay đổi diễn phức tạp theo nhiều chiều: trước - sau, - dưới, - Các thay đổi tạo nên đặc tính dây định, từ tạo thay đổi kiểu tạo thanh, thay đổi cao độ thay đổi tần số (F0), thay đổi sức cản quản (laryngeal resistance) phát âm Việc thay đổi sức cản quản đóng vai trị then chốt bệnh lý có cường phát âm, tạo nên hiệu ứng van quản nguyên nhân nhiều rối loạn thứ phát giọng nghẹt, hội chứng mỏi giọng - Thứ hai chế đàn hồi chịu trách nhiệm cho thay đổi tư dây phát âm, tạo dạng khe hở mơn, từ làm thay đổi giọng nói (ví dụ khe hở mơn lớn tạo luồng khí phát âm nhiều hơn, gây chất giọng thở) 2.1.2 Cơ chế khí động học (aerodynamic) Cơ chế đề cập đến động phát âm luồng khí qua mơn, đóng vai trị nguồn lực để gây rung động dây Khi dây khép lại, mơn khép kín (tương đối) đủ để luồng khí bị chặn hạ mơn tạo áp suất (áp suất hạ môn) Khi áp suất đủ lớn tác động vào mép dây làm chúng dịch chuyển ngồi theo pha từ lên để luồng khí Khi luồng khí lên trên, tiếp tục tác động vào mép dây làm chúng dịch chuyển Như mép mép dây dịch chuyển theo thứ tự từ lên theo pha Sự dịch chuyển theo pha yếu tố tạo lượng âm giọng nói Khi luồng khí qua môn, theo nguyên lý Bernoulli khả đàn hồi dây thanh, mép sau đến mép dây bị hút vào đường giữa, tạo nên vị trí khép mới, làm luồng khí bị chặn lại, chu kỳ lại bắt đầu Quá trình diễn liên tục trình phát âm, tạo nên rung sóng niêm mạc dây thanh, từ tạo âm giọng nói Hình 4: Chu kỳ rung động dây Cơ chế đàn hồi - khí động học ln song hành khơng thể tách rời, động phát âm (luồng khí) chuyển thành lượng âm có phối hợp chế điều khiển thần kinh - quản để tạo khép môn thay đổi độ căng dây 2.2 Thuyết thân - vỏ (body - cover) điều khiển phát âm - Năm 1974, Hirano dựa nghiên cứu thực nghiệm vi cấu trúc dây thanh, người đề xuất thuyết "thân - vỏ" điều khiển tần số (F0) giọng nói Giả thuyết củng cố cho chế đàn hồi - khí động học Van den Berg nêu - Theo giả thuyết "thân - vỏ" Hirano, mặt hình thái, dây gồm phần tham gia vào chế rung động phát âm lại có đặc tính học hồn tồn khác - Lớp vỏ (cover): Gồm biểu mô phủ dây thanh, lớp nông lớp khoang đệm (lamina propria) Đặc tính lớp khơng tự co - giãn mềm mại, linh hoạt, có lớp đệm lỏng lẻo, nơi tạo sóng rung động (sóng niêm mạc) kích hoạt luồng từ phổi đưa lên Độ căng lớp bị ảnh hưởng độ dài dây Đây nơi điều biến lượng luồng khí thành sóng rung động, tạo thành lượng âm giọng nói Sự rung động diễn theo chu kỳ gần Thông số vật lý đặc trưng cho chu kỳ rung động tần số F0 tượng rung sóng dây khơng đơn sóng hình sin đơn giản mà tổng hợp nhiều sóng phức tạp - Lớp thân (body): Gồm lớp sâu khoang đệm Trái với lớp vỏ, lớp khơng có đặc tính mềm mại, lỏng lẻo, dễ biến đổi hình dạng Tuy nhiên, lớp co - giãn chủ động hoạt động Độ căng lớp điều chỉnh cách chủ động hoạt động làm thay đổi độ dài trương lực tùy theo hoạt động phát âm Trong phát âm, căng dây định độ căng tổng hợp lớp thân - vỏ chịu trách nhiệm việc thay đổi F0 Sự phối hợp hoạt động lớp điều khiển F0 phức tạp Tác giả Titze thấy rằng, tổng thể lớp vỏ thân dây thay đổi độ dài độ căng nhau, độ dài độ căng tăng lên làm tăng F0 Nếu rung động khu trú lớp vỏ trường hợp lớp vỏ dày (gặp dây co ngắn lại), hoạt động co làm giảm F0 Nếu lớp vỏ dây trở nên mỏng (dây bị kéo dài) rung động dây lan đến lớp sâu lamina propria (lớp thân), lúc co làm tăng F0 Trường hợp điển hình âm vực cao (falsetto) Hình 5: Các lớp dây ĐÁNH GIÁ GIỌNG NÓI Gồm bước sau: + Khai thác tiền sử, bệnh sử + Khám tai mũi họng đặc biệt vùng cổ quản + Đánh giá cảm thụ + Phân tích âm + Thăm dị chức + Chẩn đốn rối loạn giọng + Hướng xử trí 3.1 Khai thác tiền sử, bệnh sử Nghề nghiệp nhu cầu phải giao tiếp, môi trường giao tiếp ồn ào, nhiễm khơng Thói quen sử dụng giọng công việc, sống hàng ngày, vui chơi giải trí Bệnh lý giọng điều trị, kết lần khám trước, sở khám trước Các triệu chứng giọng mắc, tần suất, diễn biến Việc sử dụng chất kích thích: rượu, cà phê, thuốc Bệnh tồn thân hơ hấp làm ảnh hưởng tới luồng khơng khí phổi hạ mơn phát âm, bệnh lý dị ứng làm tăng xuất tiết nhầy khu vực mũi họng quản Bệnh lý mũi họng viêm xoang, viêm họng mạn tính làm ảnh hưởng tới quản Dấu hiệu trào ngược dày họng quản hỏi cách hệ thống, kết hợp với triệu chứng thực thể, đối chiếu với tiêu chuẩn chẩn đoán trào ngược dày họng quản 10 3.2 Khám tai mũi họng, quản vùng cổ - Thăm khám nội soi thông thường phát viêm nhiễm tai mũi họng nói chung đặc biệt viêm nhiễm mũi xoang làm chảy dịch, mủ xuống họng, quản - Phát dấu hiệu thực thể trào ngược dày họng quản - Thăm khám quản ống soi cứng, ống soi mềm, có điều kiện cần đánh giá soi hoạt nghiệm quản để đánh giá tổn thương hình thái chức quản, nên nghi hình lại kết soi để phân tích kỹ sau soi - Khám vùng cổ thấy tăng trương lực nhóm ngoại quản bệnh lý rối loạn giọng nguyên nhân cường 3.3 Đánh giá cảm thụ Gồm phần đánh giá trạng thái bình thường đánh giá khả sử dụng giọng tối đa người bệnh Là phần quan trọng đánh giá rối loạn giọng, nghe trực tiếp giọng người bệnh nghe lại giọng nói người bệnh ghi âm Đánh giá hiển thị dạng thang đánh giá Visual Analog Scale Equal Appearing Interval Đánh giá cao độ, cường độ, chất giọng, giọng, thói quen sử dụng giọng, đánh giá khả sử dụng giọng tối đa + Cao độ: giọng cao, thấp, gãy giọng, giọng đôi, khả thay đổi cao độ + Cường độ: to, nhỏ, khả thay đổi cường độ giọng + Chất giọng: thô, thở, căng, run, nghẹt, gãy, run, khàn… + Mất giọng: liên tục hay ngắt quãng +Thói quen: ho, đằng hắng giọng + Thời gian phát âm tối đa, số s/z Thang GRBAS Ủy ban Thăm dò Chức phát âm Hội Thanh học Nhật Bản gồm thông số sử dụng rộng rãi 19 Nghỉ giọng: Mục đích nghỉ giọng để giúp niêm mạc dây bị tổn thương có thời gian phục hồi Thường áp dụng sau vi phẫu quản giúp tái tạo niêm mạc dây nhanh có thể, ngồi cịn áp dụng trường hợp dây bị viêm nhiễm nhiều, có tình trạng xuất huyết dây Một số tác giả nhấn mạnh nghỉ giọng bắt buộc trường hợp có xuất huyết dây Việc nghỉ giọng định tốt trường hợp theo dõi giọng sau nghỉ giọng bệnh nhân nói trở lại theo thói quen cũ trì thói quen lạm dụng giọng Ngoài việc nghỉ giọng hoàn toàn thời gian dài với đa số trường hợp Thời gian nghỉ giọng thay đổi khác nhà phẫu thuật có điều khơng nghi ngờ bệnh nhân nhanh chóng gây tổn thương dây không tuân thủ việc giữ gìn giọng nói loại bỏ thói quen lạm dụng giọng sau phẫu thuật liên quan đến niêm mạc dây Một số tác giả kết luận việc nghỉ giọng hồn tồn khơng nói khơng làm thay đổi nhiều so với việc tuân thủ việc giữ gìn giọng, vệ sinh giọng nói, nói vịng vịng 7-10 ngày, nói nhẹ nhàng tránh gắng sức tạo va đập dây thanh, tránh động tác đằng hắng giọng Các tác giả nhấn mạnh việc trị liệu giọng nói phương pháp hữu hiệu để tránh gây thêm tổn thương cho dây sau phẫu thuật nhấn mạnh tuân thủ người bệnh mong ước phù hợp chìa khố thành công 4.4 Các kỹ thuật trị liệu giọng nói Kỹ thuật xoa bóp giảm bớt căng ngoại quản Khi có cường quản vị trí quản hay bị kéo lên cao đưa quản xuống thấp hơn, xoa bóp ức địn chũm, móng để làm giảm trương lực Sau trương lực quản giảm bệnh nhân cảm nhận nói dễ dàng 20 Kỹ thuật thở Mục đích kỹ thuật thở để kiểm sốt lượng khí hít vào thở ra, kiểm sốt phát âm gắng sức dễ dàng Việc tăng dung tích sống khơng phải mục tiêu kỹ thuật mà việc kiểm soát thở liên quan đến sức cản dây Điều đòi hỏi phối hợp phức tạp hệ thống phát triển thơng qua cảm giác xúc giác vận động thể Tư bệnh nhân ngồi thẳng lưng, vai thẳng, đầu cúi, hai chân để thoải mái Đặt hai bàn tay nhẹ trước bụng Thì 1: Hít vào từ từ, nhẹ nhàng qua mũi Vừa hít vào vừa đẩy bụng trước, cảm giác dồn xuống bụng dưới, đẩy vào tay Thì 2: Thở nhẹ nhàng, từ từ qua miệng Vừa thở vừa đưa thành bụng tư cũ Khơng thở hết cặn phổi Khó chịu gặp cảm giác chóng mặt tăng thơng khí, thay đổi chuyển hóa, cần giải thích để tránh lo lắng cho bệnh nhân Bệnh nhân cần nghỉ lát có cảm giác chóng mặt, thời gian đầu nên tập khoảng phút để làm quen dần Bệnh nhân không mặc quần áo chật giúp việc tập thở dễ dàng Những lỗi bắt gặp tập thở: + Căng thẳng tập trung cao độ tập + Quay lại cách thở cũ yêu cầu bắt đầu kết hợp tập thở phát âm + Tư sai tập + Khi hít vào có tiếng ồn quản bị căng hai dây bị khép lại gần + Bệnh nhân nghĩ cần hít vào nhiều khơng khí đủ, cần nhấn mạnh cần phải có động tác hơ hấp thở để phát âm tốt 21 Bài tập hít vào đằng miệng phối hợp phát âm: Bài tập đưa vào tập việc lấy đằng miệng động tác bình thường lấy vào để phát âm, lấy đằng miệng giúp khơng khí vào nhanh nhiều Sự kết hợp thở với việc phát âm bắt đầu động tác thở đúng, thường phát âm liên tục nguyên âm với cao độ phù hợp Khi bệnh nhân nắm mặt lý thuyết thực hành giao tập nhà 1-2 lần, bắt đầu với thời gian phút sau 10 phút Tập trước gương tốt để quan sát sử cử động lồng ngực, bụng thực hành tập Kỹ thuật cộng hưởng âm tập trung phía trước Mục đích để đưa giọng nói phía trước giảm bớt căng thẳng vùng họng Mặt, cằm, họng, bụng thư giãn thực kỹ thuật “humming” = mmm Để bàn tay trước mặt Nói mmmmmm kéo dài động tác humming sau há miệng thực kỹ thuật humming với “ma”, hình dung âm dội vào lòng bàn tay trước mặt không để ý tới họng, quản Từ “ma” dùng vị trí cấu âm phụ âm “m” mơi phía trước ghép phụ âm “v, d, n” tạo âm “va, da, na” Bằng cách luyện tập lắng nghe âm phát ra, hình dung âm vang phía trước bỏ tay trước mặt Bài tập với rung môi, rung lưỡi giúp bớt căng vùng họng cộng hưởng phía trước Giảm bớt va đập mạnh dây Khi va đập dây hữu rõ bệnh nhân thường khơng nhận điều Ngay điều xác định việc loại bỏ khơng dễ hình thành thói quen phát âm, bước sau giúp giảm bớt va đập dây thanh: 22 Bệnh nhân hít vào đường mũi thở đường miệng, điều đạt với tình trạng đường phát âm thư giãn ta chuyển sang phát âm nguyên âm hữu bắt đầu phụ âm “h”, nguyên âm “a” hay sử dụng âm “ha” từ phát âm không bị căng dây Bệnh nhân hít vào sau phát âm liên tục nguyên âm không ngắt quãng Mặc dù bắt đầu phát âm nguyên âm đầu khó nói ngun âm sau khơng có tượng va đập dây mạnh lúc dây rung liên tục Phần đường phát âm khu vực hàm cần thả lỏng thư giãn Khi cảm giác dễ nói hình thành, gắng sức bắt đầu phát âm loại bỏ nguyên âm phát âm dễ dàng Nếu phương pháp không hiệu bệnh nhân phát âm đồng thời bắt trước nhà trị liệu giọng nói Dường trường hợp thường có bệnh lý sức nghe vận động quản làm họ khó thay đổi thói quen sử dụng giọng hình thành Khi bệnh nhân nói dễ dàng ngun âm bệnh nhân bắt đầu nói khơng có trợ giúp song hành nhà trị liệu giọng nói Khi bệnh nhân đạt bắt đầu phát âm nguyên âm dễ dàng chuyển sang từ bắt đầu nguyên âm sau câu ngắn bắt đầu nguyên âm Cảm giác gắng sức nói đạt thay cho thói quen hình thành hàng năm trước hình thành phải gắng sức bắt đầu nói gây va đập dây mạnh bắt đầu phát âm, bệnh nhân đạt hiệu thường nói cảm giác họ hát họ nói Kỹ thuật giúp thuận lợi cho việc phát âm: Là phương pháp giúp bệnh nhân luyện tập tạo cách phát âm tối ưu sau chuyển thành thói quen tự nhiên lúc nói khơng cịn tập 23 Bài tập ngáp (Yawn-sigh) Là phổ biến, hay sử dụng điều trị RLG cường Dựa thực tế ngáp phản xạ hít vào sâu kéo dài, lúc bắt đầu động tác ngáp quản thư giãn, quản thượng môn mở rộng Phát âm nhẹ nhàng lúc thở bệnh nhân cảm thấy việc phát âm lúc dễ dàng thư giãn hơn, âm thường sử dụng âm “hà, ha” Khi nói từ bắt đầu nguyên âm “a, o, e, i…) âm hữu dây rung nhiều, có bệnh lý quản khiến việc phát âm từ bắt đầu nguyên âm trở nên khó khăn, việc tập luyện với từ đưa phụ âm “h” vào phía trước giúp phát âm từ nhẹ nhàng dễ dàng hạn chế hai dây phải đột ngột va đập vào Với trẻ nhỏ chí người lớn áp dụng tập trẻ lúc tập nói bập bẹ thường có phản xạ cử động mơi, lưỡi thể vừa nhai vừa nói cách tự phát Bài tập áp dụng nhai kẹo cao su nhồm nhoàm ngậm miệng Kỹ thuật thổi ống Tư ngồi giống tập thở bụng, tay cầm ống nhựa nhỏ 4mm x 200mm Thì 1: Ngậm đầu ống Hít vào qua mũi nhẹ nhàng, đồng thời đưa thành bụng trước tập thở bụng Thì 2: Thổi nhẹ nhàng qua ống, đồng thời phát âm “uuuu” hết dừng lại bắt đầu chu trình Tác dụng giúp điều tiết khơng khí thở ra, trì áp lực hạ môn Kỹ thuật dựa phản xạ thực vật quản: Những phản xạ thực vật thường không chịu ảnh hưởng bệnh lý rối loạn chức rối loạn giọng cường hay giọng tâm lý 24 Khi âm từ quản rõ ràng ho, cười, dùng để giải thích cho bệnh nhân họ nói bình thường khơng có tổn thương thực thể quản Tiến hành tập với nguyên âm từ sau mở rộng Áp dụng điều trị giọng nguyên tâm lý, rối loạn giọng tuổi dậy Kỹ thuật phát âm hít vào Kỹ thuật giúp đưa dây vào đường cho bệnh nhân thấy việc phát âm không cần phải gắng sức để bù trừ Áp dụng với bệnh nhân bị liệt dây đặc biệt họ có thói quen gắng sức thở để tạo luồng khí lớn qua mơn để phát âm Có thể áp dụng trước tập tạo van cho môn, dây kéo vào đường hít vào đồng thời phát âm âm hữu kéo dài Ngay trước thở dây đóng chặt giai đoạn hoạt động van điều tiết dây bắt đầu thường lệ Sử dụng thông tin phản hồi sinh học (Biofeedback) trình luyện tập Nghe lại giọng nói mình: + Nghe trực tiếp qua thiết bị ghi âm + Nghe lại giọng nói qua ghi âm cách kỹ lưỡng, tỷ mỷ, nhận rối loạn giọng thân + Nhiều bệnh nhân không phân biệt giọng tốt, kém, thay đổi cao độ, cường độ, cộng hưởng, chất giọng khác phần cảm thụ giọng nói đề cập + Việc nghe giọng giúp rèn luyện khả nghe, phát rối loạn, tự đánh giá hiệu tập làm thay đổi rối loạn giọng 25 Xem lại hình ảnh quản ghi lại nội soi: Điều giúp bệnh nhân hình dung rõ biến loạn hình ảnh quan phát âm hành vi sử dụng giọng nói khơng đúng, qua hiểu thêm chế bệnh sinh để tuân thủ điều trị làm thay đổi biến loạn Tuy nhiên số bệnh nhân lo lắng thái việc cung cấp thông tin thêm làm bệnh nhân thêm hoang mang khơng tốt cho q trình điều trị Ngồi bệnh nhân so sánh hình ảnh quản khác thói quen phát âm cũ có hại hành vi phát âm luyện tập qua làm bệnh nhân hiểu tin tưởng vào phương pháp Thơng tin biofeedback điện áp dụng Phương pháp sư phạm áp dụng với tập Giải thích phương pháp luyện tập: mục đích, ngun tắc, thơng tin khác Các nhà trị liệu làm mẫu tập: khó lịng làm thay đổi thói quen sử dụng giọng bệnh nhân nhà trị liệu khơng làm mẫu tốt tập Bệnh nhân bắt trước tập lắng nghe ý kiến nhận xét, đánh giá, động viên, chỉnh sửa nhà trị liệu thông tin phản hồi khác để điều chỉnh tập cho tốt Bệnh nhân tự làm tập không cần bắt trước nhà trị liệu Áp dụng vào thực tế hoàn cảnh khác bệnh nhân làm tốt tập điều kiện nêu Khi bệnh nhân làm tốt tập, thói quen phát âm bệnh nhân sử dụng cách tự phát không cần tập chung để ý đáng tin cậy bệnh nhân tập nhà, cho bệnh nhân tự tập sớm làm sai tạo thói quen xấu khác làm tổn thương tới cách phát âm Tuy nhiên Việt Nam việc tham gia tập thường xuyên sở y tế gặp 26 khó khăn giao tập nhà kiểm sốt kỹ thuật bệnh nhân làm nhà sau hẹn bệnh nhân quay lại kiểm tra đánh giá lại tập Trị liệu giọng nói với mục đích thay đổi thói quen làm cách nói phát huy hiệu nhất, giảm bớt ảnh hưởng RLG gây Nó bao gồm việc loại bỏ thói quen gây tổn thương dây thanh, giúp bệnh nhân thành lập kỹ nói đáp ứng yêu cầu nghề nghiệp, giao tiếp xã hội Trong trình trị liệu cách phát âm người bệnh thay đổi, kỹ thuật lựa chọn dựa hiểu biết nguyên nhân, chế bệnh sinh, thông tin xác tình trạng quản, cách phát âm trường hợp cụ thể Các phương pháp khác cần giải thích rõ ràng với người bệnh, hướng dẫn cụ thể cách tiến hành Với nhà trị liệu ngơn ngữ việc hiểu thực hành tập khơng có khó khăn với bệnh nhân tập xem việc làm kỳ quặc, gây hoang mang không tin tưởng vào hiệu phương pháp tiến hành Kết cách mà giải thích, hướng dẫn tập cho bệnh nhân ảnh hưởng tới hiệu điều trị 4.5 Điều trị nội khoa Thuốc giảm ho tránh sang chấn dây Kháng dị ứng điều trị triệu chứng dị ứng đường thở, nhiên có tác dụng phụ làm đặc đờm, khô niêm mạc Khác acid dày tượng trào ngược dày họng quản Các thuốc nội khoa cần theo chẩn đoán nhà tai mũi họng 4.6 Các tập hay áp dụng số bệnh lý Rối loạn giọng căng Muscle Tension Dysphonia (MTD): thở bụng, cộng hưởng, Yawn-sigh 27 Hạt xơ dây thanh: thở bụng, humming, Yawn-sigh, thổi ống Rối loạn giọng tuổi dậy thì: tập thở, humming, Yawn-sigh, thay đổi âm vực Liệt dây hồi quy: tập thở, humming, phát âm hít vào, kỹ thuật tạo van Mất giọng nguyên tâm lý: tìm nguyên, tư vấn tâm lý, tập với phản xạ thực vật quản Phạm vi sử dụng trị liệu giọng nói + 100% bệnh quản + Tùy tình trạng, giai đoạn mà có định thích hợp phương pháp + Trị liệu giọng nói thực sở cá nhân cụ thể Liệu trình: Tùy diễn biến bệnh, thơng thường: buổi/tuần, 30 - 45 phút/buổi; 4, 6, buổi nhiều tùy theo, số tác giả cho dùng nhiều buổi tốt hơn, ví dụ: buổi/tuần, điều phụ thuộc vào độ tuân thủ bệnh nhân Tuy nhiên điều kiện bệnh nhân không đến thường xuyên cần giao tập nhà đảm bảo bệnh nhân làm kỹ thuật sau hẹn bệnh nhân khám lại đánh giá kỹ thuật thực có khơng để chỉnh sửa cho đúng, đánh giá hiệu tập tới RLG 28 KẾT LUẬN Chúng ta cần có đầy đủ kiến thức giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh quan phát âm Việc đánh giá RLG tập trung vào tổn thương thực thể mà phải đánh giá phần chức quản thơng qua đánh giá cảm thụ phân tích chất Chẩn đoán nguyên nhân rối loạn giọng trị liệu giọng nói q trình phức tạp ảnh hưởng người bệnh, nhà trị liệu phương pháp lựa chọn Một phương pháp có tác dụng khơng có nghĩa có tác dụng bệnh nhân cụ thể đặc biệt khơng thực Các chương trình trị liệu giọng nói thường kết hợp nhiều tập, kỹ thuật khác Nhà trị liệu RLG phải có khả làm mẫu thói quen sử dụng giọng mà muốn bệnh nhân hướng tới bệnh nhân dễ hình dung, bắt chước thực dễ dàng Hiệu điều trị phụ thuộc vào thay đổi hành vi, thói quen sử dụng giọng chuyển thay đổi vào cách nói thường ngày sống cách tự nhiên Những điều trị nội khoa cần phối hợp cần liệu trình điều trị RLG Tóm tắt bước trình tự trị liệu giọng nói + Giải thích vấn an bệnh nhân + Giữ gìn giọng vệ sinh giọng nói + Giảm căng ngoại quản 29 + Kỹ thuật thở kỹ phát âm + Thay đổi chất giọng cao độ liên quan đến cân thư giãn, căng thẳng, tự tin khả kiểm soát thở + Cấu âm cộng hưởng + Khả phát âm linh hoạt mở rộng liên quan đến kiểm soát thở ra, căng dây thanh, khả thể thân TÀI LIỆU THAM KHẢO Mathieson L (2001) The voice and its disorders, 6th edition, Whurr Publishers Ltd., London Barsties B and De Bodt M (2015) Assessment of voice quality: Current state-of-the-art Auris Nasus Larynx, 42(3), 183-8 Bassich C and Ludlow CL (1986) The use of perceptual methods by new clinicians for assessing voice quality Journal of Speech and Hearing Disorders, 51, 125-133 Cho KJ, Nam IC, Hwang YS et al (2011) Analysis of factors influencing voice quality and therapeutic approaches in vocal polyp patients Eur Arch Otorhinolaryngol, 268(9), 1321-7 DeJonckere PH, Crevier-Buchman L, Marie JP et al (2003) Implementation of the European Laryngological Society (ELS) basic protocol for assessing voice treatment effect Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord), 124(5), 279-83 Gray SD (1991) Basement membrane zone injury in vocal nodules Vocal fold physiology: acoustic, perceptual, and physiological aspects of voice mechanisms, Singular Publishing Group, San Diego, California, 21-27 Hirano M (1981) Clinical Examination of Voice, Springer-Verlag, New York Kreiman J, Gerratt BR, Kempster GB et al (1993) Perceptual evaluation of voice quality: review, tutorial, and a framework for future research Journal of Speech and Hearing Research, 36(1), 21-40 Nguyen DD and Kenny DT (2009) Randomized controlled trial of vocal function exercises on muscle tension dysphonia in Vietnamese female teachers Journal of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, 38(2), 261-278 10 Nguyễn Duy Dương, Livesey JR (2006) Bước đầu nghiên cứu thông số rung động dây người khơng có bệnh quản Tạp Chí Tai Mũi Họng, 2, 64-70 11 Teixeira LC and Behlau M (2015) Comparison Between Vocal Function Exercises and Voice Amplification J Voice, 29(6), 718-26 12 Titze I, Jiang J, and Druker D (1988) Preliminaries to the body-cover model of pitch control Journal of Voice, 1(4), 314-319 13 Titze IR (1994) Principles of voice production, Prentice-Hall, Inc., Englewood Cliffs, NJ 14 Titze IR (1976) On the mechanics of vocal-fold vibration Journal of the Acoustical Society of America, 60(6), 1366-80 15 Stepp CE, Hillman RE, and Heaton JT (2010) The impact of vocal hyperfunction on relative fundamental frequency during voicing offset and onset J Speech Lang Hear Res, 53(5), 1220-6 16 Stepp CE, Sawin DE, and Eadie TL (2012) The relationship between perception of vocal effort and relative fundamental frequency during voicing offset and onset J Speech Lang Hear Res, 55(6), 1887-96 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM TIẾN DŨNG HỌC PHẦN VAI TRỊ CỦA TRỊ LIỆU GIỌNG NĨI TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ RỐI LOẠN GIỌNG Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 62720155 Cán hướng dẫn khoa học: PGS.TS Cao Minh Thành GS.TS Nguyễn Văn Lợi HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ... TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM TIẾN DŨNG HỌC PHẦN VAI TRÒ CỦA TRỊ LIỆU GIỌNG NÓI TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ RỐI LOẠN GIỌNG Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 62720155 Cán hướng dẫn khoa học: PGS.TS... dụng trừ số bệnh lý nguyên nhân thần kinh 3.6 Chẩn đoán Chẩn đoán rối loạn giọng chức hay thực thể Bệnh giọng chức năng: Rối loạn giọng cường năng, tâm lý, rối loạn giọng tuổi dậy Bệnh giọng thực... quản + Điều chỉnh hình thái dây Nguyên lý điều trị bệnh giọng điều trị nguyên nhân, phục hồi chức quản, củng cố chức năng, dự phòng tái phát rối loạn khác Mục đích điều trị trị liệu giọng nói: